Guia Diabetes Mellitus

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social
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Gua 14 Gua de atencin de las complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo
Doris Garzn Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitan Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin
Lista de participantes en la socializacin de la gua

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Saludcoop EPS Hospital Simn Bolvar Academia de Salud Pblica Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital Occidente Humanavivir EPS Gestar Salud Universidad del Valle Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Facultad de Enfermera Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia NOMBRE Lorenza Ospina Rodrguez Luz Elena Monsalve lvaro Cano Quinez Fred Wilson Lozano Alberto Rizo Gil Yenny Esmeralda Parrado Pedro Jos Lozano Sandra Patricia Andrade Arleth Mercado Arias Julin Herrera Nancy Luca Bejarano Martha Patricia Bejarano Alberto Pez Garca Carmen Doris Garzn Alejandro Bautista Charry Po Ivn Gmez
Contenido
Pginas 1. Introduccin............................................................................................ 2. Metodologa ............................................................................................ 3. Justificacin ............................................................................................. 4. Epidemiologa ......................................................................................... 5. Objetivo .................................................................................................... 6. Definicin ................................................................................................ 7. Factores de riesgo .................................................................................. 8. Factores protectores .............................................................................. 9. Poblacin objeto ..................................................................................... 10. Caractersticas de la atencin ............................................................. 10.1 Atencin prenatal bsica ............................................................. 10.2 Manejo hospitalario ..................................................................... 10.2.1 Preeclampsia ............................................................................... 11. Cuadro nivel de evidencia ................................................................... 12. Flujogramas ............................................................................................. Anexos............................................................................................................... Bibliografa ...................................................................................................... Tablas y Grficos Tabla 1. Clasificacin actual de la tensin arterial ................................. Tabla 2. Factores de riesgo ........................................................................... Tabla 3. Formulario de riesgo biopsicosocial .......................................... Tabla 4. Preeclampsia: manejo expectante.
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Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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1. Introduccin
terna y la segunda causa de mortalidad perinatal (2); asimismo, produce parto prematuro y retardo en el crecimiento intrauterino. Por estas razones, esta entidad es un marcador epidemiolgico negativo en la salud pblica de nuestra poblacin. Este conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia brindar a los diferentes usuarios informacin acerca de la enfermedad, las formas de diagnstico y tratamiento para un adecuado manejo del paciente. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por parte de otros especialistas Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta gua en forma peridica, como quiera que los avances en teraputica pueden modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco aos.
La preeclampsia, en Colombia, es la primera causa de mortalidad ma-
2. Metodologa
La actualizacin de la gua correspondiente a los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo se realiz ajustando la gua anterior a todas las modificaciones pertinentes, de acuerdo con las nuevas referencias encontradas en la literatura durante los cinco aos de actualizacin, para encontrar la mejor evidencia disponible en la literatura para cada recomendacin. El objetivo fundamental fue el de mantener una directriz prctica, tratando de establecer las evidencias ms importantes para el ejercicio clnico.
Las referencias se actualizaron mediante la realizacin de bsquedas sistemticas para cada recomendacin. Se soportaron gran nmero de evidencias de acuerdo con las revisiones sistemticas del COCHRANE. Despus de la realizacin de la gua anterior se realiz una actualizacin muy importante en la escuela australiana para el estudio de la hipertensin durante el embarazo, que fue liderada por el doctor Mark Brown y ha servido como base adicional para justificar una nueva clasificacin diagnstica de los trastornos hipertensivos, la cual nos ha parecido ms pragmtica para nuestro medio. Este consenso es importante para justificar muchas de las recomendaciones que no cuentan con evidencias tipo A, B o C. Sin embargo, alrededor de este tema quedan muchas recomendaciones que son soportadas de acuerdo con la opinin de los expertos por la falta de experimentos clnicos controlados o estudios de cohortes con homogenizacin de la muestra. En muchas situaciones la gravedad de las entidades hipertensivas contraindica la realizacin de protocolos en los que se realicen manejos expectantes de la enfermedad. La clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de recomendacin se actualizaron de acuerdo con la clasificacin de la medicina basada en la evidencia de Oxford. En trminos generales, el lineamiento seguido fue: 1. Bsqueda de experimentos clnicos controlados para cada recomendacin en PubMed, o revisiones sistemticas de COCHRANE. 2. Encontrar la cohorte ms representativa de la muestra en tamao y homogeneidad. 3. Si no se encontr ninguna evidencia anterior se utiliz el artculo ms importante en serie de casos encontrado en la literatura. 4. Cuando no se logr encontrar ninguna de las evidencias anteriores se utilizaron los consensos internacionales, los protocolos y en ltimo lugar las recomendaciones de revisiones de la literatura o de la prctica clnica.
3. Justificacin
La preeclampsia (PE) es el trastorno hipertensivo ms frecuente de la gestacin, exclusiva de la especie humana, que se caracteriza por la apaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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ricin durante la segunda mitad del embarazo de hipertensin arterial y proteinuria. Se presenta en todas las poblaciones con una incidencia general que vara entre 5 y 7%; sin embargo, diferencias geogrficas, socioeconmicas y raciales hacen que la incidencia en algunas reas sea hasta tres veces mayor (1 ). Las razones de mortalidad materna en Colombia han presentado un comportamiento epidemiolgico catico e inexplicable. De acuerdo con las fuentes de obtencin de los datos hay estadsticas variables. Parece que el subregistro que oscilaba alrededor de 35% para el ao 1995, mejor en 1998 con la implementacin de un nuevo formulario de defuncin nacional (3A). El indicador se vena comportando con una clara disminucin entre 1987 y 1996. A partir de ese momento se ha estancado y en algunos aos ha repuntado en forma inexplicable, siendo para el ao 2001 la razn de mortalidad materna ajustada alrededor de 116 x 100.000. Estos datos, obtenidos de la tesis de grado para obtener el ttulo de magster en salud pblica de la Universidad Nacional de Colombia, son contradictorios con otros registros oficiales (3). Por las razones anteriores, se considera que este comportamiento no es el esperado, ni est de acuerdo con el grado de desarrollo del pas y an hay serias diferencias en su comportamiento en las distintas regiones y grupos de poblacin, a pesar de los grandes esfuerzos para su control, con la bsqueda de medidas preventivas. Siempre se ha tenido la esperanza de prevenir la enfermedad pero su multifactorialidad ha hecho que la mayora de medidas utilizadas fracasen, por lo cual es prudente rescatar el diagnstico temprano y la vigilancia estricta como los pilares fundamentales para prevenir complicaciones y secuelas atribuidas a la preeclampsia.
4. Epidemiologa
En Colombia, la PE se constituye en la principal causa de mortalidad materna con 38% de fallecimientos atribuibles a esta causa; adems, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor (2) Tiene una incidencia de 7% del total de mujeres embarazadas y ocasiona una tasa de mortalidad materna de 42 X 100.000 nacidos vivos (4), teniendo en nuestro pas un curso clnico de mayor severidad de la entidad.
Segn la UNICEF, la tasa de mortalidad materna en Amrica Latina y el Caribe es de 190 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. El pas de mayor mortalidad es Hait (1000 x 100.000), el de menor es Chile (23 x 100.000), Colombia presenta una mortalidad intermedia (110 muertes por 100.000 nacidos) (5). El DANE report para el ao 2001 una razn de mortalidad materna de 95.3 x 100.000 nacidos vivos (6). Para este ao se presentaron 714 muertes maternas en todo el pas. En Bogot 97 muertes, en Antioquia 67, en Valle 59,38% de estas muertes maternas fueron a consecuencia de trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo y Eclampsia (4). De acuerdo con las estadsticas del DANE para el ao 2001 (7), obteniendo los datos segn el lugar de residencia, hubo dos departamentos sin muertes maternas: San Andrs y Vichada. La razn de menor mortalidad materna la report La Guajira: 35 x 100.0000 y la de mayor mortalidad materna, la report Guaviare: 628 x 100.000. En la Costa Atlntica, la mayor mortalidad materna correspondi a Magdalena: 156 x 100.000. En la Costa Pacfica, con excepcin del Valle, las razones de mortalidad materna son desastrosas: Nario 169 x 100.000, Cauca 202 x 100.000 y Choc 396 x 100.000. En la regin andina registro del peor departamento fue Boyac: 111 x 100.000. Los antiguos territorios nacionales, muestran un comportamiento de mortalidad materna muy particular: Meta 147 x 100.000 y Putumayo 145 x 100.000 como las mejores cifras, y Amazonas (313 x 100.000) con Guaviare como las peores. Al analizar estas estadsticas pudieran descifrarse dificultades de acceso y transporte al sistema de salud, pobreza, reas selvticas y hasta la altitud de Nario y Boyac. Se desconocen estadsticas de frecuencia de preeclampsia por departamentos en el pas y la repercusin de los trastornos hipertensivos del embarazo sobre estas cifras. Sin embargo, los mapas geogrficos de preeclampsia siempre relacionan esta enfermedad con ingresos per cpita de la poblacin y reas tropicales. En la tesis de grado de la doctora. Saboy se confirm el muy preocupante comportamientoe de tres departamentos que durante cuatro perodos consecutivos de intervalos de tiempo se mantuvieron por encima del tercer cuartil con respecto a las razones de mortalidad materna. Ellos son: Caquet, Cauca y Choc (3).
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De acuerdo con la referencia anterior las complicaciones mdicas relacionadas con el embarazo representaron 66% de las muertes maternas en el perodo de tiempo de 1987 a 2001. De estas pacientes 46,3% tienen preeclampsia. Sin embargo, en este estudio se logr identificar en el contexto nacional un comportamiento especial de la preeclampsia con respecto a la mortalidad materna. Existi una disminucin del porcentaje comparando el perodo de 1987 a 1997: 48,99%, vs. el ao 2001: 34,9%. Este porcentaje menor de muertes maternas al comparar estos dos perodos de tiempo se ensombreci debido al mayor porcentaje de muertes por el mismo indicador durante el puerperio. Para el ao 1987, las muertes por preeclampsia durante el puerperio fueron 2,04%, comparadas con 26% para el ao 2001. Estos porcentajes se obtienen del nmero de muertes maternas que ocurrieron alrededor del puerperio, que fue del 12% de total de muertes maternas (3).
5. Objetivo
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del embarazo, orientar el tratamiento adecuado y referir al nivel de mayor complejidad cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo.
6. Definicin
Se considera hipertensin en el embarazo cuando se tiene una presin arterial sistlica mayor o igual a 140 mm Hg o una presin arterial diastlica mayor o igual a 90 mm Hg. Estas cifras deben ser confirmadas de manera repetida despus de encontrarse la paciente en reposo mnimo 5 minutos o durante un seguimiento horario durante 24 horas hospitalariamente (8). El hallazgo de dos registros iguales o superiores a estos lmites con un lapso de diferencia de tiempo entre 4 y 6 horas, confirma el diagnstico de hipertensin arterial. La clasificacin actual de las cifras tensionales en las pacientes mayores de 18 aos es la establecida en el VII Comit y describe trminos nuevos como el de prehipertensin que reemplaza parcialmente al denominado anteriormente presin arterial normal alta. Los grados de hipertensin arterial han quedado reducidos a estadio 1 y estadio 2 (9). El estadio 2 debe modificar la antigua clasificacin de hipertensin severa durante el curso clnico de la preeclampsia (cifras mayores o iguales a 160/110 mm Hg) (10).
