Segundo Consenso Hemodinamia

Temas de actualidad / Current topics
Segundo Consenso Clnico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatologa: manejo hemodinmico del recin nacido1
Sergio G. Golombek,2,3 Diana Faria,2,4 Augusto Sola,2,5 Hernando Baquero,2,6 Fernando Cabaas,2,7 Fernando Dominguez,2,8 Carlos Fajardo,2,9 Gustavo S. Goldsmit,2,4 Gabriel Lara Flores,2,10 Mario Lee,2,11 Lourdes Lemus Varela,2,12 Gonzalo Mariani,2,13 Ernani Miura,2,14 Jose Maria Prez,2,15 Guillermo Zambosco,2,16 Adelina Pellicer 2,7 y Eduardo Bancalari,2,17 en representacin del Segundo Consenso Clnico SIBEN
Forma de citar: Golombek SG, Faria D, Sola A, Baquero H,
Cabaas F, Dominguez F, et al. Segundo Consenso Clnico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatologa: manejo hemodinmico del recin nacido. Rev Panam Salud Publica. 2011;29(4):281302.
SINOPSIS
Este trabajo informa acerca del proceso y los resultados del Segundo Consenso Clnico de la SIBEN (Sociedad Iberoamericana de Neonatologa), en el cual 80 neonatlogos de 23 pases fueron invitados a participar y colaborar. Se desarrollaron varias preguntas de importancia clnico-fisiolgica sobre el manejo hemodinmico del recin nacido. Los participantes fueron distribuidos en grupos, facilitando as la interaccin y el trabajo conjunto, con la consigna de responder de tres a cinco preguntas mediante el anlisis de bibliografa y factores locales. El Grupo de Consenso se reuni en Mar del Plata, Argentina, donde se llevaron a cabo diversas ponencias, debates y presentaciones. En total participaron 54 neonatlogos de 21 pases, con el objetivo de desarrollar un consenso sobre aspectos que incluyeron conceptos y definiciones de inestabilidad hemodinmica, la fisiopatologa del cuadro de compromiso hemodinmico, las estrategias teraputicas recomendadas y el monitoreo hemodinmico. Se espera que esta experiencia internacional sirva como una iniciativa til tanto para la bsqueda de futuros consensos como para reducir las disparidades existentes entre los tratamientos y resultados de los diferentes pases de la Regin. Palabras clave: neonatologa; nacimiento prematuro; cardiopatas congnitas; bienestar del lactante; hemodinmica; hipocalcemia; hipotensin; hipovolemia; recin nacido.
La Sociedad Iberoamericana de Neonatologa (SIBEN), constituida por miembros de 25 pases, fue creada en 2004 con el propsito de facilitar la educacin, la comunicacin y el avance de los profesionales que trabajan en el campo de la neonatologa en Iberoamrica. Su objetivo ltimo es contribuir al bienestar de los recin nacidos y de sus familias para mejorar los resultados neonatales en la Regin (1). Durante dcadas, la formacin, la enseanza y los logros neonatolgicos conseguidos en los pases de
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Presentado, en parte, en el Pediatric Academic Societies Meeting, Baltimore, Estados Unidos, en mayo de 2009, y en el VI Congreso Iberoamericano de Neonatologa, Cusco, Per, en septiembre de 2009. Sociedad Iberoamericana de Neonatologa (SIBEN). La correspondencia se debe dirigir a Sergio G. Golombek. Correo electrnico: sergio_golombek@nymc.edu The Regional Neonatal Center; Maria Fareri Childrens Hospital at Westchester Medical Center/New York Medical College-Valhalla. New York, USA. Hospital Nacional J. P. Garrahan, rea de Terapia Intensiva Neonatal, Buenos Aires, Argentina. University of Medicine and Dentistry of New Jersey (UMDNJ), New Brunswick, NJ, USA. Universidad del Norte (MACSA), Neonatologa, Baranquilla, Colombia. Hospital Universitario La Paz, Neonatologa; Hospital Quirn, Neonatologa. Madrid, Espaa.
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Hospital Materno Ramn Gonzlez Coro, Cuidados Intensivos Neonatales, La Habana, Cuba. University of Calgary, Neonatology, Calgary, Alberta, Canada. UTQ UMAE Luis Castelazo Ayala, Neonatologa, Mxico DF, Mxico. Clnica Maison Sante Sur, Cuidados Intensivos, Lima, Per. Hospital de Pediatra UMAE del CMNO, Neonatologa, Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara, Jalisco, Mxico. Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina. Hospital das Clnicas de Porto Alegre, Neonatologa; Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Facultad de Medicina. Porto Alegre, Brasil. PIT-UTI Neonatal, So Paulo, Brasil. Hospital Italiano de La Plata, Neonatologa, Buenos Aires, Argentina. University of Miami, Neonatology, Miami, USA.
Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011
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Golombek et al. Consenso SIBEN sobre manejo hemodinmico del recin nacido
habla hispana y portuguesa han sido muy dispares. En los ltimos aos, sin embargo, se ha observado que los procesos de consenso mdico pueden ser una va para aumentar la colaboracin profesional y tambin la uniformidad en los cuidados que reciben los pacientes. Tal fue la razn que llev a organizar y publicar los resultados del Primer Consenso Clnico de la SIBEN sobre ductus arterioso permeable (DAP) (2). En 2008, el Segundo Consenso se enfoc en el manejo hemodinmico del recin nacido, tal vez uno de los temas ms controvertidos en neonatologa por su gran variedad de posibilidades en la seleccin de conductas diagnsticas y teraputicas. La intencin en este segundo caso fue disminuir la disparidad en los cuidados y el manejo de los recin nacidos en la Regin. Al igual que en el primero, el Segundo Consenso Clnico SIBEN comenz a organizarse integrando un grupo de neonatlogos de diferentes pases de Iberoamrica, quienes trabajaron durante varios meses con una metodologa intensa y en estrecha colaboracin. El grupo se reuni luego en Mar del Plata, Argentina, durante el V Congreso Iberoamericano de Neonatologa (SIBEN) en septiembre de 2008. En el presente trabajo se resumen los resultados de este consenso con respecto a mltiples aspectos del manejo hemodinmico del recin nacido. Se espera que estos datos y recomendaciones ayuden a cerrar la brecha entre el conocimiento disponible y la atencin que recibe cada recin nacido en la Regin, disminuyendo as la disparidad existente en los cuidados neonatolgicos y mejorando los resultados en el largo plazo (2).
La PA depende de la EG, del peso al nacer (PN), de la edad posnatal (EP), de los frmacos o txicos maternos y de la va del parto, entre otros. Vara en proporcin directa al PN y la EG, de tal forma que los RN de bajo peso tienen menor PA que los de peso adecuado a igual EG, lo que convierte al PN en un factor independiente de la madurez del RN. La EG explica en mayor medida la variabilidad de la presin arterial media (PAM) observada en las primeras 24 horas de vida en RNPt, con un incremento de 1,4 mmHg por cada semana de EG (desde PAM de 274 mmHg a las 2425 semanas de EG hasta 397 mmHg a las 3233 semanas de EG). En cambio, el PN explica en mayor medida la variabilidad observada entre las 24 a 72 horas de vida, con un incremento de 1 mmHg por cada 100 g de peso adicional. Como se puede ver, precisar la normalidad resulta complejo, dado que el rango fisiolgico normal de presin sangunea, definido como la presencia de flujo sanguneo orgnico normal, es desconocido tanto en el prematuro como en el recin nacido de trmino (RNT) (35).
Cmo se define o diagnostica hipotensin del prematuro pequeo en las primeras 7296 horas de vida?
Considerando la ya mencionada dificultad para definir la hipotensin arterial en estos pacientes, se presentan las siguientes alternativas: PAM < 30 mmHg en cualquier beb prematuro despus de las primeras 72 horas para EG menores a 30 semanas. Este concepto es limitado ya que relativiza la importancia de la EG y la EP. PAM inferior a la EG en semanas, concepto que se relaciona con el percentil (P) 10 de algunas tablas. Este criterio prctico ha sido avalado por el Grupo de Trabajo Conjunto de la Asociacin Britnica de Medicina Perinatal, pero no hay datos publicados que comprueben su validez, aparte de que solo sera de mayor relevancia en las primeras 24 horas de vida posnatal (6). Basarse en estudios clnicos que han documentado lesin cerebral, pero no se ha demostrado una relacin causa-efecto. Basarse en estudios clnicos que han demostrado flujo sanguneo cerebral (FSC) presin-pasivo (prdida de autorregulacin cerebral). En la prctica clnica habitual, los lmites de PA normal estn definidos segn EG y EP mediante valores que se ubican entre el P5 ( P10) y el P95 ( P90). A partir de estos datos, el lmite inferior de PAM para el primer da de vida es similar a la EG del nio. Sin embargo, para el tercer da de vida, casi 90% de los prematuros (incluso los de 2326 semanas) tendrn una PAM 30 mmHg. La definicin ms precisa de hipotensin se refiere al nivel de presin arterial por debajo del cual se pierde el flujo sanguneo necesario en los rganos vita-
CONCEPTOS Y DEFINICIONES DE INESTABILIDAD HEMODINMICA Cmo se define o diagnostica normotensin en el recin nacido prematuro? Hay algn rango de presin arterial que asegure una perfusin de rganos adecuada?
El rango fisiolgico normal de presin arterial es aquel que asegura una adecuada perfusin a rganos vitales. En el caso del recin nacido pretrmino (RNPt), definir este rango conocido como normotensin no es nada fcil. Se sabe que la hipotensin en el prematuro es una complicacin frecuente, aun cuando hay una considerable variabilidad en las prevalencias notificadas, el umbral estimado para el tratamiento y la naturaleza del tratamiento utilizado. Si bien varios estudios han intentado definir valores o rangos normales de presin arterial en bebs prematuros, todos han encontrado limitaciones en el diseo relacionadas, entre otros, con datos retrospectivos; bajo nmero de pacientes; mediciones de presin arterial (PA) invasiva y no invasiva; muestras con nios de peso adecuado y de bajo peso para la edad gestacional (EG); consolidacin de datos aislados en un perodo largo de tiempo, y la no consideracin del aumento de la PA con el aumento de la EG o el aumento de la PA con la edad posnatal.
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les. Como el flujo a los tejidos es difcil de medir, en la prctica clnica se utiliza la medida de la presin arterial. No obstante, como se vio, los criterios para el diagnstico de hipotensin no estn bien definidos y, aunque realmente lo importante desde el punto de vista clnico es la perfusin de los tejidos, no est claro qu niveles de presin arterial podran resultar en dao tisular. Hay tablas con valores de presin arterial basados en normativas estadsticas segn la edad gestacional y la edad posnatal. No hay datos prospectivos acerca de nivel de PAM de seguridad o umbral de PAM que dicte la necesidad de tratamiento para garantizar una evolucin ms favorable. Todo lo referente a hipotensin/ intervencin publicado es retrospectivo. El estudio de Pellicer y colaboradores es el primero prospectivo y controlado donde hay un criterio definido de hipotensin, un umbral teraputico, un objetivo de normotensin y un protocolo de intervencin claros (7).
natales anormales que pudieran influir en los resultados (11) (cuadro 2). No se observaron diferencias en las mediciones cuando se analiz el peso al nacer y la talla del recin nacido
Es la hipotensin igual a shock o a hipoperfusin?

No hay datos que permitan determinar si existe hipoperfusin con determinado rango de PA: puede haber hipotensin sin hipoperfusin y tambin puede haber hipoperfusin sin hipotensin. El volumen minuto o gasto cardaco (GC) es el volumen sistlico por la frecuencia cardaca. La PA es el producto del flujo (GC) por la resistencia vascular sistmica (RVS). El flujo (GC) es dependiente de la precarga, la contractilidad, el volumen sistlico y la poscarga. La cada de la PA puede ser secundaria a bajo GC, a baja RVS o a ambos. El 75% de los prematuros con hipotensin presentan GC normal o elevado con baja RVS, en tanto el resto presenta bajo GC con aumento de la RVS. La PA en prematuros es ms dependiente de la RVS que de la volemia o la contractilidad miocrdica. La hipoperfusin es frecuente en el primer da de vida y puede ocurrir en un 20% de los RN y hasta en la tercera parte de los RN con < 30 semanas EG y muchos de los RN con < 27 semanas EG, presentndose variabilidad de prevalencia en los estudios realizados por el mismo grupo de autores (12). De estos nios, la mayora tendr registro de PA normal. Los altos niveles de cortisol y catecolaminas posnacimiento mantienen la RVS elevada y el miocardio inmaduro puede ser incapaz de mantener la perfusin adecuada de los rganos contra esta poscarga. Algunos estudios agregan que en las primeras 12 h la relacin entre PA y flujo es inversa. Dadas las limitaciones de la PA como parmetro de valoracin hemodinmica, en todo RN con PA por debajo del P5 para EG, peso y edad posnatal, antes de decidir el inicio del tratamiento se debe evaluar en forma individual su estado hemodinmico, incluidos perfusin perifrica, llenado capilar, gradiente de temperatura, funcin miocrdica y presencia de ductus por ecocardiografa, y si se pudiera, el flujo de vena cava superior (VCS) y aun el lactato srico.
Hipotensin del prematuro pequeo despus de la etapa neonatal

El aumento de la PAM con la edad posnatal es independiente del PN y la EG. La edad posnatal es el principal determinante. Cuando este efecto se analiza en un perodo ms largo, la presin arterial sistlica (PAS) es en promedio 30 mmHg mayor a los 4 meses de edad posnatal comparada con la observada a los 7 das de vida. La PA aumenta significativamente con la edad posnatal en RNT y prematuros estables, as como tambin en recin nacidos internados en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) (8, 9). En el cuadro 1 se muestran los valores sugeridos de PAM (mmHg) para diagnosticar hipotensin en RN de acuerdo a su PN o EG y edad posnatal (10).
Cmo se define o diagnostica hipotensin en el recin nacido de trmino?

