CURSO PEDIATRÍA
VACUNAS EN SALUD PÚBLICA
Las vacunas son productos biológicos que contienen antígenos
capaces de sensibilizar el sistema inmune, desencadenado
una respuesta inmune celular y/o humoral (del propio
organismo). Se estimula el sistema inmune para estar
preparados ante la exposición a la enfermedad (memoria
inmunológica).
PNI → beneficio universal, gratuito, pertenecen a la categoría
de bien público nacional (derecho para todos quienes viven en
Chile). Favorecen la salud de la toda la población, incluso la de
quien no se vacuna (inmunidad de rebaño). Transmitir a los
pacientes, va más allá de la elección individual, es un tema de
salud pública.
El impacto de las vacunas en salud pública es altísimo. Después
del agua potable, tiene el mayor efecto en la reducción de
mortalidad de la población.
HISTORIA DE VACUNACIÓN EN CHILE
1952 → creación del SNS. Se empiezan a ordenar las vacunas
para poder ofrecer vacunas a todos y en forma constante, no
como campañas aisladas.
1972 → Programa Ampliado de Inmunizaciones (ahora PNI).
Mayor estructuración, actualización, más eficiente.
1978 → ya se establece como PAI. Sistematizar la
administración de vacunas que ya se utilizaban, ampliar
cobertura a nivel nacional (BCG, polio, DTP, sarampión sola),
incorpora conceptos de salud pública, obligatoriedad,
gratuidad, garantía estatal (derecho de la población, deber del
estado) y financiamiento.
No hay diferencias entre las vacunas administradas en el
sector público vs privado, son las mismas. El programa asegura
equidad. Las vacunas se eligen en base a evidencia y
seguridad. Mito: lo regalado no siempre es malo, las vacunas
del PNI son excelentes y son las mismas que se trabajan en
laboratorios privados. A nivel central, se evalúa la necesidad
de incorporar nuevas vacunas, evaluar las dosis, etc. Todo esto,
en vacunas aprobadas por el FDA, el ISP, etc. No se puede
repartir ninguna vacuna que no esté aprobada.
Cada vez que se incorpora una vacuna al PNI, es difícil sacarla,
se mantienen muchísimos años. Podrían sino modificarse por
una mejor, pero siempre se van sumando vacunas. El
presupuesto va creciendo progresivamente y se van
abarcando las distintas cohortes (incluir a grupos en que no
recibieron las dosis adecuadas o no era la vacuna actualizada,
dosis de refuerzo).
Hay que irse al calendario de vacunación de cuando ese niño
tenía 1-2 años, etc., porque se van actualizando año a año por
incorporación de más dosis o por cambiarse de un rango
etario a otro. En 1980, se cubrían 6 enfermedades.
Actualmente, el calendario de vacunación del 2020 protege
contra 17 enfermedades y de varios serotipos.
VACUNAS DEL PNI
1. VACUNAS POR PROGRAMA: en forma anual, según
un calendario de inmunizaciones (población
objetivo). Algunas se colocan en colegios, lo que
asegura que todos se vacunen
- TBC
- Difteria, tos convulsiva, tétanos, polio
- Trivalente
- Neumocócicas
- VPH
- Hepatitis A
- Varicela
- Fiebre amarilla (sólo en isla de Pascua)
2. VACUNAS POR CAMPAÑA: intervenciones en
tiempos definidos. Por ejemplo, vacuna anti-
 influenza (se hace meses antes del brote de invierno
en grupos de riesgo). Otras de acuerdo a necesidades
pesquisadas, como sarampión, rubéola, paperas
(brote en población joven hace unos 2 años).
3. VACUNAS POR EVENTOS Y CONDICIONES
ESPECIALES: se administran en mediación de un
evento (mordedura de perro, heridas
cortopunzantes) o por indicación médica por
patología de riesgo. Influye el estado inmunológico
de la persona y sus factores de riesgo.
- Antirrábica
- Antitetánica
- Hepatitis B del adulto
- VPH del adulto (actividad sexual de riesgo)
- Neumocócica 13 y 23 valente (asplenia,
enfermedad pulmonar crónica)
- Meningocócica
- Hepatitis A del adulto
Cobertura necesaria para las enfermedades transmisibles
inmuno-prevenibles más importantes en la infancia. Asegurar
inmunidad de rebaño, evitar que haya virus circulante. Esto
depende de la transmisibilidad del virus o bacteria, y si es más
alto, la cobertura de la vacuna debe ser más alta.
TASA DE REPRODUCCIÓN (R0): sarampión, por ejemplo,
entre una persona infectada, puede contagiar a 12-18
personas, lo que hace que la infección se expanda más rápido.
Por lo tanto, si es así de contagiosa, la cobertura necesaria en
población vacunada es más alta.
EFECTO REBAÑO Y OBLIGATORIEDAD DE VACUNAS: si sube
el porcentaje de personas vacunadas, baja la probabilidad de
que alguien se infecte.
Cuando funciona la vigilancia epidemiológica, se contiene la
infección y la propagación.
Cobertura vacunación 2018-2020 (datos preliminares): la
cobertura de las primeras dosis siempre es mejor que las
siguiente (vacunas del año y año y medio). A veces pasa que la
gente se vacuna un poco después, pero es importante que se
pongan al día. En el 2019, se logró mejor cobertura en general.
Este año, a pesar de la pandemia y la cuarentena, las
coberturas son bastante buenas. Esto no es para relajarse,
pero significa que las coberturas son buenas y la mayoría de la
gente busca las vacunas y las acepta. Las vacunas tienen cierto
margen que permiten colocarlas un poco antes o después.
Con esa flexibilidad, la cobertura ha sido bastante buena. En
general, se busca una cobertura > 85%.
INMUNIDAD DE REBAÑO: considerar también las vacunas
vivas atenuadas, que no pueden colocarse en pacientes
inmunosuprimidos, embarazadas, etc.
Los casos de enfermedad neumocócica invasiva (ENI)
confirmados por laboratorio entre 2010-2016 han ido bajando
desde la introducción de la vacuna. Ha bajado la tasa de
incidencia. Esta vacuna se introdujo en niños, con buena
cobertura. En adultos mayores hubo más casos, por cobertura
insuficiente.
Meningococo: por B, da más meningitis y no
meningococcemia (menor letalidad). En el 2014, aparecen los
serotipos más agresivos.
Entre 2012 y 2014, se vacunó a toda la población de esa edad.
En 2014 llegó una nueva vacuna, en una sola dosis para
asegurar la inmunidad. Hasta el día de hoy no es muy frecuente
en Chile, pero puede ser muy grave (por esto se introdujo la
vacuna). Se logró inmunidad de rebaño. Actualmente, nadie
que esté vacunado se enferma.
PRE-VACUNACIÓN; todo el mundo quiere una vacuna contra
el COVID. Se empieza a vacunar, muchos se vacunan, y la
enfermedad empieza a bajar. Es imposible que una vacuna no
presente efectos adversos, lo cual va de la mano con activar el
sistema inmune. Son pocos y de poca magnitud (si no, no se
debería aprobar). Cuando la enfermedad empieza a
desaparecer, se empieza a hablar más de los efectos adversos
que de la enfermedad, por lo que se pierde la confianza,
disminuye la vacunación y hay un brote. Después, colocar en
la balanza la enfermedad vs los efectos adversos. Así, se
recupera la confianza, aumenta la cobertura de vacunación. Si
en un momento se logra la erradicación o mantener
controlada la enfermedad, cesa la vacunación.
VACCINE-HESITANT PARENTS → gente que duda sobre la
vacunación. ¿Cómo abordar a los padres que no quieren
vacunar a sus hijos?
- Pérdida de confianza.
- ¿Para quién es el beneficio? Me vacuno para que
mi hijo no se enferme.
- Valoración de la autonomía y derechos
individuales. Puede enfermar a una comunidad
entera.
- Medicina alternativa. Está bien su uso, mientras
no deslegitime la medicina basada en la
evidencia.
- Dificultad para comunidad y responder en forma
precisa y objetiva a preocupaciones específicas.
Asegurar la confianza de los padres.
- No se valora el impacto de las vacunas en
disminuir enfermedades. Baja percepción de
riesgo, todos somos susceptibles.
- Pérdida de confianza general
Lo que no ayuda → distorsión del método científico (hipótesis
validadas por diseminación), criterios causalidad (opinión
pública, “lo que me dijo mi amigo”), medios de comunicación,
acceso a internet (credibilidad de la fuente, mezclar mentira
por verdad), rumores viralizados en redes sociales. Todo esto
hace que crezca la confusión en torno a las vacunas. Estas
reacciones humanas existen desde siempre, no desde la
introducción del internet.
RECORDAR:
- El sistema inmune no se debilita ni sobrecarga
con la administración de varias vacunas
- El SI responde mejor a varias vacunas que frente
a una enfermedad aislada (más dirigido al
beneficio que al daño).
TIMEROSAL → organomercurial, 49% de mercurio. Se utiliza
como preservante para vacunas, evita que se contamine la
muestra. Desde 1930 se empezó a utilizar ampliamente.
Empezó el rumor de que el timerosal produce autismo. Sin
embargo, los datos ecológicos no apoyan la relación entre
vacunas con timerosal y la incidencia de autismo. Incluso, la
incidencia ha aumentado por aumento del diagnóstico, pero
no hay relación con el timerosal (en Dinamarca, dejó de
usarse).
SOCHIPE: etilmercurio no se acumula en el cuerpo, y no es
tóxico. En Chile, no hay vacunas que usen timerosal o han
disminuido significativamente su contenido. En el 2004, el
comité de seguridad de vacunas en EEUU dijo que las vacunas
con timerosal no causan autismo. En 2008, la OMS apoyó el
uso de timerosal en vacunas; en 2011, lo mismo hizo la
Academia Americana de Pediatría. No hay problemas si hay
pequeñas trazas. Hay otras declaraciones que apoyan esto.
Con internet hay mucho acceso, pero hay que apoyarse en
información de sociedades científicas o los Ministerios de
Salud.
Este paper fue retractado. Apoyaba que el timerosal produce
autismo, pero los datos fueron falseados.
OBLIGATORIEDAD DE LA VACUNACIÓN EN CHILE (desde lo
legal):
Actualmente en Chile hay mención
legal expresa a la vacunación (capítulo
III de la Constitución, derecho a la vida
e integridad física y psíquica de la
persona)

Código sanitario, artículo 32. MINSAL.

“Derechos como padres” → uso

indiscriminado de internet y TV sin
base científica. No solo hay derechos del niño, también hay
deberes.

Si un padre rechaza una vacuna programática

- Primero, convencer, quitar mitos, temores, etc.

La mayoría tienen dudas, no es que no quieran.
- Si aún así no, registrar los datos del paciente. No
puede obligarse a vacunarse sin consentimiento,
y como médico tampoco hay que perseguir.
Registrar nombre y RUT del padre que se negó a
vacunar al niño. Es obligación del Estado y no del
facultativo de asumir las acciones legales a
seguir.

La vacuna que tiene más rechazo es la del VPH (7%). Derribar

mitos (no se coloca en el cuello uterino, las niñas no van a
iniciar antes su vida sexual, etc.). Hablar con la gente. También
hay rechazo a la neumocócica del adulto mayor. La gente no
tiene conciencia de que hace bien vacunarse. En conclusión, el
rechazo a las vacunas en Chile es super poco.