Tabla 1
Clasificacin actual de la tensin arterial
JNC
VII (2003)(9)
La sola presencia de aumento mayores de 30 mm Hg en la presin sistlica o de 15 mm Hg en la diastlica, sobre las cifras tensionales bsales en la gestante, se reconoce que pueden ser significativas en algunas mujeres, pero al momento no hay evidencia que sustente este aumento para definir hipertensin en el embarazo (11). La medicin de la presin arterial debe hacerse teniendo en cuenta (9) las siguientes recomendaciones (A, 1): La gestante debe estar sentada por lo menos tres minutos antes de su realizacin Debe usarse un brazalete adecuado para el dimetro del brazo Se debe palpar la arteria braquial e insuflar el baln 20 mm Hg por encima del nivel en que se deja de palpar el pulso El brazalete debe desinflarse lentamente (2 mm Hg por segundo) El valor sistlico debe observarse directamente en el esfigmomanmetro y el diastlico por auscultacin del 5 ruido de Korotkoff. Solo se utilizar el 4 ruido de Korotkoff cuando el 5 se encuentre muy prximo al cero En la primera consulta debe hacerse la medicin en ambos brazos y en posteriores controles en el brazo derecho. Si hay diferencia significativa en ambos brazos debe enviarse a valoracin especializada Se debe insistir en que las pacientes menores de 18 aos fisiolgicamente presentan cifras tensionales menores que las mujeres adultas, por lo
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tanto el lmite patolgico del 140/90 mm Hg no es extrapolable a esta poblacin No es indispensable el uso de equipos electrnicos de manera rutinaria para medir la presin arterial. Los tensimetros de columna de mercurio siguen siendo la mejor opcin como instrumento para medir la tensin arterial, por lo tanto, se recomienda como elemento importante en los consultorios de maternidad y en las salas de admisiones para trabajo de parto. La clasificacin utilizada en esta gua es la propuesta por la ASSHP (Asociacin Australiana para el Estudio de la Hipertensin en la Gestacin) (12). Se decide utilizar esta clasificacin por ser la ms apropiada a nuestra realidad clnica, otorga un elemento multisistmico a la entidad, es de fcil consulta general (www.racp.edu.au/asshp/asshp.pdf ), permite diagnosticar la preeclampsia sin proteinuria y nos ofrece elementos diagnstico para la inminencia de eclampsia como un cuadro clnico frecuentemente encontrado en todas nuestras instituciones. 1. Hipertensin gestacional: es la hipertensin que aparece despus de la semana 20 de gestacin sin ninguna otra caracterstica del desorden multisistmico de la preeclampsia. 2. Preeclampsia: el diagnstico de preeclampsia debe hacerse en toda embarazada que presente hipertensin despus de la semana 20 de gestacin y uno o ms de los siguientes hallazgos: a. Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/ dL, en muestra aislada (+). La proteinuria est presente en la mayora de mujeres con preeclampsia pero puede estar ausente aun en mujeres con eclampsia o enfermedad multisistmica secundaria a la preeclampsia; ante el hallazgo de proteinuria debe descartarse infeccin del tracto urinario. Existe gran discrepancia para la cuantificacin de la proteinuria al utilizar muestra aislada de orina, dependiendo del fabricante y de la sensibilidad qumica del reactivo utilizado en las tiras. La muestra aislada presenta una tasa alta de falsos negativos, por lo cual se ha tratado de recomendar por su versatilidad la relacin proteinuria/ creatinuria, para evitar la necesidad de realizar recolecciones de orina de 24 horas (13).
b. c.
d.
e.
f.
El valor clsico de 300 mg de protena en orina de 24 horas es obtenido de estudios de mala calidad. El nico estudio realizado para obtener un punto de corte preciso que discrimine la anormalidad, encontr sta en 200 mg en la orina de 24 horas (14). Nivel de evidencia II B, recomendacin B. Sin embargo, en esta gua se seguir utilizando el valor mas tradicional y universal de 300 mg en orina de 24 horas. Insuficiencia renal: creatinina plasmtica mayor de 1.01 mg/dL u oliguria (gastos urinarios menores a 0.5 ml/k/hora). Enfermedad heptica: aumento de las transaminasas y/o epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales seran: SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L. Alteraciones neurolgicas: convulsiones (eclampsia) (CIE-10 O.15), hiperreflexia con clonus, cefalea severa con hiperreflexia y alteraciones visuales persistentes (escotomas, visin borrosa, fotofobia, amaurosis sbita o fosfenos). Alteraciones en el estado de conciencia, tinnitus y vrtigo son sntomas encontrados en el curso clnico de la enfermedad. Alteraciones hemtologicas Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de 150.000xuL (tcnica manual). Coagulacin intravascular diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulacin (TP y TPT), o aumento en los niveles circulantes de Dmero D o productos de degradacin de la fibrina (PDF). Hemlisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la indirecta o deshidrogenasa lctica > 600U/L o la presencia de esquizocitos en el frotis de sangre perifrico. Alteraciones feto-placentarias Restriccin del crecimiento fetal. Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal insatisfactorio. Trazados anormales en la monitoria fetal, oligohidramnios, anormalidades en el doppler, entre otros.
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El edema no se incluye en el diagnstico de preeclampsia por su frecuente apariEn la primera consulta cin clnica, hasta en 80% de las gestandebe hacerse la medicin tes normales, razn por la cual este signo de la presin arterial a la ha sido abolido en los consensos intergestante en ambos brazos nacionales para el diagnstico de preey en posteriores controles clampsia(15). Sin embargo, en nuestro en el brazo derecho. medio es conveniente considerar los edeSi hay diferencia mas patolgicos de rpida instauracin significativa en ambos confirmados por ganancias ponderales brazos debe enviarse a anormales (ganancia de peso materno valoracin especializada. mayor a 800g/semana) como un signo til para el diagnstico temprano de la entidad (10). La hipertensin en la preeclampsia debe retornar a lo normal en los primeros tres meses de puerperio 3. Hipertensin crnica: se subdivide en esencial o secundaria. La hipertensin esencial se diagnostica en presencia de cifras de hipertensin durante el perodo preconcepcional o en la primera mitad del embarazo sin una causa aparente. La hipertensin crnica secundaria se asocia con patologa renal, renovascular y endocrina. 4. Hipertensin crnica con preeclampsia Sobreagregada: se diagnostica cuando una o ms de las caractersticas sistmicas de la preeclampsia se desarrolla despus de la semana 20 de gestacin en pacientes con hipertensin crnica. La clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, en la dcima revisin, incluye el edema, la proteinuria y los trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio en los siguientes numerales: O10 O16(16). Esta clasificacin est avalada por la OMS y la OPS, mantiene diagnsticos eliminados por los consensos internacionales norteamericano (8) y australiano(12), de preeeclampsia leve, moderada y severa. Actualmente todas las pacientes con diagnstico de preeclampsia padecen de un trastorno potencialmente severo.
7. Factores de riesgo
Uno de los mejores estudios encontrados en la literatura acerca de los factores de riesgo para preeclampsia es el estudio transversal retrospectivo de 878.680 gestantes de 700 hospitales (17) con nivel de evidencia II b grado de recomendacin B. Los factores de riesgo encontrados son los siguientes:
Tabla 2
Factores de riesgo
Est demostrada la importancia de la evaluacin del riesgo biosicosocial durante la primera consulta y a lo largo del control prenatal, para identificar pacientes de alto riesgo de preeclampsia que pueden tener variables psicolgicas y sociales de riesgo: embarazos no deseados, ansiedad, humor depresivo, tensin emocional y falta de soporte familiar entre otros (18). La primipaternidad ha sido catalogada como factor de riesgo. Li y Wi estudiaron una cohorte de 140.147 mujeres en California, con dos nacimientos consecutivos entre 1989-1991. Las mujeres sin preeclampsia en el primer embarazo al cambiar de padre incrementaban el riesgo de preeclampsia un 30% (RR 1.35 IC 1.1-1.6) y las mujeres con antecedente de preeclampsia en el primer embarazo al cambiar de padre disminuan el riesgo de preeclampsia en 30%, sin significancia estadstica (RR 0.7 IC 0.4-1.2) (B 2b) (19).
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Los otros factores de riesgo: adolescencia, antecedente de preeclampsia, antecedentes familiares de preeclampsia y trastornos tromboflicos. (D4) (10).
8. Factores protectores
Multigestante sin antecedente de preeclampsia(10) ndice de masa corporal < de 26 (17) (B 2b) Placenta Previa (20) (C4).
9. Poblacin objeto
Las beneficiarias de esta gua deben ser todas las mujeres embarazadas que presenten cualquier complicacin hipertensiva durante la gestacin o que estn en alto riesgo de presentar dicha complicacin.
10. Caractersticas de la atencin

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guas bsicas mnimas que deben tener en cuenta las instituciones responsables del control prenatal y atencin del parto, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atencin humanizada y de calidad a todas las mujeres que presenten cualquier complicacin hipertensiva durante su embarazo o parto, o que estn en riesgo de presentarlo. El equipo de salud debe brindar a la madre, su pareja y su familia, adems de la atencin profesional eficiente, apoyo sicolgico, consejera y trato amable, prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad durante el tratamiento de la complicacin hipertensiva. 10.1 Atencin prenatal bsica Una vez valorada la presencia de los factores de riesgo mencionados anteriormente, y de alto riesgo picosocial que se evala de acuerdo con el puntaje obtenido de una escala realizada por la Universidad del Valle y avalada por la Academia Americana de Mdicos Familiares (21). El riesgo sicosocial es valorado de acuerdo con la presencia de ansiedad como el componente emocional caracterstico del stress y la presencia o ausencia de
soporte familiar. La ansiedad se cuantifica de a cuerdo con la presencia de tensin emocional, humor depresivo y sntomas neurovegetativos. Nivel de evidencia II B grado de recomendacin B. Los autores aplicaron este modelo en 44.855 controles prenatales y obtuvieron una reduccin de la mortalidad materna de 53% (18). Una vez cuantificado el riesgo biosicosocial (B.P.S) (Tabla 4), de acuerdo con el formulario anexo, se pueden encontrar cuatro grandes grupos de pacientes para realizar un enfoque especial en cada caso: Primer grupo: gestantes con puntajes de riesgo B-P-S menores de 3, las cuales son manejadas de acuerdo con las normas de control prenatal establecidas por la resolucin correspondiente. Segundo grupo: gestantes con puntajes de riesgo B-P-S de 3 mas puntos. Estas pacientes son candidatas de alto riesgo para desarrollar preeclampsia y ameritan un enfoque especial. Tercer grupo: gestantes con patologa mdica de base encontrada y diagnosticada durante la primera mitad del embarazo, las cuales deben recibir un manejo mdico dirigido a controlar la enfermedad de base y son candidatas a presentar preeclampsia sobreagregada, la cual debe ser diagnosticada de la manera ms oportuna, evitando al mximo que esta complicacin de la enfermedad de base aparezca durante el segundo trimestre de la gestacin. En este grupo quedan: hipertensas crnicas, diabticas, nefrpatas, tromboflicas, lpicas entre otras. Existira un cuarto grupo de pacientes, que seran aquellas pacientes con antecedentes obsttrico adversos, incluidas las que tienen antecedentes de preeclampsia, las cuales deben ser siempre contempladas como candidatas a patologa obsttrica recurrente. El antecedente de insuficiencia placentaria vascular evidenciado por RCIU severo, infartos placentarios mltiples, aterosis placentaria, nudos sincitiales (degeneracin de Tenney-Parker) (22) siempre debe incluir manejo tromboprofilctico durante toda la gestacin. Al resumir y unificar los dos prrafos anteriores, el antecedente de Placentopata, se sumara en los factores de riesgo como una entidad mdica encontrada en la gestacin actual. Tambin se hace nfasis en que el antecedente de preeclampsia durante el segundo trimestre, o solamente su presencia, nos obliga a descartar cualquier enfermedad de base susceptible de manifestarse como simuladora de preeclampsia o en trminos ms precisos como determinante de preeclampsia sobreagregada.
