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Eventos agudos en la infancia que incluyen eventos resueltos breves sin explicación (BRUE)

Autor: Michael J Corwin, MD


Editores de secciones: George B Mallory, MD, Stephen J Teach, MD, MPH, Teresa K. Duryea, MD
Deputy Editor: Alison G Hoppin, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: dic 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 1 de enero de 2019.

INTRODUCCIÓN : Los bebés que presentan antecedentes de un evento agudo (un cambio inesperado en la respiración, la apariencia o el
comportamiento de un bebé), informados por sus padres o cuidadores, representan un grupo heterogéneo de pacientes de diferentes edades
con diversas patologías. No es un diagnóstico específico, sino una "queja principal" que lleva a un bebé a la atención médica. El desafío clínico
es identificar a los bebés que pueden beneficiarse de pruebas adicionales y observación prolongada, basándose en factores que sugieren un
diagnóstico subyacente identificable o riesgo de eventos subsiguientes, mientras se evitan pruebas innecesarias, monitoreo e ingreso
hospitalario para los muchos otros bebés sin estos caracteristicas

En el pasado, estos eventos se denominaron "eventos aparentes que amenazan la vida" (ALTE). Este término era amplio e incluía una amplia
gama de eventos y pronósticos. Otros términos utilizados anteriormente fueron "síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS)" o "muertes de
cunas abortadas", que se descartaron porque implicaban incorrectamente una asociación directa entre estos síntomas y el SIDS [ 1,2 ].

La mayoría de estos eventos se describen con más precisión como un "evento sin explicación breve y resuelto" (BRUE). Este término se definió
por consenso en 2016 y debe usarse en lugar de ALTE siempre que el evento sea transitorio y no se explique después de una evaluación
médica apropiada [ 3 ]. La mayoría, pero no todos los bebés con BRUE tienen un bajo riesgo de recurrencia o de tener un problema subyacente
grave [ 4 ].

Debido a las diversas presentaciones, causas y pronósticos de los bebés que presentan eventos agudos, la evaluación y el manejo deben ser
individualizados. Esta revisión del tema describe las principales consideraciones de diagnóstico y un plan paso a paso para evaluar a los bebés
que presentan esta queja principal.

DEFINICIÓN

Evento sin explicación resuelto breve (BRUE) : el BRUE no es un diagnóstico específico, sino una descripción de un episodio repentino,
breve y ahora resuelto en un infante que incluye una o más de las siguientes características ( tabla 1 ) [ 3,5 ]:

● Cianosis o palidez.

● Respiración ausente, disminuida o irregular

● Marcado cambio de tono (hiper o hipotonía).

● Alterado nivel de respuesta

El término debe aplicarse solo cuando el niño está asintomático en la presentación, y cuando no hay una explicación para el episodio después
de una historia específica y un examen físico. La duración estimada del evento suele ser inferior a un minuto (y normalmente <20 a 30
segundos).

BRUE de bajo riesgo : los bebés que han experimentado BRUE se consideran de bajo riesgo si tienen todo lo siguiente:

● Edad> 60 días

● Edad gestacional ≥32 semanas y edad postconcepcional ≥45 semanas

● Aparición de un solo BRUE (sin BRUE anterior, y BRUE no ocurrió en grupos)

● Duración de BRUE <1 minuto

● No se requirió reanimación cardiopulmonar (RCP) por parte de un proveedor médico capacitado

● No hay características históricas concernientes

● No en relación con los resultados del examen físico


La reanimación por parte de un cuidador no capacitado no se usa como un marcador independiente para BRUE médicamente significativo
porque el nivel de estimulación requerido a menudo es difícil de determinar a partir de la historia, y en algunos casos el niño probablemente
reanude el color, la respiración, el tono y / o la capacidad de respuesta normales. Después de simplemente ser recogido y acariciado.

Evento de aparente amenaza la vida (ALTE) - evento que amenaza la vida aparente (ALTE) es un término más amplio que puede incluir
eventos prolongados o las que se explican por un trastorno subyacente. El término BRUE debe usarse en lugar de ALTE siempre que sea
posible (es decir, cuando los episodios son breves, resueltos e inexplicables). Para los eventos que no se ajustan a la definición de BRUE, las
pautas fomentan el uso de las características del evento en lugar del término "ALTE" para describir el evento [ 3 ].

En esta revisión del tema, usaremos ALTE cuando describamos literatura que usó la definición más amplia y "evento agudo" para la queja
principal antes de determinar si cumple con la definición de BRUE.

EPIDEMIOLOGÍA : las estimaciones de la incidencia de BRUE en lactantes no están disponibles porque la mayoría de los estudios
disponibles se enfocaron en la categoría más amplia e imprecisamente definida de un evento que aparentemente pone en peligro la vida
(ALTE); dichos estudios estimaron que las ALTE se producen en 3: 10,000 a 41: 10,000 bebés [ 6-11 ]. El amplio rango de prevalencia
probablemente representa diferentes condiciones de severidad en la definición de ALTE y diferentes estrategias de detección de casos.

Los principales factores de riesgo para los eventos agudos en los bebés descritos como BRUE o ALTE son las dificultades para alimentarse, los
síntomas respiratorios superiores recientes y la edad menor de dos meses, o un historial de episodios previos [ 5,8,12 ]. Los factores de riesgo
menores incluyen el nacimiento prematuro o bajo peso al nacer y el tabaquismo materno [ 8,9 ]. Algunos estudios también informan que la tasa
de ALTE es mayor entre los bebés post-maduros o los primogénitos, en comparación con la población general [ 9 ]. En estudios anteriores que
se enfocaron en la categoría amplia de ALTE, los diagnósticos explicativos identificados con mayor frecuencia incluyeron el reflujo
gastroesofágico, los problemas neurológicos (como las convulsiones) y la infección respiratoria [ 13]. Sin embargo, es probable que la
distribución de los diagnósticos explicativos cambie con la implementación de la categoría de diagnóstico BRUE [ 5 ].

EVALUACIÓN INICIAL : la evaluación inicial de un infante que ha experimentado BRUE es una historia específica y un examen físico. Esta
información ayuda a identificar a los bebés que tienen un bajo riesgo de tener un trastorno subyacente grave ( tabla 1 ); tales bebés requieren
un mínimo de observación u observación adicional. (Consulte 'Gestión de BRUE de bajo riesgo' a continuación).

La historia clínica y el examen físico también pueden identificar características que sugieren una causa específica del evento (por ejemplo,
asfixia / laringoespasmo o una infección del tracto respiratorio superior) o características que sugieren un mayor riesgo de tener una
enfermedad subyacente grave ( tabla 2 ). La evaluación clínica se complementa con pruebas dirigidas en pacientes seleccionados.

La importancia de la historia focalizada y el examen físico se ilustró en una serie de niños ingresados en un centro terciario con un aparente
evento potencialmente mortal (ALTE). La causa del evento se diagnosticó sobre la base de la historia y el examen físico solo en el 21 por ciento
de los casos [ 14 ]. El diagnóstico se confirmó con las pruebas motivadas por el historial y el examen físico en un 49 por ciento adicional. El
18% de todas las pruebas ordenadas fueron positivas y solo el 6% contribuyó al diagnóstico.

Historial : la herramienta de diagnóstico más importante es una descripción detallada del evento y la intervención obtenida del cuidador que
fue testigo del episodio y del personal de emergencia involucrado en el caso. Los elementos clave de la historia se resumen en la tabla ( tabla 3
).