ENCUESTA: 5% declaró no vacunar a sus hijos. 5% creía que las

vacunas eran perjudiciales, y el 21% piensa que algunas son
perjudiciales. Los padres que vacunan y no vacunan,
consideran que el Estado debe educar. La gente que vacuna
está preocupada de que los otros perjudiquen a sus niños
(sentimiento de comunidad, solidaridad).

La SEREMI de cada región se encarga de la vigilancia de los

casos.
INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA
Primera causa de morbimortalidad en el mundo. En lactantes
y preescolares, 6-10 por año, y escolar y adolescentes, 3-5 por
año. Primera causa de muerte en menores de 5 años.
VRS → RNA hebra única envuelto.
INFLUENZA → RNA (como la mayoría de los virus respiratorios
en pediatría) envuelto con hemaglutinina. Virus segmentado
en 8 segmentos, hebra negativa.
ADENOVIRUS → DNA hebra única (+).
En VRS se ha visto replicación viral a nivel de neuronas,
miocardiocitos, hígado, células dendríticas, etc.
Neurotropismo asociado, lo que podría explicar la clínica de
algunos virus.
VIRUS RESPIRATORIOS EMERGENTES → aquellos que no
cumplen los criterios de Koch. SARS-CoV-2, emergente.
- Enterovirus
- hBoV
- Poliomavirus WU y KI
- Coronavirus*
- Metapneumo*
Los agentes infecciosos más importantes son Hvrs, Hmpv,
hPIV y hRV, en segundo lugar, cuadros bacterianos. Depende
de la edad y epidemiologia estacional. Un 40-60% de los
cuadros respiratorios se asocian a un microorganismo.
Sintomatología respiratoria baja en verano, es más probable
que sea bacteriano.
El VRS suele aparecer como infección única. Enterovirus,
corona y bocavirus aparecen en coinfección viral y con mucha
menos frecuencia. También depende de la técnica utilizada
para detección.
ESTACIONALIDAD → patrones climáticos. Varía año a año. El
peak de influenza el 2019 se adelantó. Ahora, el 2020, domina
SARS-Cov-2 y los otros virus son pocos detectados: puede ser
porque se están buscando menos, o también por las
cuarentenas y otras restricciones de movimiento, la
circulación de virus respiratorios y la posibilidad de coinfección
disminuyeron.
Entre distintas zonas (y climas), hay cambios en los peaks de
VRS. Se encontró que si se hace una correlación entre
temperatura, humedad o frecuencia de lluvias, la que tiene
mayor significancia para predecir un peak de VRS es la
humedad. Entre mayor es la humedad a baja temperatura,
mayor es la frecuencia de peaks de VRS. Así, puede predecirse
el peak del virus.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A GRAVEDAD
- Prematurez extrema
- Enfermedad crónica pulmonar (asma, FQ, DBP)
- Tabaquismo (intradomiciliario)
- Cardiopatías congénitas cianóticas (en mal
control)
- Inmunosuprimidos farmacológicos
- Paciente oncológico
- Menores de 1 año (¿6 años?)
- Embarazadas (inmunosenescencia)
- Obesidad
- También, enfermedades autoinmunes y
enfermedades crónicas dermatológicas*
CLÍNICA → amplia. Gran variedad de virus.
Si el niño es inmunocompetente, puede prolongarse hasta el
término de los síntomas. En SARS-CoV-2, puede prolongarse
hasta 30 días después de los síntomas. Algunos virus
respiratorios también cursan con síntomas gastrointestinales.
En niños, rechazo alimentario, odinofagia. Influenza y SARS-
CoV-2, manifestaciones neurológicas.
INFLUENZA: épocas pandémicas, cada invierno. Vacuna
disponible con la cepa circulante del año anterior. La de tipo
B, puede asociarse a diarrea y dolor abdominal. Oseltamivir,
zanamivir, etc.
PARAINFLUENZA: otoño, asociado a croup.
VRS: bronquiolitis
Rinovirus principalmente resfrío común. Se asocia a asma en
niños, no tiene vacuna. Más bronquilitis, VRS. Adeno, faringitis,
neumonía, puede confundirse con amigdalitis estreptocócica.
VÍAS DE TRANSMISIÓN → por gotitas o aerosoles.
DIAGNÓSTICO → muy amplio. Cultivos virales, se demoran,
muy específico, pueden detectar más de un virus. RADT son
bastante buenos en niños porque tienen mayor carga viral,
buenos para descartar más que para encontrar; puede haber
FN. IF directa o indirecta, alta especificidad, depende de tipo y
calidad de muestra. Técnicas moleculares más actuales, hay
específicas para ciertos virus (VRS-influenza, SARS-CoV-2),
bastante sensibles. Paneles moleculares (film Array), técnicas
que requieren muestra de muy baja cantidad, alta S y muy E,
pero no logra diferenciar algunos virus (los múltiples no
distinguen entre enterovirus y rinovirus).
ESTUDIO: si se usa panel viral en urgencias, no hay
disminución en el uso de exámenes de sangre y de orina.
Incluso, pueden darse más ATB. Se disminuye el uso de
imágenes. Un 30% de los niños con infección viral puede tener
una sobreinfección bacteriana. El uso de antivirales se
incrementó por mayor detección de influenza, con lo que
aumenta del riesgo de vómitos. No hubo cambios en estadía
hospitalaria y en urgencia.
TRATAMIENTOS → virus influenza.
Otra alternativa de tratamiento son los anticuerpos
monoclonales en Hrsv (palivizumab en prematuros,
motavizumab). Demuestran reducir hospitalizaciones por
VRS. El uso de Ig humana tiene efecto positivo y disminuye la
cantidad de hospitalizaciones.
Oseltamivir y zanamivir, disminuyen la duración de los
síntomas (16 horas y 0,6 horas respectivamente). En niños,
reducen síntomas. En pacientes con asma, el resultado es no
concluyente. Se reserva este tratamiento a poblaciones de
riesgo.
Anticuerpos para VRS, disminuyen las hospitalizaciones. El uso
de VM no muestra efectos, pero si disminuyen los ingresos a
UCI.
Hay múltiples vacunas, pocos antivirales disponibles.
- Vacunas basadas en proteínas (influenza)
- De virus vivos atenuados (VRS, conjugada)
- Virus tipo vector (SARS-CoV-2)
- Ácidos nucleicos (DNA O RNA). Inyectar material
genómico mediante microvesículas.
¿Por qué hay niños que pueden desarrollar cuadro
respiratorio más grave? Considerar factores ambientales
(temperatura, clima, geografía → circulación viral), factores
virales, factores del huésped (edad, sexo, raza, enfermedades
previas, respuesta inmune, etc.).
Para influenza, hay distintas vías metabólicas que pueden
alterarse por la respuesta inmune. Determina distintos
cuadros y severidad.
MECANISMOS DE EVASIÓN DE LA INFECCIÓN VIRAL
Distintas proteínas afectan estas señalizaciones. Entonces, hay
dos tipos de respuesta inmune; inflamación “saludable”
(eliminación virus completo y célula afectada) y disfuncional.
En SARS-CoV-2, la severidad clínica se asocia a gravedad (sexo
masculino con mayor mortalidad). Existe una diferencia por
género en las infecciones virales.
Niños con VRS tienen respuesta más grave que en niñas, al
revés en CMV. La respuesta a vacunas también depende del
sexo.
SNPS → una única base genómica es reemplazada por otra. El
IL28B se encuentra asociado a VHC. Se vio que las variantes
genéticas hacen que haya distinta expresión de este
interferón. Se encontró que quienes expresan menos el
interferón, desarrollan cuadros más graves.
BRONQUILITIS; cuadros severos se asocian más a niños que a
niñas. Afecta el peso también. También determinado por
tabaquismo. Las niñas presentan menor riesgo a desarrollar
cuadros graves si presentan menos el polimorfismo.
Entonces, en ese contexto, hay una infección viral que va a
estar modulada por las distintas variables genéticas
individuales. Se generan distintas cantidades de RNA, y esto
regula la respuesta inmune y la historia clínica.

Alta expresión de IFN, infección viral aguda que favorece

mayor gravedad, tormenta de citoquinas, RI desregulada.

*IFN lambda en niñas, infección menos grave.

*Infección viral crónica, a menor IFN, mayor persistencia de la

infección viral, con clearence viral disminuido. Mayores fallas
de tratamiento. Si son virus respiratorios, mientras menos IFN
haya, menos gravedad y menor desarrollo de tormenta de
citoquinas. Niñas con menos IFN, menor gravedad. En
infecciones crónicas, sobreexpresión de IFN es bueno. Si hay
una infección aguda, exceso de IFN, cuadros más graves.

*SARS-CoV-2, en adultos, pacientes con cardiopatía isquémica

o insuficiencias tienen mayor problema.
ACTUALIZACIONES EN FIBROSIS QUÍSTICA

Enfermedad autosómica recesiva letal, más frecuente en

población caucásica. En Chile la incidencia es de 1/9800
(menor en comparación a nivel mundial). La sobrevida ha
aumentado por los tratamientos, así que se considera crónica.

Se produce por una mutación en el gen que codifica para CFTR.

Se identifican más de 2000 mutaciones a la fecha.

- Hay concentraciones más altas de Cl en

pacientes con FQ (1953). En 1959, se creó el test
de sudor.

I, no hay síntesis de proteína (sin sobrevida). II, bloqueo en
procesamiento. III, bloqueo de regulación (no se abre). IV,
disminución de la conducción. V, síntesis de la proteína
reducida. VI, vida media menor. Desde el I al VI, la proteína va
siendo más funcional.
Los pacientes pueden tener combinaciones múltiples de estas
mutaciones.
Cuando esta proteína no funciona, el cloro no pasa, aumenta
la osmolaridad en la célula, aumenta la reabsorción de sodio y
lo mismo con el agua. Hay una depleción de la superficie
líquida que permite el movimiento de los cilios del epitelio.
Además, se produce un estado proinflamatorio que, sumado
a las infecciones recurrentes, hay una quimioatracción de
neutrófilos. Luego de su acción fagocítica, dejan sus detritus
en el epitelio, formando una matriz más espesa que afecta la
acción de ATB, etc. Todo eso favorece la colonización
bacteriana.
Entonces, hay un espesamiento de las secreciones en todos
los epitelios.
Cuando el neutrófilo muere, deja su DNA libre, lo que produce
espesamiento del mucus.
Se produce un compromiso multisistémico, no solamente a
nivel pulmonar. En los epitelios, el cloro queda retenido. Hay
alteraciones a nivel pancreático, intestino, hígado, glándulas
sudoríparas, incluso infertilidad en hombres. Según el
genotipo y modificadores genéticos, sumado a factores
ambientales, hay distintos grados en la manifestación de la
sintomatología. Incluso, variaciones entre gemelos.
DIGESTIVO → RGE, alteración conductos biliares, cirrosis
hepática, insuficiencia pancreática, síndrome de obstrucción
intestinal distal (manejo médico, uso de soluciones
hiperosmóticas), íleo meconial (recién nacido), prolapso rectal
(a repetición).
En hígado, principalmente el daño se da por taponamiento de
conductos biliares intrahepáticos por bilis deshidratada. Esto
lleva a toxicidad por ácidos biliares y desarrollo de cirrosis.
DIAGNÓSTICO - Mal incremento pondoestatural
- Prolapso rectal, diarrea crónica
- Hipocratismo digital
- Hepatomegalia sin explicaciones
- Pólipos nasales
- Pancreatitis a repetición o crónica
- Síndrome de obstrucción intestinal distal

CLÍNICA DEL ESCOLAR

- Síntomas Respiratorios crónicos (hacer cultivo

Hacer el diagnóstico lo más precoz posible para preservar de P. aeruginosa o S. aureus)
función pulmonar. En Chile, hay un importante - Sinusitis crónica o pólipos nasales
subdiagnóstico. - Diarrea crónica
- Obstrucción intestinal distal
- SOSPECHA CLÍNICA → mal método, tardío
- Pancreatitis a repetición
- TAMIZAJE NEONATAL → todavía es plan piloto,
- Prolapso rectal
no se ha podido implementar en todo el país
- Hepatomegalia
- TEST DE SUDOR → gold standard
- Estudio genético
CLÍNICA DEL ADOLESCENTE Y ADULTOS
- Otros, cuando los anteriores no aportan
- EPOC
CLÍNICA DEL RN - Bronquiectasias y exacerbaciones recurrentes
- ABPA
- Íleo meconial: su presencia es sinónimo de FQ - Hipocratismo digital
hasta que se demuestre lo contrario. Retraso en - Esterilidad masculina
la eliminación del meconio.
- Ictericia neonatal prolongada (colestásica),
diagnóstico diferencial con atresia de vía biliar
- Anemia + desnutrición + edema (tríada de
malabsorción por insuficiencia pancreática).
- Esteatorrea y malabsorción. Sospechar en RN
que no suba de peso a pesar de buena ingesta.
- Vómitos recurrentes

CLÍNICA DEL LACTANTE

Mientras menos transporte, funcionalidad de la proteína, el

fenotipo es más ominoso.

