Evaluación clínica y pruebas diagnósticas para la

neumonía adquirida en la comunidad en adultos

autor:
Michael Klompas, Doctor en Medicina, MPH
Editor de la sección:
Julio A Ramírez, MD, FACP
Subeditor:
Sheila Bond, Doctora en Medicina
Divulgaciones de colaboradores
Todos los temas se actualizan a medida que nuevas pruebas están disponibles y nuestro proceso de
revisión por pares se completa.
Revisión de la literatura actual a través de: Febrero de 2021. | Última actualización de este tema: 01 de
febrero de 2021.

Introducción La neumonía adquirida en la comunidad (CAP) es una de las

enfermedades más comúnmente diagnosticadas en todo el mundo. La presentación

clínica del CASQUILLO varía, extendiéndose de la enfermedad suave caracterizada por
la brevedad limitada de la respiración y de la tos productiva a la enfermedad severa
caracterizada por fiebre, señal de socorro respiratoria, y sepsia. Debido a la amplia gama
de características clínicas asociadas, el CASQUILLO es una parte de la diagnosis
diferenciada de la mayoría de las enfermedades respiratorias agudas.

En pacientes con un síndrome clínico compatible, la demostración de un infiltrado en

proyección de imagen del pecho es generalmente suficiente establecer una diagnosis de
trabajo inicial y comenzar terapia empírica. Sin embargo, esta combinación de hallazgos
es en última instancia inespecífica y se comparte entre muchos desordenes
cardiopulmonares. Por lo tanto, es importante permanecer atento a la posibilidad de un
diagnóstico alternativo a medida que evoluciona el curso de un paciente.

Las manifestaciones clínicas, la diagnosis, y la evaluación microbiológica del

CASQUILLO en adultos inmunocompetentes se repasan aquí. Por separado se
proporciona una visión general de la CAP en adultos (ver "Visión general de la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos"). Los enlaces a temas detallados sobre
la epidemiología, el manejo y el pronóstico de cap se proporcionan dentro del tema
general y en lugares relevantes dentro del texto a continuación.

ENFOQUE GENERAL El diagnóstico de CAP generalmente requiere la

demostración de una opacidad en las imágenes de tórax en un paciente con un síndrome

clínicamente compatible (por ejemplo,, fiebre, disnea, tos y producción de esputo) [1].
●Para la mayoría de los pacientes con el CASQUILLO sospechoso, obtenemos las
radiografías de pecho posteroanterior y lateral. Los resultados radiográficos
constantes con la diagnosis del CASQUILLO incluyen consolidaciones lobulares
(imagen 1A-B), infiltrados intersticiales (imagen 2A-C), y/o cavitaciones (imagen
3). Aunque ciertas características radiográficas sugieran causas específicas de la
pulmonía (eg., las consolidaciones lobulares sugieren la infección con los patógeno
bacterianos típicos), el aspecto radiográfico solamente no puede distinguir
confiablemente entre etiologías.
 ●En casos seleccionados, es razonable hacer una diagnosis clínica en un paciente
de otra manera sano con un síndrome altamente compatible (eg., inicio agudo,
fiebre, tos, y muestras de la consolidación en la examinación física) y carencia de
la preocupación por otras causas. Sin embargo, las características clínicas
solamente tienen exactitud de diagnóstico limitada, así, reservamos típicamente
esta opción para las circunstancias en las cuales la radiografía del pecho no se
puede obtener fácilmente y el paciente puede ser seguido de cerca.
●Cuando el CASQUILLO se sospecha basado en características clínicas a pesar de
una radiografía de pecho negativa, obtenemos la tomografía computada (CT) del
pecho en pacientes seleccionados. Estos pacientes incluyen pacientes
inmunodeprimidos, que pueden no montar respuestas inflamatorias fuertes y por lo
tanto tienen radiografías de tórax negativas, así como pacientes con exposiciones
conocidas a patógenos epidémicos que causan neumonía (por ejemplo,,
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, Legionella spp).
● La obtención de una tomografía computarizada también es razonable cuando se
sospecha cap pero la presentación clínica es atípica o el paciente tiene posibles
explicaciones alternativas para su síndrome (por ejemplo,, exacerbación de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edema pulmonar, atelectasia, etc), la
exploración por TC puede ayudar a confirmar o excluir el diagnóstico [2]. Debido
a que no hay pruebas directas que sugieran que la exploración por TC mejora los
resultados para la mayoría de los pacientes y el costo es alto, no se obtienen de
forma rutinaria las tomografías computarizadas al evaluar a los pacientes para la
CAP. (Consulte 'Imágenes de tórax' a continuación).)
Todos los pacientes con posible CAP deben someterse a pruebas de detección de la
enfermedad por coronavirus 2019 durante la pandemia. Las pruebas microbiológicas
generalmente se reservan para pacientes hospitalizados y para pacientes ambulatorios
seleccionados en los que los resultados de las pruebas podrían cambiar el manejo (por
ejemplo, pacientes inmunodeprimidos, pacientes que no mejoran con terapia empírica,
durante brotes con ciertos organismos como Legionella spp, o después de exposiciones
a patógenos específicos como el virus de la influenza) (cuadro 1). Sin embargo, la
precisión, la disponibilidad y la asequibilidad de las pruebas de diagnóstico
microbiológico rápido están creciendo, y esperamos que las indicaciones para las
pruebas se amplíen pronto [3]. (Consulte 'Pruebas microbiológicas' a continuación.)
En todos los casos, la diagnosis inicial del CASQUILLO se debe considerar una
diagnosis de trabajo. Una porción substancial de pacientes diagnosticados inicialmente
con el CASQUILLO se encuentra en última instancia para tener diagnosis alternativas
[4], por lo tanto, los hallazgos que apoyan o refutan más lejos las diagnosis iniciales se
deben continuar buscando mientras que el curso del paciente progresa.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Historia y examen físico : los antecedentes y el examen físico deben dirigirse a