El historial debe incluir información sobre cualquier evento apneico anterior, enfermedades o síntomas recientes, el embarazo y el período
perinatal, el comportamiento habitual del bebé, los hábitos de sueño y alimentación, un historial familiar (incluido un historial de hermanos con
episodios similares, muertes súbitas, muertes prematuras). , problemas genéticos, metabólicos, cardíacos y neurológicos), antecedentes
sociales (incluida la presencia de tabaquismo, consumo de alcohol o sustancias en el hogar y una lista de medicamentos en el hogar) [ 5 ]. Se
debe preguntar a la familia específicamente sobre la posibilidad de la administración accidental o intencional de venenos o medicamentos,
incluidas las preparaciones frías de venta libre [ 15 ].

Las características que sugieren que el evento fue causado por reflujo gastroesofágico (GER) y / o laringoespasmo incluyen emesis
macroscópica o regurgitación oral que se produjo en el momento del evento, y que el episodio se caracterizó por apnea obstructiva (es decir,
que el bebé estaba haciendo esfuerzos respiratorios pero no la respiración con éxito). Los eventos agudos causados por el laringoespasmo
generalmente ocurren durante la alimentación o poco después de la alimentación, especialmente si el bebé está en posición supina. En un
bebé sano, la presencia de estas características es tranquilizadora porque sugieren que el evento fue causado por asfixia, náuseas y / o
laringoespasmo, que son comunes y no amenazan la vida. Si los eventos son recurrentes y / oSi el bebé tiene anomalías neurológicas o de
desarrollo subyacentes, puede justificarse una evaluación adicional de la disfunción de la deglución. (Consulte 'Reflujo gastroesofágico o
disfunción de deglución' a continuación).

Se debe sospechar una infección del tracto respiratorio en función de los síntomas (p. Ej., Antecedentes de congestión nasal, tos y / o fiebre).
Las características que sugieren convulsiones incluyen la pérdida del tono muscular y la falta de respuesta durante el episodio, y sin
antecedentes de asfixia o arcadas. (Consulte 'Infección respiratoria' a continuación y 'Epilepsia o trastorno del sistema nervioso central' a
continuación).

Un historial de episodios previos de eventos graves debe ser particularmente rápido en la consideración del abuso infantil, especialmente si los
eventos ocurrieron en presencia de un único cuidador y requirieron resucitación cardiopulmonar (RCP). Una historia de eventos agudos o
muerte inexplicable en hermanos o un informe previo de maltrato infantil también plantea esta preocupación. El abuso infantil puede implicar
asfixia intencional, traumatismo craneal abusivo o enfermedad facticia. (Vea 'Abuso infantil' a continuación.)

Examen : los bebés que se presentan con un BRUE deben someterse a un examen físico cuidadoso, con especial atención a las anomalías
en los sistemas neurológico, respiratorio y cardíaco [ 16 ]. El examen debe incluir:

● Medición de la altura, el peso y la circunferencia de la cabeza y la comparación de estos valores con los estándares de edad y género.

● Medición de signos vitales, incluida la oximetría de pulso.

● Examen para detectar signos físicos de traumatismo (moretones, hemorragia subconjuntival o retiniana, abultamiento de la fontanela
anterior) (consulte "Abuso infantil" a continuación)

● Examen neurológico, incluido el estado de alerta y el tono.

● Evaluación de la dificultad respiratoria u obstrucción de la vía aérea superior, incluida la evaluación del dismorfismo facial [ 17,18 ]

● Evaluación del desarrollo, incluida la evaluación de los reflejos del desarrollo (ver "Evaluación neurológica detallada de bebés y niños" )

Señales de advertencia : la presencia de las siguientes señales de advertencia aumenta la probabilidad de que el evento agudo sea
médicamente significativo y pueda tener una causa patológica específica. Los bebés con estos signos deben ser ingresados en el hospital para
observación con monitoreo cardiorrespiratorio, con una evaluación específica guiada por la historia, como se describe a continuación.

● Síntomas en el momento de la evaluación, que incluyen apariencia tóxica, letargo, vómitos recurrentes inexplicables o dificultad
respiratoria.

● Compromiso fisiológico significativo durante el evento, basado en una descripción detallada por parte del cuidador. Los síntomas incluyen
cianosis sostenida generalizada o pérdida de conciencia y / o necesidad de reanimación por parte de un proveedor capacitado de RCP
(más que solo estimulación).

● Moretones o cualquier otra evidencia de trauma.

● Historial de eventos anteriores en este paciente, especialmente en las últimas 24 horas, o grupos de eventos.

● Historia de eventos clínicamente significativos o muerte inesperada en un hermano.

● Historial que genera sospechas de la posibilidad de maltrato infantil, como una descripción inconsistente del evento, un informe previo
sobre maltrato infantil en la familia o una descripción que sea inconsistente con la etapa de desarrollo del niño.

● Características dismórficas, anomalías congénitas y / o síndrome conocido.

MANEJO DE BRUE DE BAJO RIESGO : para los bebés con características de bajo riesgo ( tabla 1 ), que son asintomáticos y no tienen
características relevantes identificadas en la historia clínica y el examen físico, se requiere poca intervención. Se recomiendan los siguientes
pasos, como se describe en las pautas de la Academia Americana de Pediatría (AAP) ( algoritmo 1 ) [ 3 ]:

● Pasos recomendados:

• Educar a los cuidadores sobre los BRUE y el bajo riesgo para los bebés con estas características.

• Ofrecer recursos para la capacitación en resucitación cardiopulmonar (RCP).

• Participar en la toma de decisiones compartidas acerca de una evaluación y disposición adicionales.

• Organice una revisión de seguimiento con un proveedor médico dentro de las 24 horas para identificar a los bebés con problemas
médicos en evolución que requerirán una evaluación y tratamiento adicionales.

● Pasos opcionales:

• Un breve período de observación en el hospital (por ejemplo, de una a cuatro horas) con oximetría de pulso continua y observaciones
en serie.

• Electrocardiograma de 12 derivaciones con atención al intervalo QT. (Consulte "Síndrome de QT largo congénito: epidemiología y
manifestaciones clínicas", sección "Síndrome de muerte súbita del lactante" ).

• Pruebas de detección de tos ferina (especialmente para bebés con síntomas sugestivos). Las pruebas de virus respiratorios, como las
del virus sincitial respiratorio, son razonables si se dispone de un método de prueba rápido. Sin embargo, esta prueba no es necesaria
en estos bebés de bajo riesgo, que por definición no tienen síntomas respiratorios y tienen más de 2 meses de edad. (Vea 'Infección
respiratoria' a continuación.)

En particular, el médico debe informar a la familia que no existe una asociación conocida entre BRUE (con características de bajo riesgo) y el
riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Es razonable aprovechar esta oportunidad para recordar a la familia las medidas de
rutina que deben tomar para minimizar el riesgo de SIDS, como asegurarse de que el bebé duerma en posición supina con la cara libre y en un
entorno seguro para dormir (evitando a los adultos). o ropa de cama suelta, ropa excesiva, temperaturas extremas de la habitación), y eliminar
la exposición prenatal y postnatal al humo de tabaco [ 16 ]. Se debe recomendar específicamente a los padres que no sacudan al bebé en un
esfuerzo por "resucitarlo" [ 10 ]. (Ver"Síndrome de muerte infantil súbita: factores de riesgo y estrategias de reducción del riesgo", sección
"Prevención" .