En mutaciones V-VI, podríamos encontrarnos con un caso no

clásico. Enfermedad relacionada a CFTR:

Estos pacientes se deshidratan más rápido en el verano. - Manifestaciones leves o en sólo un órgano
• Pancreatitis
CLÍNICA DEL PREESCOLAR • Azoospermia
• ABPA
- Tos crónica con o sin expectoración
• Bronquiectasias diseminadas
- SBOR
• Colangitis esclerosante
Otros hallazgos que deben hacer pensar en FQ → imágenes BENEFICIOS DEL TAMIZAJE NEONATAL → mejor sobrevida,
radiológicas intersticiales o retículo-nodulares persistentes o mejoría nutricional, retraso en el deterioro de la función
crónicas, bronquiectasias, hipocratismo digital (siempre, pulmonar, mejoría en estatura y función cognitiva, beneficio
habla de hipoxemia crónica), presencia de P. aeruginosa o S. costo/efectividad (ahorro de medicamentos,
aureus en cultivo a cualquier edad. hospitalizaciones).

TAMIZAJE NEONATAL TEST DE SUDOR

No pretende diagnosticar a todos los pacientes, se aceptan FP
de 5-10%. Clásicamente se hace con la detección de tripsina
inmunoreactiva (IRT), elevada en el período neonatal. Se
mantienen elevados por 2 a 3 semanas, luego disminuyen con
el tiempo. Se hace con punción en talón (sangre recolectada
en papel filtro, se hace a las 48-72 horas).
Único método válido para el diagnóstico de FQ, gold
standard. Si el screening sale (+), se confirma con esto.
Técnica de iontoforesis con pilocarpina para medir la
concentración de cloro.

- Edad media de diagnóstico se ha logrado a los

1.8 meses con este screening.

Es una enzima secretada por el páncreas y se excreta al

duodeno. Como están ocluidos los conductos, no pasa al
duodeno y se eleva en sangre, lo que permite su detección.
Está elevado hasta las 4-6 semanas de vida. Su medición en
forma aislada tiene baja especificidad, por lo que se usa con
otros métodos. En Chile, se mide IRT + PAP (proteína asociada
a pancreatitis, producida por el páncreas bajo condiciones de
estrés).

- Citoquina con efecto antiinflamatorio. No

necesita tomarse una segunda muestra, se usa la
misma que se usó con IRT. Su medición aislada,
al igual que el IRT, tiene alta tasa de FP.

En Latinoamérica, Argentina, Uruguay, Chile, Brasil, Costa Rica,

Guatemala y Panamá. Estos países tienen screening.

- IRT/PAP tiene el mismo VPP de IRT/IRT. Es

barato de implementar. El problema es que hay
que asegurar que existan las máquinas para el
test de sudor.

FLUJOGRAMA

Gibson y Cooke es el gold standard. Macroduct es una técnica

indirecta, mide cloruro de sodio (por lo tanto, si sale alterado,
hacer el Gibson y Cooke, que mide los iones por separado).

El valor se bajó de 40 a 30 porque un porcentaje no

despreciable de pacientes con FQ tenían un test de sudor entre
30-40, por lo que eran subdiagnosticados. Se bajó el nivel de - Albúmina plasmática, etc.
corte.
TRATAMIENTO

Multidisciplinario; participa el broncopulmonar,

gastroenterólogo, nutriólogo, otorrino, enfermera,
kinesiológico, asistente social, salud mental.

TERAPIA

- Antibióticos
- Vitaminas liposolubles
- Enzimas pancréaticas
- Mucolíticos (DNAsa)
- Suero hipertónico (nebulización)
- Bloqueadores bomba protones
- Reparador CFTR

En el pulmón puede haber daño pulmonar aún sin síntomas.

El daño precoz es más frecuente de lo que se piensa.

En la última, corregir con < 30.

ESTUDIO GENÉTICO

Debería hacerse en todos los pacientes con diagnóstico de FQ

y trastornos asociados. Permite conocer la mutación y
características de la enfermedad, evaluar uso de terapias
específicas y aplicar consejo genético. El diagnóstico se
confirma con 2 mutaciones, pero la ausencia de estas no
descarta el diagnóstico.

La mutación más frecuente a nivel nacional es F508.

OTROS: más específicos

Una buena nutrición se asocia a una buena función pulmonar
- Medición de potencial nasal (en Chile no se hace)
con mejor VF1. Las exacerbaciones pulmonares disminuyen la
- Elastasa fecal
sobrevida. El tratamiento ATB en las exacerbaciones tiene que
- Tripsina inmunoreactiva fecal
ser precoz, no esperar fiebre ni alteraciones en el laboratorio,
tomar hemocultivos.

- Tobramicina nebulizada mes por medio en

infección crónica por P. aeruginosa.

En países desarrollados, se están usando terapias específicas

según mutación de CFRT. Tienen altísimo costo, no están
disponibles en Chile. A futuro, desarrollo de organoides
(terapia personalizada).

Actualmente, gracias a todos estos avances, ha aumentado la

sobrevida. En Chile, > 40% de estos pacientes son mayores de
18 años. Recién el 2007 entró al GES. El gran porcentaje de
estos pacientes son del sistema público. Se esperan 25-30
casos nuevos al año. 52% > 15 años en este momento. También
ha bajado la edad de diagnóstico gracias al screening.

Los pacientes adultos llegan al trasplante pulmonar. Derivar

en forma temprana, mejorar soporte nutricional, derivar a
rehabilitación pulmonar. Derivar ante VEF1 <40%, rápido
deterioro.
OBESIDAD INFANTIL
Es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo
XII, y la prevalencia ha aumentado a un ritmo alarmante. En
lactantes y niños pequeños, actualmente hay 41 millones con
sobrepeso u obesidad (desde 32 millones en 1990). En niños y
adolescentes, ha aumentado de un 4% a un > 18%. El 2016
había más de 340 millones de niños y adolescentes (de 5 a 19
años) con sobrepeso u obesidad. En USA, el aumento ha sido
exponencial.
En Chile, no nos quedamos atrás. El mapa nutricional del 2019
se mostró que, en todos los niveles educativos, el 23% de los
niños tienen obesidad, y el 29% sobrepeso. El 6%, obesidad
severa. En quinto básico, un 60% de los niños tienen
malnutrición por exceso. Según obesidad total, un 27,9%.
Desde 1960 a 2019, cambió el panorama, desde desnutrición a
niveles de obesidad.
En Chile, la tasa de sobrepeso y obesidad infantil es de 25,1%
(promedio OCDE 19,5%).
IMPORTANCIA → los niños obesos y con sobrepeso tienden a
seguir siendo obesos en la edad adulta y tienen más
probabilidades de padecer a edades más tempranas
enfermedades como la diabetes y enfermedades
cardiovasculares.
FACTORES QUE INCIDEN EN LA PERSISTENCIA DE
OBESIDAD EN LA ADULTEZ
- Edad de establecimiento
- Obesidad de los padres
- Gravedad de la obesidad (magnitud)
EDAD → la obesidad adolescente se establece antes de los
cinco años de edad. Si un niño es obeso a los 3 años, el 90%
persiste durante la adolescente. 2/3 de los adolescentes con
obesidad siguen siendo obesos cuando adultos. Si hay niños
que entran al jardín con sobrepeso, tienen 4 veces más
probabilidad de volverse obesos en octavo básico. La ganancia
excesiva de peso durante los años preescolares es un fuerte
predictor de obesidad futura.
OBESIDAD PADRES → la obesidad infantil tiende a
permanecer en hijos de padres obesos. Niños obesos de 6
años de edad, con 1 padre obeso, 50% es obeso en la adultez.
Niños obesos de 10 a 14 años, con 1 padre obeso, 80% es
adulto obeso. Con 2 padres obesos, 80% probabilidad de ser
obeso.
GRAVEDAD → la gravedad de la obesidad fue un predictor
importante de persistencia. Al ingreso a educación básica, si
tienen obesidad leve, un 47% sigue siendo obeso a los 14 años,
pero si tiene obesidad severa, un 70% sigue siendo obeso a esa
edad.
PERSISTENCIA ADULTEZ → gran parte de los niños que son
obesos, van a serlo también en la adultez. Estudio en
Alemania; 82% de personas que fueron obesos en la niñez
permanecieron obesos como adultos.
La obesidad se asocia a riesgo cardiovascular. En la medida
que aumenta el IMC, aumenta la incidencia de muertes por
enfermedades cardiovasculares a edad temprana.
DEFINICIÓN
Obesidad y sobrepeso se definen como una acumulación
anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la
salud (OMS).
- El IMC es un indicador que sirve para definir la
obesidad.
- Patrones de crecimiento del MINSAL: hay curvas
de IMC por sexo y edad. Con las niñas, se estima
su edad según edad de menarquia.
- En niños de 0 a 2 años, se utiliza el índice
peso/talla. Se utiliza el podómetro (longitud vs
estatura si puede pararse o no).
“En los niños menores de 1 año el indicador P/E es el que determina la
calificación nutricional, salvo que el indicador P/T sea >1DE, situación en la
cual prima el indicador P/T”
PERÍMETRO CINTURA → es el de mayor valor para evaluar
riesgo de síndrome metabólico y cardiovascular. La obesidad
abdominal es el componente más prevalente de síndrome
metabólico.
- En niños, se utiliza la medición con una huincha 1
cm sobre la cresta iliaca. Hay riesgo de obesidad
cuando está entre el percentil 75 y 90, y
obesidad cuando es más del percentil 90.
ETIOPATOGENIA
Síndromes genéticos y/o endocrinológicos representan sólo el
1% de la obesidad infantil. En un 99% corresponde a obesidad
nutricional, simple o exógena (multifactorial, hay factores
genéticos y ambientales).
FACTORES GENÉTICOS
- Poligénicos: herencia. Estos factores juegan un
papel permisivo e interactúan con los factores
ambientales. Son responsables en solo un 40-
85% de la variación de la obesidad.
OBESIDAD SINDRÓMICA → genético, manifestación principal
es la obesidad. El más común es el síndrome de Prader Willi.
También, en el síndrome de Down, la obesidad es un
componente importante.
OBESIDAD MONOGÉNICA → deficiencia congénita de leptina
o del receptor de leptina.
FACTORES AMBIENTALES → son potencialmente
modificables. Explican solo una parte del riesgo de la obesidad,
pero son objetivos importantes para el tratamiento. Hábitos
que inciden en el desarrollo de obesidad:
- Ingesta de bebidas azucaradas (incluyendo jugos
y refrescos, también jugos naturales de fruta;
mensaje, que niños coman la fruta entera).
- Consumo de alimentos densos en energía
(galletas, papas fritas, helados)
- Consumo de comida rápida en restaurantes
- Poca ingesta de verduras y frutas
- Horarios desordenados de comidas (no se
recomienda la once)
- Consumo de bocadillos o snack
ESTILOS DE ALIMENTACIÓN DE LOS PADRES → se asocia a
los estilos de crianza y alimentación autoritarios.
- Insistencia en que los niños terminen toda la
comida en su plato (se da también en el colegio;
transmitir que hay que respetar las señales de
saciedad en los niños y no obligarlos a comer más
de lo necesario)
- Negociar la ingesta de vegetales (“no hay postre
si no se comen los vegetales”, efecto negativo,
rechazan posteriormente la ingesta de vegetales)
- Presión para que coma un determinado alimento
o restricción de otros alimentos (insistencia)
FACTORES FAMILIARES → si ambos padres son obesos,
aumenta el riesgo del niño de ser obeso. Frecuencia de las
comidas familiares y quién está presente en las comidas (ojalá
con la familia presente, en la mesa del comedor, que no se
utilice televisión ni otros medios). Alimentos se sirven al estilo
familiar (autoservicio) o si los sirven los padres antes de
llevarlos a la mesa. Ambiente grato durante la comida, clima
emocional adecuado, que no se lleve la pelea a la mesa.
FACTORES CULTURALES → percepción errónea de los padres
en relación al estado de peso (preferencia cultural por el
sobrepeso en los niños, “niño gordito está sanito”). La
ansiedad excesiva sobre el peso del niño también puede
interferir con el manejo eficaz.
- Estudio: distorsión de la imagen corporal de
madres hacia sus hijos con sobrepeso u obesidad.
Las madres suelen percibir a sus hijos como más
delgados mientras tienen sobrepeso. Esto
influye en la adherencia al tratamiento.