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Escala de riesgo biosicosicial prenatal (1)
Tabla 3
En el segundo grupo de pacientes, Pacientes con riesgo B-P-S positivo se deben tomar las siguientes medidas durante el control prenatal: El control prenatal siempre debe ser realizado por el mdico. Idealmente, la misma persona para realizar un seguimiento estricto de la curva tensional, la curva de ganancia ponderal (Rozo-Mardones) (23) , la curva de la altura uterina Cuantificar el cido rico en la primera consulta prenatal preferiblemente en la primera mitad del embarazo (D5) Para el diagnstico de preeclampsia en la segunda mitad del embarazo se ha utilizado un punto de anormalidad en 5.5 mg/dL con una sensibilidad de 69% y una especificidad de 52% (C4) (24) La hiperuricemia puede anteceder en el curso clnico de la preeclampsia a la hipertensin hasta en cuatro semanas. Las pacientes con cido rico mayor de 6.0 mg/dL presentan mayor riesgo de mortalidad perinatal (25) Comparar las cifras de hemoglobina y hematocrito desde la primera mitad del embarazo con las cifras del tercer trimestre, para vigilar el descenso fisiolgico de estos valores hasta en 17%. Si esto no se presenta, probablemente exista hemoconcentracin (26) (D5) Durante la gestacin. siempre se ha correlacionado el hematocrito mayor de 40% con un riesgo ostensible de mortalidad perinatal (C4) (10) Realizar prueba de Gant o Roll over test entre las semanas 28 y 32, a todas las pacientes con riesgo psicosocial positivo (Herrera J): Tomar la tensin arterial en decbito lateral izquierdo en el brazo derecho, despus colocar a la paciente en decbito supino y esperar cinco minutos para repetir la toma de la tensin arterial. Si la cifra diastlica aumenta en 20 mm hg, la prueba se considera positiva. Si la prueba es positiva, cuantificar la presin arterial media, con la paciente sentada, si sta es mayor de 85mm Hg (PAM-85), considerar la prueba como verdadera positiva (27, 28). En un trabajo realizado en Cali siguiendo esta mecnica en escalera se encontr que la sensibilidad de la prueba mejoraba 70%. Probablemente la prueba aislada no tenga nunca una sensibilidad mayor del 50% si se utiliza de manera rutinaria durante el control prenatal (29).
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Al ser una prueba clnica segura, barata y fcil de realizar, ha sido desvirtuada por los rigores estadsticos. Los valores predictivos han sido muy contradictorios y, sin embargo, en todos los estudios no se ha utilizado la proteinuria para el diagnstico de preeclampsia. Una serie de casos de noventa pacientes nulparas sanas demostr una sensibilidad del 33 %, una especificidad del 93%, un valor predictivo positivo de 33 %, un valor predictivo negativo de 93% y un LR de 4.1 (30) (C, 3b). No se recomienda el doppler de arterias uterinas como predictor para preeclampsia severa (B, 3a) (31). Sin embargo en pacientes con hipertensin gestacional entre las semanas 24 y 26, el ndice de resistencia de las arterias uterinas en conjunto con la determinacin de Factor II: C ha sido til para determinar las pacientes que van a desarrollar preeclampsia (32) (B, 2b) El reposo en decbito lateral durante el tercer trimestre ha sido recomendado como medida preventiva de preeclampsia. Los meta anlisis realizados alrededor de este punto han desvirtuado esta recomendacin (33) (B.2a) La administracin de cido linolico y calcio en pacientes con riesgo BP-S es mandatario (29). (A, 1c) Lo mismo debe ser la administracin de cido flico. La administracin aislada de calcio durante todo el control prenatal no es suficiente para disminuir el riesgo de preeclampsia. Los meta-anlisiss del COCHRANE han confirmado la utilidad del calcio en pacientes con bajas ingestas de calcio en la prevencin de la preeclampsia (34) Sin embargo, la OMS realiz el experimento clnico ms colosal en Suramrica, Asia y frica con ms de 8.400 embarazadas con ingestas de calcio menor de 600 mg, que demostraron que el calcio elemental a dosis de 1.500 mg/da, redujo en forma significativa la incidencia de preeclampsia solamente en 10% (35). Las adolescentes embarazadas se beneficiaron adicionalmente de una reduccin significativa para la prematuridad extrema y la mortalidad perinatal por esta causa Cuando se identifica en este grupo de pacientes la prueba de Gant, verdaderamente positiva (riesgo P-S positivo, PAM>85), las medidas a realizar son las siguientes:
1. Cuantificar la proteinuria en orina de 24 horas. 2. Administrar maduracin pulmonar con betametasona: 12 mg/da X 2 das. 3. Iniciar la administracin de antioxidantes: 400 U.I. de vitamina E y 1g de vitamina C, diariamente. 4. Seguimiento semanal de TA, peso, sntomas neurolgicos. 5. Seguimiento cada tres semanas del crecimiento fetal ecogrfico. 6. Proscribir la suplencia de hierro. La administracin de antioxidantes ha demostrado beneficios en algunos experimentos clnicos controlados en pacientes con alto riesgo de preeclampsia (36) o con preeclampsia establecida. Se administr vitamina E en tres pruebas clnicas controladas con 510 pacientes encontrndose menor riesgo de desarrollar preeclampsia clnica. (RR 0.44, 95% IC 0.27-0.71), usando modelos de efectos fijos (37) Existe evidencia que para reducir la letalidad de la preeclampsia no es suficiente la intervencin nutricional. Es necesario realizar un diagnstico temprano, tratar las infecciones asintomticas (urinarias, cervicovaginales y periodontales), disminuir el estrs metablico y disminuir la disfuncin endotelial y la alteracin inmunolgica causados por altos niveles de estrs en las gestantes (38) Las anteriores consideraciones fueron publicadas en el 2006 por la OMS en una revisin sistemtica de la evidencia disponible para la hiptesis de la infeccin como factor de riesgo para preeclampsia (39) El tercer grupo son las pacientes con patologas mdicas coincidentes o que anteceden al embarazo, con alto riesgo de desarrollar preeclampsia sobreagregada. Las recomendaciones en estas pacientes son: Realizar las intervenciones necesarias para mantener controlada la enfermedad de base (D5) Ordenar recoleccin de orina de 24 horas, para cuantificar depuracin de creatinina y proteinuria cuantitativa, durante la primera mitad del embarazo, en todas las pacientes con enfermedades de base, que son susceptibles de compromiso renal pregestacional, para as establecer el grado concomitante de compromiso glomerular y tener el patrn de
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referencia para determinar, posteriormente, la preeclampsia sobre agregada(10) (D 5) La hiperuricemia puede La cuantificacin del calcio urinario ha esanteceder en el curso tablecido un valor de anormalidad menor clnico de la preeclampsia de 195 mg en orina de 24 horas o menor a la hipertensin hasta de 12mg/dL en muestra aislada de orina. en cuatro semanas. Un estudio realizado en 103 nuliparas la Las pacientes con cido cuantificacin del calcio en orina de 24 rico mayor de 6.0 mg/ horas determin una sensibilidad de 88%, dL presentan mayor una especificidad de 84%, un valor preriesgo de mortalidad perinatal. dictivo positivo del 32%, un valor predictivo negativo de 99% y un LR de 5.5. (C.4)(40) . La nica nefropata que se acompaa de hipocalciuria es la que acompaa la preeclampsia. Este examen debe tomarse antes de la semana 20 para compararlo con el resultado del tercer trimestre o en la segunda mitad del embarazo para encontrar el diagnstico temprano de preeclampsia Administrar de manera profilctica cido acetilsaliclico (ASA) en dosis de 1 mg/K/da a partir de la semana catorce hasta la semana 34. En pacientes con antecedentes tromboflicos muy importantes los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes deben administrarse durante toda la gestacin, incluido el primer trimestre del embarazo. El beneficio comprobado del ASA es reducir hasta en 15% la preeclampsia (41). Las pacientes que ms se benefician de esta medida son aquellas con antecedentes obsttricos adversos por compromiso placentario y las pacientes que han presentado antecedentes de preeclampsia de aparicin temprana (10) Realizar Doppler de la arteria uterina entre las semanas 20 y 24 de la gestacin para identificar la presencia de muesca protodiastlica en aquellas pacientes destinadas a presentar insuficiencia placentaria (42). Hacer curva de crecimiento fetal cada 3 semanas a partir de la semana 24 de la gestacin para realizar tempranamente el diagnstico de RCIU (10) (D5). Maduracin pulmonar desde la semana 26 hasta la semana 34. Se prefiere el uso de betametasona (C.3b) (43).
La dexametasona se relacion en un estudio con mayor riesgo de encefalomalasia multiqustica en gestaciones complicadas con ruptura prematura de membranas (43). Realizar control prenatal en consulta especializada de alto riesgo obsttrico(D.5). Una vez hecho el diagnstico de preeclampsia, la paciente debe ser remitida a hospitales donde se pueda realizar una valoracin completa del compromiso general de la paciente y del feto. Dichas instituciones deben tener los recursos necesarios para terminar el embarazo en caso que la progresin de la severidad de la enfermedad lo amerite: unidad de cuidados intensivos neonatales, unidades de alta dependencia obsttrica. Puede requerirse el manejo con surfactante, soporte ventilatorio, soporte inotrpico, antibiticos de 2 y 3 generacin y hemoderivados, entre otros. 10.2 Manejo hospitalario
10.2.1 Preeclampsia 10.2.1.1 Diagnstico
80% de las pacientes con preeclampsia presentan factores de riesgo biosicosocial antes de desarrollar el cuadro clnico caracterstico. La preeclampsia es una entidad multisistmica, potencialmente mortal, de curso impredecible y de etiologa desconocida (10). Un porcentaje de pacientes eclmpticas (25%), presentan su episodio convulsivo con cifras tensionales en rango de prehipertensin. Pueden ser pacientes sin diagnstico de preeclampsia antes de la convulsin y anteriormente clasificadas con el diagnstico de preeclampsia leve (44). El diagnstico de preeclampsia aparece cuando la hipertensin arterial se acompaa de disfuncin orgnica mltiple (DOM) o falla orgnica. Ocasionalmente, el compromiso materno es tan severo que la paciente ha trascendido al grado de hipotensin o shock anteriormente denominado colapso vasomotor (45).