En RNT sanos frecuentemente se registran PAM 43-45 mmHg en el perodo posnatal inmediato, y 50 mmHg hacia el tercer da de vida. A diferencia de estudios anteriores, Kent notific mediana y rangos de PA normales en 406 RNT sanos (37 a 42 semanas de EG y entre 1 y 4 das de vida) y sin antecedentes periCUADRO 1. Criterios de hipotensin en el recin nacido de acuerdo a la presin arterial media (mmHg), peso al nacer y edades gestacional y posnatal
Peso al nacer (gramos) < 1 000 Edad gestacional (semanas) Edad posnatal (das) 13 47 >7 1 000 1 500 1 501 2 500 >2 500
Qu es shock?
Es un sndrome resultante de hipoperfusin e hipoxia tisular sistmicas, caracterizado por un flujo
CUADRO 2. Mediana y rangos de presin arterial normales en recin nacidos de trmino, segn edad
Presin arterial (mmHg) 2327 PAM < EG < 30 < 30 2833 < 30 < 33 < 35 3437 < 35 < 35 <40 > 37 < 40 < 45 < 50 Edad (das) 1 2 3 4 Sistlica 65 (4694) 68 (4691) 69,5 (5193) 70 (6088) Diastlica 45 (2457) 43 (2758) 44,5 (2661) 46 (3457) Media 48 (3163) 51 (3768) 52 (3670) 54 (4165)
Fuente: elaboracin de los autores. Nota: Abreviaturas. PAM: presin arterial media; EG: edad gestacional.
Fuente: elaboracin de los autores a partir de la referencia 11.
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sanguneo inadecuado para satisfacer las demandas metablicas tisulares de O2. Se caracteriza por perfusin tisular inadecuada, insuficiente entrega de oxgeno y nutrientes a los tejidos y disfuncin celular y muerte si no hay respuesta a los tratamientos utilizados. La existencia de shock depende entonces del flujo sanguneo sistmico, del contenido de O2 de la sangre y de las demandas tisulares de O2. Este principio rige para la perfusin de los distintos rganos. Algunos rganos poseen una autorregulacin vasomotora que les permite mantener un adecuado flujo en estados de hipotensin, pero dicha autorregulacin vara con la edad gestacional y el estado clnico. El shock ocurre cuando el GC o la RVS son anormales y se clasifica en los tipos siguientes: 1) cardiognico [cardiomiopata, insuficiencia cardaca, arritmias, isquemia], 2) hipovolmico [disminucin del volumen sanguneo], 3) distributivo [afectacin del lecho vascular, sepsis, vasodilatadores], 4) disociativo [relacionado con la cantidad y calidad de la hemoglobina y su fisiologa, bajo contenido de O2, mala entrega de O2 a los tejidos, anemia severa, metahemoglobinemia, dishemoglobinemias] y 5) obstructivo [restriccin de flujo, neumotrax, derrame pericrdico, taponamiento cardaco, ARM]. Los factores de riesgo para shock neonatal incluyen: accidente de cordn umbilical, anormalidades de placenta, hemlisis fetal o neonatal severa, hemorragia fetal o neonatal, infeccin maternal-fetal, anestesia e hipotensin materna, asfixia intrauterina o intraparto, falta de uso de corticoides antenatales, sepsis neonatal, escapes de aire del pulmn, sobredistensin pulmonar durante la ventilacin con presin positiva, arritmias, utilizacin inadecuada de drogas vasodilatadoras, alteraciones electrolticas severas, alteraciones endcrinas, catter venoso central, arritmias, derrame pericrdico con solucin de alimentacin parenteral y cardiopatas congnitas. El shock puede estar compensado o descompensado, o ser irreversible. Su diagnstico y la evaluacin de su tratamiento podran realizarse mediante el monitoreo de: Signos clnicos. Los signos de sospecha de hipoperfusin orgnica, independientemente del valor de PA, son 1) disminucin de los pulsos perifricos, 2) relleno capilar enlentecido, 3) extremidades fras o moteadas, 4) taquicardia, 5) ritmo diurtico < 1 ml/k/h, 6) alteracin del estado de conciencia, 7) acidosis lctica [mayor asociacin con mortalidad cuando es > 2,5 mMol/L] y 8) anormalidad del gradiente de temperatura. pH y equilibrio hidroelectroltico. Evaluacin del flujo sanguneo, lo que incluye: 1) medicin de flujo al rgano [espectroscopa cercana a rayos infrarrojos, tcnicas de Doppler], 2) medicin de flujo en VCS y 3) medidas de entrega y consumo de oxgeno [presin parcial de oxgeno en sangre venosa mixta generalmente no disponible y PO2 / Sat O2 en aurcula derecha: valor limitado, incluso en ausencia de shunts o cortocircuitos].
Concentracin de lactato srico (ver luego sobre su inespecificidad). Como se puede observar, no hay un mtodo nico y preciso en la prctica clnica neonatal que pueda ser usado en forma definitiva para confirmar o descartar la presencia de shock antes de sus fases ms severas o terminales. Las posibles causas de hipotensin y shock resistente a drogas vasopresoras son la resistencia de los receptores adrenrgicos y la insuficiencia suprarrenal absoluta o relativa. Debido a que tambin sucede que hay hipoperfusin y shock sin hipotensin arterial, se deben tener en cuenta tres situaciones diferentes: 1) hipotensin sin shock, 2) shock sin hipotensin e 3) hipotensin con shock. En efecto, el shock y la hipotensin no siempre ocurren conjuntamente debido a que la perfusin tisular est tambin determinada por la resistencia vascular. Cuando el GC es bajo, la vasoconstriccin perifrica puede mantener la PAM hasta ciertos lmites (shock sin hipotensin o shock compensado). En una situacin de hipovolemia, los fenmenos compensatorios del RNT pueden mantener niveles normales de presin arterial, pudindose llegar a la prdida de hasta el 30% a 40% del volumen circulatorio antes de que se produzca hipotensin clnica, siendo esto menos probable en el RNPt. Es decir que, en relacin con los signos clnicos y las caractersticas fisiopatolgicas ms relevantes del shock, la presin arterial no es realmente el principal parmetro a tener en cuenta. Queda claro entonces que hipotensin no es igual a shock ni a hipoperfusin. En el cuadro 3 se resumen las causas de hipotensin.
CUADRO 3. Causas de hipotensin y/o flujo sanguneo sistmico en el recin nacido, segn edad
Edad Primer da posnatal Causa Adaptacin retrasada del miocardio inmaduro al aumento repentino en la resistencia vascular sistmica (disfuncin transitoria de miocardio). Vasodilatacin perifrica y funcin del miocardio hiperdinmica sobre todo en recin nacidos con muy bajo peso al nacer, nacidos de madres con corioamnionitis o que recibieran drogas hipotensoras Depresin perinatal con disfuncin de miocardio secundaria y/o vasoregulacin perifrica anormal Hipovolemia (poco frecuente) Ductus arterioso hemodinmicamente significativo Mal uso del respirador Hipocalcemia (poco frecuente) Insuficiencia suprarrenal relativa y resistencia a vasopresores/inotropos Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica especfica (como en casos con sepsis y/o enterocolitis necrosante)
En cualquier momento durante la primera semana
Fuente: elaboracin de los autores.
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Seri y Noori consideran importante evaluar las diferentes presentaciones clnicas del shock neonatal y clasificarlas como sigue (13) [El nio]: a. De muy bajo peso durante el perodo posnatal inmediato. b. De muy bajo peso con un DAP hemodinmicamente significativo. c. A trmino o pretrmino con depresin perinatal. d. A trmino o pretrmino hipotenso con insuficiencia adrenal relativa. e. A trmino o pretrmino con un sndrome especfico de respuesta sistmica inflamatoria y/o shock sptico. Si bien resulta claro que las estrategias a seguir seran diferentes en cada uno de estos cuadros, no hay certeza de que el manejo de la hipotensin en s se refleje en una disminucin de la morbimortalidad.
FISIOPATOLOGA DEL CUADRO DE COMPROMISO HEMODINMICO Hipovolemia

Cmo se define o diagnostica? En el RN de pretrmino con hipotensin, el volumen sanguneo circulante es en general normal y hay pobre o nula respuesta a la infusin de volumen (14). La hipovolemia se da cuando hay una inadecuada presin de llenado cardaco o pre-carga. Puede ser absoluta, en los casos de prdida de volumen del compartimiento intravascular, o relativa, cuando existe vasodilatacin (p. ej. shock sptico) y el volumen sanguneo es inadecuado para llenar el compartimiento intravascular expandido. Si la condicin es severa, habr una cada del gasto cardaco, resultando en hipoperfusin y dficit de oxigenacin tisular. En la prdida pura de volumen, el organismo responder con liberacin de corticosteroides, adrenalina y noradrenalina, lo cual contribuye a contraer el compartimiento vascular manteniendo as la presin sangunea y de llenado y a incrementar la frecuencia cardaca y la contractilidad para sostener el flujo sanguneo sistmico (FSS). Esta respuesta puede ser limitada en el recin nacido enfermo o inmaduro. El diagnstico de hipovolemia es difcil y a menudo requiere de un alto grado de sospecha clnica basada en la historia perinatal y en el estado clnico, actual y dinmico. El cuadro de hipovolemia por disminucin del contenido puede cursar con palidez, vasoconstriccin, hipotensin (o no) y taquicardia (o no) y con enlentecimiento del relleno capilar. Cmo se mide o estima la volemia? En la actualidad no hay una manera fidedigna y prctica de medir la volemia en recin nacidos. No obstante, los siguientes son indicadores de utilidad clnica, aunque indirectos e imprecisos:
Tiempo de relleno capilar y diferencia de temperatura central-perifrica: la evidencia sugiere que ambas pruebas son de escasa precisin en el recin nacido. Presin arterial: la cada de la presin arterial podra ser un signo relativamente tardo y la relacin entre presin y volumen sanguneos es pobre. Frecuencia cardaca: no existe referencia en la literatura a que un persistente incremento de la frecuencia cardaca sea marcador de hipovolemia. ndice cardio-torcico disminuido: verificar correccin de la tcnica radiolgica empleada y que no haya existido hiperexpansin pulmonar. Hematocrito/hemoglobina: la obtencin del hematocrito es de utilidad junto al resto de la evaluacin. Acidosis: no existe referencia a que sea un marcador claro de hipovolemia (esta es quizs una de las indicaciones de correccin de volumen menos sustentadas por la evidencia). Presin venosa central (PVC) baja: indicador de funcin miocrdica y no hace diagnstico de hipovolemia. cido lctico: en niveles elevados sugiere inadecuada liberacin de oxgeno tisular, lo que debe interpretarse dentro del contexto clnico y hemodinmico global. Ecocardiografa: el gasto cardaco puede ser evaluado mediante ecocardiografa Doppler, pero no hay certeza sobre su posible contribucin para diagnosticar hipovolemia. La medicin del dimetro ventricular de fin de distole izquierdo puede ser til en casos severos de hipovolemia, donde puede observarse un llenado ventricular exageradamente pobre. En el cuadro 4 se presentan las causas de hipovolemia en el recin nacido. A diferencia de la hipovolemia absoluta, donde la causa primaria radica en un compartimiento intravascular deficitario (disminucin del contenido), la hipovolemia relativa siempre es secundaria a otras etiologas desencadenantes (modificacin del continente). Esto es de suma importancia en el proceso diagnstico y teraputico, dado que se deben atender simultneamente las fallas multiorgnicas comprendidas en la causa de origen. Si bien la hipovolemia es poco comn en el recin nacido, debe considerarse en casos de hemorragia materna periparto y, menos frecuentemente, en fugas o prdidas a tercer espacio como en obstruccin intestinal, enterocolitis necrosante (ECN) y sepsis neonatal. La causa fundamental de hipotensin en RN no es la hipovolemia absoluta, sino ms bien la disfuncin miocrdica y la alteracin en la regulacin del tono vascular (continente). En caso de hipovolemia absoluta, si hay hipocarbia el continente se ampla (vasodilatacin sistmica) y el miocardio puede tener ms disfuncin por alteracin en la perfusin coronaria (15).
Disfuncin miocrdica en el recin nacido

La disfuncin miocrdica es un estado patolgico en el cual el corazn pierde la capacidad de producir el gasto cardaco necesario para satisfacer los requerimientos metablicos del organismo. Puede ocurrir por alteracin miocrdica primaria o por vaso-
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CUADRO 4. Causas y caractersticas de hipovolemia en el recin nacido