ACTIVIDAD FÍSICA → los niños dedican cada vez menos
tiempos a actividad física en desmedro de actividades
sedentarias. Se recomienda mínimo 60 minutos de actividad
física diaria, como mínimo tres veces por semana actividades
vigorosas.
- Sedentarismo: se vincula con el sobrepeso.
Disminuye el gasto metabólico en reposo, se
desplaza la actividad física, y deriva en ingesta
energética mayor.
IMPORTANCIA
La obesidad en la infancia y la adolescencia tienen
consecuencias en la salud tanto a corto como a largo plazo.
COMPLICACIONES
- Obesidad central
- HTA
- HiperTAG
- Hiperglicemia
- Disminución del HDL
SINDROME METABÓLICO EN NIÑOS
Lo más usado es NHANES III.
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
OBJETIVO PRINCIPAL → disminuir peso corporal y masa grasa,
pero asegurando crecimiento normal. Modificar conducta
alimentaria y actividad física. Los cambios conductuales deben
afectar no solo a los niños, sino también a su entorno.
PREVENCIÓN
Enfoque más amplio, incluir padres, profesores, etc.
- Servir porciones de tamaño adecuado
- Platos más pequeños
- Evitar utilizar la comida para fomentar o
recompensar el buen comportamiento o para
satisfacer las necesidades emocionales de los
niños
- Fomentar la actividad física
- Animar a los niños a probar alimentos nuevos
- Crear un entorno social favorable para el niño,
como tomar las comidas en familia, no comer
frente al televisor y realizar actividad física
regular.
COLEGIO → fomentar alimentación saludable con almuerzos
equilibrados y colaciones nutritivas. Incluir opciones de
refrigerios saludables en las máquinas expendedoras (que
ojalá ni existan). Facilitar el acceso al agua potable. Impartir
educación física diaria y obligatoria. Crear patios disponibles
y accesibles, animar a los niños a mantenerse activos durante
los recreos.
PLAN 5-2-1-0 → 5 raciones de fruta/hortalizas, 2 horas de
pantalla como máximo, 1 hora de actividad física como
mínimo, 0 bebidas azucaradas o limitadas al día.
La mayor cantidad del plato debe estar ocupada por verduras
y proteínas saludables. Evitar los refinados (arroz, pan blanco).
Preferir agua y no jugo.

TRATAMIENTO

- Dietas bajas en calorías

- Educación en nutrición
- Modificación de la conducta
- Realización de actividad física
- Tratamiento multidisciplinario (nutricionista,
psicólogo, psiquiatra, etc.).

*Orlistat: medicamento, se reserva para obesidad severa.

DIETAS VEGANAS/VEGETARIANAS EN NIÑXS
En Chile, más o menos el 6% de la población es
vegetariana/vegana. Estas dietas se extienden más en Europa
y Norteamérica.
BENEFICIOS EN SALUD → disminuye la mortalidad por
enfermedad coronaria (25%), disminuye la incidencia total de
cáncer (8%), bajan CT total y LDL, IMC, glucosa. Disminuyen
parámetros de inflamación.
IMPACTO AMBIENTAL → disminuye la emisión de CO2, uso
de tierra, eutroficación.
¿LOS NIÑOS PUEDEN HACER ESTAS DIETAS?
A nivel internacional, en relación a la recomendación de estas
dietas, están aceptadas, pero deben ser bien planificadas y
satisfacer todas las necesidades de nutrientes. Deben ser bien
supervisadas (siempre).
En Alemania y Francia no se recomiendan las dietas veganas
en lactantes, niños y adolescentes.
CRECIMIENTO INTRAUTERINO: estudio
1. Alto en proteínas y frutas
2. Alto en grasas, azúcar y comida rápida: peores
resultados porque son más deficientes en nutrientes
3. Vegetarianas: buen parámetro en cuanto a peso,
longitud y edad gestacional.
Hay otros estudios que muestran que no hay diferencias en el
crecimiento y peso en niños con dietas vegetarianas y no
vegetarianas. Despeja la inquietud sobre el crecimiento de
estos niños; crecimiento adecuado en relación al resto de la
población que no siguen estas dietas.
Una dieta vegetariana bien hecha, supervisada y que cumpla
con los requerimientos nutricionales, se puede hacer, pero hay
nutrientes críticos.
- Proteínas: leguminosas, soya y granos. Son la
base principal. Recordar complementarlas para
alcanzar alto valor biológico. La soya de
excelente calidad, equivalente a la proteína
animal. Durante la lactancia, aumentar los
aportes en un 10%. La composición de proteínas
de leche materna no es distinta a la de las madres
no vegetarianas.
- Vitamina B12: su déficit produce acumulación de
ciertos metabolitos, por ejemplo, la
homocisteína. Su deficiencia produce anemia
megaloblástica y síntomas neurológicos. En
lactantes, se ha visto retraso del desarrollo
psicomotor, hipotonía y letargia. Los depósitos
disminuyen a los 3-6 años de una ingesta
insuficiente. Las fuentes vegetales tienen formas
inactivas de B12, por lo tanto, no sirven.
Suplementar.
La función se mide con la homocisteína, porque los niveles
plasmáticos pueden estar influenciados por las formas
inactivas de B12. Si los niveles plasmáticos están bajos y la
homocisteína alta, hay un claro déficit.
 - Zinc: se adapta su absorción y excreción para
mantener homeostasis. No requiere
suplementación en general. Mejora la
biodisponibilidad al lavar y remojar los granos y
semillas (eliminación de fitatos). Está en choclo,
maní, tofu, garbanzos, quinoa, avena, lentejas,
porotos negros, arroz integral, castañas de cajú,
etc. Suplementar en lactantes veganos estrictos.
- Omega 3
- Hierro: fuente en legumbres, soya, frutos secos.
El hierro de origen vegetal tiene una absorción
más baja, e influyen varios factores en su
absorción (polifenoles en té, café, vino tinto,
espinacas, orégano, canela, y fitatos). La vitamina
C aumenta la absorción. Importante: no tomar té
ni café una hora antes y una hora después de las
comidas principales. Todos los lactantes deben
recibir suplementación a partir de los 4 meses.
- Calcio: en lactantes, lo obtienen de la leche
materna o fórmulas vegetales. Disminuyen su
absorción los oxalatos (espinacas, acelga,
betarraga) y fitatos. Para bajar los oxalatos,
cocinar estos alimentos.
- Ácidos grasos esenciales (omega 6 o linoleico, y
omega 3 o linolénico): niños si no reciben
pescados azules tienen dificultad en producción
de EPA y DHA porque su sistema enzimático es
deficiente. Por lo tanto, deben aportarse en
lactantes y niños (mediante leche materna). Si
no reciben leche materna, suplementar con
fórmulas (la Purita no tiene).
Embarazadas y madres lactantes, suplementar DHA (100-200
mg/d). Contenido de DHA en LM depende de alimentación de
la madre. Limitar consumo de ácidos grasos trans (margarina)
y omega 6 (aceite de coco, palma, maravilla). Mantener
balance entre estos dos tipos de ácidos grasos.
SOYA → excelente fuente proteica, la más completa.
Controversia: tiene efectos hormonales, cáncer, soya
transgénica.
- Efectos hormonales: contiene isoflavonas
(genisteína, daidzeina, glyciteina). Pueden ser
moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos, pero con menor potencia
estrogénica. En algunos tejidos podría tiene
efectos. Seguimiento de niñas desde los 6 años
→ no hubo relación con niveles de isoflavonas
urinarias y desarrollo mamario/vello púbico. Si se
ha visto con triclosán (jabones, desodorantes,
desinfectantes). Por lo tanto, las isoflavonas no
son factor de desarrollo puberal precoz.
- Cáncer: efecto positivo en disminución de riesgo
de cáncer de mama premenopáusico. Baja el OR.
Pueden influir las isoflavonas en esto. Disminuye
riesgo de cáncer de colon y endometrio.
- Alimento transgénico: lo es. Permite disminuir el
uso de pesticidas en su cultivo. No se han
demostrado efectos negativos en la salud por el
consumo de estos cultivos transgénicos. Efecto
positivo medioambiental al reducir el uso de
pesticidas y emisiones de gases de efecto
invernadero, y tiene beneficios económicos. Sin
embargo, podría generar resistencia a
antibióticos y afectan la biodiversidad
(modificaciones en el ecosistema). Oligopolio,
otra desventaja (propiedad intelectual en manos
de multinacionales). Uso de glifosato,
controversial, aún en investigación. Hasta el
momento, entonces, la soya tiene más
beneficios que contras. Proteína vegetal de
buena calidad, menos carbohidratos que otras
legumbres alto contenido de omega 3/6, buena
fuente de calcio y hierro, protección contra
enfermedades cardiovasculares y mejora el perfil
lipídico.
BEBIDAS VEGETALES → soya, almendra. No son adecuadas en
menores de 3 años, porque no son leches y, por otro lado, las
fórmulas que se utilizan deben estar fortificadas con
nutrientes que pueden estar ausentes en estas bebidas
vegetales. (metionina, lisina, treonina, triptófano). Son
inadecuadas cuando no hay leche materna. Deben estar al
menos suplementadas con calcio y B12. La bebida de
almendras tiene un contenido muy bajo de calcio para los
requerimientos nutricionales.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA DEL LACTANTE → bajar
contenido de fibra, dar comidas más frecuentes en cantidades
pequeñas, aumentando la densidad calórica. Si no hay LM o
fórmulas adaptadas, usar fórmulas de arroz enriquecidas con
lisina, treonina y triptófano, o de soya enriquecida con
metionina. Suplementar a la madre con DHA y B12, revisar
aportes de calcio y hierro. Lactante suplementar con DHA,
B12, hierro y vitamina D, opcional zinc (lactantes veganos).