Para estos bebés de bajo riesgo, no hay necesidad de realizar pruebas de rutina con análisis de orina, análisis de sangre (glucosa,
bicarbonato o ácido láctico), neuroimágenes o ingreso en el hospital únicamente para monitoreo cardiorrespiratorio [ 3 ].

La guía de la AAP recomienda específicamente no evaluar la infección sistémica (recuento de glóbulos blancos, hemocultivo o análisis o cultivo
de líquido cefalorraquídeo); pruebas de laboratorio para la anemia; enfermedad metabólica (electrolitos, calcio, amoniaco, ácidos orgánicos en
orina, aminoácidos plasmáticos o acilcarnitinas); enfermedad respiratoria (radiografía de tórax o análisis de gases en sangre); ecocardiograma;
electroencefalograma (EEG); o estudios para el reflujo gastroesofágico (GER) [ 3 ]. Además, la monitorización cardiorrespiratoria en el hogar no
se recomienda para estos bebés. (Vea 'Monitoreo en el hogar' a continuación.)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y EVALUACIÓN DE LACTANTES EN RIESGOS MÁS ALTOS - La queja de un evento agudo en un niño
debe tomarse en serio, incluso si el bebé parece estar completamente bien cuando se lo evalúa.

Evaluación inicial de detección : cuando el bebé no tiene las características de bajo riesgo de BRUE descritas anteriormente ( tabla 1), se
justifica una evaluación adicional. Si hay características clínicas que sugieren un diagnóstico específico (p. Ej., Infección del tracto respiratorio
superior o maltrato infantil), la evaluación puede orientarse hacia esa inquietud. Si no hay características clínicas que sugieran un diagnóstico
específico, una evaluación general de detección generalmente (pero no necesariamente) incluye un hemograma completo, un análisis de orina,
concentraciones plasmáticas de glucosa, electrolitos, calcio y magnesio, nitrógeno ureico en sangre, una radiografía de tórax y una
electrocardiograma. Además, en particular si el bebé tiene un cambio en el sensorio, la evaluación debe incluir un historial centrado y un
examen de laboratorio para detectar ingestiones accidentales o intencionales de venenos o medicamentos, incluidas las preparaciones frías de
venta libre y el etanol [ 15,19 ]. (Ver"Aproximación al niño con exposición tóxica oculta" e "Intoxicación con etanol en niños: características
clínicas, evaluación y manejo" .)

Evaluación dirigida para trastornos específicos : entre los bebés que presentan eventos agudos (utilizando la definición amplia de ALTE),
se puede identificar una causa específica en más del 50 por ciento después de un historial cuidadoso, un examen físico y una evaluación de
laboratorio apropiada ( tabla 2 ) [ 13 , 20 ]. Otros estudios diagnósticos específicos pueden estar indicados en casos seleccionados. La
evaluación adicional depende de los diagnósticos potenciales sugeridos por los síntomas y hallazgos presentados en la historia clínica, el
examen y la evaluación inicial [ 16,21,22 ].

El reflujo gastroesofágico (GER) / laringoespasmo, los problemas neurológicos (como las convulsiones) y la infección respiratoria representan el
mayor número de episodios descritos en la literatura como ALTE [ 20 ]. El maltrato infantil es menos frecuente (se informa en 0,4 a 11 por ciento
de los casos que se presentan como ALTE [ 23-28 ]), pero una proporción menor de niños que cumplen con la definición más restringida de
BRUE [ 5 ]. Las causas poco frecuentes de tales eventos son la enfermedad cardíaca, la obstrucción de las vías respiratorias superiores, los
trastornos metabólicos, la anafilaxia y las infecciones bacterianas (incluida la infección del tracto urinario), cada una de las cuales representa
del 0,5 al 3 por ciento de ALTE [ 13,25,29]. En los bebés afebriles, las infecciones bacterianas son más probables en aquellos que presentan
eventos múltiples el día del ingreso o en bebés prematuros [ 30 ]. Las causas más raras de estos eventos incluyen trastornos del control de la
ventilación, ingestión de tóxicos y otras afecciones diversas [ 13,25,29 ].

Infección respiratoria : los bebés con síntomas respiratorios superiores (tos, congestión), o aquellos que son jóvenes (<60 días) o
prematuros deben ser evaluados para detectar infecciones respiratorias virales, especialmente la infección por tos ferina y el virus sincitial
respiratorio (VSR). Una infección del tracto respiratorio superior o inferior (incluida la bronquiolitis) se diagnostica finalmente en
aproximadamente el 20 por ciento de los bebés con eventos agudos [ 13,14,31 ]. Las infecciones por tos ferina y VSR se identifican en
aproximadamente el 10 por ciento de los casos [ 13,22,31 ].

pruebas para la tos ferina son especialmente apropiadas si el bebé tiene algún síntoma respiratorio superior o si hay actividad de la tos
● Las
ferina en la comunidad. La prueba de un espécimen nasofaríngeo por la reacción en cadena de la polimerasa se usa típicamente porque
brinda resultados rápidamente. (Consulte "Infección por tos ferina en lactantes y niños: características clínicas y diagnóstico" .)

prueba de virus respiratorios (p. Ej., RSV) es razonable en bebés con congestión u otros síntomas respiratorios. El VSR se ha asociado
● La
con la apnea en los bebés prematuros o en aquellos con menos de 60 días de vida, pero estos bebés, por definición, no están en la
categoría de bajo riesgo para BRUE. (Consulte "Infección por virus sincicial respiratorio: características clínicas y diagnóstico" .)

Reflujo gastroesofágico o disfunción de deglución : el ahogo o las arcadas transitorias durante la alimentación pueden provocar un
evento agudo en bebés sanos y, por lo general, son benignos. El mecanismo probable es el laringoespasmo. De manera similar, el GER
fisiológico puede causar laringoespasmo y BRUE en bebés sanos. El GER puede haber desencadenado el laringoespasmo, pero esto no
significa que el bebé tenga un grado anormal de GER o que el tratamiento del GER evitará eventos similares en el futuro [ 32,33 ]. Las
características clínicas que sugieren este mecanismo incluyen:

● La emesis bruta o regurgitación oral se produce en el momento del evento.

● Los episodios ocurren mientras el bebé está despierto y en posición supina.


● El evento se caracteriza por una apnea obstructiva (es decir, el bebé estaba haciendo esfuerzos respiratorios, pero no respirando con
éxito).

En bebés con estas características que de otra manera son saludables, se pueden usar intervenciones médicas de bajo riesgo para reducir
el GER (por ejemplo, engrosamiento de la alimentación, prueba de una dieta sin leche y posiblemente supresión ácida), pero estas
intervenciones no deben reemplazar o retrasar una evaluación de otras causas de eventos agudos, especialmente en bebés con signos de
advertencia que sugieren una causa grave del evento [ 33 ] (consulte "Señales de advertencia" más arriba). Debido a que la asociación
causal entre GER y eventos agudos rara vez se establece con certeza, y debido a que el riesgo general de muerte en estos bebés es bajo,
los enfoques invasivos como la cirugía antirreflujo rara vez son apropiados para este tipo de pacientes. (Consulte "Reflujo gastroesofágico
en bebés", sección "Opciones de tratamiento" ).

