Breves eventos inexplicables resueltos: un nuevo diagnóstico, con implicaciones para la evaluación

y el manejo

INTRODUCCIÓN

Con frecuencia, se requiere que el pediatra evalúe a un bebé después de un episodio caracterizado
por cambios en el estado mental, coloración, movimientos anormales y/o respiración. La
terminología y los criterios utilizados para tales eventos han experimentado un refinamiento
progresivo durante las últimas cuatro décadas.

La nomenclatura actual, denominada eventos breves resueltos inexplicables (BRUE), fue descrita
en 2016 por el subcomité de eventos aparentes que amenazan la vida (ALTE) de la Academia
Estadounidense de Pediatría (AAP). BRUE conlleva una mayor especificidad y es un diagnóstico de
exclusión en comparación con las definiciones anteriores [1]. La guía de práctica clínica (GPC)
publicada por la AAP estratifica el riesgo de los pacientes y brinda sugerencias para el manejo de
los pacientes de menor riesgo [1]. Aunque el término fue introducido por una sociedad profesional
con sede en los EE. UU., estas definiciones se han publicado desde entonces en revistas y
sociedades profesionales de otros países [2–6]. En esta revisión, resumimos la historia, la
terminología, la investigación actual y las pautas de manejo de BRUE.

DEFINICIÓN DE BRUE

BRUE se aplica a lactantes con buen aspecto que se presentan después de un episodio breve (< 1
min) caracterizado por uno o más de los siguientes: cianosis o palidez, cambio en el tono muscular
(aumentado o disminuido), cambio en la capacidad de respuesta y ausencia, irregularidad, o
disminución de la respiración [1]. La definición debe aplicarse cuando no hay otra explicación para
un evento calificativo después de realizar una historia clínica y un examen completos.

En la GPC, estos eventos se clasifican como de menor o mayor riesgo [1]. Un evento se clasifica
como de alto riesgo si se identifican preocupaciones durante el historial o el examen físico, como
antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca, problemas sociales, de alimentación o
respiratorios no diagnósticos, o cualquiera de los siguientes: edad ≤ 60 días , prematuridad (nacido
< 32 semanas de gestación) con una edad gestacional corregida de menos de 45 semanas,
realización de reanimación cardiopulmonar (RCP) por un proveedor médico capacitado, duración
del evento mayor a un minuto y/o más de un episodio de por vida (incluyendo eventos múltiples
antes de la presentación clínica o más separados en el tiempo).

HISTORIA

BRUE representa lo último en una línea de cambios de definición iterativos que se han
correspondido con cambios en la comprensión de la fisiopatología de estos eventos. Debido a las
preocupaciones iniciales acerca de una correlación entre los episodios transitorios informados por
los cuidadores y el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), estos eventos inicialmente se
denominaron "SIDS casi fallidos" o "muertes de cuna abortadas" [7-9].

Para evitar una "asociación estrecha potencialmente engañosa" entre estos episodios y el SIDS, la
Conferencia de Desarrollo de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud sobre Apnea Infantil y
Monitoreo en el Hogar en 1987 acuñó el término evento aparente que amenaza la vida (ALTE). El
ALTE se definió como un episodio “que asusta al observador y que se caracteriza por alguna
combinación de apnea (central u ocasionalmente obstructiva), cambio de color (generalmente
cianótico o pálido pero ocasionalmente eritematoso o pletórico), cambio marcado en el tono
muscular (generalmente flacidez marcada), asfixia o arcadas. En algunos casos, el observador teme
que el infante haya muerto” [10]. El informe reconoció que ALTE podría ocurrir de forma
secundaria a otras condiciones, pero siguió generando preocupación con respecto a una
asociación entre ALTE y la mortalidad. A pesar de la evidencia asociativa que sugiere que hasta el
11% de los eventos de SIDS pueden estar precedidos por ALTE [11], los estudios prospectivos [12,
13] y retrospectivos [14–16] han sugerido que el SIDS y el ALTE son probablemente condiciones
distintas.

Los autores de la GPC BRUE aportan varias razones para la actualización de la terminología. El
comité consideró que la definición requería precisión adicional para justificar las decisiones
clínicas (es decir, ingreso hospitalario, pruebas de diagnóstico). ALTE, en comparación, es un
diagnóstico inespecífico con etiologías heterogéneas, que varían desde relativamente benigno
(reflujo gastroesofágico) hasta grave (traumatismo craneal por abuso). El uso de una definición
más sencilla puede disminuir la variación y mejorar la calidad de la atención. Además, era
necesario eliminar el término "potencialmente mortal" de la definición, para evitar reforzar las
percepciones de los cuidadores sobre la gravedad potencial del evento [1].