CONCLUSIÓN
CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS EN LA ESTADISTICAS DE CONSUMO ADOLESCENTE EN CHILE
ADOLESCENCIA Se estudia el consumo de octavo a cuarto medio. En general,
la evolución del consumo ha sido la siguiente;
TIPOS DE DROGAS

Tabaco y alcohol han ido bajando su consumo, pero la

Drogas depresoras, alucinógenas, estimulantes. En blanco, marihuana ha ido en aumento por su promoción. Ha
nombres “de calle”. aumentado en forma significativa. La pasta base y cocaína, su
consumo se ha mantenido similar en los últimos años.

Si se ve la diferencia de incidencia de consumo por sexo;

tabaco y alcohol, consumen más mujeres. Marihuana, pasta
base y cocaína, el consumo es mayor en hombre.

Edad promedio de inicio de consumo de tabaco: 13.8 años

(2017).

Edad promedio de inicio de consumo de alcohol: se ha

mantenido estable (13.7 años). Embriaguez (> 5 tragos el
último mes en un mismo momento): hombres 18%, mujeres
20%.

El consumo de bebidas energéticas ha ido aumentado, y

sobre todo en combinación con alcohol, lo cual es bastante
preocupante.

MARIHUANA → edad de inicio 14,5 años en promedio. Ha ido

aumentado su consumo desde el año 2011.

COCAÍNA → edad de inicio alrededor de los 15 años.

La cocaína es altamente neuro y cardiotóxica. PASTA BASE → 14.1 años.

ADOLESCENCIA Y CONSUMO
La adolescencia es un periodo de desarrollo biológico,
psicológico, social y sexual. OMS: entre 10 y 19 años. Es una
etapa de cambios, de experimentación, se separan de los
padres y desarrollan valores propios, intereses y actitudes
vitales. Van desarrollando comportamientos que los definen
a futuro.
- Temprana (10-13 años): aparición de cambios
corporales
- Media (14-16 años): completan crecimiento y
desarrollo físico, gran preocupación por la
apariencia física
- Tardía (17-20 años): metas vocacionales reales,
establecen relaciones de pareja estables, algunos
trabajan.
Los adolescentes presentan vulnerabilidad social →
CONDUCTAS DE RIESGO:
- Necesidad de reafirmación de la identidad
- Necesidad de conformidad intragrupal; sentirse
integrado en un grupo de pares, explorar
distintos papeles. El grupo puede ser factor de
riesgo o protector e influyen los recursos
personales del adolescente
- Sensación de invulnerabilidad, “no me va a pasar
nada”, “yo sé cuándo parar al tomar”
- Rechazo a la vida adulta, necesitan autonomía
propia, no buscan ayuda de los padres
- Susceptibilidad a las presiones del entorno
(publicidad)
- Necesidad de transgresión. Buscan espacios de
transgresión fuera de la casa (consumo de
drogas, inicio sexual precoz)
ADOLESCENTE ACTUAL → tendencia al hedonismo, bajo nivel
de tolerancia a la frustración, temor al aburrimiento,
necesidad de placer permanente
SOCIEDAD ACTUAL → perspectivas de futuro negativas o
inciertas, transformación química de los estados de ánimo (se
meten pastillas en todo), individualismo.
Alcohol y drogas, recompensa inmediata con poco esfuerzo.
La mayoría de los adolescentes en general no son
consumidores. Factores protectores de este grupo:
- Escolaridad (ausentismo predispone 3 veces el
riesgo de consumo; rendimiento escolar,
mientras un adolescente tenga buen
rendimiento, en general no tiende a buscar el
consumo de drogas, el repitente tiene más
riesgo)
- Salidas con amigos en la semana/noche (el que
sale menos veces a la semana, es menos
consumidor)
- Actividades culturales y deportivas
- Estructura familiar (alta comunicación y poco
consumo de los padres, en general, es factor
protector)
- Grupo de amigos (si son consumidores, mayor
riesgo)
- Dinero disponible (los que tienen más, en
general tienden a ser más consumidores)
- Percepción problemática del consumo (factor
protector, probablemente lo más importante)
ADOLESCENCIA TEMPRANA → primeras conductas de
experimentación.
ADOLESCENCIA MEDIA → retos sociales, psicológicos y
educacionales. Altos niveles de angustia, predispone a
conductas de riesgo.
ADOLESCENCIA TARDÍA → ingreso a universidad, pareja
estable. Nuevos desafíos, mayor presión.
PROGRESIÓN INEVITABLE → DROGAS DE ESCALADA.
FACTORES MACROSOCIALES ASOCIADOS AL CONSUMO →
disponibilidad y accesibilidad a drogas legales, aprobación
social a drogas legales, publicidad (presión social), asociación
del alcohol y drogas al ocio.
DISPONIBILIDAD Y ACCESO AL ALCOHOL: la evolución de la
facilidad de compra no se ha modificado; en la medida que el
adolescente es más grande, más fácil comprar. Cómo
consiguen alcohol, en general es directamente el adolescente,
mediante familiares o amigos mayores de 18 años. Entonces,
no hay una complicación para acceder al alcohol.
DISPONIBILIDAD Y ACCESO A OTRAS DROGAS; el 2017, cerca
de un 40% de los adolescentes declara que le han ofrecido
marihuana el último año, lo que es bastante preocupante.
Dónde les ofrecen marihuana; colegio, casa, alrededores del
colegio, fiesta, cerca de la casa, casa de un amigo, y porcentaje
bajo en internet.

FACTORES MICROSOCIALES → estilos educativos

inadecuados (ambigüedad en normas de crianza, familiar muy
rígidas, exceso de protección; tienden a ser más
consumidores), falta de comunicación y clima familiar
conflictivo (adolescente arranca mediante el consumo),
Otras consecuencias a corto plazo es la asociación de
consumo familiar de alcohol, influencia del grupo de amigos
OH/drogas con el abuso sexual:
(dime con quién andas y te diré quién eres).
- OH es el más prevalente en los casos de abuso
FACTOR PROTECTOR DE LA FAMILIA Y ENTORNO → en
sexual
general, hasta el año 2011, los adolescentes veían a sus padres
- Ingestión voluntaria o involuntaria
con importante desaprobación del consumo. En los últimos
- La ausencia de tóxicos puede ser falso negativo
años, pareciera que los padres están permitiendo un poco más
por demora en toma de muestra (en general, si
que consuman alcohol y marihuana. Los padres presentes en
no hubo una violación o lesión de urgencia,
la vida del adolescente, en general se asocia a menor consumo.
tiende a haber una demora en la toma de
Padres ausentes, mucho mayor riesgo de consumo.
muestra).
FACTORES PERSONALES → desinformación y prejuicios - DETECTABILIDAD → alcohol, ventana de
(percepción que el alcohol no es una droga), actitudes detección de hasta 12 horas. Cocaína, hasta 3
favorables hacia el alcohol y drogas, déficit y problemas días. Cannabinoides, depende si son usuarios
propios del adolescente. únicos, moderado o uso crónico (hasta 5
semanas).
PERCEPCIÓN DE RIESGO
LARGO PLAZO:
Con el alcohol y tabaco, la percepción de riesgo ha ido
aumentando, y el consumo va disminuyendo. Con la
marihuana esto no es evidente.

RESUMEN DE RIESGO

Mecanismos de daño de la marihuana → cambio en el

ADOLESCENTE QUE CONSUME → primeras dos motivaciones
son curiosidad y placer, con satisfacción momentánea. Otro
grupo necesita este soporte artificial, el cual mantiene el
consumo. Trastornos por usos de sustancias (TUS).
CONSECUENCIAS DEL CONSUMO
“Hay drogas que no tendrían tantas consecuencias”. Hay a
corto plazo y a largo plazo.
MARIHUANA
CORTO PLAZO:
volumen de distribución, que lleva a desregulación neuronal.
Se observa en algunos núcleos el cómo se distribuyen ciertas
drogas.
Otras consecuencias a largo plazo; a nivel de corteza frontal o
hipocampo, hay alteración de NT. Daño, inflamación, puede
llevar a deterioro cognitivo serio en la adultez (trastorno del
comportamiento, memoria, aprendizaje, atención espacial).
No es inocuo.
Con estas drogas, activación de neuroinflamación →
degeneración de mielina, alteraciones de comportamiento,
cambios epigenéticos, etc.
- Etanol → se une a receptores que estimula la
liberación de citoquinas inflamatorias, con daño
en corteza prefrontal y consecuencias a nivel de
 déficit cognitivo y de comportamiento. Esto
predispone al consumo de sustancias.

COCAÍNA
Consumo crónico produce cambios en la perfusión de la
corteza prefrontal, lo que lleva a isquemia crónica. Daño
irreparable. Esto puede contribuir al consumo convulsivo de la
cocaína.

Dejar de decir que la marihuana es favorable. Para el dolor

crónico, hay drogas mucho mejor formuladas para esto. Según
los últimos estudios, el daño cerebral es persistente por ser
inflamatorio, no se recupera. No hay ninguna razón para
apoyar el consumo de marihuana en forma recreativa.

*Las ISAPRES no cubren las intoxicaciones agudas por drogas

en la UCI.