10.2.1.2 Tratamiento
No existe una medida teraputica que revierta el compromiso endotelial y multisistmico de la preeclampsia. La enfermedad puede empeorar proGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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gresivamente el sndrome de hipoperfusin tisular hasta la falla orgnica. De acuerdo con esto, el principal objetivo teraputico es encontrar el momento oportuno para terminar el embarazo (B.2b) (46). 10.2.1.2.1 Medidas generales Hospitalizacin de todas las pacientes con diagnstico de preeclampsia en nivel de complejidad media o alta (A.1b) (47) Durante las primeras seis horas de hospitalizacin, calificar el compromiso materno y fetal, para clasificar la entidad. Adems, precisar la edad gestacional, estabilizar las variables hemodinmicas y, en muchas ocasiones, terminar el embarazo(10) (D5) La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera: tensin arterial cada cuatro horas, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria cuantitativa semanal, control diario de peso, balance de lquidos administrados y eliminados. Adems de solicitar los siguientes paraclnicos: hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, cido rico, BUN, creatinina, deshidrogenasa lctica, frotis de sangre perifrica, depuracin de creatinina, ecografa obsttrica, perfil biofsico y monitora fetal (D5) Administrar 12 mg de betametasona cada 24 horas por dos dosis para fomentar la maduracin pulmonar en embarazos entre 26 y 34 semanas. Esta recomendacin disminuye el riesgo de membrana hialina neonatal en 50% (A1a). Los corticosteroides estn contraindicados en asfixia perinatal severa (D5) Las indicaciones para terminar el embarazo son (D.5): 1. Preeclampsia en pacientes con embarazos menores de 26 semanas o mayores de 36 semanas. 2. Pacientes con dos o ms criterios de DOM sin interesar la edad gestacional. Previo al manejo obsttrico iniciar el tratamiento correspondiente de acuerdo con la disfuncin. 3. Pacientes con disfuncin orgnica estable o progresiva en el curso de gestaciones mayores de 34 semanas. 4. El estado fetal crtico implicara la realizacin de cesrea de emergencia Inmediata. Estos casos corresponden a fetos con: variabilidad ausen-
te, anhidramnios, desaceleraciones profundas y prolongadas, ausencia o reversin del flujo diastlico de la arteria umbilical o Doppler venoso anormal (12, 48). 5. Entre las semanas 26 y 34, la terminacin del embarazo debe decidirse por un grupo multidisciplinario con experiencia en el rea, de acuerdo con el recurso humano disponible. Los parmetros tenidos en cuenta para esta decisin probablemente son el curso clnico con tendencia progresiva, el empeoramiento de los datos de laboratorio y la presencia de hallazgos patolgicos en la vigilancia fetal. No hay evidencia suficiente que demuestre que el parto precoz es mejor que el manejo expectante en mujeres con preeclampsia antes de la semana 34 (Tabla 5 ). La atencin intervencionista se relaciona con mayor morbilidad neonatal como membrana hialina, enterocolitis necrotizante y mayor ingreso a UCI en contra de un mayor riesgo de restriccin en el crecimiento fetal observado durante el manejo expectante. El parto precoz se justifica por la posibilidad de dao para la madre si se contina con el embarazo(49) (B,3a). Est contraindicada la uteroinhibicin con Betamimticos y aines en la paciente con preeclampsia. 10.2.1.2.2 Medidas especficas
El diagnstico de preeclampsia aparece cuando la hipertensin arterial se acompaa de disfuncin orgnica mltiple (DOM) o falla orgnica. Ocasionalmente, el compromiso materno es tan severo que la paciente ha trascendido al grado de hipotensin o shock anteriormente denominado colapso vasomotor.
Ordenar dieta normosdica e hiperproteca (B,3a)(50) Administrar en forma sistemtica cristaloides en todas las pacientes con preeclampsia, para optimizar la perfusin tisular. La reexpansin de volumen est asociada con una reduccin en las cifras de tensin arterial y con una mejor circulacin materna y tero placentaria(51) La reduccin promedio del volumen plasmtico es aproximadamente 500 a 600ml que es el volumen seguro a infundirse inicialmente en stas pacientes (12). Se recomienda el uso de cristaloides en dosis de 1-2cc/k/hora (B,3a) No existe evidencia suficiente para valorar de manera fiel los efectos de la expansin del volu-
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men plasmtico en mujeres con preeclampsia(52, 53,5 4,5 5). Se esperan los resultados del estudio PETRA para el ao 2006. Las pacientes que requieren un mayor aporte de lquidos son (10) (D5): 1. Las pacientes oligricas previa valoracin de la funcin cardiovascular (RX de trax, presin venosa central, gases arteriovenosos y oximetra de pulso). 2. Las pacientes con presiones arteriales en estadio hipertensivo II, donde hay tendencia convergente por predominio de la diastlica. En estas pacientes antes de la administracin de vasodilatadores para la urgencia hipertensiva se recomienda una expansin de volumen con 500-1000 c.c. de cristaloides. 3. Pacientes con preeclampsia que van a ser sometidas a bloqueos anestsicos regionales. Las soluciones cristaloides son ms seguras para su empleo en preeclampsia. Se recomienda la restriccin en el uso de coloides durante la enfermedad crtica que acompaa y complica el embarazo (B,2a). Utilizar sulfato de magnesio en todos los casos de preeclampsia. El sulfato de magnesio previene la eclampsia en 58%. De manera adicional, parece reducir el riesgo de muerte materna. A las dosis recomendadas, no tiene efectos adversos sobre el feto ni sobre la madre. Se deben usar 4 g de sulfato de magnesio como bolo de impregnacin administrado en 30 minutos y continuar luego a razn de 1 g hora por 24 horas (56) (A.1b). Durante el manejo expectante de la preeclampsia no se conoce la frecuencia ideal de administracin de magnesio. Probablemente despus de 48 horas de terminado el esquema anterior las concentraciones sricas de magnesio se han normalizado. Si la paciente presenta compromiso del SNC se sigue recomendando el esquema Zuspan. La diferencia con el esquema anterior (Magpie) es solamente del bolo de impregnacin; para estos casos utilizamos 6g de magnesio en lugar de 4 g (57). El efecto colateral ms frecuente del magnesio es la aparicin de fogajes faciales (56) El rango teraputico es amplio siempre y cuando se mantenga una diligencia clnica obligatoria: gastos urinarios mayores de 60 mL/hora, frecuen-
cia respiratoria mayor de doce por minuto, reflejos osteotendinosos de ++. Si lo anterior no se cumple el riesgo de intoxicacin es inminente y se debe proceder a administrar el antdoto: gluconato de calcio. Por estas consideraciones, siempre se coloca sonda vesical a drenaje permanente en todas las pacientes que reciben magnesio para cuantificar horariamente la diuresis. Recordemos que el magnesio no es un frmaco antihipertensivo, no altera los trazados cardiotocogrficos fetales a estas dosis, previene la encefalopata hipxica del feto, mejora la perfusin placentaria y es un excelente anticonvulsionante de accin central (58). El magnesio est contraindicado en pacientes oligoanricas (gastos urinarios menores de 30cc/hora, en pacientes con miastenia gravis y en pacientes con bloqueos auriculoventriculares (10). 10.2.1.2.3 Antihipertensivos Utilizar frmacos en aquellas pacientes que despus de una adecuada hidratacin, reposo y administracin de magnesio, persistan con cifras de presin arterial diastlica mayor de 100 mm de Hg, o presin arterial sistlica mayor de 160 mm Hg, registradas en decbito lateral izquierdo(59) (B,2a). Las indicaciones para utilizar medicamentos antihipertensivos pueden resumirse de manera simple en dos criterios: 1. En las gestantes embarazadas con preeclampsia,cuando las tensiones arteriales se encuentren en Estadio Hipertensivo II. 2. En las gestantes con preeclampsia despus del parto, cuando las tensiones arteriales se encuentren en estadio hipertensivo I. Lo anterior obedece a que durante la gestacin la presin arterial favorece la perfusin placentaria. Los medicamentos utilizados durante la gestacin se clasifican en cuatro grupos: Simptico lticos de accin central: alfa-metil dopa y clonidina. Calcioantagonistas: nifedipina, nitrendipina, nimodipina, verapamilo y amlodipino. Beta bloqueadores: labetalol, metoprolol. El atenolol se ha relacionado con alta frecuencia de RCIU, por lo cual no se recomienda (12)
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El propranolol es de primera eleccin durante la lactancia, por eliminarse en menores concentraciones en la leche materna. Vasodilatadores perifricos: prazosn, Hidralazina y Ketanserina. Durante el embarazo estn contraindicados de manera relativa los inhibidores ECA (B, 3b) (60) y los diurticos (B, 2a)(61). Tambin estn contraindicados los antagonistas de receptores de angiotensina. Los inhibidores de la ECA se han relacionado con abortos, muerte fetal in tero, hipocalvaria, tubulopata renal, cierre del ductus y RCIU. Los inhibidores de la ECA pueden utilizarse durante el puerperio en el curso clnico de la falla Ccardaca. Por lo general, se recomienda utilizar monoterapia, iniciando como primera eleccin con nifedipina (entre 40-60 mg da), se ha demostrado que la nifedipina es ms eficaz que la hidralazina en disminuir cifras de tensin arterial con un intervalo ms prolongado en sus dosis respecto a la hidralazina, sin efectos secundarios sobre el feto ni efectos adversos maternos significativos excepto cefalea (62). Algunos estudios aleatorizados han sugerido que la nifedipina y el labetalol son superiores o equivalentes a la hidralazina para el manejo de la hipertensin severa en la preeclampsia. Sin embargo, el manejo de la hipertensin severa en preeclampsia an es controversial (63). Como segunda eleccin clonidina o labetalol y tercera eleccin prazosn (CA,Ic). Cuando las cifras de tensin arterial estn en rangos severos (estadio II) es conveniente utilizar dos medicamentos de grupos diferentes, lo mismo cuando la monoterapia en dosis mxima ha fracasado (D. 5). En las pacientes que presentan emergencias hipertensivas: encefalopata, disfuncin ventricular izquierda o nefropata, las cifras tensionales deben manejarse con frmacos parenterales de accin rpida: hidralazina (primera eleccin, pero de difcil consecucin en nuestro medio), labetalol, nitroprusiato, clorpromazina (D, 5). Soporte inotrpico: est indicado cuando hay signos de disfuncin ventricular sistlica la cual debe sospecharse en pacientes con: taquicardia con ritmo de galope, estertores basales, cardiomegalia y derrames pleurales, presin venosa central o capilar pulmonar elevada, oximetra de pulso menor de 90%, oliguria persistente. En estos casos se recomiendan los digitlicos y los adrenrgicos: dopamina, dobutamina o adrenalina. Estas pacientes ameritan monitoreo hemodinmico invasivo(65) (C, 3b).
10.2.1.2.4 Frmacos contraindicados Heparina a dosis anticoagulante (C4). Diurticos de asa en pacientes con volumen circulante efectivo disminuido (64) Soluciones hipertnicas y coloides (52) Antinflamatorios no esteroideos Bromocriptina (66) (C, 4) Metilergobasina. 10.2.1.2.5 Manejo periparto La induccin del trabajo de parto con oxitocina, est indicada en pacientes con embarazo mayor de 34 semanas, cifras tensionales controladas, sin alteracin del sistema nervioso central y con puntajes de maduracin cervical mayores o iguales a 6/13 (D5). Cuando el cuello es desfavorable y el compromiso materno no es severo puede utilizarse dinoprostona. Si el compromiso materno es severo se debe estabilizar hemodinmica y neurolgicamente para terminar el embarazo entre 6 y 24 horas, mediante operacin cesrea (D5). Las indicaciones absolutas de cesrea son: Preeclampsia con cuello desfavorable Compromiso fetal severo Sospecha de abruptio de placenta Inminencia de ruptura o ruptura de hematoma subcapsular heptico Fetos pretrminos entre 26 y 34 semanas. Las pacientes con preeclampsia ameritan reserva de dos unidades de sangre total o glbulos rojos empaquetados. 10.2.1.2.6 Manejo posparto Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 72 horas de puerperio. Este perodo es crtico por la frecuente aparicin de complicaciones: edema pulmonar, eclampsia puerperal y sepsis.
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Debe vigilarse la redistribucin de lquiAlgunos estudios dos que se manifiesta por una fase de poliualeatorizados han sugerido ria acuosa, con disminucin progresiva de los que la nifedipina y el edemas patolgicos. labetalol son superiores o Las cifras de tensin arterial permanecen eleequivalentes a la vadas durante las primeras seis semanas y se deben hidralazina para el manejo controlar estrechamente ajustando peridicamende la hipertensin severa te la dosis de los medicamentos. En pacientes con en la preeclampsia, sin proteinuria severa, sta debe mejorar ostensibleembargo, el manejo de la mente durante las primeras cuatro semanas, cuanhipertensin severa en do esto no ocurre probablemente exista una preeclampsia an es nefropata asociada (C4). controvertida. Los paraclnicos deben normalizarse en 72 horas. Es importante recordar siempre que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las primeras 24 horas de puerperio (D5).