reconocer el síndrome clínico de cap, evaluar su gravedad, evaluar las complicaciones,
identificar exposiciones importantes que puedan indicar la causa de la infección y
evaluar las comorbilidades que pueden contribuir a los síntomas del paciente.
Clásicamente, la CAP se caracteriza por fiebre aguda de inicio, tos (con o sin
producción de esputo) y dificultad para respirar [5-7]. En algunos casos, el dolor
torácico pleurítico también puede estar presente. Los síntomas menos comunes incluyen
quejas gastrointestinales (por ejemplo,, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal),
pérdida de apetito, y cambios en el estado mental. En pacientes con edad avanzada o
sistemas inmunes deteriorados, la presentación de síntomas puede ser sutil. Por ejemplo,
la fiebre puede estar ausente en pacientes de edad avanzada y los cambios en el estado
mental pueden ser el único síntoma de presentación [8,9]. La taquicardia, la taquipnea,
la hipoxemia o el aumento del trabajo respiratorio pueden estar presentes en el examen
físico. Crepitaciones (estertores) y rhonchi se pueden escuchar en la auscultación del
pecho, junto con otros signos de consolidación (por ejemplo,, fremitus táctil, egofonía,
opacidad a la percusión). A medida que la infección progresa, el cuadro clínico
dominante puede ser de sepsis y/o dificultad respiratoria.
Si bien las características clínicas descritas anteriormente apoyan el diagnóstico de
neumonía, no se ha encontrado ninguna combinación de síntomas y signos para predecir
con precisión la presencia o ausencia de neumonía [6,7,10]. Como ejemplo, la
sensibilidad de la combinación de fiebre, tos, taquicardia y crepitantes fue inferior al 50
por ciento cuando se utilizó la radiografía de tórax como estándar de referencia en una
revisión retrospectiva [6]. En otro estudio que evaluó >28.000 adultos que se
presentaron a atención primaria con una tos aguda atribuida a una infección de las vías
respiratorias inferiores, los predictores independientes de neumonía confirmada por
radiografía incluyeron fiebre, taquicardia, crepitaciones en la auscultación torácica y
saturación de oxígeno <95 por ciento [7]. Sin embargo, el valor predictivo positivo
(VPP) de las cuatro variables combinadas se estimó en sólo el 67 por ciento.
Concordantemente, los estudios que comparan el juicio clínico con la radiografía de
tórax para el diagnóstico de neumonía tienen hallazgos similares [6,11]. Un estudio de
cohorte de >2800 adultos con tos aguda estima el VPP de juicio clínico en el 57 por
ciento [11].
Del mismo modo, no hay signos o síntomas que distingan de forma fiable entre las
muchas causas infecciosas de la neumonía (por ejemplo,, viral versus bacteriana o entre
diferentes causas bacterianas) [12]. Sin embargo, la presencia de ciertas características
puede elevar el índice de sospecha de patógenos particulares (table 2). Este concepto es
particularmente importante durante los brotes, los grupos familiares y otras
exposiciones conocidas o potenciales, en las que el conocimiento de una exposición en
particular puede cambiar la necesidad de pruebas, alterar la selección de la terapia
empírica, requerir cuarentena u otras medidas de salud pública (consulte "Patógenos
importantes" a continuación).
Evaulación de laboratorio
Análisis de sangre de rutina : generalmente obtenemos un hemograma completo con
diferencial y un panel metabólico básico para la mayoría de los pacientes con CAP
conocido o sospechado que están siendo hospitalizados o que pueden requerir
hospitalización en función de su edad, comorbilidades, signos vitales o apariencia
clínica. Los resultados ayudan a corroborar el diagnóstico de CAP e informan la
necesidad de hospitalización y el nivel de atención (es decir, la necesidad de cuidados
intensivos). (Ver "Neumonía adquirida en la comunidad en adultos: Evaluación de la
gravedad y determinación del sitio de atención apropiado".
● La leucocitosis es la anormalidad más común del análisis de sangre (típicamente
entre 15.000 y 30.000 por milímetro3) con un desplazamiento hacia la izquierda.
Leucopenia (<4000 células por mm3) es menos común pero generalmente connota
peor pronóstico [13,14]. Del mismo modo, trombocitopenia (recuento de plaquetas
<100.000 células por mm3) es un hallazgo poco común, pero que sugiere un
resultado más pobre.
● Las nuevas elevaciones en creatinina y nitrógeno ureico en sangre también
connotan mal pronóstico y a menudo indican necesidad de hospitalización. Estos
 valores junto con las pruebas de función hepática anormales también pueden ser
signos de sepsis, lo que exige una evaluación y atención adicionales inmediatas.
(Ver "Evaluación y manejo de la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos".
Biomarcadores séricos — Si bien hay mucho interés en el uso de la proteína C reactiva
(PCR) y la procalcitonina para ayudar en el diagnóstico de la neumonía y para ayudar a
distinguir las causas bacterianas de las virales de la CAP [15-24], no encontramos que
estas pruebas agreguen valor de manera confiable a la evaluación clínica y radiográfica
inicial [1,25,26]. La sensibilidad y la especificidad reportadas de la PCR para la
neumonía oscilan entre aproximadamente el 40 y el 90 por ciento y varían
sustancialmente con el valor de corte utilizado [15-19]. Del mismo modo, la
sensibilidad reportada para la procalcitonina varía ampliamente de 38 a 91 por ciento
[1]. Un ensayo aleatorizado de medición de procalcitonina además de la evaluación
clínica versus la evaluación clínica sola para los pacientes que se presentaron en el
departamento de emergencias con posible infección de las vías respiratorias inferiores
en los que los médicos no estaban seguros de si se necesitaban antibióticos o no no
mostró ninguna diferencia en la utilización de antibióticos o los resultados de los
pacientes [25].
Sin embargo, la procalcitonina, junto con el juicio clínico, puede ayudar a guiar la
decisión de interrumpir el tratamiento con antibióticos. La discusión detallada sobre la
procalcitonina en infecciones de las vías respiratorias se proporciona por separado y el
foco de la utilidad del análisis en la desescalada antibiótico de guía en pacientes con
diagnosis establecidas del CASQUILLO. (Ver "Uso de procalcitonina en infecciones de
las vías respiratorias inferiores", sección sobre "Neumonía adquirida en la comunidad".

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El CASQUILLO es una diagnosis de

trabajo común y está en la diagnosis diferenciada de los pacientes que presentan con
infecciones de las vías respiratorias, de pacientes con tos y de proyección de imagen
anormal del pecho, y de pacientes con sepsia. Debido a que la CAP es común y sus
síntomas se superponen con muchos otros trastornos cardiopulmonares, con frecuencia
se sobrediagnostica [4]. En un estudio de cohorte, aproximadamente el 17 por ciento de
los pacientes hospitalizados con CAP finalmente se encontró que tenían un diagnóstico
diferente. Los diagnósticos alternativos más comunes incluyeron insuficiencia cardíaca,
malignidad e infarto pulmonar o fibrosis [4].

Otras infecciones del tracto respiratorio que se presentan de manera similar a la CAP
incluyen, pero no se limitan, a la influenza, la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19), la bronquitis aguda, las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y otras infecciones del tracto respiratorio. Generalmente, las
muestras de la consolidación en la auscultación del pecho y la presencia de una
opacidad en proyección de imagen del pecho distinguen casquillo de los dos últimos
desordenes.

●Bronquitis aguda – La bronquitis aguda es una infección que involucra

principalmente las vías respiratorias grandes (bronquios) pero no los alvéolos o el
parénquima pulmonar. La tos prolongada, típicamente después de una infección de
las vías respiratorias superiores, es el síntoma más común de la bronquitis aguda. A
diferencia de la neumonía, es menos probable que la bronquitis aguda se presente
con signos vitales anormales (pulso >100/minuto, frecuencia respiratoria >24
respiraciones/minuto, temperatura >38°C [100.4°F] o saturación de oxígeno <95
 por ciento). Los cambios en el estado mental y/u otros signos de infección
sistémica suelen estar ausentes. Los signos de consolidación (estertores, egofonía o
fremitus táctil) deben estar ausentes en la auscultación torácica. (Ver "Bronquitis
aguda en adultos".
●Influenza : la influenza se caracteriza por fiebre aguda de inicio y tos, a menudo
acompañada de síntomas sistémicos pronunciados que incluyen escalofríos,
rigores, mialgias y / o artralgias. La neumonía complica una minoría de casos y
puede ser primaria (causada por el propio virus de la gripe) o secundaria, causada
por patógenos respiratorios bacterianos (con mayor frecuencia estreptococos
o Staphylococcus aureus). (Ver "Influenza estacional en adultos: transmisión,
manifestaciones clínicas y complicaciones".
●Infección del tracto respiratorio superior (URI) – Los URI se caracterizan
comúnmente por fiebre y tos, pero en contraste con la neumonía carecen de signos
de consolidación en la auscultación torácica. Mientras que la presencia de rinorrea
y faringitis favorecen el URI de diagnóstico sobre la neumonía, los URI a veces
preceden o coexistan con cap. (Ver "El resfriado común en adultos: Diagnóstico y
características clínicas".)
●Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) – El rango de síntomas que
presentan COVID-19 es amplio, desde la infección asintomática hasta la CAP con
insuficiencia respiratoria aguda profunda. (Ver "COVID-19: Características
clínicas".)

Las exacerbaciones de enfermedades pulmonares crónicas son accionadas con

frecuencia por la infección viral o bacteriana o la colonización de la mucosa de las vías
respiratorias. En la mayoría de los casos, la infección no se extiende más allá de la
mucosa, sin embargo, la neumonía puede complicar estos trastornos. La fiebre más alta,
los sonidos adventicios de la respiración en la auscultación del pecho (eg.,
rales/crepitantes focales o rhonchi), y la oxigenación empeorada sugieren pulmonía e
indican generalmente la necesidad de la proyección de imagen del pecho.

●Exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (AECOPD) – AECOPD se define como un aumento agudo en los
síntomas de la EPOC que van más allá de la variación diaria, típicamente
caracterizada por aumentos en la disnea, el volumen/viscosidad del esputo y/o la
purulencia del esputo. (Ver "Exacerbaciones de la EPOC: Manifestaciones clínicas
y evaluación".
●Exacerbaciones agudas del asma – Tos (a menudo peor por la noche),
sibilancias, y dificultad para respirar son síntomas características de las
exacerbaciones del asma. En contraste con AECOPD, los desencadenantes
infecciosos son menos comunes. (Ver "Asma en adolescentes y adultos:
Evaluación y diagnóstico".
●Exacerbaciones agudas de la bronquiectasia – Empeoramiento de la tos,
producción de esputo, y la dificultad para respirar también caracterizan las
exacerbaciones de la bronquiectasia. Los crepitaciones focales también pueden
estar presentes en el examen físico. Las características distintivas del
CASQUILLO incluyen la historia sabida de la bronquiectasia, de los síntomas
respiratorios crónicos de la línea de fondo, y/o de las vías aéreas espesadas en
proyección de imagen del pecho. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
bronquiectasia en adultos".
Las enfermedades no infecciosas que imitan o co-ocurren con cap y presentan
opacidades pulmonares y tos incluyen:

●Insuficiencia cardíaca con edema pulmonar – Tos acompañada de dificultad

para respirar, particularmente con el esfuerzo o cuando está acostado, debe levantar
sospechas de insuficiencia cardíaca. Los resultados de la examinación física tales
como una presión venosa yugular elevada, crepitaciones basilares bilaterales con
resonancia a la percusión, sonido del corazón S3, impulso apical desplazado, y
edema periférico deben aumentar más lejos la suspicacia. (Ver "Insuficiencia
cardíaca: Manifestaciones clínicas y diagnóstico en adultos".
●Embolia pulmonar (EP) – La disnea, el dolor torácico pleurítico y la hemoptisis
además de la tos son síntomas clásicos asociados con la EP. Sin embargo, los
síntomas actuales varían y pueden ser leves e inespecíficos. La historia puede ser
notable para la malignidad, la cirugía reciente, o la inmovilización prolongada. Los
resultados del examen físico también varían, pero los que apoyan este diagnóstico
incluyen taquipnea, taquicardia e hinchazón unilateral de las extremidades
inferiores. Cualquier sospecha de EP justifica una evaluación adicional.
(Ver "Presentación clínica, evaluación y diagnóstico del adulto no embarazada con
sospecha de embolia pulmonar aguda".
●Cáncer de pulmón – El cáncer de pulmón es una causa poco común de dificultad
para respirar aguda y tos, pero debe considerarse en cualquier fumador actual o
anterior. Las características que deben levantar la suspicacia para esta diagnosis
incluyen un cambio reciente en un crónico "smoker' tos de s," hemoptisis, y
muestras de la obstrucción de vía aérea focal en la examinación física tal como
sibilancias unilaterales o sonidos disminuidos de la respiración.
●Atelectasia – La atelectasia se refiere al colapso de una porción del parénquima
pulmonar y puede aparecer de manera similar a la neumonía en las imágenes de
tórax. (Ver "Atelectasia: Tipos y patogénesis en adultos".
●Aspiración o neumonitis química – La aspiración de sustancias que son tóxicas
para las vías respiratorias inferiores (por ejemplo,, ácido gástrico, contenido del
estómago) puede conducir a la inflamación y opacidades en las imágenes de tórax.
Las anormalidades de la proyección de imagen se consideran típicamente en las
áreas gravedad-dependientes del pulmón (eg., bases de lóbulos más bajos si están
verticales, segmentos posteriores de lóbulos más bajos si están supinas). En
contraste con la pulmonía de la aspiración, la mejora clínica es a menudo rápida
después de la aspiración o de la neumonitis química. (Ver "Neumonía por
aspiración en adultos", sección sobre 'Neumonitis química'.
●Cigarrillo electrónico o el uso de productos de vapeo lesión pulmonar
asociada (EVALI) – EVALI debe considerarse en pacientes con quejas
respiratorias y el uso reciente de cigarrillos electrónicos. Los síntomas respiratorios
son similares a cap e incluyen fiebre, tos, dificultad para respirar y dolor en el
pecho. Los síntomas gastrointestinales concurrentes (eg., náusea, vómitos, diarrea,
y dolor abdominal) también son comunes. (Consulte "Cigarrillo electrónico o
producto de vapeo uso de lesión pulmonar asociada (EVALI)".)
●Reacciones a los medicamentos – La exposición a ciertos fármacos puede causar
reacciones de hipersensibilidad o toxicidad pulmonar directa. Los síntomas son a
menudo similares al CASQUILLO, pero la agudeza del inicio, de la patogenesia, y
del aspecto radiográfico varía por el agente. Los culpables comunes
incluyen nitrofurantoína, amiodarona, daptomicina, metotrexato, bleomicinay gem
citabina. (Ver "Reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos
 (DRESS)" y "Toxicidad pulmonar asociada con la terapia antineoplásica sistémica:
presentación clínica, diagnóstico y tratamiento".
●Enfermedades pulmonares intersticiales (ILD) – Una amplia variedad de ILD
puede presentarse de manera similar a cap temprano en su evolución e incluyen
sarcoidosis, asbestosis, neumonitis por hipersensibilidad, neumonía de
organización criptogénica, y enfermedades reumáticas sistémicas (por ejemplo,,
granulomatosis con poliangeítis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
dermatomiositis). (Ver "Abordaje del adulto con enfermedad pulmonar intersticial:
Evaluación clínica".)

La enfermedad febril y/o la sepsia pueden también ser el actual síndrome en pacientes
con el CASQUILLO; otras causas comunes de estos síndromes incluyen infecciones del
tracto urinario, infecciones intraabdominales y endocarditis.

En todos los casos, el seguimiento del progreso del paciente a lo largo del tiempo ayuda
a confirmar o refutar el diagnóstico inicial. Por ejemplo, la resolución rápida de
opacidades pulmonares en imágenes de tórax sugiere un proceso no infecto como edema
pulmonar o atelectasia. Por el contrario, la falta de respuesta al tratamiento empírico en
48 a 72 horas sugiere que la selección inicial de antibióticos fue inadecuada, que hay
complicaciones o que hay un diagnóstico alternativo. (Consulte 'Atención de
seguimiento' a continuación.)

IMÁGENES TORÁCTICAS

Técnicas de diagnóstico por imágenes : las imágenes de tórax están indicadas para la
mayoría de los pacientes con sospecha de CAP para confirmar el diagnóstico, evaluar
las complicaciones (por ejemplo,, derrame paraneumónico, empiema, absceso) y
evaluar el diagnóstico alternativo o concurrente (por ejemplo,, insuficiencia cardíaca).
La presencia de una opacidad en la proyección de imagen del pecho en un paciente con
un síndrome clínico compatible es el patrón oro para la diagnosis y recomendado para la
diagnosis en las pautas de la sociedad torácica americana/de la sociedad infecciosa de la
enfermedad de América [1].
Radiografía de tórax (preferido): la presencia de un infiltrado en una radiografía de
tórax simple se considera el estándar de oro para diagnosticar neumonía cuando las
características clínicas y microbiológicas son de apoyo. Para la mayoría de los pacientes
con el CASQUILLO sospechoso, la obtención de las radiografías posteroanteriores y
laterales de pecho es suficiente para la diagnosis. Raramente, renunciamos a la
proyección de imagen en pacientes no internados con síndromes altamente compatibles
(eg., inicio agudo, fiebre, tos, falta de aliento, y muestras de la consolidación en la
examinación física) y carencia de la preocupación por otras causas. La proyección de
imagen es una necesidad para los pacientes hospitalizados.
Los resultados radiográficos constantes con la diagnosis del CASQUILLO incluyen
consolidaciones lobulares (imagen 1A-B), infiltrados intersticiales (imagen 2A-C), y/o
cavitaciones (imagen 3). Aunque ciertas características radiográficas sugieren causas
específicas de neumonía (por ejemplo, las consolidaciones lobulares sugieren infección
con patógenos bacterianos típicos), la apariencia radiográfica por sí sola no puede
diferenciar de manera confiable entre las etiologías [5,27]. También hay una variación
sustancial interobservador en la interpretación de las radiografías de tórax en pacientes
con posible neumonía entre diferentes radiólogos [28-30] y entre médicos del servicio
de urgencias y radiólogos [31,32].
En algunos casos, las radiografías de tórax pueden no ser lo suficientemente sensibles
para la detección de neumonía [2,33]. Hay informes de casos y experimentos con
animales que favorecen la hipótesis de que el agotamiento de volumen puede producir
una radiografía inicialmente negativa, que "florece" en infiltrados después de la
rehidratación [34]. En apoyo de esta hipótesis, un estudio de cohorte basado en la
población de sospecha de CAP encontró que el 7 por ciento de los pacientes con
radiografías iniciales negativas desarrollaron cambios consistentes con cap en la
radiografía de tórax de repetición [35].