Para los bebés con antecedentes de dificultades recurrentes durante la alimentación (por ejemplo, observaciones de asfixia o eventos agudos
repetidos), un estudio videofluoroscópico de deglución puede ser útil para evaluar la disfunción de la deglución. Los bebés con disfunción
neurológica, características dismórficas o síndromes conocidos tienen un mayor riesgo de tragar la disfunción. (Consulte "Aspiración debida a
disfunción de la deglución en bebés y niños", sección sobre "Estudio de la golondrina videofluoroscópica" ).

La monitorización del pH esofágico o la monitorización de impedancia intraluminal multicanal tiene un valor limitado en la evaluación de
lactantes con BRUE y sospecha de GER [ 34 ]. Los resultados anormales de la monitorización esofágica no confirman que el GER causó el
evento agudo, y los resultados normales no excluyen el GER como causa. La prueba solo puede establecer una asociación causal entre el
GER y el evento agudo si ocurre otro evento durante el período de monitoreo de 24 horas, y si se demuestra que el evento está temporalmente
asociado con un episodio precedente de GER mediante el uso de una polisomnografía simultánea o una saturación continua de oxígeno.
vigilancia. Los esofagramas de bario no son sensibles ni específicos para detectar GER patológico en bebés. (Ver "Reflujo gastroesofágico en
bebés", sección "Pruebas de diagnóstico".)

Epilepsia o el sistema nervioso central trastorno - Una evaluación para las convulsiones (electroencefalograma [EEG] y / o imágenes
del cerebro) se justifica solamente si existe una fuerte sospecha clínica. Esto se debe a que estas pruebas tienen una sensibilidad baja para
predecir qué pacientes finalmente serán diagnosticados con epilepsia crónica [ 25 ]. Las características clínicas que sugieren la posibilidad de
epilepsia o un trastorno del sistema nervioso central (SNC) incluyen eventos recurrentes con pérdida del tono muscular y falta de respuesta, y
sin antecedentes de asfixia o arcadas [ 35 ].

En varias series de casos, un trastorno del SNC se diagnosticó finalmente en 10 a 20 por ciento de los niños que presentaron ALTE [
13,14,22,31,35,36 ]. En la mayoría de estos bebés, el evento se atribuyó finalmente a una convulsión; algunos otros tenían hemorragia
ventricular o hidrocefalia. Es de destacar que el EEG realizado después del evento generalmente es normal, por lo que el diagnóstico de
convulsiones en estas series se basó en una historia detallada según lo informado por los cuidadores.

Abuso infantil : si la historia o el examen plantea alguna inquietud acerca del abuso infantil, se justifica una evaluación exhaustiva. Esta
posibilidad se debe considerar particularmente si el niño tiene moretones o sangrado inexplicables, una fontanela abultada con o sin vómitos e
irritabilidad recurrentes, si el cuidador da descripciones inconsistentes o inverosímiles del evento, o si ha habido eventos previos que ocurren
solo en la presencia de un único cuidador (especialmente eventos graves que requieren resucitación cardiopulmonar [RCP]), o hermanos con
eventos inexplicables o muertes ( tabla 4A-B ). El abuso infantil puede implicar asfixia intencional, traumatismo craneal abusivo o enfermedad
facticia (síndrome de Munchausen por poder). (Ver "Abuso físico infantil: Reconocimiento"y "Maltrato médico infantil (síndrome de Munchausen
por poder)" .

La evaluación puede incluir la evaluación radiográfica para el trauma, la neuroimagen, la evaluación del trabajo social y / o la hospitalización
para observación y evaluación adicional. Para evaluar la hemorragia retiniana, se puede realizar un examen fundoscópico limitado con un
oftalmoscopio directo con dilatación pupilar, pero este enfoque tiene una sensibilidad baja. Un examen definitivo para la hemorragia retiniana
requiere una oftalmoscopia indirecta por un oftalmólogo y puede requerir anestesia. También sugerimos consultar el registro local de protección
infantil para determinar si se han registrado las quejas relevantes [ 13,37 ]. (Consulte "Maltrato infantil: evaluación y diagnóstico de traumatismo
craneal abusivo en bebés y niños" y"Abuso infantil: hallazgos oculares en niños con traumatismo craneal abusivo (HTA)", sección sobre
'Evaluación' .)

Análisis de otros trastornos, presentando síntomas : las causas poco frecuentes de eventos agudos incluyen infecciones sistémicas,
trastornos del control de la ventilación, errores innatos del metabolismo, anomalías cardíacas e ingestión de sustancias tóxicas. La investigación
de estos trastornos debe ser activada por los síntomas de presentación, como se describe a continuación:

● Fiebre, apariencia tóxica, dificultad respiratoria, hipoxemia o eventos agudos agrupados : estos signos o síntomas sugieren la
posibilidad de una infección sistémica y deben evaluarse, según corresponda, a la edad y presentación clínica del bebé. Los bebés con
síntomas de infección del tracto respiratorio deben ser evaluados con una radiografía de tórax, según lo indicado por los síntomas clínicos
(además de las pruebas de Bordetella pertussis y RSV, como se explicó anteriormente). Las infecciones bacterianas, incluida la infección
del tracto urinario, son causas infrecuentes de eventos agudos, pero son más probables en los bebés que presentan eventos múltiples el
día del ingreso o en los bebés prematuros [ 30 ]. (Ver "Bebé febril (menor de 90 días de edad): evaluación ambulatoria"y "Aproximación al
infante que aparece mal (menor de 90 días de edad)" .

● Eventos que ocurren durante el sueño : los eventos que ocurren cuando el bebé está en posición supina o dormida aumenta la
posibilidad de GER (consulte "Reflujo gastroesofágico o disfunción de la deglución" más arriba). Otras posibilidades son la epilepsia, la
apnea obstructiva del sueño o un trastorno del control de la ventilación (que es raro). Los hallazgos que sugieren un riesgo para un
trastorno respiratorio relacionado con el sueño incluyen malformaciones congénitas o un síndrome genético, trastornos neuromusculares o
dismorfia craneofacial [ 17 ].

Estos trastornos pueden identificarse mediante la realización de una polisomnografía en bebés seleccionados, es decir, aquellos sin reflujo
aparente y con eventos recurrentes [ 38,39 ]. La polisomnografía multicanal generalmente incluye un EEG para evaluar el estado de sueño
y vigilia del bebé, las mediciones de la frecuencia cardíaca, el esfuerzo respiratorio, la saturación de oxígeno y el flujo de aire [ 16]. Se
puede agregar un montaje de EEG expandido si se sospecha un trastorno convulsivo. Se puede agregar monitoreo esofágico para el
reflujo si se sospecha fuertemente una relación temporal entre GER y apnea. Los polisomnogramas multicanal son distintos de los
"neumogramas" de dos canales, que no deben utilizarse en la evaluación de un evento agudo. Los neumogramas proporcionan
grabaciones continuas de 12 a 24 horas del movimiento del tórax y la frecuencia cardíaca, pero no proporcionan datos sobre la oxigenación
u obstrucción de las vías respiratorias.