10.2.2 Eclampsia
El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes con preeclampsia. La eclampsia puede presentarse en los perodos anteparto, intraparto, posparto y tarda posparto (67). 10.2.2.1 Diagnsticos De acuerdo con el curso clnico y la severidad del compromiso neurolgico existen tres categoras (70): Eclampsia tpica; convulsiones tnico clnicas, generalizadas y complejas. Generalmente autolimitadas: recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis Eclampsia atpica: cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o despus de 48 horas posparto, sin signos de inminencia previos a la crisis Eclampsia complicada: cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente cerebro vascular, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan un compromiso neurolgico persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclmptico (3 o ms convulsiones), coma prolongado.
El estudio de imgenes neurodiagnsticas est indicado en los casos de eclampsia complicada y tarda posparto. Se debe realizar tomografa axial computarizada o preferiblemente resonancia nuclear magntica (68). En los cuadros clnicos de eclampsia atpica debe descartarse la presencia de: Hemorragia subaracnoidea Trombosis de senos subdurales Intoxicacin hdrica Epilepsia Neurosis conversiva. 10.2.2.2 Tratamiento Durante la convulsin, se debe colocar a la paciente en decbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxgeno (D5). Inmediatamente despus de la convulsin se debe iniciar la impregnacin con seis gramos de sulfato de magnesio, administrados durante 30 minutos (69). No es indicado yugular el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo de depresin respiratoria materna y neonatal (A.1b). Se debe recordar que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy importante por el perodo transitorio de apnea materna. Preferiblemente el feto debe ser reanimado in tero. Durante el perodo de impregnacin con magnesio, no deben realizarse estmulos dolorosos a la paciente tales como venoclisis, toma de laboratorios, colocacin de catter vesical. Tambin est contraindicado el traslado de la paciente en este momento (D5). Posteriormente, la paciente debe continuar el goteo de mantenimiento de un gramo x hora durante 24 horas de sulfato de magnesio, la hidratacin con cristaloides, la estabilizacin de las cifras tensionales y el traslado a una institucin de tercer nivel. Despus de realizar la reanimacin intrauterina, es necesario definir el bienestar fetal y descartar la presencia coincidente de abruptio placentae, que
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indicara la terminacin inmediata del embarazo mediante cesrea. Sin embargo, el momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperacin del estado de conciencia materno y la estabilizacin de las cifras tensionales. Se debe recordar que la cesrea es un trauma quirrgico sin propiedades anticonvulsionantes, salvo el momento de la aplicacin del tiopental sdico durante la induccin de la anestesia general, cuando est indicada. Frente a los casos de compromiso neurolgico persistente y progresivo probablemente sea necesaria la administracin coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como difenilhidantona, diazepn, barbitricos. No olvidar, que salvo casos excepcionales, la eclampsia es multisistmica y debe siempre valorarse el compromiso hemodinmico, hematolgico y hepatorrenal.
11. Cuadro nivel de evidencia

RECOMENDACIN La medicin de la presin arterial debe hacerse teniendo en cuenta(9) las siguientes recomendaciones: La gestante debe estar sentada por lo menos tres minutos antes de su realizacin Debe usarse un brazalete adecuado para el dimetro del brazo Se debe palpar la arteria braquial e insuflar el baln 20 mm Hg por encima del nivel en que se deja de palpar el pulso. El brazalete debe desinflarse lentamente (2 mm Hg por segundo) El valor sistlico debe observarse directamente en el esfigmomanmetro y el diastlico por auscultacin del 5 ruido de Korotkoff. Solamente se utilizar el 4. ruido de Korotkoff cuando el 5 se encuentre muy prximo al cero. En la primera consulta debe hacerse la medicin en ambos brazos y en posteriores controles en el brazo derecho. Si hay diferencia significativa en ambos brazos debe enviarse a valoracin especializada. Debemos insistir que en las pacientes menores de 18 aos fisiolgicamente presentan cifras tensionales menores que las mujeres adultas, por lo tanto el lmite patolgico de 140/90 mm Hg no es extrapolable a esta poblacin. NIVEL DE EVIDENCIA (Nivel de evidencia 1, grado de recomendacin a)
RECOMENDACIN No es indispensable el uso de equipos electrnicos de manera rutinaria para medir la presin arterial. Los tensimetros de columna de mercurio siguen siendo la mejor opcin como instrumento para medir la tensin arterial, por lo tanto ,se recomienda como elemento importante en los consultorios de maternidad y en las salas de admisiones para trabajo de parto.
NIVEL DE EVIDENCIA
El riesgo psicosocial es valorado de acuerdo con la presencia de ansiedad como el componente emocional caracterstico del stress y la presencia o ausencia de soporte familiar. La ansiedad se cuantifica de a cuerdo con la presencia de tensin emocional, humor depresivo y sntomas neurovegetativos. Pacientes con riesgo b-p-s positivo, se deben realizar las siguientes medidas durante el control prenatal: Preferiblemente, el control prenatal siempre debe ser realizado por el mdico. Idealmente, la misma persona para realizar un seguimiento estricto de la curva tensional, la curva de ganancia ponderal (Rozo-Mardones)(23), la curva de la altura uterina. Cuantificar el cido rico en la primera consulta prenatal preferiblemente en la primera mitad del embarazo. Para el diagnstico de preeclampsia en la segunda mitad del embarazo se ha utilizado un punto de anormalidad en 5.5 mg/dL Recordemos que la hiperuricemia puede anteceder en el curso clnico de la preeclampsia a la hipertensin hasta en cuatro semanas. Las pacientes con cido rico mayor de 6.0 mg/dL. presentan mayor riesgo de mortalidad perinatal(25). Comparar las cifras de hemoglobina y hematocrito desde la primera mitad del embarazo con las cifras del tercer trimestre, para vigilar el descenso fisiolgico de estos valores hasta en 17%. Si esto no se presenta, probablemente exista hemoconcentracin(26). Durante la gestacin siempre se ha correlacionado el hematocrito mayor de 40% con un riesgo ostensible de mortalidad perinatal(10). Realizar prueba de Gant o Roll over test entre las semanas 28 y 32, a todas las pacientes con riesgo psicosocial positivo (Herrera J): Tomar la tensin arterial en decbito lateral izquierdo en el brazo derecho, despus colocar a la paciente en decbito supino y esperar cinco minutos para repetir la toma de la tensin arterial. Si la cifra diastlica aumenta en 20 mm hg La prueba se considera positiva.
Nivel de evidencia II B, grado de recomendacin B.
Nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C.
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RECOMENDACIN Si la prueba es positiva, cuantificar la presin arterial media, con la paciente sentada, si sta es mayor de 85mm Hg (PAM-85), considerar la prueba como verdadera positiva(27, 28). No se recomienda el doppler de arterias uterinas como predictor para preeclampsia severa. En pacientes con hipertensin gestacional entre las semanas 24 y 26 el ndice de resistencia de las arterias uterinas en conjunto con la determinacin de Factor II: C ha sido til para determinar las pacientes que van a desarrollar preeclampsia(32). El reposo en decbito lateral durante el tercer trimestre ha sido recomendado como medida preventiva de preeclampsia. Los meta anlisis realizados alrededor de este punto han desvirtuado esta recomendacin(33). La administracin de cido linolico y calcio en pacientes con riesgo B-P-S es mandatario. Lo mismo debe ser la administracin de cido flico. El tercer grupo son las pacientes con patologas mdicas coincidentes o que anteceden al embarazo, con alto riesgo de desarrollar preeclampsia sobreagregada. Las recomendaciones en estas pacientes son: Realizar las intervenciones necesarias para mantener controlada la enfermedad de base. Ordenar recoleccin de orina de 24 horas, para cuantificar depuracin de creatinina y proteinuria cuantitativa, durante la primera mitad del embarazo, en todas las pacientes con enfermedades de base, que son susceptibles de compromiso renal pregestacional, para as establecer el grado concomitante de compromiso glomerular y tener el patrn de referencia para determinar posteriormente la preeclampsia sobre agregada(10). La cuantificacin del calcio urinario ha establecido un valor de anormalidad menor de 195 mg en orina de 24 horas o menor de 12mg/dL en muestra aislada de orina. La nica nefropatia que se acompaa de hipocalciuria es la que acompaa la preeclampsia. Este examen debe tomarse antes de la semana 20 para compararlo con el ro en la segunda mitad del embarazo para encontrar el diagnstico temprano de preeclampsia. Administrar de manera profilctica cido acetilsaliclico (ASA) a dosis de 1 mg/K/da a partir de la semana 14 hasta la semana 34. En pacientes con antecedentes tromboflicos muy importantes los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes de-
NIVEL DE EVIDENCIA
Nivel de evidencia IIIA, grado de recomendacin B. Nivel de evidencia IIB, grado de recomendacin B.
Nivel de evidencia IIA recomendacin B.
Nivel de evidencia IC, grado de recomendacin A. Nivel de evidencia IIIB, grado de recomendacin C.
RECOMENDACIN ben administrarse durante toda la gestacin, incluido el primer trimestre del embarazo. El beneficio comprobado del ASA es reducir hasta en 15% la preeclampsia(41). Las pacientes que ms se benefician de esta medida son aquellas con antecedentes obsttricos adversos por compromiso placentario y las pacientes que han presentado antecedentes de preeclampsia de aparicin temprana(10). Realizar Doppler de la arteria uterina entre las semanas 20 y 24 de la gestacin para identificar la presencia de muesca protodiastlica en aquellas pacientes destinadas a presentar insuficiencia placentaria(42). Hacer curva de crecimiento fetal cada 3tres semanas a partir de la semana 24 de la gestacin para realizar tempranamente el diagnstico de RCIU(10). Maduracin pulmonar desde la semana 26 hasta la semana 34. Se prefiere el uso de betametasona. Nivel de evidencia IIIB, grado de recomendacin C(43). La Dexametasona se relacion en un estudio con mayor riesgo de Encefalomalasia multiqustica en gestaciones complicadas con ruptura prematura de membranas(43). Realizar control prenatal en consulta especializada de Alto riesgo obsttrico. Recomendamos que una vez hecho el diagnstico de preeclampsia la paciente debe ser remitida a hospitales donde se pueda realizar una valoracin completa del compromiso general de la paciente y del feto. Dichas instituciones deben tener los recursos necesarios para terminar el embarazo en caso que la progresin de la severidad de la enfermedad lo amerite: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Unidades de Alta Dependencia Obsttrica. Puede requerirse el manejo con surfactante, soporte ventilatorio, soporte inotrpico, antibiticos de 2 y 3 generacin, hemoderivados entre otros.
NIVEL DE EVIDENCIA
Preeclampsia No existe una medida teraputica que revierta el compromiso endotelial y multisistmico de la preeclampsia. La enfermedad puede empeorar progresivamente el sndrome de hipoperfusin tisular hasta la falla orgnica. De acuerdo con esto, el principal objetivo teraputico es encontrar el momento oportuno para terminar el embarazo(46). Medidas generales: Hospitalizacin de todas las pacientes con diagnstico de preeclampsia. En nivel de complejidad media o alta, nivel de evidencia IB, grado de recomendacin A(47).
Nivel de evidencia IIB, grado de recomendacin B.
Nivel de evidencia V, grado de recomendacin D.
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RECOMENDACIN Durante las primeras seis horas de hospitalizacin calificar el compromiso materno y fetal, para clasificar la entidad. Adems precisar la edad gestacional, estabilizar las variables hemodinmicas y, en muchas ocasiones, terminar el embarazo(10 ). La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera: tensin arterial cada cuatro horas, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria cuantitativa semanal, control diario de peso, balance de lquidos administrados y eliminados. Adems de solicitar los siguientes paraclnicos: Hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, cido rico, BUN, Creatinina, Deshidrogenasa lctica, frotis de sangre perifrica, depuracin de creatinina, ecografa obsttrica, perfil biofsico y monitora fetal. Nivel de evidencia V, grado de recomendacin D. Administrar 12 mg de BETAMETASONA cada 24 horas por dos dosis para fomentar la Maduracin pulmonar. En embarazos entre 26 y 34 semanas. Esta recomendacin disminuye el riesgo de membrana hialina neonatal en 50%. Nivel de evidencia IA. Los corticosteroides estn contraindicados en asfixia perinatal Ssevera.