Causas Hipovolemia absoluta Prdida de sangre de cara fetal placentaria (desprendimiento normoplacentario y placenta previa, ruptura de vasa previa) Hemorragia feto-materna Caractersticas En anteparto. Prdida de sangre materna y de superficie funcional placentaria; tambin de clulas rojas fetales. La ruptura de vasa previa puede llevar al desangrado fetal. Rara (en 0,25% de los embarazos). Antes o durante el trabajo de parto. Requiere demostracin de un nmero significativo de clulas rojas fetales en circulacin materna. Por presin externa sobre el cordn umbilical (circular de cordn ajustada). En embarazos gemelares monocoriales. Generalmente crnica, el feto transfusor nace anmico pero normovolmico. Sin embargo, en algunos casos existe transfusin aguda sobre la base crnica (recin nacido donante hipovolmico). Sangrado hacia la cavidad uterina: puede ocurrir por disrupcin accidental del cordn umbilical durante una amniocentesis o cordocentesis. Tambin cuando la incisin de una cesrea pasa a travs de una placenta anterior. Hemorragia intracraneal severa, hemorragia subgaleal, hemorragia secundaria a trauma de rgano interno (hgado, glndulas suprarrenales). En casos de sepsis, enterocolitis necrotizante, vasodilatacin inducida por drogas, y tambin como efecto de la asistenca respiratoria mecnica sobre el retorno venoso.
Hemorragia feto-placentaria Transfusin feto-fetal
Hemorragia fetal
Hemorragia neonatal (posparto) Hipovolemia relativa No hay dficit del volumen intravascular; redireccionamiento hacia otros compartimientos, generando un estado clnico de mltiples componentes unificados bajo la denominacin de shock Siempre es secundaria a otras etiologas desencadenantes (modificacin del continente)
regulacin perifrica anmala primaria o predominante. Los mayores determinantes de la funcin miocrdica son: 1) precarga o volumen tele diastlico ventricular; 2) poscarga, que se relaciona con la resistencia al vaciado ventricular; 3) contractilidad cardaca o capacidad intrnseca del miocardio para contraerse, y 4) frecuencia cardaca o nmero de latidos por minuto (ciclo cardaco completo) (16). Sin embargo, la estructura y funcin miocrdica del RNPt, del RNT y del adulto son muy diferentes (17). En el cuadro 5 se resumen las caractersticas de un miocardio inmaduro. La ecocardiografa convencional puede ser de utilidad para conocer mejor la funcin miocrdica, es-
timar el flujo sanguneo pulmonar y sistmico, y observar comunicaciones intra y extracardacas y alteraciones cardacas estructurales, proporcionando as informacin en tiempo real sobre la funcin hemodinmica y sobre los cambios cardiovasculares resultantes del tratamiento administrado (18). Ms todava, se han descrito mltiples mediciones o estimaciones ecocardiogrficas para diagnosticar funcin miocrdica deficiente, entre ellas: Intervalo de tiempo sistlico Evaluacin de volumen de llenado Dimensiones al final de la sstole y distole de ventrculo izquierdo (fraccin de acortamiento)
CUADRO 5. Caractersticas de miocardio inmaduro en recin nacidos

Contractilidad miocrdica y en la respuesta a cambios en la precarga y poscarga Disminucin de la reserva cardaca Limitada capacidad para manejar incrementos de volumen Liberacin de calcio marcadamente disminuida
Influidas por
Tamao y forma del cardiomiocito Cantidad de elementos contrctiles Volumen relativo nuclear de la clula (Estos factores cambian durante la vida fetal y el perodo neonatal. El contenido de agua y otros componentes celulares se modifican de acuerdo a la edad gestacional.)
Menor nmero de miofibrillas del msculo cardaco Aumento de la rigidez de las cmaras cardacas Frecuencia cardaca relativamente alta Sistema nervioso autnomo inmaduro
Incremento de masa tisular no contrctil Baja distensibilidad ventricular Gasto cardaco dependiente de frecuencia cardaca Reducida inervacin simptica Disminucin de contractilidad ante pequeos aumentos en la poscarga
Cardiomiocito inmaduro (carece de tbulos transversos) Canales de calcio tipo L y canales sarcoplsmicos de liberacin de calcio fsicamente separados La concentracin de calcio extracelular para su funcin
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Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (muchos autores no recomiendan utilizarla en el neonato porque para su determinacin, al elevar las medidas al cubo, los posibles errores de medida se multiplican) Estimacin del gasto de ambos ventrculos (volumen de eyeccin y gasto cardaco) Patrn de flujo de la aorta en todos sus trayectos Circunferencia y rea de acortamiento Medicin del promedio de la velocidad de acortamiento de la fibra circunferencial (mVcfs) Medicin del dimetro del eje largo auricular izquierdo Medicin del eje corto auricular izquierdo Dado que la contraccin miocrdica cae conforme se incrementa la poscarga, la fraccin de acortamiento puede subestimar la funcin ventricular, por lo cual se ha sugerido utilizar mVcfs que no depende de la carga. La contractilidad miocrdica se estima mediante la relacin entre la mVcfs y la presin de pared del ventrculo izquierdo, medicin independiente de la precarga (19). El electrocardiograma de 12 derivaciones por s solo no resulta til para evaluar al neonato en estado crtico, excepto para evaluar alteraciones del ritmo o frecuencia cardaca como la taquicardia supraventricular, bradiarritmias y bloqueos de rama. Tambin puede detectar alteraciones cardacas como sobrecarga de cavidades o trastornos de repolarizacin. Sin embargo, es una prueba poco sensible para detectar compromiso hemodinmico. En el cuadro 6 se resumen las causas de fallo hemodinmico por disfuncin miocrdica primaria o predominante. Las causas de vasorregulacin perifrica anmala primaria o predominante son mltiples e incluyen: 1) vasorregulacin perifrica deficiente por inmadurez autonmica; 2) respuesta microvascular local alterada; 3) formacin de trombos o microtrombos; 4) ductus arterioso permeable hemodinmicamente signi-
ficativo (DAP-HS); 5) insuficiencia suprarrenal relativa; 6) sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (mltiples causas); 7) sepsis neonatal; 8) enterocolitis necrosante; 9) malformaciones congnitas arterio-venosas; 10) coartacin artica; 11) enfermedad renovascular congnita y eventos tromboemblicos de la arteria renal, y 12) medicamentos tales como vasodilatadores, inhibidores enzimticos, vasoconstrictores, anestsicos, sedantes, analgsicos y diurticos de asa u osmticos.
Disfuncin hemodinmica en cardiopatas congnitas

Muchas cardiopatas congnitas se diagnostican antes del nacimiento. Sin embargo, y aun cuando en los ltimos aos ha habido un significativo avance en el diagnstico y el tratamiento de los RN que las padecen, las cardiopatas congnitas constituyen la causa ms frecuente de disfuncin miocrdica y de insuficiencia cardaca en el perodo neonatal (2022). Los mecanismos de compensacin cardaca conducen a cambios a nivel del corazn que generan dilatacin, hipertrofia o taquicardia, adems de cambios circulatorios que se manifiestan por retencin hdrica y vasoconstriccin perifrica. Entre los principales mediadores de estos cambios fisiopatolgicos estn el sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensinaaldosterona. Bases fisiopatolgicas Como se puede apreciar a partir del cuadro 5, el miocardio de los RNPt y RNT y de nios y adultos es diferente. El RN es ms sensible a que pequeos cambios en la poscarga generen disminucin significativa de la contractilidad, con la consecuente disminucin del gasto cardaco. Cuando hay sobrecarga de presin (aumento de la poscarga) el ventrculo hipertrofia sus fibras, las cuales pierden irrigacin y contractili-
CUADRO 6. Causas de fallo hemodinmico por disfuncin miocrdica primaria o predominante

Disfuncin Disfuncin transitoria del miocardio Funcin hiperdinmica del miocardio Disfuncin secundaria del miocardio Causa Adaptacin tarda del miocardio inmaduro al aumento repentino en la resistencia vascular sistmica en el recin nacido pretrmino Sepsis neonatal temprana, madres con fiebre y/o corioamnionitis Depresin perinatal o eventos hipxico-isqumicos perinatales. Trastornos metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia. Soporte ventilatorio elevado. Neumotrax a tensin Coartacin de aorta, estenosis artica, sndrome de corazn izquierdo hipoplsico Taquiarritmias y bradiarritmias Anemia y policitemia / hiperviscosidad Coxackie, Parvovirus, Estafilococo Accesos vasculares centrales Glugenosis tipo II (enfermedad de Pompe), mitocondriopatas, anomalas del metabolismo energtico. Distrofias musculares como la de Duchenne o Becker Hijo de madre diabtica
Defectos estructurales cardacos congnitos con obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo Disrritmias cardacas Alteraciones hematolgicas Miocarditis viral o bacteriana Taponamiento cardaco Errores congnitos del metabolismo
Miocardiopata hipertrfica
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dad, detectndose entonces una disfuncin sistlica. Cuando hay sobrecarga de volumen, el ventrculo intenta manejarla estirando sus fibras musculares, dilatndose y aumentado el volumen diastlico final (precarga). Cuando el exceso de estiramiento hace ineficaz la contraccin, se produce disfuncin diastlica. Las cardiopatas congnitas que producen disfuncin miocrdica se muestran en el cuadro 7. En la estenosis artica severa, el compromiso hemodinmico depender del grado de obstruccin a la eyeccin del ventrculo izquierdo (VI). La elevacin de la presin sistlica en el VI lo condicionar progresivamente a una hipertrofia, aumentando su presin al final de la distole y una disminucin de la perfusin coronaria. El dao de las fibras miocrdicas y su disfuncin, secundarios a la perfusin pobre, las hacen incapaces de mantener un gasto cardaco adecuado con la consecuente falla cardaca secundaria, hipotensin y shock cardiognico, el cual se ver intensificado a medida que se cierre el ductus arterioso. En las obstrucciones izquierdas ductusdependientes, la constriccin ductal y el incremento sbito de la poscarga del VI, sin la capacidad de originar mecanismos compensatorios efectivos, pueden asociarse a una disfuncin sistlica (VI dilatado e hipoquintico), llevando a una situacin de bajo gasto y de shock cardiognico. Cuando existe comunicacin interventricular asociada, el flujo pulmonar ser mayor y la insuficiencia cardaca (IC) se establecer en forma ms temprana despus del nacimiento. La hipertensin arterial puede estar presente como respuesta a la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona reteniendo agua y sodio con incremento de la RVS.
Otras causas de inestabilidad hemodinmica

