Insuficiencia hepática crónica aguda

Rajiv Jalan1,⇑, Pere Gines2, Jody C Olson3, Rajeshwar P Mookerjee1, Richard Moreau4,
Guadalupe García-Tsao5, Vicente Arroyo2, Patrick S Kamath3
1Grupo de Insuficiencia Hepática, Instituto de Salud Hepática y Digestiva de la UCL, Facultad de
Medicina de la UCL, Royal Free Hospital, Rowland Hill Street, Londres, Reino Unido; 2Unidad de
Hígado, Hospital Clínica, Universidad de Barcelona, Barcelona, Catalunya, España, Instituto de
biomédica August-Pi-Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigación Biomédica en Red de
Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHED), España; 3División de Gastroenterología y
Hepatología, Clínica Mayo , Colegio de medicina, Rochester, MN, Estados Unidos; 4INSERM,
U773, Centre de Recherche Biomédicale Bichat-Beaujon CRB3, París y Clichy, Francia; 5Sección
de Enfermedades Digestivas, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT,
Estados Unidos

Resumen
La insuficiencia hepática aguda-crónica (IHC) es una entidad cada vez más reconocida
que engloba un deterioro agudo de la función hepática de la función hepática en pacientes con
cirrosis, que suele estar precipitante y que da lugar a la insuficiencia de uno o más órganos y una
elevada mortalidad a corto plazo. Se carece de datos prospectivos para definir, pero hay un gran
número de pruebas circunstanciales que sugieren que esta que sugieren que esta condición es una
entidad clínica distinta. Desde el punto de vista fisiopatológico, la alteración de la respuesta del
huésped a las lesiones y la infección desempeñan un papel importante en su desarrollo. Esta
revisión se centra en el conocimiento actual de este síndrome desde el punto de vista clínico,
pronóstico y fisiopatológico y se indican posibles biomarcadores y objetivos terapéuticos para
intervención.
(2012 asociación europea para el Estudio del Hígado. Publicado
por Elsevier B.V. Todos los derechos reservados.)

Introducción
La insuficiencia hepática aguda-crónica (IHC) es una entidad cada vez más reconocida
que engloba un deterioro agudo de la función hepática en
pacientes con cirrosis, ya sea secundario a una lesión hepática superpuesta
sobrepuesto o debido a factores precipitantes extrahepáticos, como la infección
y que culmina en una disfunción de los órganos finales (Fig. 1). Ocasionalmente, no se puede
evento precipitante específico. Aunque la fisiopatología exacta
del desarrollo de la FCA aún no se ha dilucidado,
se cree que la inflamación no regulada es un factor importante
factor contribuyente. Un rasgo característico de la FCA es su rápida progresión,
la necesidad de múltiples apoyos orgánicos y una alta incidencia de
de mortalidad a corto y medio plazo del 50-90% [1]. La enfermedad
La afección sigue sin estar definida, pero existen dos definiciones de trabajo consensuadas para
este síndrome.
de trabajo consensuadas para este síndrome. La primera fue propuesta por la asociación Asia-
Pacífico para el estudio de las enfermedades hepáticas [2]; "Insulto hepático agudo
que se manifiesta como ictericia y coagulopatía, complicada en
4 semanas por ascitis y/o encefalopatía en un paciente con
diagnosticada o no diagnosticada previamente"; y una segunda en un
simposio monográfico de la EASL-AASLD [3]; "Deterioro agudo de
hepática crónica preexistente, generalmente relacionado con un acontecimiento
precipitante y se asocia a un aumento de la mortalidad a los 3 meses por
a un fallo orgánico multisistémico". Estas definiciones son demasiado imprecisas para
para permitir unos criterios de diagnóstico homogéneos, y actualmente se están llevando a cabo
estudios clínicos
Actualmente se están llevando a cabo estudios clínicos para llegar a una definición basada en la
evidencia. Esta última
Esta última definición implica que el fallo orgánico es un componente central de este
síndrome y conduce a la hipótesis de que los órganos pueden comportarse
diferentes a la enfermedad hepática crónica descompensada. Esta revisión
se centra en el conocimiento actual de este síndrome desde
perspectivas clínicas, pronósticas y fisiopatológicas y
indica posibles biomarcadores y objetivos terapéuticos para la intervención.
Es la segunda definición la que se utilizará en la descripción
que sigue, a menos que se indique lo contrario.