● Hipoglucemia, acidosis metabólica, vómitos o letargo : las manifestaciones clínicas de la enfermedad metabólica (errores innatos del
metabolismo) pueden incluir hallazgos en prácticamente todos los sistemas y pueden ser agudas, recurrentes o crónicas. Las
manifestaciones neurológicas y gastrointestinales son las más frecuentes. La evaluación adicional de los errores congénitos del
metabolismo está justificada en cualquier lactante con hipoglucemia u otras anomalías metabólicas en la prueba de laboratorio inicial (ver
"Evaluación de detección inicial" más arriba), y para los lactantes cuya presentación actual, historia previa o historia familiar sugieren una
Posible enfermedad metabólica. (Consulte "Errores innatos del metabolismo: epidemiología, patogenia y características clínicas" y"Errores
innatos del metabolismo: emergencias metabólicas" .)

● Sensorium alterado : un sensorium alterado en un bebé puede ser causado por una amplia variedad de procesos. Dichos bebés deben
ser evaluados rápidamente con glucosa en la sangre y un examen de toxicología (incluidos los niveles de etanol), y la historia debe ser
revisada cuidadosamente para detectar cualquier posible ingestión de medicamentos (de venta libre, con receta o a base de hierbas;
intencional o no intencional). Además, se deben investigar los traumatismos craneales abusivos, las enfermedades neurológicas
(convulsiones), las infecciones y las enfermedades metabólicas (incluidas las pruebas de amoníaco, lactato y piruvato séricos).

El envenenamiento accidental o intencional puede ser responsable de un pequeño número de eventos agudos en algunas poblaciones. En
una institución, se realizaron exámenes de toxicología en casi la mitad de los neonatos evaluados para ALTE. De 274 resultados, el 8 por
ciento reveló ingestas clínicamente significativas. El cinco por ciento de los bebés dio positivo a los medicamentos de venta libre para el
resfriado, aunque ninguno de los padres admitió haber administrado estos [ 15 ]. Sin embargo, el grado en que la ingestión puede haber
contribuido al episodio es incierto. Los informes de casos identifican la ingesta de etanol como una causa de ALTE en bebés pequeños [ 19
]. Las manifestaciones clínicas de la ingestión de etanol en bebés pueden incluir hipoglucemia, además de alteración del sensorio y
depresión respiratoria.

● Episodios cianóticos, examen cardíaco anormal o anomalías en el ECG : las enfermedades cardíacas congénitas, tanto los defectos
estructurales como los del canal iónico, pueden presentarse de diversas formas, como muerte súbita, paro cardíaco y episodios cianóticos.
La posibilidad de una enfermedad cardíaca debe considerarse en los bebés con estas características si no se explica de otra manera; El
alcance de la evaluación cardíaca está dirigido por la forma específica de presentación. Estas son causas infrecuentes de eventos agudos.
(Consulte "Identificación de recién nacidos con cardiopatía congénita crítica" y "Síndrome de QT largo congénito: epidemiología y
manifestaciones clínicas", sección "Síndrome de muerte súbita del lactante" .)

Disposición : la observación en el hospital con monitoreo cardiorrespiratorio está indicada para los bebés cuya evaluación inicial (ya sea por
historia clínica, examen u otros estudios diagnósticos) sugiere un compromiso fisiológico. Esto incluye a los bebés con un historial de más de un
evento agudo dentro de las 24 horas anteriores o cualquier otro signo de advertencia que indique una evaluación adicional [ 10,40 ] (consulte la
sección "Signos de advertencia" más arriba). Otras razones para considerar la hospitalización incluyen: sospecha de trauma, negligencia,
envenenamiento o abuso; un bebé que por lo demás no se ve bien (como la falta de crecimiento de etiología desconocida); factores de riesgo
social; O necesidad percibida de vigilar y observar las alimentaciones.

Para los bebés que no cumplen con los criterios de BRUE de bajo riesgo ( tabla 1 ), un breve período de observación y monitoreo hospitalario
(por ejemplo, durante 24 horas) inmediatamente después del evento puede proporcionar información clínica importante. Esto se debe a que el
personal médico puede presenciar episodios adicionales durante el período de observación, lo que proporciona detalles adicionales sobre la
naturaleza del evento. Además, pueden manifestarse afecciones médicas subyacentes graves (p. Ej., Hipoventilación o hipoxemia) [ 21,22,41].
Como ejemplo, las observaciones de apnea o bradicardia en asociación con hallazgos clínicos de esfuerzo respiratorio inadecuado, cambio de
color o pérdida de tono confirmarán la necesidad de estudios diagnósticos más especializados (p. Ej., Monitoreo Holter extendido, monitoreo de
pH esofágico, monitoreo de epilepsia, polisomnografía) , tomografía computarizada o imágenes de resonancia magnética del SNC, estudios
metabólicos o estudios más invasivos como la broncoscopia).

Monitoreo en el hogar : las diversas características de los bebés con antecedentes de un evento agudo excluyen las políticas universales
con respecto al uso del monitoreo cardiorrespiratorio en el hogar (CR). La decisión debe tomarse caso por caso después de considerar con la
familia los posibles beneficios, incertidumbres y tensiones involucradas.

Los estudios de lactantes con antecedentes de ALTE y que permanecen asintomáticos no han podido demostrar un beneficio terapéutico de la
monitorización de la RC en el hogar. No obstante, en casos seleccionados, las grabaciones del monitor pueden proporcionar algún valor de
diagnóstico o pueden proporcionar la seguridad de que no se están produciendo eventos clínicamente importantes. Los bebés que pueden
beneficiarse particularmente del monitoreo en el hogar incluyen bebés prematuros con episodios recurrentes de apnea y bradicardia, o bebés
con vías respiratorias inestables o enfermedad pulmonar crónica. Los proveedores y las familias deben reconocer que los monitores de hogares
generalmente detectan solo el movimiento de la pared torácica y el ritmo cardíaco. Para algunos bebés, particularmente aquellos en los que se
sospecha apnea obstructiva, el monitoreo de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso puede ser más apropiado que el monitoreo de la
RC. Estos problemas se tratan con más detalle en una revisión de temas por separado. (Ver"Uso de monitores cardiorrespiratorios domiciliarios
en lactantes" .)

PRONÓSTICO

Factores de riesgo de recurrencia : el riesgo de recurrencia de aparentes eventos que ponen en peligro la vida (ALTE) varía de 10 a 25 por
ciento en diferentes informes [ 10,13,42-44 ], pero son sustancialmente más bajos para los lactantes que cumplen con el criterio más estrecho
de BRUE ( es decir, completamente asintomático y no se encuentra ninguna explicación después de una evaluación enfocada) [ 4,5 ]. Los
factores de riesgo para las recidivas clínicamente significativas incluyen inmadurez, antecedentes de eventos múltiples que preceden al ingreso
hospitalario y una infección viral del tracto respiratorio [ 25,45,46]]. Aunque los síntomas del tracto respiratorio superior están asociados con
eventos recurrentes, una serie sugiere que estos eventos probablemente no sean graves siempre que el evento inicial no sea grave y no haya
otros signos de advertencia [ 44 ].

Los eventos apneicos que ocurren en bebés con antecedentes de prematuridad generalmente representan una inmadurez del control
respiratorio y generalmente se resuelven con la maduración. En un estudio longitudinal que utilizó monitoreo domiciliario, los bebés prematuros
tuvieron un mayor riesgo de eventos de alarma "extremos" (definidos como apnea central que duró más de 30 segundos, o bradicardia extrema
o desaturación de oxígeno <80 por ciento que duró más de 10 segundos), y estos los eventos desaparecieron una vez que los bebés
alcanzaron las 43 semanas de edad postconcepcional [ 46 ].