Personas con patología psiquiátrica previa, pueden gatillar

esquizofrenia ante el consumo de drogas crónico.
ABUSO: CUÁNDO SOSPECHAR Y CÓMO
EFRENTARLO
Actos de tipo sexual que involucran a un niño, niña o
adolescente menor de 14 años no acorde a su nivel evolutivo.
Puede ocurrir con o sin contacto físico, mediante conductas
que van desde provocaciones verbales hasta penetración.
Prevalencia es difícil de establecer, es subdiagnosticado. 20%
en niñas y 8% de niños. En Chile, al 2016, hay una tasa de
91,3/100.000 habitantes. Hay 6 víctimas ingresadas por delitos
sexuales por cada hora.
Cifra negra dada por la subestimación. Se estima que el 70%
de los casos no se conoce, no ha sido denunciado. De este 30%
que denuncia, el 84% es desestimado o archivado. Sólo un 16%
termina en sentencia condenatoria.
Las últimas leyes aprobadas son la creación de la Defensoría de
la Niñez, la entrevista video grabada, y se establecieron nuevas
penas por abuso sexual infantil.
Chile → norma general técnica para la atención de víctimas de
violencia sexual.
ENFRENTAMIENTO
HISTORIA MÉDICA
- Historia precisa y completa
- Pilar fundamental en diagnóstico y tratamiento
- Debe incluir síntomas físicos,
emocionales/comportamiento, y registro textual
del relato del niñx
- Detalles sobre el abuso, ideal tomarlos por un
entrevistador experimentado
- Entonces, tomar la historia espontánea del
paciente, no ir a buscar detalles sobre el abuso
- Consignar miedos sobre el abuso o perpetrador
(si el abusador vive en la casa, podría verse la
opción de moverlo de casa, hospitalizar al niño).
En el SML, se hace la denuncia y se toman las muestras
biológicas, pero no bacteriológicas, entonces los niños son
expuestos al menos a dos exámenes físicos (evitar la
revictimización).
EXAMEN FÍSICO EN ASI
- Hallazgo de lesiones anogenitales: agudo, se
encuentran entre un 13-20%. La gran mayoría de
los ASI son sin lesiones. No agudo, < 5%. El tener
un examen físico normal no quiere decir que no
ha habido abuso sexual. Buscar otros
indicadores.
- ¿Cuándo examinar? Por alguien entrenado.
Frente a una emergencia (<72 horas desde el
abuso), examinar de inmediato. De manera
urgente o no urgente, entre 1-7 días. En caso de
seguimiento, tras 2 semanas. También examinar
de emergencia cuando hay riesgo médico,
psicológico, social, necesidad de profilaxis y
anticoncepción de emergencia.
 Trauma del genital, equimosis, petequias de los labios,
laceraciones de la orquilla posterior, transección (por
penetración, se rompe el himen hasta la base). Otras lesiones
pueden ser cicatrices.

En niños pequeños, posición de la izquierda. Cuando hay
sospecha de lesiones, dar vuelta al niño o niña en la posición
B, para ver el daño del himen por lesiones penetrativas
(himen posterior). En relación al himen, utilizar el puntero del
reloj para describir las lesiones.
HALLAZGOS NORMALES → hay múltiples características del
himen. Puede haber defectos en la fusión de la piel perineal,
lo cual no necesariamente es un abuso.
DIAGNÓSTICO DE ASI → embarazo o evidencia de semen en
el cuerpo.
DOCUMENTACIÓN
- Dejar todo bien documentado, registro médico,
examen físico, usar diagramas. Registro
fotográfico/video (lo más promovido), pero
cámaras del servicio destinadas de ese fin (no
cámaras personales o celulares). Educar a los
padres en que no manden fotos de los genitales
de los niños, no enseñarles a que es normal que
les saquen fotos, aunque sean sus padres.

En las adolescentes puede ser difícil documentar la

transección; usar cotonito.

LABORATORIO ITS

Ir viéndolas caso a caso. Desde el año 2005:

HALLAZGOS POR OTRAS PATOLOGÍAS → eritema anal por

infección, friabilidad de orquilla posterior por irritación,
descarga vaginal no por ITS. Causa frecuente de consulta desde
pabellón es la dilatación anal; importancia de la historia clínica
(constipación crónica, anestesia). Otras condiciones que se
confunden con abuso, que implican dolor muchas veces, son el
prolapso uretral (rojo, sangra, duele), liquen escleroso
(confusión con ASI crónico, signos de grataje), úlceras vulvares
(no son tan infrecuentes, por infecciones virales), eritema anal
por otras infecciones.

HALLAZGOS DEBIDOS A TRAUMA/CONTACTO SEXUAL →

 Exposición de bajo riesgo, no se da profilaxis.

TESTIMONIO LEGAL
Aproximadamente 5% de las víctimas de un ASI adquiere una
ITS (6,7% clamydia, 1,8% N. gonorrea). El tenerlo demostrado Ser cuidadosos con la sospecha.
da más peso al relato.

BUSCAR ITS:
- Penetración vaginal o anal
- Abusador desconocido
- Abusador conocido, portador de ITS o alto riesgo
- Niño con familiar directo con ITS
- Niño vive en área de alto riesgo de ITS (tráfico de
drogas).
- Presencia de signos/síntomas de ITS
- Antecedente de ITS previa
Hay ocasiones en que el niño que denuncia está con la madre
al lado, y del punto de vista de la reparación, es mejor que la
denuncia la haga el adulto responsable y no un desconocido.
Se da la oportunidad para que los padres hagan la denuncia.

NO OLVIDAR → anticoncepción de emergencia. LNG antes de

las 72 horas de producido el contacto sexual. Dosis 0,75 mg
cada 12 horas o 1,5 mg en dosis única. Desde el 2015, se
entrega la píldora del día después sin receta.

*Cualquier relación sexual en menores de 14 años por ley es

una violación. La ley dice que esos menores no pueden
consentir las relaciones sexuales. Cualquier penetración no
consentida es violación, da lo mismo si no hay semen o
embarazo.

*Rol como médico → acoger a la persona y promover la

denuncia, hacerle ver que es un delito. Si el padre no hace la
denuncia, puedo yo hacerla (rol de proteger al menor).
SEXUALIDAD JUVENIL
La sexualidad y el bienestar del adolescente son componentes
integrales de su salud y desarrollo. El desarrollo sexual
evoluciona durante la infancia y la adolescencia, sentando las
bases para la salud sexual del adulto.
El entorno socio cultural influye en el desarrollo y posterior
conducta y comportamiento sexual.
SISTEMA SEXO-GÉNERO → construcción sociocultural.
También es un sistema de representación que asigna
significados y valores, por su sexo y edad, a las personas que
son parte de una comunidad. La perspectiva de género es una
opción política para develar la posición de desigualdad y
subordinación de las mujeres en relación a los varones.
También permite ver y denunciar los modos de construir y
pensar las identidades sexuales desde una concepción de
heterosexualidad normativa y obligatoria que excluye.
- Género → se alude a modelos sexuales de
comportamiento que funcionan a modo de
representaciones que contienen las principales
nociones, conocimientos, prejuicios, etc. Las
formas de actuar, pensar, sentir y relacionarse
que consideramos “propias de mujeres y
hombres” se aprenden y pueden variar de
acuerdo al contexto histórico y social, y no
dependen sólo del sexo biológico de las
personas. La historia, la crianza, la integración en
el medio son todos factores que inciden en el
aprendizaje y construcción de la identidad y el
comportamiento sexual.
Independiente de toda la influencia sociocultural, el cerebro
masculino y femenino postpubertad funcionan distinto.
En cerebros transgénero, las interconexiones se relacionan
más con el sexo con el que se identifican por sobre el biológico.
Influyen las hormonas, no solo la genética.
DESARROLLO PSICOSEXUAL (ETAPA PRE -ESCOLAR: 2
A 5 AÑOS)
- Aparece la curiosidad sobre lo sexual
- Progresiva exploración sobre su cuerpo
- Juegos como “el papá y la mamá”, y “el/la
doctor/a”; juegos de roles
- En la exploración de los genitales aparecen
sensaciones placenteras → autoestimulación o
masturbación infantil; puede aparecer como
síntoma de ansiedad en caso de que sea repetida
- Estas conductas pueden estar acompañadas por
sentimientos de temor o inhibición, lo que
dependerá de la reacción de los adultos frente a
éstas; padres y madres asustados por estas
conductas mucho más en mujeres que en
hombres (influencia sociocultural)
- Partes del cuerpo “privadas”; enseñar cuáles son
estas partes. Comenzar la educación sexual.
- Desarrollo moral está en relación a la obediencia
para evitar un castigo o para provecho propio
ETAPA ESCOLAR (6 A 10 AÑOS)
- Son comunes la amistad entre niños/as del
mismo sexo, reafirmando los roles de género
- Período de latencia del desarrollo psicosexual
- Sin embargo, los impulsos sexuales a menudo no
están latentes y se expresan mediante la
curiosidad sexual, exploración genital y
masturbación (frente a la exposición de
pornografía, ASI)
ETAPA ADOLESCENCIA (10 A 19 AÑOS)
- El impulso sexual adquiere una orientación a la
búsqueda de un encuentro con otra persona
- Existe mucha preocupación por los cambios
corporales y la apariencia
 - Es frecuente la masturbación
- Egocentrismo cognitivo, en que el/la
adolescente ven el mundo y las relaciones
interpersonales desde su punto de vista
- Se sienten particularmente el centro de atención:
“la audiencia imaginaria”
- Fábula personal → sentimiento de
invulnerabilidad, sintiéndose seres especiales (el
resto debe estar funcionando en torno a mí; si
mis amigos me llaman menos, me imagino que
no se quieren contactar conmigo porque yo soy
el problema).
- Necesidad de intelectualizar y fantasear, y existe
una actitud social reivindicadora, enjuiciando y
criticando las normas sociales que están puestas
por los adultos
El desarrollo en la sexualidad requiere que el individuo vaya
adquiriendo conocimientos, competencias y habilidades para
la vida.
4 PILARES DE LA EDUCACIÓN:
- Aprender a conocer
- Aprender a hacer
- Aprender a vivir juntos
- Aprender a ser
OBJETIVOS DESARROLLO SEXUALIDAD SALUDABLE
Favorecer y estimular la no discriminación, autonomía,
responsabilidad, libertad, acceso a información libre de
prejuicios y vivir digna y plenamente. Entregar habilidades.

¿QUÉ SIGNIFICA LA ADOLESCENCIA?

Desarrollo importante a nivel cerebral y cognitivo. Sigue al

período de autonomía motora. Se empieza a integrar la
identidad. Período de remodelación; se queda lo que uso y se
poda lo que no. El desarrollo del sistema límbico se adelanta
al de la corteza prefrontal (organización del mundo y prever
Conducta postergadora/anticipadora, se relaciona con la
consecuencias); su maduración es la última en términos de
probabilidad de que se desarrolle una conducta sexual dentro
tiempo. Por lo tanto, los adolescentes perciben igual o mejor
de los próximos 6 meses. El inicio de la vida sexual en mujeres
el riesgo que los adultos, pero al mismo tiempo, la satisfacción
está mucho más influido por el contexto sociocultural. Ante
la experimentan con mayor intensidad y no tienen freno (lo
conductas anticipadores, apurarnos en entregar habilidades
que puede recitar en frío, es distinto a lo que va a procesar
para un adecuado desarrollo de la sexualidad.
cuando está expuesto a una situación de riesgo que produzca
placer). Así, el comportamiento finalmente está motivado por
impulsividad cognitiva, búsqueda de riesgo, intensidad
afectiva y primacía social orientada a pares.

- Sistema de control: prefrontal, norepinefrina

(más inmaduro)
- Sistema de recompensa: núcleo accumbens,
dopamina Si hay mucha dificultad para preguntar, entregar la tabla.
- Sistema de amenaza: amígdala, serotonina
(sanciones)

Consultar acerca de la información que tiene el adolescente

sobre prevención de embarazo, ITS. Evaluar si es pertinente
dar una consejería extra. La educación sexual en los colegios
es bastante pobre y puede estar sesgada, por lo tanto, educar.