NIVEL DE EVIDENCIA
Las indicaciones para terminar el embarazo son: 1. Preeclampsia en pacientes con embarazos menores de 26 semanas o mayores de 36 semanas. 2. Pacientes con dos o ms criterios de D.O.M., sin interesar la edad gestacional. Previo al manejo obsttrico iniciar el tratamiento correspondiente de acuerdo con la disfuncin. 3. Pacientes con disfuncin orgnica estable o progresiva en el curso de gestaciones mayores de 34 semanas. No hay evidencia suficiente que demuestre que el parto precoz es mejor que el manejo expectante en mujeres con Preeclampsia antes de la semana 34. La atencin intervencionista se relaciona con mayor morbilidad neonatal como membrana hialina, Enterocolitis Necrotizante y mayor ingreso a UCI en contra de un mayor riesgo de restriccin en el crecimiento fetal observado durante el manejo expectante. El parto precoz se justifica por la posibilidad de dao para la madre si se contina con el embarazo(49). Ordenar dieta normosdica e hiperproteica. Administrar en forma sistemtica cristaloides en todas las pacientes con preeclampsia, para optimizar la perfusin tisular. La reexpansin de volumen est asociada a una reduccin en las cifras de tensin Nivel de evidencia IIIA, grado de recomendacin B.
Nivel de evidencia IIIA, grado de recomendacin B.
RECOMENDACIN arterial y con una mejor circulacin materna y tero placentaria(51). La reduccin promedio del volumen plasmtico es aproximadamente 500 a 600 ml que es el volumen seguro a infundirse inicialmente en estas pacientes(12). Se recomienda el uso de cristaloides en dosis de 1-2cc/k/hora(56). El sulfato de magnesio previene la eclampsia en 58%. Adicionalmente, parece reducir el riesgo de muerte materna. A las dosis recomendadas, no tiene efectos adversos sobre el feto ni sobre la madre. Se debe usar 4 g de sulfato de magnesio como bolo de impregnacin administrado en 30 minutos y continuar luego a razn de 1 g hora por 24 horas(56). Utilizar frmacos en aquellas pacientes que despus de una adecuada hidratacin, reposo y administracin de Magnesio, persistan con cifras de presin arterial diastlica mayor de 100 mm de Hg, o presin arterial sistlica mayor de 160 mm Hg, registradas en decbito lateral izquierdo(59). Generalmente, se recomienda utilizar monoterapia, iniciando como primera eleccin con nifedipina (entre 40 a 60 mg da), se ha demostrado que la nifedipina es ms eficaz que la hidralazina en disminuir cifras de tensin arterial con un intervalo ms prolongado en sus dosis respecto a la hidralazina sin efectos secundarios sobre el feto ni efectos adversos maternos significativos excepto cefalea(62). Algunos estudios aleatorizados han sugerido que la nifedipina y el labetalol son superiores o equivalentes a la hidralazina para el manejo de la hipertensin severa en la preeclampsia. Sin embargo el manejo de la hipertensin severa en preeclampsia an es controversial(63). Como segunda eleccin clonidina o labetalol y tercera eleccin prazosn. Cuando las cifras de tensin arterial estn en rangos severos (Estadio II) es conveniente utilizar dos medicamentos de grupos diferentes, lo mismo cuando la monoterapia en dosis mxima ha fracasado. Soporte inotrpico: Est indicado cuando hay signos de disfuncin ventricular sistlica la cual debe sospecharse en pacientes con: taquicardia con ritmo de galope, estertores basalrdiomegalia y derrames pleurales, presin venosa central o capilar pulmonar elevada, oximetra de pulso menor de 90%, oliguria persistente. En estos casos se recomiendan los digitlicos y los adrenrgicos: dopamina, dobutamina o adrenalina. Estas pacientes ameritan monitoreo hemodinmico invasivo(65).
NIVEL DE EVIDENCIA
Nivel de evidencia IB, grado de recomendacin A.
Nivel de evidencia IIA grado de recomendacin B
Nivel de evidencia IC grado de recomendacin A.
Nivel de evidencia IIIB, grado de recomendacin C
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RECOMENDACIN La induccin del trabajo de parto con oxitocina, est indicada en pacientes con embarazo mayor de 34 semanas, cifras tensionales controladas, sin alteracin del sistema nervioso central, y con puntajes de maduracin cervical mayores o iguales a 6/13. Cuando el cuello es desfavorable y el compromiso materno no es severo puede utilizarse dinoprostona. Si el compromiso materno es severo se debe estabilizar hemodinmica y neurolgicamente para terminar el embarazo entre 6 y 24 horas, mediante operacin cesrea. Las cifras de tensin arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas y se deben controlar estrechamente ajustando peridicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, esta debe mejorar ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas, cuando sto no ocurre probablemente exista una nefropata asociada .
NIVEL DE EVIDENCIA Nivel de evidencia V, grado de recomendacin D.
Nivel de evidencia IV grado de recomendacin C.
Eclampsia Tratamiento
Durante la convulsin, se debe colocar a la paciente en decbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxgeno. Inmediatamente despus de la convulsin se debe iniciar la impregnacin con 6 gramos de sulfato de magnesio, administrados durante 30 minutos(69). No es indicado yugular el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo de depresin respiratoria materna y neonatal. Durante el perodo de impregnacin con magnesio, no deben realizarse estmulos dolorosos a la paciente tales como venoclisis, toma de laboratorios, colocacin de catter vesical. Tambin est contraindicado el traslado de la paciente en este momento.
Nivel de evidencia IB, grado de recomendacin A.
12. Flujogramas
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Tabla 4
Formulario de riesgo biopsico-social
Tabla 5
Preeclampsia: manejo expectante
Si la enfermedad se comporta estacionariamente, y el seguimiento lo permite, completar 34 semanas o realizar test de maduracin pulmonar mediante amniocentesis y fosfatildilglicerol para decidir la terminacin del embarazo.
Anexos
Anexo 1 Laboratorio esencial para el cuidado de la gestante con sospecha o diagnstico de preeclampsia Hemograma Recuento manual de plaquetas Frotis de sangre perifrico Deshidrogenasa lctica Aminotransferasas Bilirrubina total e indirecta Relacin bun/creatinina Depuracin de creatinina en orina de 24 horas Proteinuria cuantitativa en orina de 24 horas Radiografa de trax Gases sanguneos: arteriales o venosos Pruebas de coagulacin cido rico Anexo 2 Vigilancia fetal durante la hospitalizacin sistemtica de la preeclampsia
I. Ultrasonido obsttrico
Biometra para determinar el crecimiento fetal ndice de lquido amnitico (cuatro cuadrantes) Grado de maduracin placentaria: escala de granum Perfil biofsico: manning.
II. Monitora electnica cardaca fetal
Variabilidad de la FCF a largo plazo Reactividad fetal en 20 minutos, si est ausente, prolongar el examen a 40 minutos
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Vigilar la presencia de desaceleraciones fetales espontneas.

III. Doppler de las arterias uterinas
ndice de resistencia mayor de 0.62 Presencia de muesca protodiastlica bilatertal.

IV. Doppler de la circulacin fetal
Arteria umbilical Arteria cerebral media: descartar la presencia de centralizacin circulatoria fetal Ductus venoso. Anexo 3 Frmacos utilizados en el tratamiento de la preeclampsia- eclampsia.
I. Anticonvulsionantes
Sulfato de magnesio: esquema Zuspan: 6 g. Bolo de impregnacin en 30 minutos, continuar 1g/hora durante 24 horas. Dosis total: 30 g Esquema MAGPIE: 4 g. Bolo de impregnacin en 30 minutos, continuar 1g/hora durante 24 horas. Dosis total: 28 g. Hidantona: esquema Ryan. Bolo de impregnacin de 15 mg/K, administrar a 25 mg/minuto. Diluir siempre en SSN al 0.9%. Continuar en 24 horas a 5 mg/K/da, durante diez das. Diazepn: esquema Crowther 40 mg en infusin continua durante 24 horas.
II. Antihipertensivos
Crisis hipertensiva: Nifedipina: 10mg oral, no sublingual, cada cuatro horas. Dosis mxima: 120 mg/da. Clonidina: 150ug/sublingual cada hora hasta seis dosis. Nitro prusiato: 0,25-0,5ug/K/minuto en infusin continua con proteccin del circuito de la luz. De acuerdo con la respuesta, aumentar cada media hora en un factor de 0.25. Dosis mxima: 3ug. Si se
necesita una dosis mayor nunca exceder una infusin mayor de seis horas. Antdoto: cianocobalamina. Minoxidilo: 5 a 10mg cada doce horas. Hidralazina: 5mg IV cada 20 minutos. Mantenimiento 1. Eleccin: nifedipina 10 mg VO cada 4 a 6 horas o 30 mg de liberacin lenta cada doce horas. Esta ltima presentacin debe evitarse durante la presencia del feto viable in tero. Contraindicada en presencia de disfuncin ventricular sistlica. No es peligrosa su asociacin con magnesio en las dosis convencionales de 1g/hora. 2. Eleccin: clonidina 150ug VO cada 6 a 8 horas. Dosis mxima: 900ug da. 3. Eleccin: prazosn 0,5-1mg VO cada 6 a 8 horas. Mxima dosis: 6mg da. 4. Eleccin: metoprolol 50-100 mg VO cada doce horas. Durante el puerperio se pueden utilizar iecas. Captopril (25mg VO cada 6 a 8 horas) o enalapril. Primera eleccin en casos de disfuncin ventricular sistlica: Propranolol: 40mg VO cada 8 a 12 horas. Cuando las cifras tensionales estn estadio hipertensivo 2 se recomienda terapia antihipertensiva conjugada: nifedipina-clonidina, captopril-clonidina, prazosn-propranolol. Evitar la combinacin de clonidina-prazosn o la combinacin de dos vasodilatadores.
III. Diurticos
Furosemida: bloqueo tubular: 80mg I.V. bolo Edema pulmonar cardiognico oligrico: Goteo en infusin continua a 0.10.3 mg/K/hora Adyuvante en redistribucin hdrica: 20 a 40 mg cada doce horas, VO
V. Inotrpicos
Digoxina: 15ug/K/24 horas de impregnancin, continuar con 200 ug/da Dopamina: 3 a 7ug/K/minuto
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VI. Miscelneos
Antiagregantes plaquetarios: ASA 1 a 2 mg/K/da Nimodipina: 30 a 60 mg cada cuatro horas Pentoxifilina: 400 mg cada doce horas N-acetil-cisteina: 200 mg cada ocho horas.
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Gua 15 Gua de atencin de las complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo
Jorge Andrs Rubio Romero Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Instituto Nacional de Salud Secretara de Salud de Cundinamarca Saludcoop Corpas Gestarsalud Aspydess Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad El Bosque NOMBRE Lorenza Ospino Rodrguez Antonio Jos Bermdez Ins Elvira Ojeda Bernardo Pez Fnser Arleth Mercado Arias Alberto Rizo Gil Alberto Pez Garca Jorge Andrs Rubio Po Ivn Gmez Blanca Cecilia Vanegas
Contenido
Pginas 1. Introduccin............................................................................................ 2. Metodologa ............................................................................................ 3. Justificacin ............................................................................................. 4. Epidemiologa ......................................................................................... 5. Objetivo .................................................................................................... 6. Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 7. Factores de riesgo .................................................................................. 8. Factores protectores .............................................................................. 9. Poblacin objeto ..................................................................................... 10. Caractersticas del proceso de atencin .......................................... 10.1 Hemorragias de la primera mitad del embarazo ................... 10.1.1 Aborto ......................................................................................... 10.1.2 Enfermedad trofoblstica gestacional ................................... 10.1.3 Embarazo ectpico ................................................................... 10.2 Hemorragias de la segunda mitad del embarazo ................... 10.2.1 Placenta previa ........................................................................... 10.2.2 Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae) .............................................................................. 10.2.3 Ruptura uterina .......................................................................... 10.3 Hemorragia del posparto............................................................ 10.3.1 Hemorragia en el posparto inmediato .................................