Infants who present with multiple acute events preceding the hospital admission are more likely to have an underlying disease as compared with
those with single events. This may include an acute infection (viral illness or serious bacterial infection), metabolic disorder, or child abuse [25].
Whether the age of the infant predicts recurrence is unclear. Infants younger than two months of age require special attention because they are
at increased risk for occult infection or undiagnosed congenital disorders [25,47]. On the other hand, acute events are uncommon after three
months of age, so older infants are more likely to have an underlying cause (eg, seizure or child abuse) [8,25].

Death — The overall risk of subsequent death in infants who have experienced ALTE is estimated to be less than 1 percent, and substantially
lower for those meeting the narrower criteria for BRUE [8,27,28,48,49]. Among infants who initially present with an ALTE and subsequently die,
most have a specific cause for death. Causes of death may include child abuse, an underlying neurologic disorder, pneumonia, or metabolic
disease [8,27,28,50].

Certain risk factors are associated with a greater mortality risk. Infants with recurrent events requiring cardiopulmonary resuscitation (CPR) have
a very high risk of subsequent death, ranging from 10 to 30 percent [51,52]. In such infants, unusual diagnoses, including metabolic diseases,
neurodegenerative problems, or intentional suffocation, should be considered. Infants subjected to child abuse presenting as BRUE-like events
also have an increased mortality rate (9 percent in one case series [28]).

In the past, ALTE was thought to be a possible precursor to sudden infant death syndrome (SIDS) because prior ALTE events were reported in 5
percent of SIDS victims [53], and because early anecdotal reports described SIDS in infants with recurrent apnea [54]. However, the vast
majority of SIDS victims do not experience acute events or apnea prior to death. Furthermore, studies over the past two decades have failed to
confirm a causal relationship between preexisting apnea and SIDS [2]. (See "Sudden infant death syndrome: Risk factors and risk reduction
strategies".)

Several other factors argue against a relationship between SIDS and ALTE:

● Over 80 percent of SIDS deaths occur between midnight and 6 AM [55], whereas 82 percent of ALTE episodes occur between 8 AM and 8
PM [56].

● The peak incidence of ALTE is during the first two months of life, whereas the peak incidence of SIDS is between two and four months of
age [12].

● Interventions to prevent SIDS (eg, supine sleeping) have not resulted in a decreased incidence of ALTE [8].

● The risk factors for SIDS and ALTE differ [12,45]. In one prospective population-based study, prone sleeping, lack of breastfeeding, and
maternal smoking were risks for SIDS, whereas behavioral characteristics (eg, previous episodes of apnea, pallor, cyanosis, or feeding
difficulties) were risk factors for ALTE [8]. Prematurity and low birthweight are much stronger risk factors for SIDS than for ALTE [12].

Finally, ALTE is unlikely to be a predictor of SIDS because ALTE refers to a heterogeneous group of problems with different causes and
severities, ranging from benign to near-fatal. Moreover, the case definition in ALTE (or BRUE) depends upon parental observations, which have
been shown to be unreliable in several studies [57-62].

INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics
patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a
patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read
materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to
12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can
also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

● Basics topics (see "Patient education: Sudden infant death syndrome (SIDS) (The Basics)")

● Beyond the Basics topics (see "Patient education: Sudden infant death syndrome (SIDS) (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● A brief resolved unexplained event in an infant (BRUE) is a description of a sudden, brief, and now resolved episode that includes one or
more of the following features (table 1) and remains unexplained after an appropriate evaluation (see 'Definition' above):

• Cyanosis or pallor

• Absent, decreased, or irregular breathing

• Marked change in tone (hyper- or hypotonia)

• Altered level of responsiveness

● Apparent life-threatening event (ALTE) is a broader term that may include prolonged events or those that were explained by an underlying
disorder. The term BRUE should be used instead of ALTE whenever possible (ie, when episodes are brief, resolved, and unexplained). For
events that do not fit the definition of BRUE, guidelines encourage the use of event characteristics rather than the term ALTE to describe the
event. (See 'Apparent life-threatening event (ALTE)' above.)

● The initial evaluation of an infant who has experienced BRUE is a focused history and physical examination. The history includes a detailed
description of the event by the caretaker who witnessed the episode (table 3). (See 'History' above and 'Examination' above.)

● This information helps to identify infants who are at low risk for recurrence or for having a serious underlying disorder (table 1). Such infants
require minimal additional workup or observation (algorithm 1). (See 'Low risk BRUE' above and 'Management of low-risk BRUE' above.)

● The history and physical examination also identify features that suggest a specific cause of the event (eg, choking/laryngospasm or an
upper respiratory tract infection) or characteristics that suggest a higher risk for having a serious underlying disease (table 2). Further
workup depends upon the suspected disorder. (See 'Differential diagnosis and evaluation of infants at higher risk' above.)

● Warning signs indicating that the event was medically significant and may have a specific pathologic cause include (see 'Warning signs'
above):

• History of prior acute event in this patient (especially within the past 24 hours), or of an acute event or unexplained death in a sibling.

• Symptoms at the time of evaluation (toxic appearance, lethargy, fever, unexplained recurrent vomiting, or respiratory distress).

• Examination revealing bruising or any other evidence of trauma, dysmorphic features, congenital anomalies, and/or known syndrome.

• Significant physiologic compromise during the event, based on a detailed description by the caretaker. This may include generalized
sustained cyanosis, loss of consciousness, or need for cardiopulmonary resuscitation (CPR) by caretaker or trained CPR provider
(more than mere stimulation).

● Infants with warning signs should be admitted to the hospital for observation, and additional evaluation performed as guided by the history
and physical examination (table 2). (See 'Disposition' above and 'Targeted evaluation for specific disorders' above.)

● The role of gastroesophageal reflux (GER) in infants with acute events is uncertain. When an episode of GER appears to have immediately
preceded the acute event, the direct cause of the respiratory event is probably laryngospasm. The GER may have triggered the
laryngospasm, but this does not mean that the infant has an abnormal degree of GER or that treatment of reflux will prevent similar events
in the future. Laryngospasm also may occur during feeding in the absence of GER. (See 'Gastroesophageal reflux or swallowing
dysfunction' above.)

● The possibility of child abuse should be considered when an infant suffers recurrent, severe BRUE-like events requiring CPR that occur only
in the presence of a single caretaker, and a thorough diagnostic evaluation reveals no reasonable explanation for these dramatic repetitive
events. (See 'Child abuse' above.)

● BRUE and ALTEs are not considered a precursor to, or risk factor for, SIDS. The vast majority of SIDS victims do not experience apnea
prior to death, and the epidemiology and risk factors for SIDS are very different from those for BRUE and ALTE. (See 'Prognosis' above.)

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Tema 6365 Versión 29.0
GRÁFICOS

Breve evento sin explicación resuelto (BRUE) en lactantes

Definición:

Un episodio repentino, breve y ahora resuelto * en un bebé que incluye una o más de las siguientes funciones:
Cianosis o palidez
Respiración ausente, disminuida o irregular
Marcado cambio de tono (hiper o hipotonía).
Nivel de respuesta alterado.
El término debe aplicarse solo cuando no hay una explicación para el episodio después de un historial y un examen físico específicos.

