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Restriccin de crecimiento intrauterino

Se define como Restriccin de Crecimiento Fetal (RCF), la condicin por la cual un feto no expresa su
potencialidad gentica de crecimiento. En trminos operativos, existe consenso en incluir como grupo
estudio a todos aquellos fetos cuyo percentil de crecimiento sea menor a 10, sub clasificndolos en
diferentes categoras segn su fisiopatologa y severidad (4).

Clasificacin
Fisiopatolgicamente, se debe diferenciar a los fetos constitucionalmente pequeos -que sern
denominados Pequeos para Edad Gestacional (PEG)- de aquellos cuyo potencial gentico de
crecimiento se ha visto limitado (patolgicos), descritos con el nombre Restriccin del Crecimiento Fetal
(RCF). Del grupo patolgico se debe diferenciar entre el secundario a insuficiencia placentaria y los
secundarios a dao fetal o placentario intrnseco, como genopatas o infecciones.
El grupo de principal inters en el manejo perinatal es el secundario a insuficiencia placentaria. Este
grupo, segn la edad gestacional de presentacin, se clasifica en:

a) Precoces a aquellos cuadros evidenciados antes de las 34 semanas y

b) Tardos, cuando ocurren despus de esa edad gestacional. La fisiopatologa, monitorizacin,


finalizacin de la gestacin y pronstico de las restricciones del crecimieto fetal precoces y
tardas son diferentes.

Los casos de inicio precoz tienden a ser ms severos, representan un 2030% de las RCF, se asocian a
preeclampsia hasta en 50% y su morbilidad y mortalidad perinatal es alta, dado la prematurez asociada.
Destacan dos principales causas: una que agrupa infeccin, anomalas cromosmicas o genticas como
factores patolgicos intrnsecos del feto y otra, la secundaria a insuficiencia placentaria severa. En estos
casos el Doppler umbilical presenta muy buena sensibilidad siendo til para su diagnstico y
monitorizacin. Son casos graves, que generan prematuridad, con mal pronstico y por lo tanto, el desafo
es la monitorizacin y decisin de cundo finalizar la gestacin, equilibrando mortalidad versus
prematuridad.
Los de aparicin tarda, de ms de 34 semanas y en especial los de trmino, representan el 7080% de
las RCF. Su asociacin con preeclampsia es baja (10 %), tienen habitualmente su origen en una
insuficiencia placentaria leve y en este subgrupo el Doppler umbilical tiene una sensibilidad baja (<30%) y
habitualmente es normal. En este grupo, el principal reto es el diagnstico, considerando que puede
explicar hasta un 50% de las muertes perinatales cercanas al trmino por su baja tolerancia a la hipoxia.
Estn asociados a mayor morbilidad, en especial metablica y neurolgica en la vida adulta y pueden
pasar clnicamente desapercibidos.
De este modo, la RCIU precoz es de diagnstico fcil y su reto es la monitorizacin y la RCIU tarda, el
desafo est en el diagnstico.

Diagnstico y clasificacin de retardo de crecimiento fetal

Rciu precoz
Problema: Manejo
Alto grado insuficiencia placenta
ria
Hipoxia franca: Adaptacin
cardiovascular sistmica
Feto inmaduro con tolerancia
hipoxia alta: historia natural
Baja prevalencia, pero alta
mortalidad y morbilidad

Rciutardo
Problema: Diagnstico
Bajo grado insuficiencia placentaria
Hipoxia moderada: Adaptacin cardiovascular
central
Feto maduro con tolerancia hipoxia baja: escasa o
nula historia natural
Baja mortalidad, pero causa mayor de FMIU y
alta morbilidad neurolgica, alta prevalencia