Efecto de ventilacin mecnica sobre hemodinamia El inicio de la asistencia ventilatoria mecnica, cualquiera sea la patologa, apunta a mejorar la insuficiencia ventilatoria y de oxigenacin y la entrega de oxgeno a los tejidos. Debido a que los cambios en el volumen pulmonar alteran la tonicidad autonmica y la resistencia vascular pulmonar (RVP), si los volmenes o presiones son altos pueden comprimir el mediastino, el corazn y sus respectivos circuitos de entrada y salida, la sobre-expansin pulmonar aumenta la RVP y la presin en la arteria pulmonar, dificultando la eyeccin ventricular derecha y disminuyendo el retorno venoso. Esto puede producir hipotensin, hipoperfusin y oliguria, y ser confundido con hipovolemia o incluso shock. En estos casos, dar dopamina, dobutamina, epinefrina o corticoides es mala praxis, aunque si es imprescindible usar presiones altas para mantener el pulmn abierto produciendo deterioro cardiovascular, ciertas drogas podran ayudar. Por otro lado, la disminucin del volumen pulmonar induce colapso alveolar e hipoxia, estimulando el aumento del tono vasomotor pulmonar por el proceso de vasoconstriccin pulmonar hipoxmica. Las maniobras de reclutamiento alveolar, como presin positiva al final de la espiracin (PEEP, por sus siglas en ingls) y presin positiva continua en la va area (CPAP, por sus siglas en ingls), pueden revertir la vasoconstriccin pulmonar hipoxmica y reducir la presin en la arteria pulmonar. Los esfuerzos inspiratorios durante la respiracin espontnea disminuyen la presin intratorcica (PIT) y aumentan el retorno venoso, es decir que cuanto mayor sea la cada de la PIT mejor ser el retorno venoso y por eso no es conveniente usar parlisis muscular de rutina. Por otro lado, dado que la presin en la aurcula derecha refleja la presin del retorno venoso sistmico, aquella puede cambiar rpidamente durante el ciclo respiratorio debido a los cambios concomitantes de la PIT. La presin positiva inspiratoria aumenta la PIT y la presin en la aurcula derecha, disminuyendo as el gradiente de presin del retorno venoso con consecuente cada del flujo venoso y, por lo tanto, del gasto cardaco. Esto es peor en estados de hipovolemia, dado que mnimos efectos de distensin pueden disminuir dramticamente el retorno venoso. El efecto de la presin media en la va area durante los cortocircuitos de derecha a izquierda en hipertensin pulmonar del recin nacido no ha sido completamente estudiado. Si bien en algunos casos el aumento de la presin media en la va area puede disminuir el flujo sanguneo pulmonar, no hay pruebas concluyentes de que el aumento de la presin media empeore la hipertensin pulmonar, ya que en ciertos casos disminuye la resistencia vascular pulmonar. En casos de ductus permeable con cortocircuito de izquierda a derecha, aumentar la presin media en la va
CUADRO 7. Cardiopatas congnitas que producen disfuncin miocrdica, segn haya aumento de la poscarga o de la precarga
Aumento Poscarga (obstrucciones severas a la salida del flujo sistmico) Estenosis artica severa Coartacin artica Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico Interrupcin del arco artico (ductus dependiente) Precarga (sobrecarga de volumen) Cardiopatas con cortocircuito izquierda derecha no ciangenas y flujo pulmonar aumentado: Comunicacin interventricular Canal aurculo-ventricular Ductus arterioso persistente Ventana aorto-pulmonar Cardiopatas ciangenas : Transposicin de grandes vasos Tronco arterioso Drenaje venoso pulmonar anmalo total Anomala de Ebstein severa Atresia pulmonar Insuficiencia de las vlvulas aurculo-ventriculares o sigmoideas
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area para aumentar la resistencia vascular pulmonar puede ser contraproducente, ya que el efecto puede ser el opuesto, reduciendo as la resistencia vascular pulmonar e incrementando el cortocircuito de izquierda a derecha y el hiperflujo pulmonar. Tambin hay mayor probabilidad de fracaso en la estabilizacin cardiovascular en los pacientes sometidos a ventilacin de alta frecuencia vs. ventilacin convencional (asociacin estadstica, no causa-efecto) y habra mayor necesidad de volumen e inotropos con ventilacin de alta frecuencia, provocada por el menor flujo en VCS y no por la presin arterial. Esto es una clara demostracin de la necesidad de individualizar y evaluar en detalle a cada RN antes de proceder en forma rutinaria. Efectos de hipocapnia e hipercapnia
descrita en estudios con animales y humanos, como la hemorragia intraventricular, la retinopata severa, peor seguimiento a largo plazo y mayor mortalidad. Adems, la hipercapnia induce vasodilatacin cerebral que puede producir edema intraparenquimatoso y aumentar la presin intracraneana, particularmente peligrosa en la encefalopata hipxico-isqumica. En el nio prematuro, el aumento del flujo sanguneo cerebral asociado a hipercapnia contribuye en la patognesis de la hemorragia intraventricular. El grupo de consenso considera que en RN hipotensos es fundamental prevenir la hipocarbia y, aun cuando no hay definiciones precisas de hipocapnia e hipercapnia, en principio habra que intentar evitar PaCO2 por debajo de 45 mmHg y por arriba de 55 mmHg, adems de evitar fluctuaciones rpidas. Hipocalcemia
La PaCO2 es un potente vaso regulador. La hipocapnia induce vasodilatacin sistmica e hipotensin, as como disminucin de FSC (vasoconstriccin cerebral) y, si es persistente, favorece el desarrollo de leucomalacia periventricular. La hipercapnia, por otro lado, induce vasoconstriccin sistmica que puede ocasionar inadecuado flujo sanguneo sin hipotensin. La fluctuacin puede ser muy deletrea. La hipocapnia disminuye la entrega de oxgeno al cerebro (a travs de vasoconstriccin cerebral), la pO2 venosa y el consumo de oxgeno cerebral, mientras que aumenta el metabolismo de la glucosa y la generacin de lactato. Los efectos de la disminucin de perfusin cerebral por vasoconstriccin durante perodos severos y prolongados de hipocapnia se pueden agravar por necesidades energticas cerebrales ms altas, aumento de la excitabilidad neuronal con posible liberacin de exotoxinas como el glutamato y reduccin de la entrega de oxgeno debido a su mayor afinidad a la hemoglobina con hipocarbia. Cuando hay hipotensin, la isquemia inducida por hipocapnia es peor y puede iniciar la destruccin de la sustancia blanca, que se potencia por la deplecin de antioxidantes y produccin de lipopolisacridos y citoquinas (interleukina-1 y factor de necrosis tumoral). Asimismo, la restauracin de una presin de CO2 a valores normales puede resultar en vasodilatacin cerebral, pudiendo precipitar o contribuir a hemorragia intraventricular. Esto es de ms riesgo an si se produce hipercarbia, porque aumentara marcadamente el flujo cerebral y tambin la posibilidad de injuria oxidativa y de reperfusin. La hipocapnia severa ha sido asociada a mal pronstico neurolgico y a dficits auditivos en nios. Ms an, dada su baja tolerancia cerebral a la hipoxia, la hipocapnia podra potencialmente causar dao cerebral permanente, y se ha observado una correlacin entre su grado y duracin con el aumento del riesgo de hemorragia intracraneana, leucomalacia periventricular y parlisis cerebral. De all que evitar la hipocapnia sea crucial, pero sin permitir hipercapnia, la cual conlleva consecuencias adversas de la acidosis hipercpnica
La contractilidad de la clula muscular cardaca depende del aumento del Ca++ intracelular por encima de un cierto umbral, en tanto que la relajacin sucede cuando el Ca++ cae por debajo de este umbral. Dos son las principales regiones donde se produce el flujo de Ca++: a) la membrana sarcolmica (respuesta lenta) y b) la liberacin de los depsitos internos, el retculo sarcoplsmico (liberacin rpida y recaptura). El retculo sarcoplsmico, escasamente desarrollado en el feto, puede no diferenciarse claramente en el miocardio fetal menor de 30 semanas y su maduracin se completa en la etapa posnatal temprana, razn por la cual a menor edad gestacional mayor ser la dependencia del calcio extracelular para la contraccin. En este sentido, dado que gran parte del calcio necesario proviene del espacio extracelular tanto en el feto como en el recin nacido, es esencial contar con niveles de calcio inico adecuados para una funcin contrctil normal del msculo cardaco, el msculo liso vascular y el msculo esqueltico. Mantener niveles sricos de calcio inico normales es especialmente crtico en recin nacidos sometidos a ciruga cardiovascular, en aquellos con hipertensin pulmonar persistente con requerimiento de asistencia ventilatoria y en los que reciben drogas vasoactivas. Los RN con defectos cono-troncales y anomalas del arco artico tales como el tronco arterioso, presentan un riesgo aumentado de hipocalcemia secundaria a potencial hipoparatiroidismo y sndrome de Di George. Tambin aumenta el riesgo de hipocalcemia la transfusin de grandes volmenes de sangre citratada (aunque actualmente se utilizan otros anticoagulantes que no interfieren tanto en el metabolismo del calcio a nivel celular). Los diurticos de asa promueven aumento de la excrecin tubular renal de calcio, incrementando las prdidas urinarias. La alcalosis respiratoria con moderada a severa hipocapnia y pH elevado, y la alcalosis metablica reducen los niveles de calcio inico al promover su unin a las protenas sricas. En el recin nacido crticamente enfermo y comprometido hemodinmica-
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mente, el monitoreo rutinario del calcio inico y su correccin teraputica deben ser un procedimiento estndar de cuidado.
Complicaciones y riesgos de la administracin de bolos o expansiones de fluidos: Su uso innecesario se asocia con peor evolucin segn numerosos estudios controlados y observacionales. Incremento de hemorragia intracraneana en RNPt que recibieron expansin rpida de volumen (29). Resultado neurolgico adverso en RNPt que recibieron infusiones de coloides (30). Incremento de la mortalidad en RNPt asociado a la administracin de mltiples expansiones de volumen (31). Incremento de la displasia broncopulmonar asociado con bolos de fluidos (exceso de agua y sodio) administrados durante los primeros das de vida (32, 33). Complicaciones y riesgos del uso de plasma: Injuria pulmonar asociada a la transfusin, debida a la reaccin entre el plasma del dador y los neutrfilos del receptor. Se ha reportado en la poblacin general que esto es hipoxemia de aparicin aguda, dentro de las 6 horas de la transfusin. Es la causa ms comn de muerte asociada a transfusiones (1:5 000 unidades) en la poblacin general. Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusin: dificultad respiratoria, ductus y edema pulmonar. Sepsis bacteriana (1:24 000 transfusiones); es la principal amenaza de las transfusiones, no se la diagnostica ni se la notifica adecuadamente (34). Transmisin de patgenos inusuales emergentes (p. ej. Chagas). Reacciones mediadas por citoquinas y otras protenas del plasma: el factor activador plaquetario induce necrosis intestinal y trombocitopenia en modelos experimentales y contribuye a la patognesis de la ECN. Reaccin injerto contra husped: alteraciones cutneas, elevacin de enzimas hepticas, pancitopenia, mortalidad de 90%; se puede prevenir mediante irradiacin de los productos sanguneos que se van a trasfundir. Complicaciones y riesgos del uso de albmina:
TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIN
A lo largo de este trabajo se describen ampliamente los aspectos relacionados con el tratamiento de la hipotensin. En resumen, se puede decir que no hay unanimidad en la prctica clnica acerca de cmo tratar la hipotensin, utilizndose diferentes estrategias en cada unidad de cuidados intensivos neonatales. Como ya se dijo, uno de los objetivos de este consenso es precisamente disminuir la disparidad en los tratamientos utilizados y enfatizar la importancia crtica de seguir una secuencia de evaluacin lo ms detallada posible antes de iniciar cualquier tratamiento. De all que se deba valorar con cautela si realmente hay hipotensin y, de ser as, evaluar la causa y los mecanismos fisiopatolgicos diversos que pueden estar provocndola.
Expansores de volumen: indicaciones, contraindicaciones y riesgos

La administracin de bolos o expansiones de fluido en general ha sido la primera intervencin en nios con PA baja, por el convencimiento de que los nios estn hipovolmicos (23). Sin embargo, en la mayora de los nios hipotensos el volumen sanguneo circulante es normal y la respuesta a la administracin de volumen es pequea o nula (24). En muchas ocasiones diagnosticar hipovolemia con precisin en neonatologa es difcil, si no imposible, porque muchas condiciones que parecen hipovolemia no lo son y el diagnstico diferencial es extenso. En relacin con el diagnstico de hipovolemia, el grupo de consenso opina en forma dividida acerca de los tres puntos siguientes: Diagnstico difcil o, a veces, imposible con los mtodos actuales: 33 miembros de acuerdo/ 9 no. Diagnstico difcil sin evidencia de prdida de sangre: 40 miembros de acuerdo/2 no. El ecocardiograma no es til para un diagnstico concluyente: 31 miembros de acuerdo/11 no. Los expansores de volumen que se han usado en neonatologa incluyen albmina, plasma fresco congelado, solucin salina normal, sangre o concentrado de glbulos rojos y Ringer lactato. No hay ensayos controlados que hayan comparado resultados entre usar y no usar bolos o expansiones de fluidos en prematuros con compromiso cardiovascular. La comparacin de dos tipos diferentes de fluidos ha sido objeto de estudio en cuatro ensayos (2528). El Ringer lactato casi no es utilizado en RN y la literatura sobre su uso es escasa e incompleta, pero se sabe que tiene potencialmente ms efectos colaterales que la solucin fisiolgica. En la actualidad no hay otros expansores de utilidad comprobada y sin efectos adversos que se puedan utilizar en neonatologa.
La albmina exgena inhibe la sntesis de albmina endgena. Tiene una tasa de mortalidad de 1 por cada 1420 pacientes tratados. Aumento de albmina, agua y sal intra-alveolar. Injuria pulmonar. Queda claro entonces que no hay justificacin fisiolgica para administrar expansiones en el recin nacido, menos an en el prematuro, excepto cuando hay datos y antecedentes slidos que sugieran hipovolemia (35, 36). En caso de indicarse, no se debe emplear albmina ni plasma humano fresco y congelado como expansor de volumen. El plasma fresco y congelado,
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no obstante, s es til para corregir los niveles de factores de coagulacin en RN cuya deficiencia ha sido demostrada. Dentro del grupo de consenso, 97% de los integrantes recomienda disminuir la cantidad de bolos de infusin en el RN internado, en tanto que 95% considera que no debe usarse plasma fresco congelado para el tratamiento de la hipotensin.
Inotropos
Los inotropos son utilizados rutinariamente en recin nacidos, a pesar de la escasa evidencia de su efectividad que ofrece la literatura. No obstante, si se decide usarlos, la seleccin debe basarse en sus propiedades farmacolgicas y conforme a la alteracin hemodinmica especfica a corregir. La interaccin con receptores especficos, los efectos cardiovasculares y los estudios controlados deberan guiar el uso clnico de inotrpicos; lamentablemente existen muy pocos estudios controlados sobre drogas inotrpicas en neonatos. Un gran nmero de recin nacidos, en su mayora prematuros, reciben soporte cardiovascular en los primeros das de vida, aunque las tasas de uso de este
procedimiento son muy variables entre unidades debido a prcticas clnicas diferentes. Muchos neonatlogos tratan nicamente con base en cifras numricas de PA, mientras que otros requieren la presencia de signos clnicos o de mtodos auxiliares antes de intervenir. La pregunta que an queda sin responder es si los nios con hipotensin, pero que tienen adecuada perfusin y cesin de oxgeno tisular, requieren algn tratamiento. A continuacin se describen algunos de los medicamentos que se utilizan para alteraciones hemodinmicas neonatales (cuadro 8). Dopamina Sus efectos a nivel de los diferentes sistemas dependen de la dosis. A dosis bajas (0,5 a 3 g/kg/min) aumenta la perfusin renal, mesentrica y coronaria, con dosis intermedias (3 a 10 g/kg/min) se evidencian los efectos inotrpicos, mientras que dosis altas (10 a 20 g/kg/min) producen vasoconstriccin. Los efectos farmacodinmicos referidos se basan en poblaciones de adultos sanos, recomendndose iniciar con dosis bajas e ir ajustndolas hasta alcanzar la respuesta hemodinmica y renal deseada (22).
CUADRO 8. Drogas utilizadas para tratar alteraciones hemodinmicas neonatales