Epidemiología
Los datos relativos a la epidemiología de la FCA son escasos. En la reciente
Simposio monográfico de la EASL-AASLD sobre el tratamiento
de los pacientes cirróticos en estado crítico en la UCI (Atlanta, 2010), se presentaron datos
datos de la muestra nacional de pacientes ingresados en los
Estados Unidos para el año 2006. Utilizando los parámetros de la necesidad de
ventilación mecánica y/o monitorización cardiovascular invasiva,
se identificaron 26.300 pacientes. La mortalidad intrahospitalaria
hospitalaria fue del 53% y la duración media de la hospitalización fue de unos
14 días. Los gastos totales asociados a los ingresos en la UCI
de dólares, con la sugerencia de que la mortalidad en la UCI de los pacientes cirróticos
en los pacientes cirróticos ha permanecido inalterada [3]. Es probable que
Es probable que una proporción significativa de estos pacientes padezca FCA
pero es difícil de confirmar hasta que se obtenga una definición de FCA basada en la evidencia.

Factores clínicos y pronósticos (P)

Los datos sobre la historia natural de los pacientes con cirrosis que progresan
a fallo multiorgánico y su resultado son limitados. En un estudio
preliminar, el grupo de la UCL planteó la hipótesis de que en los pacientes con cirrosis que
presentan un deterioro agudo
de la cirrosis debido a un factor precipitante y que progresan hasta
desarrollar una disfunción de un solo órgano tienen un resultado significativamente diferente
resultado a los que no desarrollan una disfunción de un solo órgano
[4]. En un estudio prospectivo para explorar esta hipótesis, un grupo de
pacientes con cirrosis hepática que ingresaron en una unidad
de 5,5 años y tratados según unas directrices de gestión predefinidas.

de gestión predefinidas. El fallo orgánico se definió como

la necesidad de soporte de cualquier órgano. Los pacientes fueron seguidos
clínico y bioquímico hasta la muerte o el trasplante.
De los aproximadamente 500 pacientes estudiados, aproximadamente un tercio
de los cuales el 53% falleció durante el primer ingreso hospitalario, lo que indica también que la
aparición de una disfunción de un solo órgano era reversible.
de un solo órgano era reversible en casi el 50% de los casos.
El estudio también demostró que tanto la gravedad de la inflamación
como la aparición de una nueva infección se asociaban a un
 mayor riesgo de muerte [5].
Los factores pronósticos que determinan el resultado de los pacientes
con cirrosis y fallo multiorgánico se están evaluando actualmente,
pero parece que los sistemas de puntuación que abordan la gravedad
de la enfermedad hepática, como la puntuación Child-Pugh [6] o el Modelo de Enfermedad
Hepática
de la Enfermedad Hepática en Estado Terminal (MELD) [7] son menos eficaces que los
de la disfunción orgánica, como la evaluación secuencial del fallo orgánico (SOFA).
(SOFA) (Tabla 1) [8] o el Acute Physiology,
Age and Chronic Health Evaluation (APACHE) [9].
Los datos disponibles que describen la evolución de los pacientes con cirrosis
que desarrollan un fallo orgánico y son ingresados en la UCI
se resumen en las tablas 2 y 3 [10-44]. El examen crítico
de los datos indica dos conclusiones fundamentalmente importantes.
En primer lugar, los datos sugieren que la aparición de un fallo orgánico en
pacientes con cirrosis con una gravedad definida de la enfermedad hepática
indica un mal pronóstico con cifras de supervivencia muy amplias, que
posiblemente esté relacionado con los criterios de ingreso en la UCI. Esta noción está
Esta noción está respaldada por la segunda conclusión de que no es la gravedad de la
la gravedad de la enfermedad hepática medida mediante pruebas clínicas y bioquímicas
convencionales
(puntuación de Child-Pugh), sino el grado de fallo orgánico final.
el grado de insuficiencia orgánica final es lo que determina el resultado. En estos complejos
En estos pacientes complejos, un concepto similar al de PIRO en la sepsis (predisposición
infección/inflamación, respuesta, fallo orgánico) [45] podría
ser útil para describir la fisiopatología y las categorías clínicas

Fig. 1. Insuficiencia hepática crónica aguda: representación esquemática del

concepto clínico. Esta figura describe el concepto clínico de la FHCA para distinguirla de la
de la cirrosis crónica descompensada. La línea roja describe la evolución de un
paciente con descompensación crónica de la cirrosis que durante la evolución de su
enfermedad hepática desarrollará en algún momento una disfunción orgánica. Esto suele ocurrir en
de la enfermedad hepática avanzada, en la que la única opción de tratamiento es el
trasplante de hígado y las posibilidades de reversibilidad de la enfermedad hepática son muy
limitadas. Esto se contradice con el paciente con insuficiencia hepática aguda o crónica
crónica (representada por la línea azul), que a menudo tiene una buena reserva hepática y puede
puede deteriorarse de forma aguda en un periodo corto, normalmente asociado a una
enfermedad precipitante que provoca un fallo orgánico y un alto riesgo de muerte. El
El paciente también puede tener una enfermedad hepática avanzada, pero estar estable y deteriorarse
agudo después de un acontecimiento precipitante y evolucionar hacia un fallo orgánico. Por el
contrario,
este paciente tiene un potencial de reversibilidad y recuperación al estado en el que el paciente
antes del evento agudo.