Así, cuando la suspicacia clínica es alta a pesar de una radiografía de pecho negativa,
decidimos tratar empírico y/o realizar una tomografía computada del pecho (CT)
dependiendo de la patient' severidad de s de la enfermedad, de la situación inmune, y/o
del patógeno sospechoso. Cuando la suspicacia clínica es más baja, determinamos la
necesidad de la proyección de imagen adicional del pecho (eg., exploración del CT) u
otro workup basado en las causas potenciales más probables en cada individuo (eg.,
angiograma pulmonar del CT para la evaluación de la embolia pulmonar).

Tomografía computarizada (TC): la TC de alta resolución es más sensible para la

detección de neumonía que la radiografía de tórax [2,36,37]. La tomografía
computarizada puede ser útil para caracterizar mejor la neumonía e identificar
complicaciones [36,38]. Esto es particularmente cierto para los pacientes
immunocompromised que están en peligro para la infección con el amplio arsenal de
patógeno. La mayor sensibilidad y especificidad de la tomografía computarizada puede
ayudar a distinguir entre las causas (por ejemplo,, infecciones fúngicas invasivas,
neumonía por pneumocystis, patógenos bacterianos) [39]. (Ver "Abordaje del paciente
inmunodeprimido con fiebre e infiltrados pulmonares".)
También obtenemos el pecho CT para los pacientes seleccionados en quienes el
CASQUILLO se sospecha basado en características clínicas a pesar de una radiografía
de pecho negativa para ayudar a confirmar la diagnosis y para determinar para otras
causas de síntomas. (Ver 'Radiografía de tórax (preferido)' arriba.)
La TC de tórax también puede ser útil para descartar neumonía en pacientes con
síndromes clínicos equívocos y radiografías de tórax no diagnosticadas (opacidades
presentes pero no claras si se deben a neumonía versus edema pulmonar, atelectasia,
contusión, enfermedad pulmonar crónica u otras etiologías). Esto es más común en
pacientes con comorbilidades múltiples que presentan síndromes inespecíficos. Una tc
de tórax en estos casos puede ayudar a descartar neumonía en hasta el 50 por ciento de
los casos [2].
Ultrasonido y otros estudios : cada vez hay más datos sobre el uso de ultrasonido
pulmonar para diagnosticar neumonía, particularmente en pacientes inestables en el
departamento de emergencias o la unidad de cuidados intensivos en los que es difícil
obtener radiografías de tórax de buena calidad. En tres metanálisis grandes, la
sensibilidad del ultrasonido pulmonar fue de aproximadamente 80 a 90 por ciento y la
especificidad de aproximadamente 70 a 90 por ciento [40-42]. El rendimiento
diagnóstico puede variar, sin embargo, dependiendo del nivel de experiencia del
ultrasonógrafo [43]. Por lo tanto, es razonable que aquellos con experiencia en la
realización de ultrasonidos pulmonares utilicen esta modalidad cuando no es probable
que una radiografía de tórax sea un estudio de buena calidad.
 DETERMINACIÓN DEL LUGAR DE ATENCIÓN Para los

pacientes con un diagnóstico de trabajo de CAP, los siguientes pasos en el manejo son
definir la gravedad de la enfermedad y determinar el sitio de atención más adecuado. La
determinación de la gravedad de la enfermedad se basa en el juicio clínico y puede
complementarse con el uso de puntuaciones de gravedad (algoritmo 1). (Ver "Neumonía
adquirida en la comunidad en adultos: Evaluación de la gravedad y determinación del
sitio de atención apropiado".

Esto se discute con mayor detalle por separado.

El triaje de pacientes con enfermedad por coronavirus conocida o sospechada 2019 se

discute por separado. (Ver "COVID-19: Evaluación y manejo ambulatorio en
adultos" y "COVID-19: Control de infecciones en la atención médica y el hogar".

PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS

Enfoque de las pruebas : el beneficio de obtener un diagnóstico microbiológico debe

equilibrarse con el tiempo y el costo asociados con una evaluación exhaustiva en cada
paciente. Además de hacer pruebas a todos los pacientes para la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) durante la pandemia, generalmente tomamos un enfoque
escalonado para la evaluación microbiológica basado en la gravedad de la CAP y el
lugar de atención (cuadro 1).
●Para la mayoría de los pacientes con CAP leve que están siendo tratados en
el entorno ambulatorio,no se necesitan pruebas microbiológicas aparte de las
pruebas de COVID-19 durante la pandemia. Las pruebas para la influenza también
se pueden considerar cuando la incidencia en la comunidad es alta y cuando los
resultados cambiarían el manejo (por ejemplo, aquellos que cumplen con los
criterios para el tratamiento antiviral) [44,45]. (Consulte "Diagnóstico de la
influenza estacional en adultos).
Las pruebas diagnósticas para pacientes ambulatorios con CAP leve son
generalmente innecesarias, ya que la terapia con antibióticos empíricos
generalmente es exitosa, y el conocimiento del patógeno infectante generalmente
no mejora los resultados [46].
●Para la mayoría de los pacientes con CAP moderado ingresados en la sala de
medicina general, obtenemos lo siguiente:
•Hemocultivos
•Tinción y cultivo de Esputo Gram
•Pruebas de antígeno urinario para Streptococcus pneumoniae
•Pruebas para la detección de virus respiratorios durante la temporada de virus
respiratorios (se prefiere la reacción en cadena de la polimerasa [PCR], en
particular para la influenza)
•Pruebas de COVID-19
•Pruebas para los virus respiratorios durante la temporada de virus
respiratorios (se prefiere la PCR, en particular para la influenza)
•PCR nasal rápida o cultivo de Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM) en pacientes con factores de riesgo de SARM, enfermedad
 grave o enfermedad bifásica (síndrome respiratorio viral seguido de un nuevo
deterioro)
•Una prueba de detección de la infección por VIH
Los cultivos de sangre y orina idealmente deben realizarse antes del inicio de los
antibióticos empíricos. Para ayudar a mejorar el rendimiento diagnóstico del
esputo, los pacientes deben enjuagarse la boca y toser profundamente antes de la
expectoración. La muestra debe inocularse en medios de cultivo lo antes posible.
●Para la mayoría de los pacientes hospitalizados con CAP grave, incluidos los
ingresados en la unidad de cuidados intensivos,obtenemos las pruebas con
viñetas anteriores. Además, obtenemos las pruebas con viñetas anteriores. Además,
para los pacientes con enfermedad grave que no responden a la terapia empírica,
obtenemos muestras broncoscópicas para pruebas microbiológicas cuando es
posible, sopesando los beneficios de obtener un diagnóstico microbiológico frente
a los riesgos del procedimiento (por ejemplo, necesidad de intubación, sangrado,
broncoespasmo, neumotórax) caso por caso. Cuando perseguimos bronchoscopy,
enviamos generalmente los especímenes para la cultura aeróbica, la cultura de
legionella, la mancha fungicida y la cultura, y la prueba para los virus respiratorios
usando los paneles múltiplex de la polimerización en cadena.