La biología estimula al riesgo, y hay factores extrínsecos que

podrían actuar como protectores (amigos, familia).
La sexualidad en la adolescencia puede ser un motivo de
preocupación por:
- Alto nivel de experimentación
- Sentimientos de invulnerabilidad (muchos mitos)
- Presión de los pares o de la pareja
- Falta de adultos referentes para conversar y
orientar a estas temáticas
- Vergüenza por acceder a los SSR (controles de
salud sexual y reproductiva) o la no existencia de
adecuada y oportuna oferta
- Temor a ser reconocidos en las salas de espera
y/o que los proveedores no mantengan la
confidencialidad
MITOS ROMÁNTICOS
Cuarto punto; no entender que el deseo puede decaer en el
tiempo, que es normal en algunas parejas.
INJUV 2015: ENCUESTA NACIONAL DE JUVENTUD
- Edad media de inicio sexual: 16,6 años, siendo
antes a menor nivel socioeconómico (ya es
menos significativo, también entre sexos).
- El 49% de las personas jóvenes declara haber
practicado sexo oral y el 26% seno anal,
significativamente más en hombres, y
aumentando progresivamente a mayor edad
- De los jóvenes iniciados sexualmente (15-29
años), el 70% declaró haber usado algún método
preventivo (más común, el condón). Levantar
esto (de hecho, los jóvenes se protegen más que
los adultos, es un tema a nivel sociedad)
- 22% de la población joven iniciada sexualmente
declara que ha vivido un embarazo no planificado
- El 4% de las mujeres jóvenes iniciadas
sexualmente reporta que se ha practicado un
aborto (6% en la población adulta)
FACTORES DE RIESGO A PREVENIR
- Conducta
- Entorno
- Aprendizaje que tienen
- Biología
Los riesgos más importantes se relacionan con grupos
vulnerables (<16 años, bajos recursos, diversidad sexual,
migrantes, consumidores de OH y drogas). Esto lleva a
aumento de conductas sexuales de riesgo, que
eventualmente pueden derivar en ITS y embarazo no
planificado.
SOCIEDAD CHILENA DE INFECTOLOGÍA 2015 → aumento en
la incidencia de VIH/SIDA en personas jóvenes. Las tasas más
elevadas se reportan entre 20-24 años de edad, seguidos por
adolescentes entre 15 y 19 años. El grupo de personas más
vulnerables para contraer VIH son los adultos jóvenes. El 28%
de los adolescentes serían positivos a una ITS y 1/3 mujeres
con vida sexual activa menor de 20 años están infectadas por
VPH.
Las tasas de sífilis no están disminuyendo, e incluso va en
aumentando con la edad. Con la gonorrea ocurre lo mismo. La
notificación de hepatitis B se eleva en población joven.
Clamidias, prevalencia alta de infección en adolescentes
chilenas.
Lo “bueno”, es que ha disminuido el total de embarazos
adolescentes (madres de 10 a 19 años). Mejores métodos de
planificación. Aún falta educación sobre métodos de barrera.
El uso de ACO se triplicó.
 necesidad y beneficio del tratamiento, capacidad cognitiva y
emocional para entender la información. Para esto, es
indispensable asegurar al adolescente su derecho a la
confidencialidad (deber médico; excepciones frente a riesgo a
terceros). La sexualidad es parte del desarrollo del
adolescente como individuo; es un derecho. Asegurar que se
lleve de la mejor forma posible desde el ámbito de la salud.

CONFIDENCIALIDAD

REPERCUSIONES BIOPSICOSOCIALES ASOCIADAS A

SEXUALIDAD PRECOZ:
- Relaciones sexuales sin consentimiento, siendo
víctimas de abuso sexual
- Falta de acceso a la información adecuada en
torno a la prevención
- Inicio de RS sin la protección necesaria

Ejemplo: entregar ACO a una niña de 14 años. Si me demandan

por mala praxis, hay leyes detrás que me protegen.

ATENCIÓN DE SALUD

Clamidia y micoplasma, pueden significar infertilidad a largo

plazo.

CONSEJERÍA EN SEXUALIDAD

MENOR MADURO
La ley se apoya en la evaluación médica. Aceptar que los
menores de 18 años pueden tomar decisiones responsables
dependiendo de su grado de madurez psicosocial. Evaluación
médica considera edad cronológica, comprensión del riesgo,
 - Apoyar en el reconocimiento de que retrasar el
inicio de la actividad sexual es la conducta más
protectora
- Fomentar el reconocimiento de la actividad
sexual con doble protección como la conducta
más segura

BRECHAS
Que sea el adolescente quien elija su método anticonceptivo
en base a la información otorgada.

EDUCACIÓN SEXUAL

DESAFÍOS

Barreras por parte de los padres y las instituciones

educacionales. Ahora se está volviendo a reestructurar.

FACTORES PROTECTORES

Favorecer una sexualidad responsable y respetuosa. Ventana

de acción para intervenir en esto.
BULLYING

La violencia es muy amplia. Adolescentes bombardeados con

violencia desde todos los puntos de vista, no solo entre pares.

ENTORNOS DONDE SE PRODUCE VIOLENCIA EN LA

NIÑEZ
- Hogar y familia
- Escuela
- Sistemas de protección y justicia
- Lugar de trabajo
- Comunidad

MAYOR VULNERABILIDAD → discapacidad, huérfanos,

población indígena, diversidad sexual, institucionalizados, NSE
bajo, NNA que viven en la calle.

CONSECUENCIAS VIOLENCIA ESCOLAR

- Agresiones con armas, sexuales, físicas,

psicológicas, discriminación, amenazas
permanentes
Peak de agresiones físicas en primero básico. Disminuye en la
educación media.
La violencia física es más común en cursos menores. La
violencia psicológica parte en edades precoces, pero es más
reconocido en octavo básico cuando ya aparecen síntomas
depresivos y ansiosos en los adolescentes.
LUGARES → baños, patios y camarines son los más riesgosos.
Gráfico entre 6° y 8° básico. En hombres es más común la
agresión verbal, y en mujeres la agresión social. Las
agresiones verbales ocurren más desde las redes sociales y no
cara a cara, y las agresiones sociales aún más. En cuanto a NSE,
el nivel alto, a pesar de ser significativo, tiene un poco menos
en comparación con los niveles más bajos, pero no desestima
que ocurre en forma transversal.
El “bully” también está afectado por una situación de
vulnerabilidad. La violencia lleva a más violencia. Estas
actitudes no son normales; ese niño está sufriendo de alguna
forma de violencia, por lo tanto, es una víctima más desde el
círculo. Desde la salud, no irse en contra del bully (es probable
que presente una familia disfuncional, en donde se dificulta la
intervención). Dentro del círculo, está quienes siguen al
victimario, y ahí también hay que hacer intervención, porque
pueden estar siendo vulnerados también. Hay personas que
defienden, pero que habitualmente también terminan siendo
agredidos. Quienes observan no son solo los compañeros, sino
también los adultos (padres, profesores, inspector). Las
grandes estrategias en el manejo del bullying están centradas
en los observadores, para que se levanten y se conviertan en
defensores. Como profesionales de la salud, debemos
visualizar y denunciar todo tipo de violencia.
REDES SOCIALES
Cyberbullying, grooming, sexting (puede llegar a constituirse
como un acto de violencia sexual, verbal, social, etc.).
Desequilibrio de poder; la persona afectada no va a poder
defenderse en forma apropiada. Intención de hacer daño a
alguien que se ve como vulnerable. Dentro de las
particularidades, está que persiste en el tiempo, deja marca
en la huella digital (a menos que se reporte y se elimine). Es
difícil de notar.

¿ES LO MISMO QUE EL BULLYING?

Participar en comportamientos de acoso actúa como predictor
de estar posteriormente implicado en ciberacoso.
Ciberagresores tienden a agredir a sus iguales en persona. La
diferencia es dónde ocurre.

¿QUÉ HACER CON EL CIBERBULLYING?

- Apoyar al niño acosado, llevar un registro de lo

que ocurre y dónde. La tendencia inicial es borrar
o bloquear a la persona que nos está violentando,
pero la única forma de hacer denuncia es
teniendo la evidencia.
- Denunciar, ya sea a los colegios y también a nivel
de redes sociales.
CÓMO SE LLEVA A CABO - Si un compañero está acosando por internet,
denunciarlo (probablemente también está
sufriendo, analizar lo que ocurre)
- Enseñar a los niños que el ciberacoso es algo
grave
- MEDIDAS INMEDIATAS → no responder ni
reenviar los mensajes, conversar las pruebas,
reportar los casos de ciberacoso.

¿DÓNDE DENUNCIAR?
En agencias de orden público (carabineros, MINEDUC)

- Amenazas de violencia
- Pornografía infantil o envío de mensajes o
fotografías con contenido sexual explícito
- Acecho y delitos por odio
- Tomar una foto o filmar un video de alguien en
un lugar donde él o ella espera tener privacidad
- Si la amenaza no es explícita, delegados

INTERVENCIONES

Se ha tratado de avanzar en la alfabetización digital; busca que

desde lo familiar, escolar y social haya un reconocimiento del
uso de las tecnologías que sea con calidad y equidad, y que
ayude a disminuir la violencia.
 formas de violencia en la sociedad, así como las consecuencias
sociales y de la salud a largo plazo asociadas a la violencia
contra la infancia. Visibilizar todo. El niño que sufre de bullying
va a ser más vulnerable a sufrir de abuso sexual, laboral, etc.

Como profesional de salud, puedo hacer una denuncia en el

Esto último es obvio, pero es muy difícil llevarlo a cabo.
Significa tiempo, desgaste, peleas con los niños, conocimiento
por parte de los padres.
colegio si veo a un paciente que sufre de bullying, y el colegio
está obligado a iniciar la denuncia. Si no, se puede levantar la
demanda al colegio en la Superintendencia de Educación, y
pagan multas. También se puede dar licencia médica en niños
y adolescentes con sintomatología ansiosa y/o depresiva
intensa, y retomar el inicio de clases progresivamente. Si el
colegio no resolvió de manera adecuada el problema y hay
muchos síntomas, podría sugerirse cambio de colegio, que no
soluciona esto. Es importante que debe pasar por un proceso
de terapia y reparación.

PADRES
Si crees que tu hijo está siendo testigo de un ciberacoso,
alentarlo a:

- No participar
- No contraatacar o responder de forma negativa
- Responder en privado a la persona que generó el
mensaje hiriente
- Acompañar a la persona acosada

SANCIONES → algunas formas de ciberacoso son formas de

hostigamiento que se convierten en actividad penal.

NORMATIVA NACIONAL VIGENTE

Legislación general de infancia y familia, vinculada al ámbito
laboral y vinculada a violencia sexual, escolar, intrafamiliar, del
estado y por discriminación.

La prevención es la clave. La violencia no es una consecuencia

inevitable de la condición humana. Proteger a los NNA contra
la violencia tiene un inmenso potencial para reducir todas las
TEA: DESCUBRIENDO LA NEURODIVERSIDAD EXAMEN FÍSICO

Es algo complejo que se relaciona con el desarrollo
neurobiológico y produce para las familias un impacto
mayúsculo. No es un problema, es un desafío social y permite
enriquecer las relaciones entre las personas.
Niño dibujando un mismo patrón en las murallas, que no
tenían forma. Aparecen nuevos intereses, como flores,
plantas. Atornillar ampolletas. Fotos de reojo, sin mirar a la
cámara. “Algo estaba ocurriendo, algo era diferente”.
- No hay un fenotipo característico general
- A tener en cuenta: peso (puede haber trastornos
alimentarios secundarios por exceso, déficit o
selectividad), circunferencia craneana, piel
(lesiones cutáneas sugerentes de esclerosis
tuberosa), tono muscular y reflejos, signos de
focalidad. En la gran mayoría de los casos, no hay
una característica específica.

TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Algunas personas requieren mucha ayuda, mientras que otros

no tanto.