11. Actividades en salud pblica .............................................................. 12. Garanta de calidad ............................................................................... 13. Cuadro nivel de evidencia ................................................................... Flujogramas ........................................................................................................... Anexos ...................................................................................................................... Bibliografa ...................................................................................................... Tablas y Grficos Tabla 1. Signos de compromiso hemodinmico ................................... Tabla 2. Factores de riesgo ...........................................................................
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1. Introduccin
Las complicaciones hemorrgicas durante el embarazo o el parto represen-
tan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el pas y la primera causa de mortalidad materna en el mundo. Dada la importancia que este tema tiene para el pas, la actualizacin de este documento permite tener informacin til para todos los profesionales de la salud. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma periodica como quiera que los avances en teraputica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a 5cinco aos.
2. Metodologa
Se investig en las bases de datos de la librera COCHRANE, en el registro de experimentos del grupo de embarazo y parto de COCHRANE, el registro central de experimentos controlados de COCHRANE, en las bases de datos MEDLINE (acceso a travs del National Center for Biotechnology and Investigation, (incluye las bases de datos PUBMED y GATEWAY), Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP), la National Guideline Clearinghouse ( OVID ) y la Geneva Foundation for Medical Education and Research (http://www.gfmer.ch/) y se hizo bsqueda manual de referencias de artculos y textos. Se utilizaron las palabras clave abortion or miscarriage and treatment, ectopic or tubal and pregnancy and treament, placenta previa and treatment, abruptio or abruption and placentae or placental and treatment, Uterine and rupture and treatment postpartum and hemorrhage and treatment, postpartum and hemorrhage and prevention.
A lo largo del documento se cita la evidencia enunciado primero el grado de recomendacin y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
Las complicaciones hemorrgicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el pas y la primera causa de mortalidad materna en el mundo(1) , tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recin nacido y estn asociadas con fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud. Con la Gua para su atencin integral, se pretenden establecer los parmetros mnimos de atencin, con calidad y racionalidad cientfica, para dar respuesta a los derechos de las mujeres gestantes y disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el pas.
4. Epidemiologa
La muerte de mujeres por hemorragia asociada con el embarazo, el parto y el puerperio viene en descenso desde hace varios aos en Colombia. A pesar del importante subregistro y de 714 muertes maternas reportadas por el DANE en 2001, cerca de 9% fueron atribuidas al aborto y otro 9% a complicaciones del puerperio. Estudios nacionales mostraron que la hemorragia fue la causa de 57% de muertes maternas en Cali entre 1985 y 1994, 38% de las muertes maternas reportadas en Bogot en 1995 y 1996, y la cuarta causa de muerte materna en Medelln (2, 3, 4). En un estudio de la tendencia de la mortalidad materna entre 1987 y 2001(5), se encontr que la toxemia caus 46,31% de las muertes originadas de complicaciones durante el embarazo, pero la tendencia de muertes por esta causa disminuy a travs de la serie de tiempo. En el caso de las complicaciones durante el trabajo de parto y parto, las hemorragias fueron las responsables de 47,64% de las muertes y esta causa ha aumentado a travs del tiempo, cerca de 8 puntos porcentuales por ao. En el grupo de muertes durante el puerperio, las infecciones fueron las causantes de 48% de las muertes maternas pero a lo largo del tiempo, con tendencia a la disminucin.
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La ausencia de programas de vigilancia impide establecer cuntas embarazadas requirieron transfusiones, tratamientos mdicos en unidades de cuidado intensivo o tratamientos quirrgicos derivados de las complicaciones hemorrgicas y que, afortunadamente, no terminaron en casos nuevos de mortalidad.
5. Objetivo
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo a travs de la disposicin oportuna del diagnstico y tratamiento adecuado y de las referencias pertinentes a instituciones de mayor complejidad, cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo.
6. Definicin y aspectos conceptuales

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a diagnosticar,tratar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrgicas que se presenten durante el embarazo, el parto o el puerperio, mediante las cuales se garantiza su atencin por el equipo de salud, as como la remisin oportuna de aquellos casos que requieran un manejo ms especializado a las instituciones con todos los recursos necesarios para intentar salvar vidas, con el fin de prevenir la mortalidad materna y perinatal. Las hemorragias asociadas con el embarazo son aquellas que se presentan durante los diferentes perodos del embarazo, el parto y el puerperio, que tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recin nacido. Estas representan una de las principales causas de la morbilidad y mortalidad materna en el pas.
7. Factores de riesgo
Sern mencionados a lo largo del proceso de atencin para cada una de las enfermedades y situaciones asociadas con las complicaciones hemorrgicas del embarazo cuando sea pertinente. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el enfoque de riesgo no ha logrado disminuir la aparicin de las complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo, ya que por lo menos dos terceras partes de stas se presentan en mujeres sin factores de riesgo.
8. Factores protectores
Sern mencionados a lo largo del proceso de atencin para cada una de las enfermedades y situaciones asociadas con las complicaciones hemorrgicas del embarazo, cuando sea pertinente.
9. Poblacin objeto
Las beneficiarias de esta gua son todas las mujeres afiliadas a los regmenes contributivo y subsidiado que presenten cualquier complicacin hemorrgica durante su embarazo o parto, y podr servir de marco de referencia para aquellos proveedores que dispensen atencin a la poblacin vinculada.
10. Caractersticas del proceso de atencin

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guas bsicas mnimas que deben tener en cuenta las instituciones responsables del control prenatal y la atencin del parto, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atencin humanizada y de calidad, a todas las mujeres que presenten cualquier complicacin hemorrgica durante su embarazo o parto. El equipo de salud debe brindar a la madre, su pareja y su familia, adems de la atencin profesional eficiente, apoyo psicolgico, consejera y trato amable, prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad durante el tratamiento de su complicacin hemorrgica. Asimismo, en atencin al cumplimiento de la ley 23 de 1981, toda intervencin mdica o quirrgica que se practique a las usuarias de la presente Gua, deber estar acompaada por el consentimiento informado, luego de la explicacin pertinente y la valoracin del riesgo y beneficio involucrados en cada actividad. Las pacientes debern recibir un instructivo, por escrito, que incluya los medicamentos, indicaciones, signos de alarma y la informacin pertinente para disminuir el riesgo, prdidas en el seguimiento o la presencia de complicaciones luego del tratamiento, hasta el control ambulatorio posterior. Cuando las pacientes requieran la referencia a otras instituciones para continuar con su manejo, stas seguirn bajo la responsabilidad del personal
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e institucin que realiza la referencia hasta el momento en que la paciente ingrese y se inicie su manejo en la institucin de referencia, segn la normatividad vigente (resolucin 1439, Ministerio de la Proteccin Social). Para todas las formas de hemorragia de la primera mitad del embarazo se debe ofrecer atencin integral mediante: Realizacin de tratamiento o tcnica de evacuacin apropiada, segn el caso (curetaje, aspiracin) y estudio histopatolgico de los productos obtenidos1. Solicitud de hemoclasificacin, hemograma completo y VDRL si no la posee: las mujeres RH negativo no sensibilizadas debern recibir por lo menos 50 microgramos intramuscular de inmunoglobulina anti-D en las siguientes situaciones: embarazo ectpico, todas las prdidas gestacionales mayores de doce semanas, (incluyendo la amenaza de aborto), todos los abortos en los que se realice evacuacin uterina. En amenaza de aborto menor de doce semanas no se recomienda el uso de inmunoglobulina anti-D excepto cuando el sangrado sea abundante a criterio del personal de salud o est asociado con dolor severo (6, 7, 8, 9) (B, 2a). Oferta de consejera integral en salud sexual y reproductiva con nfasis en mtodos anticonceptivos y suministro del mtodo seleccionado Oferta de apoyo sicolgico antes, durante y despus del tratamiento Remisin para vacunacin contra la rubola Control posterior al tratamiento, en la siguiente semana, con resultado de histopatologa Estudio y tratamiento de las posibles causas para emprender las acciones de promocin y prevencin a que haya lugar, diferentes de las ya mencionadas.
En los casos en los que a partir de un diagnstico histopatolgico de un producto de aborto se determine mola, se debern hacer los exmenes y seguimiento segn la gua de enfermedad trofoblstica gestacional (10.1.2).
10.1 Hemorragias de la primera mitad del embarazo El aborto es la ms importante de las hemorragias de este perodo, siguen en su orden el embarazo ectpico y la enfermedad trofoblstica gestacional. Ante la presencia de cualquier hemorragia de la primera mitad del embarazo, el personal de salud encargado de la atencin debe solicitar ecografa, de preferencia transvaginal(10, 11, 12, 13), cuando est disponible (B, 2a). La presencia de sangrado genital en una embarazada genera ansiedad tanto en la paciente como en el personal que la atiende. La realizacin de una ecografa que evidencie la vitalidad del embrin tranquiliza a las partes y orienta la conducta. Este mismo beneficio se obtiene ante la sospecha de aborto incompleto. Si se encuentran modificaciones cervicales (aborto inevitable) no es indicado el ultrasonido, ni tampoco si se perciben ruidos cardacos fetales con Doppler. Para el diagnstico del embarazo ectpico, el ultrasonido y la medicin seriadas de gonadotrofina corinica humana cuantitativa han mostrado una alta sensibilidad y especificidad, al igual que para el diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional(14, 15, 16, 17, 18). (B,2a)
10.1.1 Aborto
Es la terminacin de un embarazo antes de la semana 22 de gestacin, cuando se conoce la edad gestacional o se obtiene un fruto de la gestacin de menos de 500 gramos (19) . Se caracteriza por hemorragia presente durante la primera mitad de la gestacin, acompaada de dolor hipogstrico que aumenta con la evolucin de la dilatacin del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la expulsin parcial o total del contenido uterino.
Diagnstico
El diagnstico se hace por sospecha, segn la historia clnica y los hallazgos en el examen plvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la hemorragia y las modificaciones del cuello uterino determinan la etapa del aborto.
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Segn la evolucin del cuadro clnico, se clasifica en amenaza de aborto, aborto incompleto, aborto completo, aborto retenido y prdida recurrente de la gestacin. 10.1.1.1 Amenaza de aborto Se presenta como una hemorragia escasa de varios das de evolucin, con dolor hipogstrico leve o moderado y crvix cerrado, es decir, ausencia de modificaciones cervicales y presencia de un embrin vivo.
Su manejo puede ser ambulatorio, para lo cual se deben realizar las siguientes actividades: Ordenar reposo en cama por 48 horas. Explicar la importancia de evitar el coito durante la actividad sexual Hacer tratamiento mdico de la causa y las enfermedades asociadas. Realizar control clnico a las 48 horas o antes si aumentan los signos y sntomas. 10.1.1.2 Aborto inevitable
Las complicaciones hemorrgicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el pas y la primera causa de mortalidad materna en el mundo (1) , tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recin nacido y estn asociadas con fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud.
