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1. Introducción.
2. Consideraciones generales.
3. Factores etiológicos.
6. Bibliografía general.
GRUPO
ABORTO DE
REPETICIÓN
Coordinador
Miembros
José Egozcue
Catedrático de Biología Celular. Universidad Autónoma
de Barcelona. Bellaterra. Barcelona
1.- Introducción
Posiblemente pocos problemas ginecológicos resulten tan frustrantes tanto para la pareja como
para el médico como el aborto de repetición, equivalente del término castellano infertilidad. Para
la pareja, por lo traumático que resulta la pérdida repetida de gestaciones que, en general se
suelen conseguir con facilidad, se malogran sin justificación clara y carecen de espectativas
satisfactorias de tratamiento en algunas ocasiones. Para el médico, por el confusionismo y la
incertidumbre que existe en la literatura acerca de:
2º.- El valor real de los posibles y diferentes supuestos factores etiológicos del cuadro, que
dificulta el establecimiento de lo que debe ser la sistemática diagnóstica en este tipo de parejas
y la elección de las pruebas más adecuadas a realizar.
3º.- Las diferentes orientaciones terapéuticas existentes que oscilan desde el nihilismo
terapéutico hasta la aplicación de medidas, en ocasiones costosas y molestas, sin fundamento
científico bien establecido, sin resultados existosos demostrados y con posibles efectos
secundarios.
Esta situacion clínica ha recibido distintas denominaciones, como son "aborto de repetición",
"aborto iterativo", "aborto habitual", "aborto recurrente", etc. Hemos considerado que la
denominación mas adecuada es la de "aborto de repetición", si bien dejando constancia de que
en la actualidad, va ganando adeptos y popularidad el término mas amplio de "pérdida
gestacional repetida", que englobaria también pérdidas reproductivas distintas del aborto, como
los embarazos ectópicos, las molas, los partos inmaduros, etc., pero que evita lo que de estigma
puedan tener las palabras "aborto" o "habitual".
Son importantes las precisiones conceptuales para evitar la gran variabilidad en los criterios de
inclusión que existen y poder sacar conclusiones de los trabajos realizados o analizados.
Por aborto se entiende según la OMS la interrupción espontánea del embarazo antes de que el
feto sea viable, esto es, antes de que el feto pese 500 gramos, lo que corresponde a la semana
20-22 de gestación.
Lógicamente sólo se deben contabilizar como abortos previos los producidos de forma
espontánea y no los inducidos o provocados. De la misma forma sólo se deben contabilizar
como abortos previos los abortos clínicos y no los embarazos bioquímicos. Se deben incluir
únicamente los abortos producidos antes de la semana 20-22, y no incluir los partos inmaduros
o prematuros, aunque en ocasiones las causas puedan ser semejantes. Tampoco deben
incluirse los antecedentes de embarazo ectópico o mola hidatídica. Estos últimos junto con los
partos inmaduros o prematuros se incluyen en cambio dentro del término mas amplio de
"pérdidas gestacionales de repetición".
Respecto a la epidemiología hay que señalar que la incidencia del aborto clínico en la población
general es del 10-15%. La incidencia real del aborto de repetición no está determinada con
exactitud por las diferencias conceptuales (dos o tres abortos previos) y los diferentes criterios
de inclusión o exclusión empleados, pero se acepta en general que afecta entre el 1 y el 5% de
mujeres.
Es importante y útil conocer el riesgo de recurrencia de un aborto cuando se tiene que asesorar
a parejas con pérdidas gestacionales. En una población no seleccionada, el riesgo de
producirse un aborto cuando ya se ha tenido uno previamente es del 16%; del 25 % cuando se
han tenido dos abortos previos; del 30 al 45% cuando se han tenido tres abortos previos; y =50
% cuando se han tenido cuatro abortos previos.
– Las parejas con un solo aborto no requieren valoración específica alguna. Pueden requerir un
apoyo emocional, un trato amable y una información adecuada acerca del pronóstico en un
futuro embarazo, que en general suele ser favorable (un 80-90% tendrán una gestación ulterior
normal).
El comienzo del estudio tras dos abortos consecutivos se apoya en los siguientes
razonamientos:
– Las posibilidades de que se produzca un nuevo aborto en las parejas que ya han tenido dos
abortos previos son de un 25%, mucho mayores que las esperadas por la simple casualidad
(0.3%).
– El valor predictivo más importante de aborto es el haber tenido abortos previos, aumentando
progresivamente el riesgo con el número de gestaciones malogradas.
– El esperar a iniciar las exploraciones hasta el tercer aborto consecutivo no aumenta las
posibilidades de detectar una causa determinada.