¿QUÉ ES EL AUTISMO?
- Dificultades en la comunicación e interacción
con otros
- Entender lo que otros sienten
- Alteraciones sensoriales
- Ansiedad, dificultades frente a situaciones
nuevas o eventos sociales
- Puede ser difícil el procesamiento de la
información
- Hacer las mismas cosas una y otra vez

CAMBIOS EN LAS CLASIFICACIONES

Esta imagen ya es un nivel 3. Dificultades para comunicarse en

el 30% de estos niños.

La frecuencia es bastante más en niños que en niñas. Hay

tendencia a ir subcategorizando a estos grupos para realizar un
tratamiento más específico.

Importancia es que estos síntomas pueden estar desde las

primeras etapas del desarrollo, o pueden ir apareciendo en
forma regresiva en la medida que se enfrentan a momentos
desafiantes.
 Entonces, vamos a tener una mezcla enorme de muchas
características.

Trastornos epilépticos se manifiestan en la adolescencia.

Puede haber distintas combinaciones; habilidades visuales,

matemáticas. No son superpoderes.

La clave del diagnóstico es que sea desde un equipo

multidisciplinario. Screening antes de los 18 meses. Hay
COMORBILIDADES → dificultades en regulación de
herramientas disponibles como ADOS-2.
alimentación, sueño y control de esfínteres, autoagresión,
convulsiones, depresión, ansiedad, dificultades de
aprendizaje, déficit atencional.

Es un cuadro que no tiene techo; no se puede anticipar hasta

dónde van a llegar. En la medida que haya diagnóstico precoz
e intervención adecuada (educación a la familia), las
probabilidades de mayor desarrollo e independencia a futuro
son mayores.

Constipación crónica; el niño va a estar de mal humor.

El diagnóstico se va construyendo, pero muchas veces se

prefiere levantar estas banderas rojas para identificar a niños
que posiblemente estén dentro del espectro. Partir la
intervención para que no se afecte el desarrollo
neurocognitivo a futuro. Descartar problemas auditivos,
visuales, metabólicos, epilepsias, etc.
Síntomas del espectro autista se hacen más manifiestos hacia
los dos años de vida. Dificultad en el lenguaje expresivo como
señal de alerta. Lo ideal es hacer el diagnóstico lo más precoz
posible.

DESAFÍO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
Se recomiendan pocos medicamentos para el tratamiento. Son
poblaciones muy diferentes y son condiciones de toda la vida,
entonces los estudios de seguimiento son difíciles de hacer. Lo
más importante es el diagnóstico, la educación y terapias
específicas en caso de necesitarse. No es una enfermedad, es
una condición.
Abrirse a la neurodiversidad para que se integren de la mejor
forma posible en esta sociedad.
Capacidad de percibir mucha información simultánea o de
focalización. Hay que empatizar con esta percepción sensorial.
Estas personas están en un riesgo elevado de sufrir
accidentes, que se pierdan, etc. Les gusta mucho la
experiencia sensorial del agua.
No usar autismo como un adjetivo (“no te aísles, no seas
autista”. Para una familia con algún hijo del espectro puede ser
muy doloroso. Tienen formas distintas de expresar cariño,
pero no significa que no sientan nada.
- Autoagresión
- Técnicas distintas para dormir (almohada sobre
la cabeza, plumón suave)
- Hipersensibilidad
- Disfrutar las imágenes
- Disfrutar y vivir la arena, la nieve
- No se pierde una flor
- Sentir y disfrutar
- Explorar las posibilidades
DESAFÍOS → cómo nos comunicamos. Puede ser mediante el
cambio de imágenes (PEC). Hay aplicaciones gratuitas. La
escolaridad es un desafío, no hay inclusión para todas las
familias. 2 de abril, día del autismo (vestirse de azul).
Pataleta desproporcionada, mamá que lo contiene en el suelo,
pensar que puede ser un TEA. No juzgar, acercarse y preguntar
cómo te ayudo.
El síndrome de Asperger está dentro de la clasificación del
TEA. Comunicación está bien, conductas estereotipadas,
dificultades en la socialización. Diferente a autismos de mayor
grado.
Educación, acceso a fonoaudiología, manejo multidisciplinario,
acompañamiento a la familia, creación de grupo de padres
para apoyo. Compartir experiencias y sacar estrategias para
control de esfínter, subir al transporte público, estrategias a
nivel educacional.
Anticipar las descompensaciones.
CÓMO ENFOCAR EL EXAMEN FÍSICO → acompañarse del
familiar, ojo con el lado sensorial (tocar la piel y el pelo antes
de una otoscopía, por ejemplo). Servicio de Urgencias, creer en
lo que comentan los padres. Las autoagresiones pueden ser
signos de algo orgánico. Lo primero, dar analgesia para
descartar la posibilidad de que sea dolor o no.
USO DE FÁRMACOS AVALADOS POR LA FDA → risperidona y
haloperidol (?). En conductas de agresividad o impulsividad
mayor, pero no producen un cambio a nivel de fisiopatología,
solo en el síntoma. Melatonina para trastorno del sueño,
efecto beneficioso en la inducción del sueño.

Autoagresiones, es más común que se golpeen en la cabeza o

se muerdan. No es tan frecuente. La agresión no está siempre,
pero si lo está, ir a buscar otras cosas desde lo orgánico. Es
frecuente la constipación, reflujo, distensión abdominal.

No a la discriminación, preparación a los profesores (darles

más tiempo, permitir recreos, escape entre clases, adaptarse).
Estos profesores deben aceptar el desafío y conocer bien a los
alumnos. Pequeñas diferencias. Por ejemplo, buscar la
tecnología para aumentar la interacción.

Si sospecho TEA en APS, derivar a neurología o pediatría del

desarrollo. Descartar problema auditivo, examen físico
neurológico y tratar de partir con la rehabilitación. Es mejor
exagerar en estos casos a que atrasarse con la intervención. Si
no tiene TEA, por último, se estimuló adicionalmente al niño.

Empezar a hablar de adultos con TEA, no niños. Dejar de

infantilizar a las personas que viven con estas condiciones, al
igual que en el caso del síndrome de Down.
MITOS Y VERDADES EN PEDIATRÍA
El calostro es una de las mejores cosas que puede recibir un
RN en momento inmediato del punto de vista inmune:
contiene IgA, linfocitos. Suero glucosado no tiene beneficios.
Segundo mes, vacuna (hexavalente → tiene reactogenicidad,
entre ellos, fiebres e irritabilidad, y esto se piensa que es una
complicación, da susto). Uno maneja los efectos adversos de
la vacuna sólo cuando estos se presentan. No dar en forma
profiláctica.
MITO 1: la fiebre se maneja mejor con medidas físicas y, si se
necesita un antitérmico, la vía rectal es la más rápida.
Supositorio es una mentira. La vía rectal no es más rápida que
la digestiva alta, es más molesta y puede producir rectitis. No
someter al niño a molestias. Respecto a los paños fríos,
bajando la temperatura bruscamente, rápidamente se va a
producir los calofríos, vasoconstricción, porque el set point
está fijado a temperatura más alta. Olvidarse de los paños
fríos. Supositorio solo cuando el niño esté con vómitos.
MITO 2: un resfrío dura una semana y la coriza mucopurulenta
es sinónimo de infección bacteriana. Una de las mayores
presiones a los pediatras es la presión por el antibiótico. Todos
los niños que se resfrían al final presentan secreción
purulenta. De coriza para a coriza mucosa y luego
mucopurulenta (son detritus celulares, pero no tiene condición
de sobreinfección bacteriana). A la semana, más del 50% de
los niños aún tienen tos y mocos, incluso hasta la tercera
semana. Es super importante no dejarse doblar la mano. Los
padres insisten en el antibiótico.
MITO 3: las bebidas vegetales reemplazan la fórmula láctea.
Comparar leche de almendras (la que más se usa en el
comercio actualmente como sustituto de la leche) con leche
materna. 100 ml de leche materna: 70 kcal, 1g proteínas, 3 g
lípidos. Hasta los 2 años, no usar leches semidescremadas. Los
ácidos grasos de la leche son super importantes para el
desarrollo del sistema nervioso central.
MITO 4: hay que juntar a todos los niños para que les dé luego
la varicela. Es muy frecuente que haya brotes de varicela en
lugares cerrados (sala cuna, jardines infantiles).
“Aprovechemos, traigamos a los niños para que se enfermen
todos de una”. La varicela no es innocua (Streptococcus
pyogenes). Ante la menor disrupción de una barrera de la piel,
pueden producir infecciones importantes a nivel sistémico.
Infecciones de piel y partes blandas (celulitis), pero eventual
shock tóxico con una mortalidad bastante alta. Este año se
introdujo la vacunación contra la varicela, con una sola dosis
a los 18 meses. Idealmente, colocar una segunda dosis a los 2-
3 años. Mejora la inmunogenicidad. La solución, entonces, es
vacunar. Nunca se sabe qué niño se va a complicar.
Los niños se pueden resfriar de 7-12 veces al año (una vez al
mes si van a sala cuna). Los probióticos no han demostrado
utilidad en prevención de resfríos. Las vacunas en el
programa no previenen resfríos salvo la influenza. La vacuna
de la influenza sirve solo para ese virus y nada más. La vitamina
C no tiene beneficio demostrado en la prevención del resfrío.
Algo muy dañino puede ser el sobreabrigo. Los resfríos se dan
más en invierno por mayor hacinamiento, menor ventilación,
más smog, mayor contaminación intradomiciliaria (parafina).
Se atribuye a que los resfríos son por frío. Esto no es verdad.
MITO 5: hay que evitar el frío para que el niño no se resfríe. Es
importante ventilar; esto sí sirve.
Sobre-abrigo y golpe de calor. Equivalente a que el niño se pero no debe producir angustia por bajarla (excepto en
quede encerrado en el auto. pacientes con IC o con alta demanda metabólica).

MITO 6: tener en cuenta que un lactante febril en ciertas
circunstancias es signo de alarma y requiere estudio; no
echarle la culpa al brote de los dientes de leche. Se puede
pasar por alto una infección importante.
MITO 7: la vacuna trivírica produce autismo.
MITO 8: SARS Cov2 en la infancia es una enfermedad benigna.
“El niño sólo es vector, cursa con infección asintomática”.
Las únicas vitaminas con alguna relación (y no muy clara) con
cuadros respiratorios es la vitamina D, pero no alcanza la
evidencia para ser recomendado. Complejos B tampoco, sin
evidencia. No dar antihistamínicos en niños menores de 2 años
por riesgo de depresión respiratoria. Corticoides sólo en
asmáticos y sibilante recurrente, laringitis. No se deben usar
en forma rutinaria para resfrío común. Antitusivos con codeína
no en niños pequeños, y en niños más grandes sólo si
presentan mucha dificultad para dormir por la tos.

Evolución >15 días, empeoramiento del estado general tras un

resfrío prolongado → sospechar sobreinfección bacteriana.

Respuesta inflamatoria inmunológica que ocurre después de

la infección como tal. Similar a síndrome de Kawasaki.

CONCLUSIONES

Los mitos están inmersos en nuestra cultura y en medicina hay

muchas creencias que no corresponden a la realidad. Hacer
caso omiso de ellas puede ser dañino para la salud del niño.
Hay que estar alerta e informado para no cometer errores que
lleven a la iatrogenia.

No hay formas no farmacológicas para bajar la temperatura.

Siempre dar antipirético. La fiebre se baja por sintomatología,