En todos los casos, modificamos este enfoque en función de las exposiciones

epidemiológicas, los factores de riesgo del paciente / características clínicas, las
necesidades de salud pública y la probabilidad de que los resultados de la prueba ayuden
a refinar el diagnóstico diferencial y / o la gestión del cambio. Como ejemplos:

●Para los pacientes con exposiciones conocidas o probables a patógenos

epidémicos como el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-
CoV-2), el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), la legionelao los
virus de la gripe, nos aseguramos de que nuestra evaluación incluya pruebas para
estos patógenos. (Ver 'Patógenos importantes' a continuación.)
●Para los pacientes con neumonía cavitaria, podemos incluir pruebas para la
tuberculosis, patógenos fúngicos y nocardia.
●Para los pacientes immunocompromised, ampliamos nuestro diferencial para
incluir los patógeno oportunistas tales como jirovecii de Pneumocystis,patógeno
fungicidas, parásitos, y patógeno virales menos comunes tales como
citomegalovirus. El enfoque de las pruebas diagnósticas varía según el tipo y el
grado de inmunosupresión y otros factores específicos del paciente.
(Ver "Abordaje del paciente inmunodeprimido con fiebre e infiltrados
pulmonares" y "Epidemiología de las infecciones pulmonares en pacientes
inmunodeprimidos".
Hacer un diagnóstico microbiológico también permite la terapia dirigida, que se ha
demostrado que mejora los resultados [47-49], y también puede limitar el uso excesivo
de antibióticos y prevenir la resistencia a los antimicrobianos y las complicaciones
innecesarias, como las infecciones
por Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile. Los resultados de las pruebas
microbiológicas también son fundamentales para definir la epidemiología local y los
patrones de resistencia a los antimicrobianos, que guían la atención de otros pacientes.
Además, una evaluación negativa puede ayudar a apoyar la decisión de reducir o
interrumpir el tratamiento con antibióticos. Al definir el alcance de nuestra evaluación
microbiológica, también tenemos en cuenta la certeza del diagnóstico de CAP. Debido a
que una parte sustancial de los pacientes hospitalizados con un diagnóstico clínico
inicial de CAP finalmente se encuentra que tienen diagnósticos alternativos [4], la
búsqueda de una evaluación microbiológica integral puede ayudar a alcanzar el
diagnóstico final.
Nuestro enfoque es similar al de las directrices de la Sociedad Torácica Americana
(ATS)/Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), que no recomienda
rutinariamente pruebas microbiológicas para pacientes ambulatorios con CAP (fuera de
la pandemia) [1]. Sin embargo, el ATS/IDSA está más restringido en las
recomendaciones para los pacientes hospitalizados: los hemocultivos, la tinción y el
cultivo de Gram de esputo, y las pruebas nasales de SARM se recomiendan
rutinariamente para los pacientes hospitalizados con CAP grave: preocupación por la
infección con SARM o Pseudomonas,u hospitalización o recepción de antibióticos
intravenosos en los últimos 90 días; La prueba para la legionella spp y la prueba
neumocócica del antígeno de la orina se reservan para ésos con el CASQUILLO severo
o la exposición epidemiológica. Para otros pacientes hospitalizados, el ATS/IDSA no
recomienda ni a favor o en contra de la obtención de la mancha y la cultura de Gram del
esputo pero indica que la decisión se debe individualizar basado en la presentación
clínica, la epidemiología local, y los procesos antimicrobianos del stewardship. En
general, la utilidad de realizar una evaluación microbiológica se ha debatido en la
literatura, con algunos estudios que indican que el rendimiento diagnóstico de las
pruebas es bajo y que la mayoría de los pacientes hospitalizados son tratados
empíricamente sin un diagnóstico microbiológico [50-52].
Patógenos importantes : ciertos patógenos son críticos de detectar porque representan
desafíos epidemiológicos importantes, condiciones graves que requieren un tratamiento
que difiere de los regímenes empíricos estándar y / o requieren medidas especiales para
prevenir la transmisión de pacientes infectados al personal y otros pacientes. Estos
organismos incluyen:
●Coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) − La
epidemiología del SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID-19, se discute por
separado. (Ver "COVID-19: Epidemiología, virología y prevención".
●S. aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad (CA-MRSA) –
Debido a que las infecciones por CA-MRSA pueden ser graves y algunos, pero no
todos los regímenes de tratamiento empíricos, cubren CA-MRSA, es importante
hacer el diagnóstico. Las características que levantan la suspicacia para CA-MRSA
incluyen la infección concurrente o anterior de la gripe [53], la pulmonía de
necrotización, u otra pulmonía rápidamente progresiva, particularmente ocurriendo
en adultos jovenes. La presencia de cocos grampositivos en una mancha de gramo
de esputo de alta calidad y/o una prueba nasal positiva de MRSA aumentan aún
más la sospecha. La diagnosis es confirmada por la cultura con la prueba de la
susceptibilidad. (Véase "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
en adultos: Epidemiología", sección sobre "Infección por SARM asociada a la
comunidad".
●Legionella spp – La detección de legionela tiene importantes implicaciones para
la salud pública y puede informar la selección del tratamiento. Si bien no hay
características clínicas distintivas, los brotes conocidos o los grupos familiares (a
menudo relacionados con fuentes de agua contaminadas) deberían levantar
sospechas. Los viajes recientes son un factor de riesgo. El diagnóstico se puede
hacer mediante pruebas de antígenos en orina (limitadas al serogrupo 1), PCR o
cultivo en medios especiales. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
infección por Legionella" y "Tratamiento y prevención de la infección por
Legionella".)
 ●Influenza y otros virus respiratorios : es importante reconocer la influenza y
otros virus respiratorios debido a la necesidad de un control adecuado de la
infección en pacientes hospitalizados, para fines de notificación de salud pública y
para un tratamiento rápido con agentes antivirales en los casos de influenza y
SARS-CoV-2. Durante los brotes de influenza, los pacientes ambulatorios con
síndromes compatibles pueden ser diagnosticados solo por motivos clínicos. La
PCR con transcriptasa inversa en tiempo real es la prueba de elección para
diagnosticar la influenza, pero requiere un laboratorio y un técnico de laboratorio.