ALTE y BRUE difieren en aspectos importantes. A diferencia de ALTE, BRUE está restringido a
bebés menores de 1 año. BRUE es un diagnóstico de exclusión realizado después de una historia
clínica y un examen físico completos. Por ejemplo, un niño con hallazgos compatibles con reflujo
gastroesofágico que presenta un evento de reflujo que ocurre inmediatamente antes de un
cambio observado en la respiración cumpliría los criterios de ALTE pero no de BRUE. Eventos como
arcadas no se ajustan al criterio de BRUE. El "cambio de color" que se ajusta a la definición BRUE
no incluye el enrojecimiento. Es importante destacar que la definición BRUE requiere que el niño
tenga buena apariencia en la presentación; esto no se requiere en la definición ALTE [1, 10].

Los investigadores han intentado clasificar retrospectivamente los eventos ALTE para ver cuántos
encajarían en la nueva rúbrica de BRUE. Varios estudios de un solo centro han observado Figs. (1-
81%) de pacientes diagnosticados de ALTE que cumplen criterios BRUE (Tabla 1) [17-22]. La
mayoría de los pacientes con ALTE que ahora pueden clasificarse como BRUE encajan en el grupo
de mayor riesgo.

BRUE desde la perspectiva europea

No se ha alcanzado un consenso internacional sobre BRUE. En el Reino Unido, el término BRUE,

con su definición actualizada, aún no ha sido aceptado formalmente por el Royal College of
Paediatrics and Child Health, aunque la revista del colegio ha publicado una revisión del término
[3]. Las juntas de salud también han comenzado a recomendar que BRUE reemplace a ALTE y,
además, sugieren que los pacientes se estratifiquen según el riesgo en grupos de menor y mayor
riesgo [23].

En otras partes de Europa, la recepción de las nuevas directrices ha sido más matizada, y algunos
abogan por el uso de ambos términos. En una actualización de la guía, la Sociedad Italiana de
Pediatría abogó por retener ALTE y usar BRUE para el subconjunto de pacientes con eventos "leve,
idiopáticos" como se define en la GPC de la AAP [6, 24]. Otros expertos europeos han defendido
un enfoque similar.

También se ha prestado atención reciente en Europa al colapso posnatal repentino e inesperado

(SUPC, por sus siglas en inglés), un término utilizado para describir a un recién nacido de más de
35 semanas de edad gestacional, con una puntuación de APGAR normal a los 10 min y, por lo
demás, considerado sano, que se presenta con problemas cardiorrespiratorios. colapso dentro de
los primeros días de vida (hasta 1 semana). Como estos pacientes tienen un aspecto enfermo en el
momento de la presentación, no cumplirían los criterios de BRUE.

BRUE como evento centinela de enfermedades graves

La investigación prospectiva sobre BRUE ha sido limitada y es un desafío debido a su naturaleza

heterogénea. Dado que solo una minoría de los eventos ALTE se ajustan a la definición actual de
BRUE [17–21], la aplicabilidad de la investigación previa de resultados para ALTE a BRUE es
limitada [27, 28]. Un metanálisis que intentó calcular el riesgo de mortalidad 4 meses después de
un evento BRUE, derivado de estudios sobre ALTE, calculó este riesgo en 1 en 800 [29], aunque
probablemente sea alto, dada la naturaleza desafiante de identificar BRUE casos de eventos ALTE
inespecíficos [30]. Los estudios retrospectivos que generalmente han intentado aplicar
retroactivamente los criterios BRUE a ALTE han sugerido que BRUE puede estar asociado con el
desarrollo posterior de retrasos en el lenguaje, traumatismos, infecciones, trastornos genéticos,
trastornos convulsivos, abuso infantil, apnea del sueño y eventos recurrentes.

Un estudio prospectivo previo de Bonkowsky et al. proporciona algunas pruebas para la

evaluación del riesgo de los pacientes con BRUE [32]. Este estudio incluyó pacientes desde el
nacimiento hasta los 12 meses de edad con ALTE, pero excluyó específicamente a los pacientes
con antecedentes médicos conocidos o con un diagnóstico obvio realizado por el departamento de
emergencias (ED) o el médico de admisión. Siguiendo un criterio de inclusión más estrecho, esta
cohorte es comparable a los pacientes con BRUE. En una evaluación longitudinal de 471 pacientes
seguidos durante una media de 5,1 años, dos (0,4%) fallecieron de epilepsia crónica. Los
diagnósticos significativos incluyeron abuso infantil (11 %), epilepsia (4 %) y retraso en el
desarrollo (3 %) [32].