A continuación se analizan las causas clásicamente más aceptadas con sus aspectos
fisipatológicos, diagnóstico y posibilidades terapéuticas, comentándose brevemente las causas
más discutibles y considerándose para el futuro la demostración del posible papel etiológico de
otras causas todavía no bien contrastadas.
Para el futuro queda el establecimiento del posible papel que puedan tener en la etiología del
aborto de repetición supuestas causas descritas recientemente como los heteromorfismos
cromosómicos en alguno de los miembros de la pareja, el déficit de factor XII de la coagulación,
la exposición a campos magnéticos de baja frecuencia, y la existencia de un patrón menstrual
del tipo de la oligomenorrea.
4.- Pauta de estudio de la pareja con abortos de repetición
En base a lo expuesto anteriormente se detalla en este apartado lo que debe constituir la pauta
de estudio de la pareja con abortos de repetición. Dicho plan de estudio debe responder a los
siguientes principios generales:
1) El estudio debe ser global o completo, ante la evidencia de la posible etiologia multifactorial,
no debiéndose iniciar las medidas terapéuticas hasta que no se haya concluido el estudio.
Las exploraciones específicas para la investigación del problema incluyen un estudio básico o
esencial y algunas exploraciones adicionales.
– Histerosalpingografia (HSG) (en la segunda mitad del ciclo si se sospecha una insuficiencia
cervical).
– Serología luética.
Las exploraciones adicionales estarán indicadas en las parejas en las que el estudio básico
hubiera resultado normal o en función de los resultados obtenidos en este estudio básico o si
existen sospechas clínicas fundadas de alguna patología concreta.
Así por ejemplo puede estar indicada la práctica de un seminograma en casos en que haya
dificultades para conseguir una nueva gestación tras los abortos de la mujer.
Ante la sospecha de una alteración genética no aclarada con el cariotipo normal con técnicas de
bandas, se pueden realizar estudios genéticos con técnicas de hibridación in situ fluorescentes
(FISH). También puede ser de interés la realización del cariotipo en el material abortivo y, en
algunos casos, el estudio de la meiosis en semen.
Para las causas anatómicas pueden estar indicadas la histeroscopia, la ecografía vaginal (si no
se había realizado en la exploración ginecológica general), la laparoscopia (para diferenciar un
útero septo de uno bicorne), el test de Hegar (en los casos de sopecha de una incompetencia
cervical), y una pielografía en los casos de malformaciones uterinas por la posibilidad de
asociación con patología renal.
Para las causas endocrinas, cuando la biopsia endometrial está alterada, se pueden realizar
determinaciones de progesterona y prolactina en fase lútea media, y de LH en el dia 8º-9º del
ciclo. No están indicadas como screening las pruebas de función tiroidea (T3, T4, TSH) ni la
curva de glucemia, que se podrán realizar en los casos con antecedentes familiares o estigmas
personales de patología tiroidea o diabética.
En los casos de sospecha de causa infecciosa se pueden realizar cultivos cervicales y
endometriales, estudio de Clamydias, mycoplasmas, vaginosis,etc.
Cuando todos los estudios resultan normales, como suele ocurrir en casi el 50% de los casos,
estaremos ante el denominado "aborto de repetición idiopático o de causa desconocida". Tanto
en esta situación como en los casos en que exista una causa potencialmente tratable del
problema, deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones terapéuticas generales y
normas en una gestación ulterior que contribuirán a mejorar los resultados obtenidos.
Las consideraciones terapéuticas deben estar presididas por los siguientes principios generales:
– No instaurar ninguna medida terapéutica empírica o de eficacia no bien establecida que pueda
acarrear algún riesgo para la madre o el feto.
Una vez se obtiene el nuevo embarazo, las normas postconcepción incluyen evitar a la paciente
el estrés y los esfuerzos físicos importantes y suprimir el coito durante un tiempo prudencial ya
que las prostaglandinas seminales pueden provocar contracciones uterinas. En general se
puede aconsejar la observación de estas normas hasta al menos pasadas dos semanas de la
época de embarazo en que se produjo el aborto más avanzado en aquella mujer.
No hay que olvidar los controles frecuentes (incluyendo ecografías) y el apoyo psicógeno
durante la gestación, pues en las pacientes sin control antenatal específico el índice de
embarazos a término disminuye significativamente.
– Egozcue, J., Templado, C., Caballín, M. R., Navarro, J., Miró, R.,
Benet, J., Genesca, A. Geneties of human spermatozoa. En: New
Concepts in Reproduction. Boutaleb, Y. y Gzouli, A. (eds.),
Parthenon, New Jersey, 1991; pp. 25-30.