Las pruebas de diagnóstico rápidas en el punto de atención se pueden hacer en un
departamento u oficina de emergencias sin un técnico de laboratorio; estas pruebas
muestran una sensibilidad de sólo alrededor de 50 a 60 por ciento, pero la
especificidad es >95 por ciento, por lo que un resultado negativo no descarta la
gripe [54,55].
La necesidad de conocer el tipo de influenza depende en parte de si están
circulando múltiples cepas de influenza con diferentes patrones de resistencia. Por
ejemplo, la mayoría de la gripe estacional H1N1 durante la temporada 2008-2009
eran resistentes al oseltamivir,pero casi todos los aislados de gripe H1N1 desde la
pandemia de 2009 han sido susceptibles al
oseltamivir[56,57]. (Consulte "Diagnóstico de la influenza estacional en
adultos" y "Tratamiento de la influenza estacional en adultos" y "Resistencia a los
medicamentos antivirales entre los virus de la influenza estacional).
Para los casos graves y esporádicos de enfermedades similares a la influenza, es
más urgente hacer un diagnóstico específico debido a la preocupación por la
influenza aviar A H5N1, la influenza aviar A H7N9 u otras cepas emergentes. En
tales situaciones, la PCR para la gripe es apropiada [54]. Los reactivos para
detectar nuevas cepas de influenza cuando surjan por primera vez pueden estar
disponibles solo en laboratorios de salud pública; los supervisores de laboratorio
del hospital local y los profesionales del control de infecciones conocerán el
proceso de derivación de muestras. (Consulte "Diagnóstico de la gripe estacional
en adultos" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la gripe aviar", sección
sobre "Diagnóstico" y "Gripe aviar A H7N9: epidemiología, manifestaciones
clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico".
●Patógenos zoonóticos – Varios patógenos han surgido de fuentes animales para
causar brotes de enfermedades respiratorias en los seres humanos (por ejemplo,
gripe pandémica H1N1, gripe aviar H5N1, gripe aviar H7N9, SARS-CoV-2,
MERS-CoV). Otros patógenos zoonóticos que pueden causar enfermedades
respiratorias en los seres humanos incluyen hantavirus (por ejemplo,, virus sin
nombre) y Yersinia pestis; tales patógenos deben considerarse en pacientes con
antecedentes relevantes de viaje o exposición [58,59].
●Agentes de bioterrorismo – Los agentes de bioterrorismo que pueden causar un
síndrome neumónico incluyen Bacillus anthracis (ántrax inhalacional), Y.
pestis (peste neumónica), Francisella tularensis (tularemia), Coxiella
burnetii (fiebre Q), Legionella spp, virus de la gripe, hantavirus y ricina (table 3)
[60]. (Véase "Identificación y gestión de las víctimas del terrorismo biológico".)
Pruebas diagnósticas
Hemocultivos : normalmente obtenemos dos conjuntos de hemocultivos en pacientes
hospitalizados con CAP en el momento en que se establece el diagnóstico inicial de
trabajo. Para aumentar la producción de diagnóstico, las culturas de la sangre se deben
obtener idealmente antes de la administración antibiótico empírica. Aunque se debate el
valor de obtener hemocultivos para todos los pacientes hospitalizados [1], los resultados
ayudan a dirigir la atención al paciente e informan importantes programas de salud
pública.
●Para los pacientes, un cultivo positivo con un patógeno probable (por ejemplo,, S.
pneumoniae)proporciona un diagnóstico microbiológico definitivo y permite la
terapia dirigida, que se ha demostrado que mejora los resultados [47-49] y
minimizar los posibles efectos adversos de la exposición innecesaria a antibióticos.
Además, los hemocultivos también ayudan a identificar complicaciones (por
ejemplo,, bacteriemia) o diagnósticos alternativos (por ejemplo,, endocarditis), que
de otra manera podrían haber pasado desapercibidos.
●Para muchas instituciones de atención médica, los datos de hemocultivo son los
datos microbiológicos de fuente primaria utilizados para informar los
antibiogramas institucionales y los esfuerzos de administración de antimicrobianos.
A nivel nacional, los aislados identificados sirven como un recurso importante para
rastrear los patrones de resistencia de S. pneumoniae y otros patógenos comunes
(por ejemplo, la red de vigilancia de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades de los Estados Unidos depende de los datos de hemocultivo [61]).
Estos son los datos utilizados para evaluar la eficacia de las vacunas actuales
contra S. pneumoniae y los serotipos necesarios para su inclusión en futuras
vacunas [62-64]. (Ver "Impacto de la inmunización infantil universal con vacunas
neumocócicas conjugadas en los Estados Unidos", sección sobre 'Enfermedad
invasiva'.
Las principales desventajas de la obtención de hemocultivos son su bajo rendimiento
diagnóstico y el bajo grado de certeza de que los resultados mejoran los resultados
clínicos. La tasa de hemocultivos positivos oscila entre aproximadamente el 4,7 y el 16
por ciento entre los pacientes hospitalizados con CAP [65-73]. En un estudio de cohorte
retrospectivo en los Estados Unidos que evaluó >130,000 pacientes con neumonía, los
hemocultivos fueron positivos en 4.7 por ciento (aunque se obtuvo un porcentaje
incierto mientras estaban en antibióticos); la probabilidad de un cultivo positivo
aumentó con la gravedad de la enfermedad [72]. S. pneumoniae es el aislado de
hemocultivo más común (aproximadamente el 33 por ciento), seguido de S.
aureus y Pseudomonas aeruginosa. Aproximadamente dos tercios de los aislados eran
resistentes a los regímenes de tratamiento de primera línea del CAP. Si bien el grado en
que los resultados de la cultura conducen a cambios en la gestión que mejoran los
resultados no está bien estudiado, los datos disponibles sugieren que el número podría
ser bajo [67,70]. En un estudio, con una tasa del 10 por ciento de cultivos falsos
positivos, las estancias hospitalarias se prolongaron debido a una necesidad percibida
de vancomicina para tratar S. aureus,cuando el laboratorio llama para informar cocos
grampositivos, que en realidad eran estafilococos coagulasa negativos que aún no se han
identificado.
Tinción y cultivo de Gram de esputo : generalmente obtenemos una tinción y cultivo
de Gram de esputo para la mayoría de los pacientes hospitalizados con CAP porque los
resultados pueden ayudar a la terapia directa y reducir el uso excesivo de antibióticos.
Para mejorar el rendimiento diagnóstico, lo ideal es que las muestras provenzan de una
tos profunda, se obtengan antes de los antibióticos y se procesen dentro de las dos horas
posteriores a la recolección [74].