Un estudio de cohorte retrospectivo de 15 hospitales pediátricos y comunitarios utilizó un enfoque

de inclusión multifacético para proporcionar datos más recientes sobre los resultados graves entre
los pacientes con BRUE [33]. Este estudio, que incluyó a 2.036 pacientes con BRUE, encontró
diagnósticos graves en 82 (4%). Casi la mitad (45%) se realizaron después de la visita índice al
hospital. Los diagnósticos graves más frecuentes en esta cohorte incluyeron convulsiones (n = 23,
1 %), anomalías de las vías respiratorias (n = 13, <1 %) y traumatismo craneoencefálico por
maltrato (n = 7, <1 %). La aplicación de los criterios de estratificación de mayor y menor riesgo a
esta cohorte demostró un valor predictivo negativo del 90 % y un valor predictivo positivo del 23
%. Entre todos los pacientes del estudio (aquellos dados de alta del servicio de urgencias o
ingresados), un historial de un evento similar se asoció con un riesgo de diagnóstico grave
subyacente, evento recurrente o una nueva visita.

EVALUACIÓN INICIAL
Para caracterizar a los pacientes con BRUE, el bebé debe tener buen aspecto (con signos vitales
normales), tener al menos uno de los cuatro criterios definitorios de BRUE y no tener un hallazgo
en la historia clínica o el examen físico que sea consistente con una alternativa. diagnóstico [1].
Una vez que se diagnostica un BRUE, el proveedor debe clasificar al paciente como de menor o
mayor riesgo. Una guía sugerida, derivada de la GPC y de nuestra implementación local, se
proporciona en la Fig. 1.

La historia y el examen físico deben centrarse en identificar posibles diagnósticos alternativos y

aplicar la estratificación del riesgo [1]. Una descripción del evento incluye la cantidad de eventos,
la ubicación (en el hogar o en otro lugar), el tiempo, los eventos anteriores, la duración, las
alteraciones exactas que ocurrieron y si el evento ocurrió durante la vigilia o el sueño. El
proveedor debe aclarar si hubo asfixia o arcadas, si el bebé tuvo movimientos repetitivos, cambios
de color (particularmente de los labios) y relación con la última alimentación. Se debe describir la
terminación del evento, incluso si fue repentina o gradual y si se realizaron actividades abortivas
(como soplar o dar golpecitos). Si se realizó RCP, el médico debe determinar si fue realizado por un
proveedor de RCP capacitado. Se debe aclarar una historia reciente, incluyendo lesiones o
enfermedades. Un historial médico anterior completo debe incluir antecedentes perinatales, edad
gestacional, resultados de exámenes de recién nacidos, antecedentes de respiración ruidosa,
hospitalizaciones previas, estado de desarrollo y medicamentos utilizados. Los antecedentes
familiares deben incluir muertes súbitas inexplicables en la familia, episodios similares a BRUE en
hermanos, arritmias (incluido el síndrome de QT largo) y errores metabólicos congénitos. Un
historial social debe incluir datos con respecto a la vivienda, la exposición a toxinas ambientales
(incluido el tabaco), el número de residentes en el hogar, los cuidadores, el nivel de preocupación
y la participación previa en los servicios de protección infantil. Una historia cambiante, hematomas
inexplicables y una incongruencia entre las expectativas del cuidador y la etapa de desarrollo del
niño deben generar preocupación por el abuso infantil.

El examen físico debe incluir signos vitales, crecimiento para la edad, una evaluación de la
apariencia general, el color y la perfusión del niño. Un examen de abuso infantil debe incluir una
evaluación de moretones, deformidades, frenillo desgarrado y un examen de retina, si está
indicado. Una evaluación de infección debe incluir una evaluación de fiebre y cualquier evidencia
focal de enfermedad, como afecciones respiratorias.

MANEJO

La GPC de la AAP proporciona recomendaciones para el manejo del BRUE de menor riesgo [1]. La
mayoría se brindan como "recomendaciones moderadas", definidas como aquellas en las que se
favorece una acción en particular porque los beneficios anticipados superan claramente cualquier
daño potencial y la calidad de la evidencia de apoyo es buena. Algunas recomendaciones, como las
relacionadas con la admisión, el seguimiento, el uso de electrocardiogramas, las neuroimágenes y
la medición de la glucosa en sangre, se clasifican como "débiles", definidas como aquellas en las
que se favorece una acción porque los beneficios superan claramente a los daños, pero para las
cuales el apoyo la evidencia es limitada.

En la figura 2 se proporciona un resumen de las recomendaciones clave de la GPC para BRUE de

bajo riesgo. Los proveedores pueden monitorear brevemente a los pacientes con oximetría de
pulso continua y observaciones en serie. La GPC desaconseja el ingreso rutinario solo para
observación. Pueden producirse falsos positivos: breves períodos de desaturación de oxígeno
pueden ser fisiológicos en niños pequeños, especialmente durante el sueño [34]. La guía sugiere
un período de observación de 1 a 4 h, y además establece que la oximetría de pulso puede tener
más valor que la monitorización cardiorrespiratoria sola.