Características de bajo riesgo:

Los bebés que han experimentado BRUE tienen un bajo riesgo de tener una recurrencia o un trastorno subyacente grave si tienen todo lo siguiente:
Edad> 60 días
Edad gestacional ≥32 semanas y edad postconcepcional ≥45 semanas
Aparición de un solo BRUE (sin BRUE anterior, y BRUE no ocurrió en grupos)
Duración de BRUE <1 minuto
No se requirió resucitación cardiopulmonar (RCP) por parte de un proveedor médico capacitado
No hay características históricas concernientes a ¶
No en relación con los resultados del examen físico Δ

* El término "breve" indica que la duración estimada del evento fue inferior a un minuto; "resuelto" indica que el bebé está asintomático en la presentación
después del evento.
¶ En cuanto a las características históricas, se incluyen los factores de riesgo social por abuso infantil, enfermedad o exposición respiratoria, lesiones recientes,
otros síntomas en los días previos al evento (fiebre, irritabilidad, diarrea o disminución de la ingesta), administración o acceso a medicamentos, antecedentes de
vómitos episódicos o letargo , retraso en el desarrollo o anomalías congénitas, antecedentes familiares de BRUE o muerte súbita sin explicación en un hermano.
Δ En cuanto a los hallazgos de la exploración física, se incluyen signos de lesión, como sangrado o moretones (especialmente en el tronco, la cara o las orejas del
cuero cabelludo) o fontanela anterior abultada; sensorio alterado; fiebre o aspecto tóxico; dificultad respiratoria; y distensión abdominal o vómitos.

Datos de: Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Eventos resueltos sin explicación (eventos que aparentemente amenazaban la vida) y evaluación de bebés de
menor riesgo: Resumen ejecutivo. Pediatría 2016; 137: e2 0160591.

Gráfico 108136 Versión 2.0


Diagnóstico diferencial de un breve evento sin explicación resuelto (BRUE) en un bebé

Evaluación para lactantes Evaluación adicional en


Porque Comentarios
de bajo riesgo * lactantes seleccionados.

Normal (malinterpretado como comportamiento anormal)

Asfixia, mordaza o tos transitoria Sugiere laringoespasmo. No significa La historia es suficiente en bebés de Evaluación de la deglución en caso
durante la alimentación o durante necesariamente un grado anormal de bajo riesgo * de eventos recurrentes. Posible
un episodio de regurgitación GER, o que el tratamiento de GER evaluación para GER patológico, pero
evitará eventos similares en el los resultados rara vez son
futuro. concluyentes.

Respiraciones periódicas o pausas Las pausas de 5 a 15 segundos son Historia, EP con oximetría de pulso Observación, posible
respiratorias. normales, con pausas más largas puntual. polisomnografía.
después de un suspiro.

Enfermedad infecciosa

Infecciones respiratorias (tos Causa algo común de episodios Historia, Educación Física. Pruebas
ferina, VSR, bronquiolitis) apneicos en bebés prematuros o <2 opcionales para la tos ferina, RSV en
meses bebés con síntomas.

Sepsis, meningitis, encefalitis. Por lo general tienen otros síntomas Historia, educación física Evaluación según lo indicado por los
y / o BRUE múltiple. UTI aislada síntomas clínicos; Puede incluir
causa <3% de BRUE. cultivos de orina, sangre y líquido
cefalorraquídeo y radiografía de
tórax.

Cardiopulmonar

Apnea central u obstructiva, o Causa infrecuente de apnea en PE con oximetría de pulso puntual. Observación, posible
arritmias. lactantes que no son prematuros y ECG opcional. polisomnografía.
que tienen más de 60 días

Enfermedad neurologica

Epilepsia o enfermedad del SNC. La epilepsia finalmente se Pruebas de rutina no justificadas Observación, neuroimagen, EEG y /
diagnostica en aproximadamente el o polisomnografía con montaje de
10 por ciento de los bebés con BRUE, EEG expandido
pero las pruebas tienen una
sensibilidad baja

Abuso infantil

Asfixia intencional, lesión no Reportado en 0.5 a 11 por ciento de Historia enfocada a los factores de Neuroimagen, serie esquelética,
accidental en la cabeza, los bebés con BRUE riesgo social; PE por cualquier signo pantalla de toxicología, examen de
envenenamiento intencional o de abuso ojo dilatado para hemorragia
enfermedad facticia retiniana

Enfermedad metabólica

Error innato del metabolismo Raro; Diversas manifestaciones que Historia, EP, historia familiar por Pruebas de laboratorio que incluyen
incluyen apnea, vómitos, letargo y enfermedad metabólica o muerte glucosa, electrolitos, BUN, creatinina,
sensorio alterado, a menudo en ácido láctico y amoníaco.
inexplicable.
patrones recurrentes o cíclicos.
Otras pruebas para detectar
La acidosis metabólica o la trastornos metabólicos pueden incluir
hipoglucemia justifican una enzimas hepáticas, ácidos orgánicos
evaluación detallada. en orina, aminoácidos plasmáticos y
acilcarnitinas (consulte las revisiones
de temas de UpToDate sobre errores
innatos del metabolismo).

Otro

Obstrucción GI aguda Sugerido por vómitos, distensión Historia, educación física Ecografía abdominal y / o
(intususcepción, vólvulo) abdominal, heces con sangre y / o radiografías simples.
letargo

Ingesta tóxica (p. Ej., A menudo se asocia con alteración Historia, educación física Pantalla de toxicología y / o pruebas
Medicamentos como agentes del sensorio, depresión respiratoria o específicas.
hipoglucemiantes o sedantes) o vómitos.
etanol; envenenamiento por
monóxido de carbono

Trastorno del control respiratorio Muy raro; Típicamente se presenta Historia, educación física Oximetría de pulso durante el sueño;
central (p. Ej., CCHS) con cianosis en reposo o durante el gas en sangre (consulte el tema
sueño, sin dificultad respiratoria UpToDate en CCHS)
Obstrucción de la vía aérea Por ejemplo, debido a disfunción de Historia, educación física Evaluación según lo indicado por los
superior las cuerdas vocales, síntomas respiratorios (consulte los
laringotraqueomalacia o anillo temas UpToDate sobre estridor y
vascular. anomalías congénitas de las vías
respiratorias intratorácicas)

GER: reflujo gastroesofágico; PE: examen físico; RSV: virus sincitial respiratorio; ITU: infección del tracto urinario; BRUE: suceso resuelto inexplicable resuelto;
ECG: electrocardiograma; SNC: sistema nervioso central; CCHS: síndrome de hipoventilación central congénita.
* Los bebés de bajo riesgo son aquellos que tienen más de 60 días y no son prematuros; ha experimentado solo un BRUE (sin BRUE anterior, y sin agrupaciones)
que duró <1 minuto; no se realizó resucitación cardiopulmonar por un proveedor capacitado; y no hay características relativas a la historia o el examen físico.

Gráfico 51356 Versión 8.0


Historial clínico para evaluar a un bebé después de un breve evento sin explicación resuelto (BRUE) *

Evento

Estado: ¿Estaba el bebé dormido, despierto o llorando? ¿Cuál fue el momento de BRUE en relación con la alimentación o el vómito? Si el bebé estaba
durmiendo, ¿cuál era la posición y ubicación del sueño (p. Ej., Solo en la cuna versus en una cama con el padre)?

Esfuerzo respiratorio: ¿los esfuerzos respiratorios fueron nulos, superficiales o aumentados? ¿Estaba el niño luchando o ahogándose durante el evento?

Color: ¿Era el infante cianótico, pálido, gris, rojo, púrpura?