Droga Dobutamina Indicaciones/Efecto Shock sptico, cardiognico. Inotrpico potente, cronotrpico positivo y vasopresor. Disminuye la RVP Arresto cardaco, bradicardia severa e hipotensin, reacciones anafilcticas. Estimula los receptores alpha y beta adrenrgicos. Inotrpico, vasodilatador, cronotrpico positivo sobre el sistema de conduccin. Aumenta la RVS, la presin arterial y la RVP dosis dependiente. Shock sptico persistente, HPP del RN con hipotensin refractaria tras expansin de volumen y dosis elevadas de dopamina, dobutamina. Estimula los receptores alpha y beta adrenrgicos (inotrpico, cronotrpico). Aumenta la RVS, la PAM y el flujo coronario. Los efectos alpha son mayores que los B1. Bajo gasto cardaco de comienzo agudo tras ciruga cardiovascular, shock sptico. HPP del RN. Aumenta la contractilidad miocrdica, vasodilatacin sistmica y pulmonar. Reduce la precarga y poscarga, incrementa la velocidad de conduccin aurculoventricular y mejora la funcin diastlica del ventrculo. Arritmias cardacas (TSV, FA), falla cardaca congestiva. Poca efectividad como inotrpico en el neonato, con negativo efecto cronotrpico. Dosis Infusin 2,5 a 10 mcg/kg/min (hasta 25 mcg/kg/min) Resucitacin 0,10,3 ml/kg/dosis (1:10 000) Infusin 0,11,0 mcg/kg/min ajustando la dosis a respuesta deseada Infusin 0,010,03 mcg/kg/min (mximo 1 mcg/kg/min) Efectos colaterales Hipotensin si hay hipovolemia. Taquicardia, arritmias, hipertensin y vasodilatacin cutnea. Aumenta el consumo de oxgeno del miocardio. Taquicardia, hipertensin, hiperglucemia, arritmias, retencin urinaria aguda, disminucin del flujo renal. Aumenta el consumo de oxgeno del miocardio.
Epinefrina
Norepinefrina
Taquicardia, arritmias, palpitaciones, hipertensin. Ansiedad, cefalea, vasoconstriccin renal, oliguria. Existen varios informes en la literatura de su empleo en neonatos.
Milrinona y otros inhibidores de fosfodiesterasa III
Digoxina
Carga 75 mcg/kg/en 1 hora Mantenimiento 0,50,75 mcg/kg/min Prematuros: < 30 sem Carga 0,75 mcg/kg/en 3 horas Mantenimiento 0,2 mcg/kg/min Prematuro IV 15 mcg/kg. RNT 30 mcg/kg/en 3 dosis
Hipotensin en 510% despus de dosis de carga, retornando a lo normal a las 24 h. Taquicardia, arritmias, cefalea, sarpullido, hipokalemia, trombocitopenia, temblores, broncoespasmo. No se recomienda su uso sin consentimiento informado.
Bradicardia sinusal, bloqueo senoauricular. Latidos ectpicos en atrio o nodales. Arritmias ventriculares.
(contina)
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CUADRO 8. (Continuacin)
Droga Prostaglandina E1 Indicaciones/Efecto Mantiene permeable el ductus arterioso. Causa vasodilatacin a nivel del PCA y todas las arteriolas. Dosis Inicial 0,051,0 mcg/kg/min en infusin continua IV Mantenimiento 0,050,1 mcg/kg/min Captopril 0,010,05 mg/kg/dosis cada 812 horas va oral Enalapril 0,01 mg/kg/dosis cada 24 horas IV 1 mg/kg/dosis IV cada 1224 horas (hasta un mximo de 2 mg/kg) Efectos colaterales Apnea, convulsiones, vasodilatacin y rash cutneo, hipertermia, hipotensin, hipocalcemia. Broncoespasmo, hiperostosis, periostitis.
Inhibidores de la enzima convertasa
Reduccin de la precarga en falla cardaca congestiva. Hipertensin arterial moderada a severa. Impiden la conversin de angiotensina I a II. Falla cardaca congestiva, edema pulmonar en PCA. IRA oligrica. Diurtico de asa. Disminuye la precarga y la presin capilar pulmonar. TSV paroxstica. Depresin del nodo sinusal y nodo AV de conduccin.
Oliguria, IRA. Hipotensin. Inhiben la retencin de sodio y agua.
Furosemida
Adenosina
50 mcg/kg IV en 12 seg. Incrementar la dosis 50 mcg/kg/ cada 2 min hasta ritmo sinusal. Dosis mxima usual 250 mcg/kg Oral 0,050,5 mg/kg/dosis cada 6 horas, hasta 3,5 mg/kg/dosis IV Inicia 0,01mg/kg; Pasa en 10 min cada 6 horas. Mximo 0,15 mg/kg cada 6 horas (corregir acidosis antes)
Alcalosis metablica, hipokalemia, hipocloremia, hipercalciuria, hipovolemia, falta de medro, disminucin de la audicin. Colelitiasis, nefrocalcinosis. Dilatacin, disnea, irritabilidad, arritmias breves, apnea. La cafena y aminofilina disminuyen su efecto.
Propanolol
Taquiarritmias (TSV), hipertensin. Paliativo en cardiomiopata obstructiva hipertrfica, Tetraloga de Fallot. Bloqueador de receptores beta.
Bradicardia, broncoespasmo, hipoglucemia. Hipotensin. Sndrome de abstinencia raro.
Isoproterenol
Corticoides
Morfina
Shock cardiovascular. Estimulante de los receptores beta simptico-mimtico. Aumenta el gasto cardaco al aumentar la FC y disminuir la poscarga. Shock sptico, como terapia alterna en caso de hipotensin refractaria a drogas. No existe evidencia para su empleo en hipotensin primaria RNPt. Analgsico narctico de eleccin sobre otros opioides y de mejores propiedades sedantes que los sintticos (fentanilo/sufentanilo)
Infusin 0,050,5 mcg/kg/min mximo 2 mcg/kg/min
Taquicardia severa, vasodilatacin sistmica, hipoxemia si aumenta el shunt intrapulmonar. Hipoglucemia.
Hidrocortisona 12 mg/kg/dosis cada 812 h IV No debe usarse dexametasona 0,050,2 mcg/kg IV en 5 min, IM o SC (repetir cada 4 h) Infusin carga de 100150 mcg/en 1 hora, seguido de 1020 mcg/kg/hora Analgesia 0,54 mcg/kg/dosis IV lenta Infusin 15 mcg/kg/hora
Hiperglucemia, hipertensin, hemorragia gastrointestinal, perforacin intestinal, retencin de lquidos, aumento de infecciones. Hipotensin y bradicardia. Depresin respiratoria, hipertona transitoria, retraso del vaciamiento gstrico, leo. Retencin urinaria. Tolerancia en empleo prolongado.
Fentanilo
Opioide sinttico. Potente analgsico pero de limitada accin sedante.
Depresin respiratoria, hipotensin, rigidez torcica, retencin urinaria. Laringoespasmo. Tolerancia con empleo prolongado. Sndrome de supresin si se usa por ms de 5 das. Vecuronio Asociado a fentanilo puede producir bradicardia que revierte con atropina. Pancuronio Puede producir taquicardia y cambios en la presin arterial (hipotensin, hipertensin). Se potencia su efecto con la hipotermia, acidosis, falla heptica y renal, enfermedad cardaca, aminoglucsidos, hipermagnesemia e hipokalemia.
Relajantes musculares
Neonatos incordinados con el ventilador. Uso controvertido en prematuros con muy bajo peso al nacer. Pancuronio: inicio y duracin ms prolongada. Antagonistas competitivos de la acetilcolina para unirse a los receptores de la placa motora terminal. Reducen el trabajo miocrdico y consumo de oxgeno.
Vecuronio y pancuronio 0,1 mg/kg IV (rango 0,030,15 mg/kg)
Fuente: elaboracin de los autores con base en las referencias 37 y 38. Nota: Abreviaturas. FA: fibrilacin auricular; FC: frecuencia cardaca; HPP: hipertensin pulmonar persistente; IRA: insuficiencia renal aguda; IV: intravenosa; PAM: presin arterial media; PCA: persistencia del conducto arterioso; RN: recin nacido; RNPt: recin nacido pretrmino; RNT: recin nacido de trmino; RVP: resistencia vascular pulmonar; RVS: resistencia vascular sistmica; TSV: taquicardia supraventricular.
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Los ensayos clnicos en RN muestran un efecto negativo sobre el gasto ventricular izquierdo y un efecto variable sobre el gasto ventricular derecho y flujo en VCS, sin mejora en la contractilidad. En cuanto al flujo rgano-especfico, las dosis bajas de dopamina no inducen cambios en la perfusin cerebral, aunque estudios realizados en prematuros con hipotensin (PAM < edad gestacional) han mostrado un aumento de la perfusin y oxigenacin cerebral en relacin al aumento de PAM inducido por la epinefrina y la dopamina (circulacin cerebral presin-pasiva). En un estudio aleatorizado donde la variable principal de evaluacin fue la perfusin cerebral y el tamao de la muestra ajustado para una potencia adecuada se encontr que, independientemente de la dosis (baja = 2,5, alta = 10), la respuesta es uniforme: el aumento de PAM produce cambios en la perfusin cerebral (39). El aumento de la diuresis observado con dopamina puede ser debido tambin a la inhibicin de la prolactina (40). Dobutamina La dobutamina es un agente sinttico dirigido al tratamiento de pacientes con falla cardaca severa. No causa liberacin de noradrenalina y, a diferencia de la dopamina, no afecta el nivel de catecolaminas plasmticas. Es un agonista selectivo 1 adrenrgico que comenz a utilizarse en RN como alternativa a la dopamina para el tratamiento de la hipotensin. Tiene efecto inotrpico pero no tiene efecto a 2 ni efecto vasodilatador renal y coronario y, al aumentar el gasto cardaco, tambin puede aumentar el flujo renal glomerular. Se utiliza preferentemente para mejorar el gasto cardaco despus de operaciones o durante estados de shock; mejora marcadamente la funcin cardaca, pero menos la PA (36). La mayora de los estudios aleatorizados controlados que han comparado la dopamina con la dobutamina para el tratamiento de la hipotensin en el RN concluyen que la dopamina es ms efectiva que la dobutamina en mejorar la presin arterial, si bien la dobutamina podra ser considerada como droga de primera lnea en caso de disfuncin miocrdica documentada (41). En un estudio aleatorizado se demostr que la dopamina era ms efectiva que la dobutamina para aumentar la PAM en recin nacidos prematuros (< 32 semanas) por aumento de la resistencia vascular, mientras que la dobutamina induca un aumento de la PAM por aumento del gasto cardaco, sin alteracin de la resistencia vascular (42). Adems la dobutamina tiene la ventaja de que puede ser administrada por una vena perifrica, sin los problemas potenciales de la dopamina. Epinefrina La epinefrina es uno de los inotrpicos ms potentes cuyo uso en general se reserva para casos severos de shock cardiognico, colapso cardiovascular agudo o insuficiencia cardaca refractaria al manejo con otros agentes. Estimula los receptores adrenrgi-
cos alfa y beta, aumenta la frecuencia cardaca, la contractilidad, el automatismo y la velocidad de conduccin del miocardio y aumenta la resistencia vascular sistmica (por constriccin arteriolar). Ha sido muy poco investigada en estudios prospectivos aleatorizados y controlados (36). Amrinona y milrinona Son dos medicamentos derivados de las biperidinas cuyo efecto se observa de 5 a 15 min de iniciada la infusin endovenosa. Dado que incrementan las concentraciones intracelulares del adenosin monofosfato cclico, tambin elevan la concentracin del calcio inico intracelular, la contractilidad miocrdica y la relajacin de la capa muscular de los vasos, mejorando el ndice de oxigenacin y produciendo efectos cardiotnicos y vasodilatadores pulmonares. La milrinona, indicada en situaciones de bajo gasto cardaco asociado a mala funcin diastlica y aumento de la poscarga, tiene mnimos efectos en la frecuencia cardaca y en el consumo de oxgeno. Es til en sndrome de gasto bajo (SGB) posciruga y tambin en disminucin aguda de la funcin cardaca, como en miocardiopatas y en insuficiencia cardaca refractaria a los tratamientos convencionales (43). La dosis de carga se administra en una hora, pero en los recin nacidos menores de 30 semanas de gestacin se indica en tres horas. La velocidad de infusin se ajusta de acuerdo a la respuesta hemodinmica. A una dosis teraputica de 0,25 g/kg/min con funcin de mantenimiento en RNT con hipertensin pulmonar persistente, no se ha observado hipotensin, sepsis ni trombocitopenia o taquiarritmias, como s se ha observado en dosis de 0,50 g/kg/min. La dosis mxima es de 1 g/kg/min. La dosis de ataque en RNT spticos o en perodo posoperatorio de ciruga cardaca sera de 0,75 g/kg/min, con una dosis de mantenimiento de 0,25 g/kg/min (44, 45). Corticosteroides Los corticosteroides se emplean en hipotensin refractaria. No hay estudios suficientes que avalen esta prctica y, en general, el grupo de consenso no recomienda su uso como terapia de primera lnea salvo insuficiencia adrenal demostrada, al menos hasta que se cuente con datos probatorios slidos de ensayos controlados. Dexametasona. La evaluacin del efecto de este corticosteroide en la presin arterial, en estudios retrospectivos donde se us con indicaciones diferentes, demostr un aumento de la PA y una disminucin de la necesidad de vasopresores despus una sola dosis. En un estudio prospectivo controlado tambin se observaron los mismos efectos con una sola dosis. En todos estos estudios se us una dosis de 0,25 mg/kg (46). Hidrocortisona. Varios trabajos hallaron aumento de la presin arterial y disminucin de la necesidad de
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vasopresores despus de administrar hidrocortisona (4749). Por otro lado, de tres ensayos aleatorios controlados que evaluaron sus efectos en la presin arterial, uno revel menor efectividad que la dopamina y otro encontr que su profilaxis redujo la necesidad de vasopresores el primer y segundo da de vida (50, 51). El tercero y ms reciente, que administr aleatoriamente hidrocortisona o placebo a una muestra de RNPt con hipotensin refractaria al tratamiento con vasopresores, revel que el grupo tratado registr un aumento de la presin arterial y menos necesidad de vasopresores (52). Las dosis de hidrocortisona usadas en estos estudios son las equivalentes a la produccin de cortisol basal y de estrs (625 mg/m2/da) y oscilan entre 2 mg/kg/da y 10 mg/kg/da. El intervalo es de 46 horas y de 12 horas en los ensayos ms recientes. El tiempo medio de respuesta que se describe en estos trabajos es aproximadamente entre 6 y 12 horas. Sedacin y analgesia La sedacin o analgesia, al disminuir los requerimientos para el sistema cardiovascular, resulta una herramienta de uso frecuente como adyuvante en el tratamiento del fallo hemodinmico. Sin embargo, tambin puede desencadenar o agravar el fracaso hemodinmico. Fentanilo. Con una duracin de accin ms corta que la morfina, menos liberador de histamina y por lo tanto con menor efecto vasodilatador e hipotensor, el fentanilo posee adems alto grado de liposolubilidad que permite una rpida penetracin a travs de la barrera hematoenceflica. Su efecto opioide dura entre 30 y 45 minutos, aunque la depresin respiratoria persiste considerablemente ms. Es el sedante ms apropiado para cuadros de hipertensin pulmonar persistente. Midazolam. Es una benzodiacepina hidrosoluble de corta accin, utilizada como sedante para procedimientos o asociado a opiceos para potenciar su accin en pacientes con asistencia respiratoria y bloqueo neuromuscular. Si se administra ante cuadros de bajo gasto cardaco e hipoperfusin esplcnica, su metabolismo heptico puede verse reducido y acumularse. En infusin endovenosa continua, a altas dosis y sobre todo en conjuncin con drogas narcticas, puede tener efecto sobre la vasculatura perifrica y producir hipotensin. Uno de sus preservativos es el alcohol benclico al 1%, por lo que su uso es desaconsejado en nios prematuros por su potencialidad txica. Se asocia con ms mortalidad y mucha mayor incidencia de alteraciones severas del neurodesarrollo (53). Tiene graves efectos txicos potenciales al impactar negativamente al cerebro en desarrollo y, por ello, el grupo de consenso desaconseja su utilizacin en neonatos. Relajantes musculares. Los RN con escasa reserva cardiorrespiratoria son los ms beneficiados con estos frmacos, en tanto que la parlisis y la sedacin profunda son importantes en RN con labilidad secundaria a hi-
pertensin pulmonar, insuficiencia cardaca severa con requerimiento de soporte inotrpico intenso o para facilitar la asistencia ventilatoria mecnica en casos muy graves. Los relajantes musculares no tienen propiedades sedantes ni analgsicas, y nunca deben ser administrados solos ante procedimientos invasivos. El atracurium y el vecuronio son relajantes de inicio y duracin de accin intermedia, seguros para administrar en pacientes hemodinmicamente comprometidos. Su corta accin y alto costo hacen que se utilicen preferentemente en infusin continua. Oxgeno El oxgeno debe ser utilizado juiciosamente en el neonato con enfermedad cardaca congnita dado que favorece el cierre de ductus arterioso, disminuye la RVP y aumenta la RVS, pudiendo as aumentar el flujo sanguneo pulmonar a expensas del sistmico y ser perjudicial. El neonato con sospecha de enfermedad cardaca congnita o con cardiopata confirmada asociada a alguna enfermedad pulmonar puede recibir oxgeno suplementario para mejorar la saturacin de oxgeno a 8085% y no mucho ms, pero cada caso debe ser evaluado en detalle y de forma individual.
MONITOREO HEMODINMICO Monitoreo no invasivo de la presin sangunea