Dado el riesgo conocido de traumatismo no accidental entre los pacientes con BRUE [33], se
justifica un cribado exhaustivo de los factores de riesgo social del maltrato infantil. Con respecto a
la detección de enfermedades infecciosas, la GPC sugiere obtener una evaluación de tos ferina
basada en la prevalencia local de la enfermedad y las prácticas de inmunización y si las pruebas se
pueden realizar con un tiempo de respuesta razonable. Las pautas sugieren que un
electrocardiograma puede ser beneficioso. Si bien se desconoce la incidencia de trastornos
cardíacos como causa de BRUE, el estudio de cohorte retrospectivo informado por Tieder et al.
encontró que dos pacientes de 2.036 incluidos (< 0,1%) tenían trastornos del ritmo cardíaco, que
se identificaron durante el seguimiento ambulatorio de la subespecialidad [33]. De manera similar,
investigaciones previas con ALTE han sugerido que algunos pacientes sin otra explicación para el
evento tienen arritmia o evidencia de enfermedad cardíaca estructural [35].

La GPC generalmente desaconseja otras pruebas o terapias [1]. Con respecto a la evaluación
cardiopulmonar, la GPC sugiere que los lactantes no necesitan ser ingresados en el hospital para
monitorización cardiorrespiratoria y desaconseja la radiografía de tórax de rutina, la gasometría,
los estudios del sueño, la ecocardiografía o el inicio de la monitorización domiciliaria. Las pautas
abogan contra la neuroimagen de rutina para evaluar el maltrato infantil o los trastornos
neurológicos o el inicio de la medicación antiepiléptica. Con respecto a las enfermedades
infecciosas, la GPC desaconseja el análisis de biomarcadores de sangre o LCR, cultivos de sangre,
orina o LCR, radiografía de tórax y pruebas virales. La guía desaconseja las pruebas de trastornos
gastrointestinales, incluidas pruebas como la endoscopia o la serie gastrointestinal superior, y el
inicio de la terapia de supresión de ácido. La GPC sugiere evitar las pruebas de errores congénitos
del metabolismo, incluida la glucosa en sangre, la medición de gases en sangre, el ácido láctico o
bicarbonato sérico, los electrolitos, las pruebas de función renal, el amoníaco, los ácidos orgánicos
en orina, los aminoácidos plasmáticos y la acilcarnitina plasmática. La GPC desaconseja la
evaluación por posible anemia.

No existe una guía basada en evidencia para el manejo de BRUE de mayor riesgo, ya que la
investigación que evalúa eventos en estos bebés es limitada. En 2019, la AAP publicó un marco
derivado del consenso de expertos para la gestión de estos eventos [36]. Dada la ausencia de
evidencia sólida con respecto a BRUE de mayor riesgo, estos se construyeron con la asistencia de
las partes interesadas de las subespecialidades relevantes. Se proporcionaron recomendaciones
en el contexto de la etiología potencial: maltrato infantil, gastrointestinales, pulmonares (incluidas
la apnea obstructiva y central del sueño y la enfermedad del parénquima), neurológicas,
cardiológicas, enfermedades infecciosas y errores congénitos del metabolismo.

Esta guía consiste en una evaluación inicial, preferiblemente realizada en el servicio de urgencias,
oximetría de pulso continua, consulta con un trabajador social para detectar un posible abuso
infantil y evaluación de la alimentación (por un terapeuta de alimentación, si es posible). La
evaluación diagnóstica puede incluir un electrocardiograma, un panel respiratorio viral rápido,
pruebas de tos ferina, hematocrito y pruebas de glucosa en sangre. En los niños con
preocupaciones por el maltrato infantil, se justifica la consulta con un experto en abuso infantil,
además de las pruebas radiográficas (estudio esquelético y neuroimagen). Los pacientes con
preocupaciones adicionales deben ser admitidos en el hospital para un período más largo de
monitoreo cardiorrespiratorio. Se deben tomar medidas adicionales en función del evento
específico. Ante la sospecha de reflujo, se debe consultar a un gastroenterólogo. Si se sospecha
apnea del sueño, se debe consultar a un otorrinolaringólogo y un neumólogo, y realizar un estudio
del sueño. Si existe preocupación por la apnea central, se pueden realizar neuroimágenes, además
de consultar a un neumólogo. Si hay preocupación por las convulsiones, se puede considerar un
electroencefalograma prolongado (12 h), además de la consulta con un neurólogo. Si hay
preocupación por arritmia o enfermedad cardíaca estructural, se debe consultar a un cardiólogo.
Si se sospecha un error congénito del metabolismo, se debe realizar una evaluación de
laboratorio, incluida la evaluación de glucosa, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, calcio y
amoníaco, y se debe consultar a un genetista.