Cambio de color: ¿El cambio de color afectó todo el cuerpo, las extremidades, la cara, el área perioral o los labios?

Tono: ¿Era el bebé cojeando, rígido o tónico / clónico?

Ojos: ¿Estaban los ojos del bebé abiertos, cerrados, aturdidos, mirando, enrollados o abultados?

Ruido: ¿El bebé hizo algún sonido, como tos, atragantamiento, estridor, llanto o jadeo?

Fluido: ¿El bebé escupió o vomitó algo? Si es así, ¿fue moco, leche, vómito o sangre? ¿Ocurrió esto al principio de BRUE, o más tarde?

Duración: ¿Cuántos segundos o minutos duró el evento?

Testigos: ¿Quién estuvo presente antes y durante el evento? Documente a los cuidadores presentes y obtenga una descripción del evento de cada uno.

Intervención

Ninguna

¿Estimulación suave o "soplo de aire en la cara"?

¿Estimulación vigorosa? Si es así, ¿esto incluye agitación vigorosa?

¿Resucitación boca a boca?

RCP por personal capacitado?

¿Duración de la intervención?

Historia pasada

Eventos anteriores: ¿Han ocurrido eventos similares en el pasado? Si es así, describa en detalle el evento, cuándo y dónde ocurrió, y qué cuidadores
estuvieron presentes.

Historial médico: ¿Tiene el bebé algún problema médico conocido u otros síntomas que causen preocupación?

Medicamentos: ¿Se le dio al bebé algún medicamento (con receta, sin receta o a base de hierbas) el día anterior al evento? ¿Qué medicamentos hay en el
hogar? ¿Hay alguna posibilidad de que el bebé ingiera un medicamento o veneno por accidente?

Historial de nacimiento: ¿Nació el bebé "a tiempo", y hubo algún problema con el parto o en la guardería?

Antecedentes familiares: ¿Hay algún hermano u otro niño en el hogar que haya tenido eventos similares o muertes prematuras, o que tenga otros
problemas médicos?

Historial social: ¿Los padres u otros miembros de la familia fuman o usan drogas o alcohol? ¿Se ha informado a la familia de un posible maltrato infantil en
el pasado?

RCP: resucitación cardiopulmonar.


* El evento resuelto sin explicación (BRUE) se conocía anteriormente como un evento aparente que amenaza la vida (ALTE).

Gráfico 54418 Versión 8.0


Diagnóstico, clasificación de riesgo y manejo recomendado de un suceso breve sin explicación resuelto (BRUE)
en un lactante
Diagnóstico, clasificación de riesgos y manejo recomendado de un BRUE.

BRUE: suceso resuelto inexplicable resuelto; ALTE: aparente evento potencialmente mortal; PE: examen físico; GER: reflujo gastroesofágico; FH: historia familiar; RCP:
resucitación cardiopulmonar; ECG: electrocardiograma; WBC: glóbulos blancos; LCR: líquido cefalorraquídeo; EEG: electroencefalograma.
* Consulte la referencia de la fuente o el texto del tema de UpToDate para determinar un historial familiar y un examen físico apropiados y negativos.

Reproducido con permiso de Pediatrics, vol. 137, Páginas pii: e20160590, Copyright © 2016 por la AAP.

Graphic 108710 Versión 4.0


Historia de la bandera roja por abuso físico infantil

No hay historia o negación de trauma a pesar de lesiones graves

Historial inverosímil por grado o tipo de lesión *

Retraso inexplicable o excesivo en la búsqueda de atención

Lesiones atribuidas a los esfuerzos de reanimación en el hogar

Historias de cuidadores que cambian con el recuento o conflicto con versiones de otros observadores

Lesiones graves explicadas como autoinfligidas o culpadas a otros niños pequeños o mascotas

* Los ejemplos de historias inverosímiles incluyen traumas mayores atribuidos a una "caída por las escaleras" u otra caída corta, como una caída desde una
posición sentada o un mecanismo de lesión que requiere que el niño tenga capacidad más allá de su nivel de desarrollo (por ejemplo, quemaduras graves). en un
niño de 12 meses atribuido al paciente "abriendo el grifo de agua caliente").

Gráfico 109401 Versión 2.0


Banderas rojas para el abuso físico infantil en el examen

Moretones

Cualquier moretón en bebés de cuatro meses o menos


Más de un moretón en un infante pre-móvil y más de dos moretones en un niño gateando
Moretones ubicados en el tronco, la oreja, el cuello, la mandíbula, la mejilla o las nalgas
Moretones con un patrón del objeto llamativo (p. Ej., Marcas de bofetadas, cinturones o bucles, cucharas, espátulas u otros objetos)
Marcas de mordeduras humanas

Lesiones orales

Desgarros o hematomas en los labios, especialmente en bebés no ambulatorios


Lágrimas del frenillo lingual o labial, especialmente en bebés no ambulatorios
Laceraciones en la lengua, especialmente en lactantes no ambulatorios
Hematomas o heridas en la mucosa bucal, las encías o el paladar, especialmente en bebés no ambulatorios
Dientes faltantes o fracturados con un historial ausente o inverosímil
Fracturas maxilares o mandibulares con antecedentes ausentes o inverosímiles
Moretones, liquenificación o cicatrización en las comisuras de la boca por arcada

Quemaduras

Las escaldaduras en niños <5 años de edad que no se ajustan a un patrón de derrame involuntario
Las escaldaduras causadas por la inmersión en el agua caliente del grifo demuestran una línea superior de demarcación ("marca de marea alta")
aguda, que afecta a ambos lados del cuerpo de manera simétrica, o que afecta a las extremidades inferiores y / o al perineo.
Quemaduras que tienen un borde claramente demarcado en la forma del objeto en llamas (p. Ej., Ropa de hierro, espátulas, cucharas, parrillas, rejillas
de metal para el secador de pelo, tenacillas o las tapas de metal de encendedores de butano).
Quemaduras de cigarrillos que aparecen como quemaduras circulares discretas de 8 a 12 mm de diámetro y son profundas (p. Ej., Quemaduras de
tercer grado)

Fracturas

Fracturas metafisarias de la esquina


Fracturas de costilla
Fracturas del esternón, escápula o procesos espinosos.
Fractura de hueso largo en un infante no ambulatorio.
Fracturas múltiples en varias etapas de curación.
Fracturas agudas de huesos largos bilaterales
Fracturas y subluxaciones del cuerpo vertebral en ausencia de antecedentes de traumatismo de alta fuerza
Fracturas digitales en niños menores de 36 meses.
Separaciones epifisarias
Fracturas severas del cráneo en niños menores de 18 meses de edad.

Lesión grave sin explicación *

Hematoma subdural o hemorragia retiniana en un niño pequeño, sin un trauma público significativo, como una caída por la ventana de un edificio alto o
un accidente automovilístico
Otras lesiones intracraneales sin un historial traumático claro.
Lesión abdominal (perforación o hematoma del intestino, páncreas o vejiga; órgano sólido [p. Ej., Hematoma o laceración [hígado, bazo o riñón])

* Cualquier lesión traumática importante sin una explicación plausible es preocupante para el abuso infantil. Más lesiones menores también pueden justificar una
evaluación adicional para el abuso infantil, dependiendo de la edad del paciente. Consulte el contenido de UpToDate sobre la evaluación de diagnóstico para el
abuso físico de niños.

Graphic 109402 Versión 3.0