Los resultados de la referencia cultural deben interpretarse en función de lo siguiente:

●Cuantificación del crecimiento (pesado, moderado o ligero)

●Correlación clínica
●Correlación con la tinción de Gram
 ●Calidad del espécimen
Los patógeno verdaderos están generalmente presentes en cantidades moderadas o
pesadas por la mancha y la cultura del gramo. Sin embargo, sin embargo, ciertos
patógenos se consideran significativos independientemente de la concentración,
incluyendo Legionella spp, B. anthracis, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniaey Chlamydia psittaci; estos patógeno respiratorios
son virtualmente nunca colonizadores pero representan siempre enfermedad.
Los antibióticos pueden alterar el rendimiento de cualquier cultivo posterior de
secreciones respiratorias [75]. Los especímenes recogidos después de que se dan los
antibióticos son más probables crecer el s. áureo o los bacilos gramnegativos (GNB),
que representan generalmente colonizadores tempranos de la vía aérea.
Cuando los pneumoniae del S. o el Hemophilus influenzae son el agente etiológico, las
culturas falso-negativas pueden ocurrir debido a sus requisitos fastidiosos del
crecimiento y a la carencia de medios selectivos. Por el contrario, S. aureus y GNB son
patógeno pulmonares relativamente raros que se cultivan fácilmente en secreciones
respiratorias porque son resistentes y fácilmente reconocidos por el crecimiento en
medios selectivos. La falta de crecimiento de estos organismos es una fuerte evidencia
en contra de su presencia.
Una muestra de esputo de "buena calidad" es una con leucocitos polimorfonucleares
moderados o muchos, pero pocas (o ninguna) células epiteliales escamosas en la tinción
de Gram. Esto se discute en detalle por separado. (Ver "Cultivos de esputo para la
evaluación de la neumonía bacteriana", sección sobre 'Esputo expectorado'.)
La utilidad de la mancha de Gram de esputo y la cultura se debate. Las tasas de
detección de patógenos y el impacto en los resultados clínicos varían entre los estudios
[50,76-82]. Un metanálisis que evaluó 24 estudios que incluían >4500 pacientes
detectaron patógenos bacterianos en el 73 por ciento de las manchas de Gram de esputo
de buena calidad (intervalo creíble del 95% [CrI] 26-96 por ciento); las tasas de
detección cayeron al 36 por ciento (95% CrI 22-53 por ciento) al incluir manchas de
grano de menor calidad también [82]. El rendimiento diagnóstico fue más alto para S.
pneumoniae (sensibilidad 69 por ciento [95% CrI 56-80 por ciento]; especificidad 91
por ciento [95% CrI 83-96 por ciento]) y H. influenzae (sensibilidad 76 por ciento [95%
CrI 60-87 por ciento]; especificidad de 97 por ciento [95% CrI 91–99 por ciento]).
Otros estudios han encontrado tasas de detección <10 por ciento [50,76,77]. Las
diferencias entre los estudios pueden deberse a variaciones en la calidad de las muestras,
la puntualidad del procesamiento de las muestras, las capacidades de los laboratorios de
microbiología clínica y si los pacientes estuvieron expuestos a antibióticos antes de la
toma de muestras. El uso generalizado de tratamientos empíricos de amplio espectro
antes de la tinción de Gram y el retorno de la cultura también es probable que embote la
capacidad de evaluar el impacto específico de la mancha de Gram y la terapia guiada
por cultivo.
Prueba de antígeno neumocócico en orina : generalmente enviamos la prueba de
antígeno de S. pneumoniae en orina en la mayoría de los pacientes hospitalizados con
neumonía porque la prueba es fácil de obtener, el tiempo de respuesta es rápido y los
resultados se ven menos afectados por la administración de antibióticos en comparación
con la tinción y el cultivo de Gram. Al igual que con otras pruebas microbiológicas,
cuando son positivos, los resultados ayudan a dirigir la terapia y reducen el uso excesivo
de antibióticos. El ensayo de antígeno de S. pneumoniae en orina tiene una sensibilidad
de >70 por ciento y una especificidad de aproximadamente 98 por ciento. El
acercamiento de diagnóstico para la pulmonía neumocócica, incluyendo las
características del funcionamiento de este análisis, se discute por separado.
(Ver "Neumonía neumocócica en pacientes que requieren hospitalización", sección
sobre 'Diagnóstico').
Pruebas para la legionela : también probamos la infección con Legionella spp en la
mayoría de los pacientes hospitalizados. Las principales opciones de prueba para la
infección por Legionella incluyen la detección de ácido nucleico (por ejemplo,, PCR),
pruebas de antígeno de orina, y el cultivo (table 4).
●Cuando se realizan pruebas de legionela en pacientes con neumonía, preferimos
utilizar pcr en una muestra de las vías respiratorias inferiores (por ejemplo, esputo
o muestra de lavado broncoalveolar) porque la PCR tiene una alta precisión
diagnóstica y detecta todas las especies y serogrupos de Legionella.
●Si la PCR no está disponible o si no se puede obtener esputo, las pruebas de
antígenos en orina son una alternativa aceptable, especialmente en regiones como
los Estados Unidos, donde la prevalencia del serogrupo 1 de Legionella
pneumophila es alta. Las principales ventajas de la prueba de antígeno urinario son
su rápido tiempo de respuesta y alta especificidad. Una desventaja clave del ensayo
de legionela en orina es que no detecta todos los serotipos de L. pneumophila u
otras especies de Legionella.
Porque la prueba urinaria del antígeno detecta solamente el serotipo 1 del pneumophila
del L., enviamos generalmente la polimerización en cadena o la cultura en una muestra
más baja de las vías respiratorias cuando los análisis del antígeno de orina son negativos
y la infección de legionela todavía se sospecha (eg., pacientes con pulmonía intersticial
bilateral severa, particularmente si immunocompromised). Para los pacientes con
pruebas positivas de antígeno urinario de Legionella o PCR, generalmente también
obtenemos un cultivo de las vías respiratorias inferiores con fines epidemiológicos (por
ejemplo,, comparación con aislados de otros pacientes o fuentes potenciales). La prueba
para la infección de legionella se discute detalladamente por separado.
(Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por Legionella", sección
sobre 'Diagnóstico'.
Pruebas para la detección de virus respiratorios
Pruebas de COVID-19 — Durante la pandemia, hacemos pruebas de COVID-19 a
todos los pacientes con CAP conocido o sospechoso, independientemente del entorno
de tratamiento. Las pruebas para COVID-19 se discuten en detalle por separado.
(Ver "COVID-19: Diagnóstico".)
Otros virus respiratorios : durante la temporada de virus respiratorios (por ejemplo,
finales de otoño a principios de primavera en el hemisferio norte), también realizamos
pruebas para detectar una amplia gama de virus respiratorios (por ejemplo, influenza,
adenovirus, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, metaneumovirus humano y
rinovirus) en todos los pacientes hospitalizados. Cuando se realizan pruebas para la
influenza, se prefiere la PCR a las pruebas rápidas de antígenos. (Consulte "Diagnóstico
de la influenza estacional en adultos).
Para otros virus respiratorios, los tipos de ensayos disponibles (por ejemplo, PCR
directa, PCR múltiplex, detección de antígenos, serología, cultivo) varían entre las
instituciones. En algunos casos, se utilizan paneles de PCR múltiplex que prueban una
amplia gama de patógenos virales y bacterianos. Se debe tener cuidado al interpretar los
resultados. Mientras que los virus respiratorios se reconocen cada vez más como causa
del CASQUILLO, pueden también servir como cofactores para la infección bacteriana y
pueden ser colonizadores asintomáticos. Por lo tanto, un resultado positivo no excluye
la coinfección bacteriana. El impacto global de las pruebas virales en los resultados de
los pacientes y en la limitación del uso de antibióticos es hasta ahora limitado [83,84].
Las características del funcionamiento de los análisis de diagnóstico virales respiratorios
individuales se discuten por separado. (Ver "Virus de la parainfluenza en
adultos" e "Infección por virus sincitial respiratorio: características clínicas y
diagnóstico" y "Infecciones por metaneumovirus humanos" y "Diagnóstico, tratamiento
y prevención de la infección por adenovirus", sección sobre "Neumonía".
Ensayos moleculares multiplexados — Los ensayos moleculares que detectan
múltiples patógenos respiratorios, incluidas bacterias y virus, a partir de una sola
muestra de las vías respiratorias se utilizan cada vez más [85]. La forma en que estos
ensayos se utilizan en la práctica varía ampliamente entre las instituciones. En algunas
instituciones donde los paneles multiplex están disponibles en sitio, los análisis
moleculares multiplex se utilizan rutinario para la diagnosis inicial. En otras
instituciones, el uso de estos paneles se reserva para los pacientes con pulmonía severa,
los pacientes immunocompromised, o para los que no pueden responder a la terapia
empírica inicial.
Los ensayos multiplex más comúnmente disponibles incluyen el Panel de Neumonía
BioFire FilmArray (panel PN) y el Panel Pneumonia Plus (panel PNplus), que están
despejados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos
para su uso en muestras de las vías respiratorias inferiores (esputo y líquido de lavado
broncoalveolar). Estos ensayos detectan una amplia gama de patógenos bacterianos y
virales (incluyendo C. pneumoniae, M. pneumoniae, Bordetella pertussis, influenza,
virus sincitial respiratorio, parainfluenza, adenovirus, coronavirus, metapneumovirus y
otros); el Panel Plus incluye además la detección de ciertos marcadores de resistencia a
los antimicrobianos. Varios estudios sugieren que los resultados de estos paneles
multiplex son en gran parte concordantes con el cultivo convencional [86-88], aunque
se necesitan más estudios para confirmar la concordancia.
Si bien el uso de paneles multiplex aumenta la probabilidad de detectar un
microorganismo en una muestra de las vías respiratorias [89-91], el valor predictivo de
estos resultados no está claro. A simple vista, la detección de un patógeno viral no
descarta la posibilidad de coinfección bacteriana. Del mismo modo, algunos patógenos
virales y bacterianos pueden colonizar las vías respiratorias; su detección no indica
definitivamente la infección. En resumen, si bien estos ensayos son prometedores, el
verdadero impacto de los ensayos moleculares multiplexados en los resultados de los
pacientes aún no se ha corroborado con datos.

ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO

Respuesta de monitoreo : debido a que una parte sustancial de los pacientes

diagnosticados inicialmente con CAP finalmente se encontrará que tienen un
diagnóstico alternativo, el seguimiento cercano es importante tanto para los pacientes
ambulatorios como para los hospitalizados. La mayoría de los pacientes mostrarán
algunos signos de mejoría dentro de las 48 a 72 horas posteriores al inicio del
tratamiento. Subjetivamente, buscamos una mejoría en la tos, la producción de esputo,
la disnea y el dolor torácico. Objetivamente, evaluamos para la resolución de la fiebre y
la normalización del ritmo cardíaco, de la tarifa respiratoria, de la oxigenación, y de la
cuenta blanca del glóbulo. En general, los pacientes demuestran cierta mejoría clínica
dentro de las 48 a 72 horas.

La falta de mejorar y la respuesta muy rápida deben levantar la suspicacia para las
diagnosis con un no ser casquillo. Las razones para el fracaso clínico generalmente se
pueden clasificar como progresión de la infección inicial (por ejemplo,, infección
abrumadora a pesar de los antibióticos apropiados, infección con un patógeno resistente
a los medicamentos) o el desarrollo de complicaciones (por ejemplo,, absceso pulmonar,
empiema, insuficiencia cardíaca, otros eventos cardíacos).

Por el contrario, la resolución rápida de pulmonar infiltra en proyección de imagen del

pecho también sugiere una etiología alterna, y generalmente no infecciosa. Los
infiltrados pulmonares en el CAP son causados principalmente por la acumulación de
glóbulos blancos en el espacio alveolar y suelen tardar semanas en resolverse.