La tcnica ms utilizada de monitoreo no invasivo de la PA en el RN es la medicin por oscilometra, que ofrece medidas de la presin arterial sistlica, media, diastlica y de la frecuencia cardaca. La medicin se realiza con un manguito de presin conectado a un monitor y una minicomputadora que controla una bomba de aire y una vlvula de inflado y desinflado del manguito. Un transductor de presin conectado a la tubuladura del manguito acta como sensor de las pulsaciones de presin transmitidas por la arteria cuando se infla. El sistema infla el manguito hasta un nivel o punto por encima del cual no se detectan pulsaciones. Luego el manguito se comienza a desinflar hasta el nivel de la presin sistlica, y el pulso arterial es trasmitido al manguito (el valor de la PAS es aqul en el cual el manguito detecta las pulsaciones). El valor de la PAM es determinado por el nivel ms alto detectado de las pulsaciones en la presin ms baja del manguito (54). El valor de la PAD se determina por la presin ms baja del manguito antes de que se detecten las pulsaciones arteriales basales. La frecuencia cardaca se calcula en base al valor promedio del intervalo entre las pulsaciones. La alta sensibilidad de esta tcnica permite que sea utilizada en las extremidades distales del RN (55). Consideraciones tcnicas Se debe ser cuidadoso al elegir el tamao apropiado de manguito, el cual debe abarcar de 45% a 70% de la longitud del miembro, dado que una medida in-
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correcta puede registrar valores errneos de PA (bajos si son tamaos grandes y altos si son pequeos) (cuadro 9). Cada RN debe tener un manguito propio y no compartirlo para prevenir infecciones intrahospitalarias. Entre las limitaciones del monitoreo de PA no invasivo se incluyen: 1) un error medio 58 mmHg; 2) no se pueden hacer mediciones repetidas muy frecuentes (ms de 2 minutos entre cada una y conviene promediar valores); 3) si las primeras dos lecturas difieren en ms de 5 mmHg, hay que hacer tomas adicionales hasta que la diferencia sea igual o menor a esta cifra; 4) los movimientos del paciente (los RN deben permanecer quietos); 5) arritmias cardacas (medir la PA cinco veces y promediar); 6) cambios rpidos de presin; 7) shock grave; 8) hipotermia; 9) frecuencia cardaca extrema (< 50; > 220); 10) edema importante de la extremidad; 11) la medicin no invasiva sobreestima la medida con respecto a la invasiva; 12) Hewlett-Packard da valores de presin ms bajos para todas las presiones y valores demasiado bajos en nios ms grandes; 13) Criticare y Dinamap dan valores demasiado altos en nios ms pequeos; 14) Dinamap es menos adecuado en rangos de PA baja y tiende a sobrevalorar la PA en nios hipotensos (56).
Monitoreo invasivo
El monitoreo invasivo es el procedimiento de eleccin en el RN grave y en el RN de extremo bajo peso. Est indicado en RN muy pequeos o inestables, con hipotensin severa o shock; RN con ciruga o procedimientos mayores que puedan causar o exacerbar la inestabilidad vascular; RN con patologa quirrgica grave, como cardiopatas congnitas o hernia diafragmtica congnita; monitoreo de RN en ventilacin mecnica agresiva con parmetros elevados u oxigenacin con membrana extracorprea (OMEC) (57). Consideraciones tcnicas En el monitoreo invasivo las mediciones deben realizarse directamente de un catter introducido en la arteria umbilical (posicin proximal o distal) o de una arteria perifrica (generalmente la radial), y debe ser conectado a un transductor de PA mediante una tubuladura que conduce la presin de los fluidos. El transductor de PA es un dispositivo que convierte las fuerzas mecnicas (presin) en seales elctricas. (Hay
CUADRO 9. Tamao apropiado de los manguitos para control de la presin arterial no invasiva
Manguito (No.) 1 2 3 4 5
catteres con micro transductores en sus extremos que no precisan de tubuladuras con lquido en su interior para transmitir la presin.) El monitor de PA procesa la seal elctrica generada por el transductor y la convierte en unidades de presin arterial en milmetros de mercurio o en kilo pascales. Parte de este procesamiento implica la deteccin de la PA sistlica, media y diastlica. El equipo consta de un monitor multiparamtrico neonatal, una bomba de infusin mecnica, lquidos para ser infundidos en las tubuladuras, catteres y conectores, kit o equipo para monitoreo de la PA con transductor integrado desechable y con dispositivo de lavado continuo. Es preciso familiarizarse con el monitor y con el procedimiento de calibracin de la presin a 0 (cero). Siempre hay que calibrar el sistema a la altura de la aurcula. Una de las limitaciones del monitoreo invasivo es que puede transmitir una onda arterial amortiguada, provocada por motivos que incluyen la formacin de trombos o restos de sangre; burbujas grandes en el catter; punta del catter junto a la pared del vaso, catter obstruido o espasmo arterial; angulaciones en las alargaderas, extensiones o prolongadores, o en el catter; catter y alargaderas demasiado largos o estrechos; secuencia incorrecta en llaves de paso/llaves de tres vas y perfusiones aadidas, y transductor o amplificador defectuoso. Tambin puede indicar una presin falsamente baja si el nivel del transductor es ms alto que el del corazn o si hay conexiones flojas.
Presin venosa central