Fisiopatologa
Nos concentraremos exclusivamente en la fisiopatologa de la RCF por insuficiencia placentaria. Una
anomala en la placentacin determina un dficit de transporte de oxgeno y nutrientes y activa en el feto
una serie de mecanismos de adaptacin no perfectamente entendidos y que incluyen cambios
metablicos, endocrinos, hematolgicos, cardiovasculares y tambin en el comportamiento fetal. Entre los
eventos hemodinmicos, se puede observar una vasodilatacin de territorio cerebral que busca privilegiar
flujo sanguneo altamente oxigenado hacia en territorio enceflico. Paralelamente y conforme ocurre un
mayor deterioro fetal, el flujo de la Arteria Umbilical (AU), vara desde la normalidad a un aumento de
resistencia mediante la disminucin progresiva del flujo en distole, que puede progresar hasta el flujo
diastlico cero y finalmente el flujo diastlico reverso.
Un aumento de la postcarga del ventrculo derecho sumado a una disfuncin ventricular, llevan a un
significativo aumento de la precarga, que tiene su expresin clnica en la alteracin de flujos venosos
precordiales como ductus venoso y vena umbilical. La alteracin en estos vasos pone el sello diagnstico
de disfuncin cardiaca fetal en etapas avanzadas de deterioro fetal.

Diagnstico
Un elemento fundamental para formular el diagnstico de RCF es el clculo adecuado de la edad
gestacional.
El examen clnico de la altura uterina ha sido histricamente utilizado como screening sin embargo, su
sensibilidad para RCF es slo del 30%. Su uso masivo se justifica considerando que su costo es muy
bajo.
La ecografa de rutina y su utilizacin, en conjunto con tablas de crecimiento adecuadas para la poblacin
estudiada, es el estndar de oro para la valoracin de peso fetal. La mejor tabla de crecimiento para uso
como referencia, es la creada con datos locales propios de la poblacin en estudio idealmente con curvas
de peso fetal y no neonatal (7).
Una vez establecido un peso fetal estimado bajo el percentil 10, es necesario diferenciar entre pequeo
sano, denominado Pequeo para la Edad Gestacional (PEG) o patolgico, denominado Restriccin del
Crecimiento Fetal (RCF) (8).
El primer paso es descartar patologa intrnseca fetal o placentaria mediante una valoracin anatmica
detallada, incluyendo evaluacin acuciosa de corazn fetal, revisin de resultados en ecografa de 1114
semanas, incluyendo el aspecto de la placenta.
En casos severos se debe descartar etiologa infecciosa, estudiando rubeola, toxoplasma y
citomagalovirus. Se debe considerar un estudio cromosmico, en especial cuando el tamizaje para
aneuploidias 1114 es sospechoso y ms an, en presencia de alguna malformacin asociada con
polihidroamnios.
Es importante completar la historia materna buscando descartar hipertensin arterial asociada y
preeclampsia asociada.
Si bien la evidencia no justifica un estudio sistemtico en todos las RCF, el estudio de anticuerpos
antifosfolpidos u otras trombofilias, debe ser considerado en los casos muy severos, en especial si
aparecen otros elementos sugerentes en la historia como antecedentes familiares, fenmenos
trombticos previos, antecedente de prdida reproductiva, historia de desprendimiento de placenta
normoinserta o concomitancia con preeeclampsia de inicio precoz.
Histricamente el estudio por velocimetra Doppler se bas en Arteria Umbilical (AU) considerando que
existe evidencia suficiente para afirmar que su utilizacin mejora el pronstico perinatal en este grupo de
pacientes. La evidencia actual sugiere que la utilizacin de resistencia en arteria cerebral media (ACM), la
relacin cerebro/ placentario (ACM/AU), arterias uterinas (AUt) y crecimiento fetal bajo el percentil 3,
permite mejorar la identificacin de los verdaderos RCF, es decir, aquel grupo de fetos bajo el percentil 10
que tienen resultado perinatal adverso. Posiblemente en el futuro se agregarn otros marcadores para

RCF dentro del grupo de PEG que permitan mejorar la clasificacin, considerando que este grupo
tambin reporta resultado perinatal adverso en comparacin con los fetos adecuados para la edad
gestacional (AEG).
En resumen se pueden diferenciar tres grupos:

Pequeo para Edad Gestacional (PEG) normal, creciendo entre percentiles mayor a 3 y
menor a 10 con estudio Doppler normal

PEG anormal cuando existe una anomala intrnseca fetal como causa gentica o infecciosa

Restriccin de Crecimiento Fetal (RCF), cuando existe Doppler alterado o curva de


crecimiento bajo percentil 3