Estos conceptos se discuten más a fondo en otra parte. (Ver "Visión general de la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre "Complicaciones y
pronóstico" y "Neumonía no recurrente".
Imágenes de seguimiento : la mayoría de los pacientes con resolución clínica
inmediata después del tratamiento no requieren una radiografía de tórax de seguimiento,
ya que la respuesta radiográfica se retrasa con respecto a la respuesta clínica [92]. Este
enfoque es similar al descrito por la American Thoracic Society (ATS)/Infectious
Diseases Society of America, que recomiendan no obtener una radiografía de tórax de
seguimiento en pacientes cuyos síntomas se hayan resuelto en un plazo de cinco a siete
días[1].
La mayoría de los estudios disponibles han evaluado si las imágenes de seguimiento a
corto plazo detectan cáncer de pulmón no diagnosticado previamente [93-96]. El
rendimiento diagnóstico general es bajo en estos estudios (<5 por ciento), y el beneficio
parece ser mayor en aquellos con factores de riesgo para el cáncer de pulmón (es decir,
hombres de >50 años con antecedentes sustanciales de tabaquismo) que de lo contrario
cumplen con los criterios para la detección de detección a través de la tomografía
computarizada. Por lo tanto, solo recomendamos imágenes de seguimiento para
pacientes que cumplen de forma independiente los criterios para la detección del cáncer
de pulmón. (Ver "Detección de cáncer de pulmón".)

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD Los enlaces

a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de
directrices de la sociedad: Neumonía adquirida en la comunidad en adultos".)

INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES UpToDate ofrece dos

tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico".
Los pedazos pacientes de la educación de los fundamentos se escriben en lengua llana,
en los 5ésimo a 6ésimo nivel de lectura de grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente podría tener sobre una condición determinada. Estos artículos son
los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales
cortos y fáciles de leer. Beyond the Basics, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10ésimo a
12ésimo nivel de lectura de grado y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con un poco de jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de
temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

●Tema básico (ver "Educación del paciente: Neumonía en adultos (Los

fundamentos)")
●Más allá del tema básico (ver "Educación del paciente: Neumonía en adultos (más
allá de lo básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La diagnosis de la pulmonía comunidad-adquirida (CASQUILLO) requiere

generalmente la demostración de una opacidad en proyección de imagen del pecho
en un paciente con un síndrome clínico compatible (eg., fiebre, disnea, tos, y
producción del esputo). (Véase más arriba el 'Enfoque general'.)
•Para la mayoría de los pacientes con el CASQUILLO sospechoso,
obtenemos las radiografías de pecho posteroanterior y lateral solamente. En
casos seleccionados, si la suspicacia clínica para el CASQUILLO es alta pero
la proyección de imagen del pecho es negativa, obtenemos una tomografía
computada del pecho (CT). Semejantemente, el CT del pecho puede ayudar a
eliminar pulmonía en pacientes con solamente la suspicacia moderada para la
pulmonía pero las radiografías de pecho nondiagnostic.
•Raramente, hacemos la diagnosis del CASQUILLO basada en características
clínicas solamente. Por lo general, reservamos esta opción para pacientes
ambulatorios que tienen un síndrome altamente compatible (por ejemplo,
fiebre, disnea, tos, taquicardia, crepitaciones en la auscultación torácica y
saturación de oxígeno <95 por ciento) que carecen de preocupación por otras
causas, o cuando la radiografía de tórax no está disponible. Porque las
características clínicas solamente tienen exactitud de diagnóstico limitada,
seguimos generalmente a estos pacientes de cerca para asegurarnos de que
están mejorando con el tratamiento.
● Los resultados radiográficos constantes con la diagnosis del CASQUILLO
incluyen consolidaciones lobulares (imagen 1A-B), infiltrados intersticiales
(imagen 2A-C), y/o cavitaciones (imagen 3). Aunque ciertas características
radiográficas sugieran causas específicas de la pulmonía (eg., las consolidaciones
lobulares sugieren la infección con los patógeno bacterianos típicos), el aspecto
radiográfico solamente no puede distinguir confiablemente entre etiologías.
(Ver 'Imágenes de tórax' arriba.)
●Una vez que se hace una diagnosis de trabajo inicial, el paso siguiente es
determinar el sitio más apropiado del cuidado. Por lo general, la decisión se toma
en base al juicio clínico y se puede complementar con reglas de predicción clínica
(algoritmo 1). (Consulte 'Determinación del lugar de atención' más arriba.)
● La necesidad de pruebas microbiológicas varía en función de la gravedad de la
enfermedad y la sospecha clínica de patógenos específicos (por ejemplo,,
patógenos de brotes, Staphylococcus aureusresistente a la meticilina, etc.). En
general, tomamos un enfoque escalonado para las pruebas basadas en el lugar de
atención (cuadro 1). (Ver 'Pruebas microbiológicas' arriba.)
•Para la mayoría de los pacientes con CAP leve que reciben tratamiento en el
entorno ambulatorio, no se necesitan pruebas microbiológicas aparte de las
pruebas de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) durante la
 pandemia. Las pruebas para la influenza también se pueden considerar cuando
la incidencia en la comunidad es alta y cuando los resultados cambiarían el
manejo (por ejemplo, aquellos que cumplen con los criterios para el
tratamiento antiviral). (Consulte "Diagnóstico de la influenza estacional en
adultos).
•Para la mayoría de los pacientes con CAP moderado ingresados en la sala de
medicina general, obtenemos lo siguiente:
-Hemocultivos (idealmente antes de los antibióticos)
-Tinción y cultivo de Esputo Gram
-Pruebas de antígeno urinario para Streptococcus pneumoniae
-Pruebas para legionella spp (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]
cuando está disponible, prueba de antígeno urinario como alternativa)
-Pruebas para COVID-19 (se prefiere la PCR con transcriptasa inversa)
-Pruebas para otros virus respiratorios durante la temporada de virus
respiratorios (se prefiere la PCR, en particular para la influenza)
-PCR nasal rápida o cultivo de SARM (si hay factores de riesgo de
SARM, enfermedad grave o una enfermedad bifásica [síndrome
respiratorio viral seguido de deterioro])
-Prueba de detección del VIH
•Para la mayoría de los pacientes hospitalizados con CAP grave, incluidos los
ingresados en la UCI, obtenemos las pruebas mencionadas anteriormente.
Además, obtenemos muestras broncoscópicas para pruebas microbiológicas
cuando es posible, sopesando los beneficios de obtener un diagnóstico
microbiológico frente a los riesgos del procedimiento (por ejemplo, necesidad
de intubación, sangrado, broncoespasmo, neumotórax) caso por caso.
•En todos los casos, modificamos este enfoque en función de las exposiciones
epidemiológicas, los factores de riesgo del paciente / características clínicas,
las necesidades de salud pública y la probabilidad de que los resultados de la
prueba ayuden a refinar el diagnóstico diferencial y / o la gestión del cambio.
●Porque una porción substancial de pacientes diagnosticados inicialmente con el
CASQUILLO se encuentra en última instancia para tener diagnosis alternativas.
Por lo tanto, los resultados que apoyan o refutan más lejos las diagnosis iniciales
deben continuar siendo buscados mientras que el patient' el curso de s progresa.
Las diagnosis alternativas mas comunes incluyeron paro cardíaco, malignidad,
infarto pulmonar, y fibrosis. (Ver 'Diagnóstico diferencial' arriba.)
● La mayoría de los pacientes con CAP mostrarán algunos signos de mejoría dentro
de las 48 a 72 horas posteriores al inicio de los antibióticos. La falta de respuesta
dentro de este período de tiempo debe levantar la sospecha de progresión de la
infección con un patógeno resistente a los medicamentos, el desarrollo de
complicaciones (por ejemplo,, absceso pulmonar, insuficiencia cardíaca empiema,
otros eventos cardíacos), o un diagnóstico incorrecto. (Ver 'Atención de
seguimiento' arriba.)

reconocimiento Nos entristece la muerte de John G Bartlett, MD, quien

falleció en enero de 2021. UpToDate agradece el papel del Dr. Bartlett como autor en
este tema, su mandato como editor en jefe fundador de UpToDate en enfermedades
infecciosas y su participación dedicada y de larga data con el programa UpToDate.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia.

Referencias

1. Metlay JP, aguador GW, CA larga, y otros. Diagnóstico y tratamiento de

adultos con neumonía adquirida en la comunidad. An Official Clinical Practice
Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of
America. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200:e45.
2. Claessens YE, P.M. de Debray, Tubach F, y otros. Exploración temprana
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