Dado que la PVC mide la presin de llenado de la aurcula derecha (precarga), su medicin debe hacerse con un catter situado en las proximidades de la aurcula derecha o en territorio que incluya la cavidad torcica. Su aplicabilidad clnica es variable, pero solo es til si se recuerda la curva de Starling en la funcin cardaca. La PVC no es idnea para diagnosticar el estado de la volemia, sino ms bien para estimar el grado de suficiencia cardaca, cualquiera sea la volemia de ese momento. Si se decide administrar volumen, el monitoreo continuo de la PVC permitir evitar comprometer la funcin cardaca (aumento progresivo de PVC) e inducir insuficiencia congestiva. Si la PVC es alta y se decide dar infusin de volumen, es fundamental administrarlo muy lentamente para no inducir ms aumento de la PVC y peor funcin cardaca. Consideraciones tcnicas El valor bajo o normal indica buena funcin miocrdica y no informa hipovolemia. Los valores bajos de PVC reflejan presin baja en la aurcula derecha, y esto es normal, o tambin se dan por disminucin del retorno venoso al corazn derecho o por algunas formas de choque distributivo (sptico, anafilactoide o neurognico). Tambin pueden resultar lecturas de presin bajas debido a obstruccin del sistema por cogulos de sangre, burbujas de aire o por contacto del catter con la pared del vaso sanguneo.
Dimetro del miembro (cm) 36 48 611 713 815
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Entre los factores que influyen en los valores de la PVC se encuentran el volumen sanguneo, el tono vascular, el funcionamiento cardaco, incrementos de la presin intratorcica o intra-abdominal y la terapia con drogas vasopresoras. En RN crticamente enfermos, que reciben ventilacin mecnica o requieren lquidos endovenosos para mantener la PA, pueden aparecer mediciones de PVC de 15 cmH2O ms. Los valores altos indican que la funcin cardaca no es adecuada, pero para nada se descarta hipovolemia. La espiracin y la ventilacin con presin positiva pueden aumentar la presin intratorcica y la PVC. Adems puede ocurrir, aunque es muy infrecuente en neonatos, que la sobrehidratacin que excede la funcin cardaca normal eleve la PVC. En el cuadro 10 se pueden ver los rangos normales de PVC. El empleo de catter para medir la PVC plantea complicaciones mecnicas y locales. Dentro de las primeras figuran obstruccin y rotura de la vena (cualquier catter venoso central); perforacin miocrdica (cualquier catter venoso central); arritmias cardacas; taponamiento cardaco por derrame pericrdico; neumotrax, derrame pleural y hemotrax; tromboembolismo areo y pulmonar; parlisis hemidiafragmtica y edema pulmonar. Entre las complicaciones locales figuran flebitis, infecciones, necrosis de la zona de colocacin del catter, sepsis y endocarditis.
menor o igual a 5 tuvo un valor predictivo positivo de 80% para el desarrollo de convulsiones (59). Williams y colaboradores, por su parte, mediante un anlisis de regresin mltiple encontraron que el pH tiene una sensibilidad de 73,8% para predecir convulsiones. El cambio en la concentracin de iones hidrgeno asociado con un descenso en el pH de 7,0 a 6,9 es casi el doble del asociado con una cada en el pH de 7,3 a 7,2 (60). En menos de 60 minutos posparto de una muestra arterial o venosa de cordn puede caer ms de 0,2 unidades, lo que explica por qu las muestras que no se manejan adecuadamente no son de utilidad alguna. Valores normales del estado cido base en sangre de cordn. Se recomienda realizar el anlisis de gases sanguneos de cordn umbilical especialmente en RN con depresin neonatal, si es posible al momento de nacer o dentro de la primera hora de vida, aunque en este caso la interpretacin ser muy diferente. Para una interpretacin ptima del pH de la sangre de cordn, aparte de proceder lo antes posible tras el nacimiento, se debe tomar una muestra arterial y venosa, extrada de un segmento de cordn doblemente pinzado para aislarlo de la placenta. As, el pH se mantendr relativamente constante a la temperatura de la habitacin durante una hora. Monitoreo de lactato. La determinacin de los niveles de lactato es variable como ndice pronstico de morbimortalidad en adultos, nios y, ms an, en RN (61, 62). Dado que una de las consecuencias de la hipoxia tisular es frecuentemente el desarrollo de acidosis lctica, la razn lactato/piruvato (L/P) podra ser un indicador de valor, por ejemplo porque una mayor razn L/P estara indicando metabolismo anaerbico. Asimismo, la hiperlactacidemia acompaada de una razn L/P normal indicara aumento de la formacin de lactato debido a una excesiva formacin de piruvato (gluclisis acelerada) o a una disfuncin de la piruvato deshidrogenasa. La especificidad del lactato como marcador pronstico podra incrementarse con la determinacin simultnea de la razn L/P, pero el piruvato es tcnicamente difcil de medir. El lactato de cordn umbilical se correlaciona con el pH y el dficit de base. Un estudio de 4 045 muestras de cordn umbilical mostr que el lactato fue similar al pH y al dficit de base en su capacidad para predecir Apgar bajo. Un punto de corte en el P95 (no proporcionado) predijo mortalidad con muy baja sensibilidad (43%) y una especificidad de 95% (63). El lactato sanguneo del cuero cabelludo fetal es una medicin tcnicamente ms fcil de obtener que el pH, aunque su aceptacin no ha sido amplia. En general la acidosis metablica severa asociada con hipoxia responde a la terapia con bicarbonato, pero no hay estudios que demuestren beneficios a largo plazo. Sin embargo, una acidosis metablica asociada con errores innatos del metabolismo puede responder parcialmente a la teraputica con bicarbonato si la causa subyacente no es tratada. En 1997, Hatherill y colaboradores, en un estudio de lactantes con cardiopatas complejas, observa-
Acidosis metablica
La acidosis metablica es una alteracin del estado cido base que resulta de una acumulacin de cidos orgnicos. Con pH de cordn umbilical mayor a 7,0 dficit de base menor a 12 mMol/L, las secuelas en el perodo neonatal son raras. El pH y dficit de base de cordn son pobres predictores de morbilidad. En una muestra de 14 000 neonatos, King y colaboradores identificaron pH inferiores a 7,0 en 58 nios (0,4%), todos nacidos a las 35 semanas de gestacin o ms. Ninguno de los nios que fueron seguidos estrechamente desarroll manifestaciones clnicas de encefalopata hipxico isqumica, lo cual sugiere que los neonatos con una adecuada condicin clnica al nacer y libres de disturbios cardiopulmonares no requieren admisin a UCIN o investigacin detallada solo en base a un pH bajo (58). En contraste, la combinacin de pH bajo al nacer con otro hallazgo clnico anormal se convierte en un fuerte predictor de secuelas. Perlman y Raiser demostraron que una combinacin de pH inferior a 7,0, requerimiento de intubacin y Apgar a los 5 minutos
CUADRO 10. Rangos normales de presin venosa central
Presin Baja Normal Alta cmH20 < 2 a 4 26 > 812 mmHg <0 3 a 5 >8
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ron que los niveles iniciales de lactato srico mayores de 6 mMol/L posciruga predijeron mortalidad con una sensibilidad de 78%, especificidad de 83% y un valor predictivo positivo de apenas 32%, concluyendo que las concentraciones iniciales de lactato tienen muy mal valor predictivo positivo para mortalidad por lo que la medicin de rutina de lactato no puede justificarse en la prctica clnica (64). Charpie y colaboradores, por otra parte, sugieren que las mediciones seriadas de lactato sanguneo pueden ser un mejor predictor de muerte o requerimiento de OMEC en neonatos sometidos a ciruga cardaca compleja, pero no se sabe cun til pueda ser para mejorar la prctica actual en cuidados intensivos (65). El nivel de lactato en pacientes que cursan con shock sptico tiene algn valor para predecir mal pronstico, complicaciones y muerte, si en la admisin es mayor que 5 mMol/l, pero no puede guiar la terapia ni su interrupcin (66). Las causas de elevacin del lactato en sangre incluyen hipoxia e isquemia tisular, sepsis, asfixia, cardiopatas cianticas congnitas y convulsiones neonatales (que provocan una rpida disminucin de la concentracin de glucosa cerebral y un aumento de lactato cerebral).
por ende la estabilidad hemodinmica, es la espectroscopa de luz cercana al infrarrojo y de resolucin espacial (NIRS-SRS, por sus siglas en ingls), ya que constituye un instrumento de valoracin complementaria tanto de la perfusin como del consumo de oxgeno a nivel tisular. Hay ya varios estudios de validacin de esta tcnica comparndola con datos de saturaciones venosas mixtas donde los resultados no han sido muy precisos, mientras que otros trabajos s encontraron una buena correlacin. Es probable que la informacin derivada de estos monitores pueda guiar el manejo de procesos clnicos, como la valoracin de la repercusin hemodinmica del ductus o su tratamiento, y de estados con compromiso circulatorio mesentrico y sistmico importante. En las unidades de cuidado intensivo y en los quirfanos, la medicin de oxigenacin cerebral con bajos niveles en NIRS-SRS es un mejor predictor de dao neurolgico (en forma de lesiones cerebrales isqumicas) que las medidas tradicionales. En la actualidad, esta tcnica de medicin se utiliza con frecuencia en centros de investigacin, pero no tanto en la prctica clnica de rutina.
Flujo sanguneo de vena cava superior y cerebro

Se estima que aproximadamente 80% del flujo de la vena cava superior corresponde a sangre que retorna de la circulacin cerebral, y su medicin es una nueva modalidad para estimar el flujo sistmico independiente de los cortocircuitos (shunts) atrial o ductal. El bajo flujo en VCS se estipul como menor de 30 ml/kg/min a las 5 h, y menor de 46 ml/kg/min a las 48 h de vida en RNPt (67, 68). La correlacin entre flujo de VCS y PA fue dbil (r < 0,25), implicando que los nios con bajo flujo son frecuentemente no identificados y que muchos RN con PA baja tienen flujo normal. Cuando se estima el flujo en VCS por un solo operador, la variabilidad intra-operador es aceptable y similar a otras mediciones ecocardiogrficas; sin embargo, la variabilidad entre dos o ms observadores es muy elevada y por lo tanto resulta difcil de estandarizar (69). Los integrantes del grupo de consenso concuerdan en que el flujo en VCS es difcil de medir y que no est definido el valor de FSC por debajo del cual se produce dao (isquemia).
Ecocardiografa para el monitoreo del estado hemodinmico y del tratamiento

Los dos parmetros determinantes en la llegada del oxgeno a los tejidos son la concentracin arterial de oxgeno y el flujo sanguneo sistmico, por lo que la medicin de este ltimo es esencial para establecer si la demanda de oxgeno es menor o mayor que su oferta a los diferentes rganos. La medicin del flujo sanguneo sistmico no es simple; la ecocardiografa ventricular con Doppler puede orientar, pero siempre y cuando no haya ningn cortocircuito. A fin de evitar este inconveniente, se estableci que la medicin del flujo en VCS, que representa a la parte superior del cuerpo, funcione como mtodo indicativo del flujo sistmico a rganos vitales como el cerebro. La presencia de un bajo flujo en VCS en el primer da de vida se ha correlacionado con varios ndices importantes de morbimortalidad neonatal en RNPt. Aunque se han escrito varios artculos al respecto, su empleo a nivel clnico est limitado por su costo y, sobre todo, por la necesidad de entrenamiento especfico y disponibilidad de equipo. La evaluacin ecocardiogrfica convencional es importante tambin para determinar la funcin cardaca y el beneficio de las estrategias teraputicas, ya que en algunos casos su utilizacin podra llevar a una hipotensin paradjica en presencia de una hipertrofia ventricular izquierda. Adems, puede medir el efecto de los agentes inotrpicos en el gasto cardaco izquierdo. El uso de varios parmetros clnicos combinados podra ser la solucin para estudiar la eficacia de diversas medidas teraputicas tendientes a disminuir las alteraciones hemodinmicas que podran variar el pronstico a largo plazo. Otra tcnica que a futuro podra ser importante para medir el consumo de oxgeno por los tejidos, y
CUESTIONARIO AL GRUPO DE CONSENSO

A continuacin se presenta un cuestionario enviado por el grupo de consenso luego de finalizada la reunin (82% de los participantes remitieron sus respuestas completas). 1. La disfuncin miocrdica y otros aspectos hemodinmicos en el RN representan una de las reas neonatolgicas menos consensuadas y con mayor discrepancia en estrategias diagnsticas y, consecuentemente, en el tratamiento ms apropiado. Coincide 98%. 2. Se contraindica el uso de goteo de midazolam en el RN. Coincide 80%.
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3. La presencia de PaCO2 alta implica peores resultados de sobrevida y seguimiento. Coincide 50%/ No coincide 33%/Depende 14%. 4. Es muy difcil o imposible diagnosticar hipovolemia en el RN. Coincide 66%/No coincide 33%. 5. La ecocardiografa es til para el diagnstico de hipovolemia en el RN. Coincide 45%/No coincide 45%. 6. Suministrar albmina. La literatura disponible demuestra que dar albmina no es de beneficio y puede ser perjudicial. Coincide 90%. 7. Administrar plasma. La literatura disponible demuestra que administrar plasma no es de beneficio y puede ser muy perjudicial. No coincide 73%/ Coincide 19,5%. (La mitad de este 19% respondi que se debe usar en alteraciones de la coagulacin.) 8. La literatura sobre uso de Lactato Ringer es escasa pero, en general, hay consenso en que no debera utilizarse, mucho menos de rutina. Coincide 43%/ No coincide 55%. 9. Cundo usar corticoides. Coincide 76%/No coincide 24%. Setenta y seis por ciento respondi que los emplea en hipotensin refractaria y 24% (dos expertos) en insuficiencia suprarrenal demostrada. 10. Usar dopamina, dobutamina, epinefrina si no hay catter venoso central/va perifrica. Coincide 36%/No coincide 57%. 11. Nunca se debe usar dopamina, dobutamina o epinefrina en arterias. Coincide 72%/No coincide 26%. 12. Es til medir la PVC? Cundo? S 52%/No 45%. Las respuestas a cundo incluyen postquirrgico de ciruga cardiovascular, hidrops, inestabilidad hemodinmica severa e hipotensin persistente con mala funcin miocrdica. 13. La PVC baja no es sinnimo de hipovolemia sino de buena funcin miocrdica. Coincide 59,5%/No coincide 31%. (Dos respondieron depende y otros dos no saban.) 14. PVC alta (> 610) no descarta hipovolemia; puede haber hipovolemia con mala funcin cardaca o en presencia de PVC alta por transmisin de presin del respirador. Coincide 93%. 15. Usa milrinona? Necesita consentimiento informado? S 55%/No 43%. La mayora la emplea en el postquirrgico de ciruga cardiovascular; en la hipertensin pulmonar, para bajar la presin pulmonar si no hay xido ntrico o en bajo gasto. Solo un participante dijo que pide consentimiento informado, el resto no. 16. Usa furosemida en infusin continua? S 48%/ No 52%. 17. Mide lactato en su prctica clnica? Si lo mide, qu valor es anormal y qu significa? S 38%/No 62%. Los valores anormales notificados oscilan entre > 1,5 y > 4,0 mMol/L. La mayora utiliza estos valores para evaluar hipoxia tisular, y algunos otros para diagnosticar acidemias.
sobre el manejo hemodinmico del recin nacido, un campo que sigue siendo objeto de discrepancias de opinin que inevitablemente llevan a prcticas clnicas heterogneas dentro de la comunidad de la neonatologa. Aun cuando los conceptos expresados no satisfagan a todos por igual, hay que resaltar que todos fueron elaborados mediante una metodologa de consenso. Los autores esperan que los contenidos propios de este informe, sumados a la abundante bibliografa sobre el tema,18 ayuden a mejorar los cuidados del recin nacido no solo en Iberoamrica, sino tambin en otras regiones del mundo.
Resumen de aspectos identificados por el grupo de consenso para la prctica clnica en el recin nacido
1. Existen grandes diferencias en la fisiologa cardiovascular del neonato y del paciente peditrico. La fisiologa cardiovascular en el neonato es tan particular que las respuestas a intervenciones no pueden ser extrapoladas de las correspondientes al adulto o al nio mayor. 2. Muchos RN con hipotensin arterial definida en base a referencias estadsticas pueden tener una entrega tisular de oxgeno normal y por ello no requerir intervencin. 3. Los RN que tienen shock necesitan de una valoracin e intervencin individualizada. 4. Si bien no existe en la literatura una definicin precisa de disfuncin miocrdica en el RN, tal condicin se puede definir como el estado patolgico en el cual el corazn pierde la capacidad de mantener el dbito cardaco necesario para mantener las funciones vitales. 5. La disfuncin miocrdica y otros aspectos hemodinmicos en el RN representan una de las reas en neonatologa donde hay menor consenso y por ello hay mayor discrepancia en las estrategias diagnsticas y de manejo. 6. Las manifestaciones clnicas que sugieren disfuncin miocrdica son variables e incluyen palidez tegumentaria, aspecto marmreo o reticulado, relleno capilar lento, taquicardia, oliguria, ritmo de galope, hipotermia distal, hepatomegalia y, a largo plazo, dficit de crecimiento. 7. El diagnstico y el tratamiento de la disfuncin miocrdica representan un desafo, debido a la heterogeneidad en la etiologa y a la carencia de guas estandarizadas. 8. La radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia e hiperflujo pulmonar, y/o edema pulmonar en algunos casos. 9. Dada la disponibilidad de nuevas tecnologas, el electrocardiograma es utilizado infrecuentemente, excepto en casos de disrritmias, bloqueos de rama o sndrome de QT largo.
CONCLUSIONES
La intencin del presente trabajo es proveer una revisin y una discusin lo ms actualizadas posible
18
En particular se recomienda la lectura de la reciente publicacin de Sola (70).
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10. En el diagnstico ecocardiogrfico se considera una fraccin de eyeccin ventricular menor de 60% y una fraccin de acortamiento menor de 28% (23%40%; percentiles 1090), tanto para RNPt como para RNT. En cuanto a la estimacin de dimetros diastlicos y sistlicos ventriculares, los resultados son variables. En una revisin de dos aos se encontr que el promedio normal fue, para RNPt, dimetro diastlico >1,6 cm y dimetro sistlico >0,9 cm, y para RNT, dimetro diastlico >2,3 cm y sistlico >1,7 cm. 11. Lamentablemente, muchas salas de cuidados intensivos neonatales de pases econmicamente emergentes no cuentan con equipo cardiogrfico. 12. Si bien la hipotensin arterial es quiz el parmetro menos slido para predecir alteraciones cardiovasculares y flujo sistmico en el neonato, es el valor ms objetivo para decidir cmo manejar al paciente recin nacido. Medir PA es importante y necesario dado que, pese a sus limitaciones, es el patrn que gua al profesional en la deteccin y manejo del RN hemodinmicamente inestable. 13. La PVC elevada implica mala funcin miocrdica o incluso mal uso del respirador. La PVC normal o baja no indica hipovolemia ni precarga baja, sino solamente que la funcin miocrdica es suficiente. El tratamiento de la hipotensin arterial en RN contina siendo guiado por datos obtenidos de la evaluacin clnica y el monitoreo continuo de frecuencia cardaca (FC), PA y valores de laboratorio, as como de la evaluacin subjetiva de la perfusin perifrica y funcin de ciertos rganos. 14. Los rangos de normalidad de PA en el RNPt no estn claramente definidos. 15. La medicin de la PA no es siempre precisa con todos los mtodos utilizados. 16. Cuando hay hipotensin se debe ser ms bien escptico, sobre todo si los mtodos de monitoreo no son ptimos o si hay signos de perfusin adecuada, diuresis adecuada, ausencia de acidosis y buena vitalidad. 17. Los factores que influyen en la medida de la presin arterial son el ambiente, el paciente, la tcnica y los instrumentos de medicin. 18. Puede haber hipoperfusin con normotensin o hipertensin. 19. Aun cuando la PA baja no es el mejor indicador clnico de hipoperfusin, por ahora no hay otros de utilidad prctica. 20. Hipoperfusin no equivale a hipovolemia. 21. En la prctica clnica, la volemia an no se puede medir en neonatos. 22. En la mayora de los casos que se sospeche hipovolemia, o que se confirme por antecedentes clnicos de hemorragia perinatal, se debe administrar: a) solucin fisiolgica en pequeos volmenes 510 ml/kg o b) glbulos rojos a velocidad y cantidad variable (1040 ml/kg en 13 horas) segn presencia clnica de shock (o no) y el estimado del volumen de hemorragia o el hematocrito y recordando que este ltimo puede ser normal o casi
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normal cuando se obtiene inmediatamente despus de una hemorragia aguda. El plasma humano no debe ser empleado como expansor de volumen y no mejora la evolucin de la sepsis ni del shock sptico. La administracin de albmina exgena es riesgosa e inhibe la sntesis de albmina endgena. Si se confirma prdida de sangre, es necesario reponer volemia con glbulos rojos. La expansin de volumen debe usarse con mucha cautela y no es superior a los inotrpicos. De hecho, la revisin de Cochrane muestra que la dopamina es ms efectiva que las expansiones con albmina. No obstante, si el shock es hipovolmico hay que reponer volumen lo antes posible y antes de dar drogas. En los casos de anemia fetal crnica e hidrops, generalmente no hay hipovolemia. Para elevar el hematocrito, hay que hacer exsanguinotransfusin parcial lenta e isovolumtrica. La mayora de los RN con bajo flujo sanguneo en las primeras 12 horas de vida no tiene hipotensin. En las primeras 12 horas de vida, la prevalencia de bajo flujo en VCS puede ser significativa (20% o hasta un tercio de los RN con menos de 30 semanas, y ms en los de menos de 27 semanas). El bajo flujo sistmico se ha asociado con menor edad gestacional, ventilacin mecnica con alta presin media en va area, DAP de gran tamao, mala contractilidad miocrdica, hipercarbia, drogas e hipovolemia. La FC y la PA no son los nicos ni los principales parmetros que guan la valoracin del estado hemodinmico, sino que hay que interpretarlos en el contexto global junto a otros datos clnicos y de laboratorio. Los cuidados dirigidos al desarrollo del RN favorecen su estabilidad, evitando el estrs y las fluctuaciones de la PAM. El grupo de consenso desea enfatizar la importancia de la hipoperfusin tisular y la confusin presentada al tratar de diagnosticar hipoperfusin tisular midiendo PA. Al fin, lo relevante es la perfusin tisular que, entre otras cosas, difiere segn los rganos y vara en su regulacin dependiendo de la madurez del RN.
Incluso con sus limitaciones, y en ausencia de mtodos certeros para evaluar perfusin y oxigenacin tisular en los diversos rganos, la PA sigue siendo la medicin ms prctica, econmica, objetiva, continua y no invasiva para detectar y guiar el manejo del shock.
Integrantes del Segundo Consenso Clnico SIBEN 2008

Directores e investigadores principales Sergio G. Golombek, Diana Faria y Augusto Sola Lderes de opinin/expertos invitados Adelina Pellicer Martnez y Eduardo Bancalari
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Temas de actualidad
Miembros del grupo de consenso (en orden alfabtico por pas) Argentina: Ins Garca Fiorini, Gustavo Goldsmit,19 Gonzalo Mariani,19 Cecilia Garca, Judith Dachevsky, Diego Natta, Susana Rodrguez, Carmen Vecchiarelli, Guillermo Zambosco;19 Bolivia: Marcela Montao; Brasil: Ernani Miura,19 Jos Maria Prez,19 Renato Procianoy, Rita Silveira, Clovis Weissheimer; Canad: Carlos Fajardo;19 Chile: Aldo Bancalari, Agustina Gonzlez, lvaro Gonzlez, Mnica Morgues; Colombia: Hernando Baquero,19 Clara Galviz, Juan Gabriel Pieros, Sandra Spsito, Javier Torres; Costa Rica: Ada Nydia Oviedo Barrantes, Oscar Segreda Rodrguez; Cuba: Fernando Domnguez;19 Ecuador: Carlos Ros; El Salvador: Miguel Majano; Estados Unidos: Eduardo Bancalari, Sergio Golombek, Teresa del Moral, Marta Rogido, Augusto Sola; Espaa: Fernando Cabaas,19 Adelina Pellicer, Eva Valverde; Mxico: Gabriel Lara Flores,19 Lourdes Lemus Varela,19 Victoria Lima, Arturo Vargas Origel; Nicaragua: Francisco Martnez Guilln; Panam: Paul Gallardo Sosa; Paraguay: Elizabeth Cspedes, Jos Mara Lacarruba, Ramn Mir; Per: Carmen Dvila, Ylia Espinoza, Mario Lee,19 Julio Tresierra, Jaime Zegarra; Portugal: Herclia Guimares; Puerto Rico: Maribel Campos Rivera; Uruguay: Daniel Borbonet; Venezuela: Rafael Godoy, Jos Lugo Perales, Ingrid Rangel.
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SYNOPSIS
Second Clinical Consensus of the Ibero-American Society of Neonatology: Hemodynamic Management of Newborns
This study reports on the process and results of the Second Clinical Consensus of the Ibero-American Society of Neonatology. Eighty neonatologists from 23 countries were invited to collaborate and participate in the event. Several questions of clinical-physiological importance in the hemodynamic management of newborns were addressed. Participants were divided into groups to facilitate interaction and teamwork, with instructions to respond to three to five questions by analyzing the literature and local factors. Meeting in Mar del Plata, Argentina, the Consensus Group served as a form for various presentations and discussions. In all, 54 neonatologists from 21 countries attended, with the objective of reaching a consensus on such matters as concepts and definitions of hemodynamic instability, the physiopathology of hemodynamic compromise, recommended therapy strategies, and hemodynamic monitoring. It is hoped that this international experience will serve as a useful initiative for future consensus building and reduction of the existing disparities among the countries of the Region in terms of treatment and outcomes. Key words: neonatology; premature birth; heart defects, congenital; infant welfare; hemodynamics; hypocalcemia; hypotension; hypovolemia; infant, newborn.
Coordinador de subgrupo. Cada subgrupo fue integrado por entre 4 y 5 miembros de los diferentes pases.
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Temas de actualidad
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Manuscrito recibido el 30 de abril de 2010. Aceptado para publicacin, tras revisin, el 14 de septiembre de 2010.
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Segundo Consenso Hemodinamia

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Temas de actualidad / Current topics

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Es la hipotensin igual a shock o a hipoperfusin?

Hipotensin del prematuro pequeo despus de la etapa neonatal

Cmo se define o diagnostica hipotensin en el recin nacido de trmino?

Fuente: elaboracin de los autores a partir de la referencia 11.

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

En cualquier momento durante la primera semana

Fuente: elaboracin de los autores.

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

FISIOPATOLOGA DEL CUADRO DE COMPROMISO HEMODINMICO Hipovolemia

Disfuncin miocrdica en el recin nacido

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

CUADRO 4. Causas y caractersticas de hipovolemia en el recin nacido

Hemorragia feto-placentaria Transfusin feto-fetal

CUADRO 5. Caractersticas de miocardio inmaduro en recin nacidos

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Disfuncin hemodinmica en cardiopatas congnitas

CUADRO 6. Causas de fallo hemodinmico por disfuncin miocrdica primaria o predominante

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Otras causas de inestabilidad hemodinmica

Fuente: elaboracin de los autores.

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Expansores de volumen: indicaciones, contraindicaciones y riesgos

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

CUADRO 8. Drogas utilizadas para tratar alteraciones hemodinmicas neonatales

Milrinona y otros inhibidores de fosfodiesterasa III

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Inhibidores de la enzima convertasa

Oliguria, IRA. Hipotensin. Inhiben la retencin de sodio y agua.

Bradicardia, broncoespasmo, hipoglucemia. Hipotensin. Sndrome de abstinencia raro.

Infusin 0,050,5 mcg/kg/min mximo 2 mcg/kg/min

Taquicardia severa, vasodilatacin sistmica, hipoxemia si aumenta el shunt intrapulmonar. Hipoglucemia.

Opioide sinttico. Potente analgsico pero de limitada accin sedante.

Vecuronio y pancuronio 0,1 mg/kg IV (rango 0,030,15 mg/kg)

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

MONITOREO HEMODINMICO Monitoreo no invasivo de la presin sangunea

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Presin venosa central

Dimetro del miembro (cm) 36 48 611 713 815

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Fuente: elaboracin de los autores.

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Flujo sanguneo de vena cava superior y cerebro

Ecocardiografa para el monitoreo del estado hemodinmico y del tratamiento

CUESTIONARIO AL GRUPO DE CONSENSO

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

En particular se recomienda la lectura de la reciente publicacin de Sola (70).

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

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Integrantes del Segundo Consenso Clnico SIBEN 2008

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

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Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011

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