El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia y comienzo de la dilatacin cervical. Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades: Suspender la ingesta de alimentos Suministrar lquidos endovenosos Confirmado el diagstico, suministrar analgsicos Hacer evacuacin uterina (ver ms adelante) y estudio histopatolgico de todas las muestras obtenidas del manejo quirrgico del aborto. 10.1.1.3 Aborto incompleto Se caracteriza por sangrado profuso, modificacin del crvix y expulsin de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico. Su manejo puede ser de
corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye las siguientes actividades: Realizar control de signos vitales Suspender la ingesta de alimentos, durante seis horas Suministrar lquidos endovenosos Suministrar analgsicos y uterotnicos para disminuir el sangrado, una vez confirmado el diagnstico.
Uso de antibiticos: no existe evidencia que permita recomendar el uso de antibiticos profilcticos de rutina en mujeres con un aborto incompleto (20). El prestador de salud deber recurrir a su criterio clnico para en presencia de factores de riesgo, decidir cundo usar la profilaxis con antibiticos (D5) (21,22) . Hacer evacuacin uterina (ver adelante) y estudio histopatolgico de todas las muestras obtenidas del manejo quirrgico del aborto. 10.1.1.4 Aborto completo Es el aborto que cursa con la expulsin completa del embrin o el feto, placenta y membranas, con disminucin posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografa transvaginal para establecer que la cavidad uterina se encuentra libre de restos ovulares, y el seguimiento de los niveles de gonadotropina corinica humana para garantizar la completa evacuacin del material ovular. 10.1.1.5 Aborto retenido Diagnstico Corresponde al aborto caracterizado por la retencin, en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detencin de la progresin normal del embarazo. El diagnstico de aborto retenido deber diferirse hasta que en el seguimiento ecogrfico, con por lo menos diez das de diferencia, se tenga certeza de la presencia de un saco gestacional de 20 mm con embrin y sin embriocardia, un saco gestacional mayor de 20 mm sin presencia de embrin o un embrin de ms de 6 mm de longitud cefalocaudal sin embriocardia. Para el diagnstico de embarazo anembrionado, se esperar un saco gestacional de al menos 20 mm sin presencia de embrin durante el
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seguimiento ecogrfico. Una vez confirmado el diagnstico, su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades: utilizar uterotnicos, hacer la evacuacin uterina y el estudio histopatolgico de todas las muestras obtenidas del manejo quirrgico del aborto. 10.1.1.6 Prdida recurrente de la gestacin Se considera prdida recurrente de la gestacin cuando se han presentado dos o ms abortos espontneos y consecutivos. El manejo de estas mujeres con abortos repetidos debe realizarse segn el cuadro clnico cuando se presente, y el seguimiento debe enfocarse para identificar y tratar las causas que lo producen. Evacuacin uterina Se recomienda la evacuacin uterina mediante la aspiracin uterina. (Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1A). La evacuacin por legrado uterino ha sido el estndar de prctica clnica para las diferentes manifestaciones del aborto, especialmente cuando se acompaan de signos de infeccin o hemorragia genital abundante. La retencin de restos ovulares tambin incrementa el sangrado y la probabilidad de infeccin uterina. Un estudio aleatorio comparando la tcnica de legrado cortante con la aspiracin uterina para el tratamiento del aborto incompleto concluy que la vacuoextraccin es ms sencilla y segura (23). La revisin COCHRANE estableci que la vacuoextraccin se asoci con una disminucin de la prdida de sangre y con una menor cantidad de mujeres con un nivel postoperatorio de hemoglobina inferior a 10 g/dl (RR: 0,55; IC 95%: 0,33 a 0,90). Durante el procedimiento, un nmero menor de mujeres sometidas a la vacuoextraccin comunicaron dolor moderado a severo (RR: 0,74; IC 95%: 0,61 a 0,90) y el procedimiento de vacuoextraccin tuvo una menor duracin que el de legrado con cureta metlica, sin incremento en las complicaciones intra o postoperatorias (24). Siempre es necesaria la evaluacin de la maduracin cervical previa a cualquier tratamiento quirrgico del aborto incompleto e inevitable. 10.1.1.7 Aborto sptico Aunque en los ltimos veinte aos, las decisiones mdicas y legales han cambiado la prctica y el resultado de la terminacin precoz de un embara-
zo. En los pases en vas de desarrollo, como el nuestro, el aborto provocado contina siendo una de las primeras causas de mortalidad materna y esta mortalidad es causada en ms de 65% de los casos por la infeccin (32). Los factores de riesgo de muerte despus de un aborto son: la edad gestacional avanzada, la edad materna avanzada y el mtodo utilizado. Definicin El aborto sptico es la infeccin del tero o de los anexos que se presenta despus de un aborto espontneo, teraputico o inducido y, usualmente, es un proceso ascendente. Causas Presencia de cervicovaginitis Retencin de restos del producto de la concepcin, que se sobreinfectan Mala tcnica asptica, produciendo infeccin al practicar la instrumentacin Utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para interrumpir la gestacin Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforacin del tero y/o de otras estructuras Etiologa La infeccin posaborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. y clostridium sp., tambin se encuentran cocos grampositivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como e. coli, proteus s.p. y klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminacin durante el procedimiento realizado para producir el aborto. Clasificacin Al igual que en la infeccin uterina puerperal, se debe realizar un diagnstico sindromtico, que evala a la paciente segn la respuesta inflamatoria sistmica de la mujer frente a la infeccin y un diagnstico topogrfico (25) .
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Diagnstico sindromtico Sepsis: es la presencia de un foco infeccioso y dos o ms criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que incluye: Temperatura > 38C o < 36C Frecuencia cardaca > 90lat/min Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr Leucocitosis > 12.000 (15.000 para el puerperio) o < 4.000 cels/mm3 o la presencia de > 10% de neutrfilos inmaduros (cayados). Choque sptico: Se define como una hipotensin inducida por sepsis, TA sistlica < 90mmHg, o una disminucin de 40 mm Hg con respecto a la basal, que persiste por ms de una hora, a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, llevando a hipoperfusin sistmica. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM): es la presencia de disfuncin de dos o ms rganos, secundaria a la hipoperfusin y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones ms frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, heptica, cerebral y de la coagulacin. Diagnstico topogrfico: Para realizar el diagnstico lo primero que debe hacerse es una historia clnica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario. Los sntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofros, dolor abdominal o plvico y sangrado genital, y en el examen fsico se encontrarn los signos clnicos de respuesta inflamatoria sistmica ya descritos, hipotensin y dolor a la palpacin de hipogastrio o de abdomen. En el examen genital se puede encontrar salida de sangre o de material ovular ftido o purulento, y se pueden hallar laceraciones vaginales o cervicales o presencia de cuerpos extraos como sondas o alambres en abortos provocados. El crvix con frecuencia est abierto y el examen bimanual revela un tero blando, aumentado de tamao e hipersensible. Se pueden detectar masas plvicas que pueden corresponder a hematomas o abcesos y los parametrios, cuando estn comprometidos por la infeccin, se palparn indurados y dolorosos.
Hallazgos de laboratorio
El aborto sptico es la infeccin del tero o de los anexos que se presenta despus de un aborto espontneo, teraputico o inducido y, usualmente, es un proceso ascendente.
Cuadro hemtico con leucocitosis, neutrofilia o cayademia y aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG). Hemocultivos positivos en un alto porcentaje de casos. Radiografas de torax y abdomen simple: ayudan a descartar cuerpos extraos o aire subdiafragmtico en casos de perforacin uterina.
Diagnstico topogrfico Infeccin limitada al tero: Solamente compromiso del endometrio Compromiso del miometrio (miometritis) Infeccin que se extiende a los anexos y/o parametrios Salpingitis: infeccin de la trompa: Absceso tubrico o tuboovrico: infeccin en la trompa que forma una coleccin purulenta, puede involucrar al ovario Celulitis plvica: infeccin en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el tero. Se produce por diseminacin linftica Tromboflebitis plvica sptica: trombosis infectada en venas plvicas u ovricas Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis Peritonitis generalizada: inflamacin de todo el peritoneo Es importante tener en cuenta que esta clasificacin no implica que la infeccin siempre se disemine en este orden, porque una paciente puede tener salpingitis o pelviperitonitis, sin haber presentado miometritis, ni establecer grados de severidad. Tratamiento El tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfuncin orgnica que presente la paciente.
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Se deben realizar las siguientes acciones: Hacer una reanimacin hemodinmica de la paciente en las primeras horas (A, 1b). En un ensayo clnico aleatorio, Rivers et al (26) demostraron mejoria de la sobrevida y el pronstico de pacientes en sepsis severa y choque sptico, mediante la administracin de lquidos cristaloides, inotrpicos y sangre para mantener presiones arteriales medias entre 60 y 70 mm de mercurio, buscando una saturacin venosa de oxgeno de 70% y un hematocrito mayor de 30%. Se mantendr el apoyo hemodinmico y vigilancia con presin venosa central, gasto urinario, gases arteriales y venosos, con el objetivo de corregir la acidosis y de mantener la diuresis entre 1,0 y 1,5 cc/kg/h. Para el manejo del choque sptico y estados de mayor compromiso sistmico: Recuperar la presin arterial, inicialmente con cristaloides y, si no se logra, suministrar inotrpicos. Los coloides no han demostrado superioridad a los cristaloides con este fin. Solicitar remisin a unidad de cuidados intensivos para: Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de sndrome de dificultad respiratoria del adulto como PaO2/FiO2 < 170, fatiga ventilatoria (frecuencia respiratoria mayor de 28 por minuto, uso de msculos accesorios de la ventilacin o disociacin toraco-abdominal) o infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de trax. Realizar el manejo del sndrome de disfuncin orgnica mltiple y ofrecer manejo particular de cada rgano o sistema que est funcionando mal. Tratamiento antibitico: el tratamiento depende del diagnstico topogrfico. Siempre incluye la utilizacin de esquemas antibiticos que cubran un amplio espectro, los que se utilizan con mayor frecuencia son (30): Penicilina cristalina 5 millones intravenoso (IV) cada 4 horas + metronidazol 500 mg va oral (VO) cada ocho horas. (intravenoso si la paciente no tolera la va oral) Clindamicina 600 mg IV C/6 horas + aminoglucsido: gentamicina 240 mg IV cada da o Amikacina un gramo IV cada da.
En caso de fracaso con estos esquemas, la segunda eleccin incluye los siguientes: Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV cada cuatro horas Quinolonas IV + metronizadol o clindamicina Cefalosporinas de segunda o tercera generacin + metronidazol o clindamicina. En la mayora de los casos hay retencin de restos ovulares, por tanto, se debe realizar la evacuacin uterina, en las primeras ocho horas de ingreso de la paciente, pero una hora despus de la primera dosis de antibitico, para evitar una bacteremia masiva (D5). Siempre se debe obtener muestra para estudio histopatolgico. En presencia de abscesos tuboovricos que no responden a los antibiticos, continan febriles o que el tamao de la masa no disminuya, se amerita el tratamiento quirrgico: salpingectoma o salpingooforectoma. En la celulitis plvica y en la trombosis de infundbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por siete a diez das (Grado de recomendacion D, nivel de evidencia 5). Un ensayo clnico controlado no encontr diferencias entre estancia hospitalaria, patologa febril y hallazgos radiolgicos en pacientes con diagnstico de tromboflebitis plvica tratadas con antibiticos y heparina y el grupo que solo recibi antibiticos. Sin embargo, el tamao de la muestra no tuvo poder suficiente para descartar diferencias o posibles beneficios (27). Si se sospecha trombosis de vena ovrica y la paciente no ha respondido al tratamiento mdico es necesario en la laparotoma realizar exploracin retroperitoneal de los infundbulos plvicos y extraccin de estos en su totalidad. La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervencin quirrgica. En la miometritis se debe realizar histerectoma. En la pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tuboovricos y si la paciente tiene alto riesgo de ciruga, se puede realizar una colpotoma o culdotoma, que consiste en realizar una incisin por va vaginal, en el fondo de saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitis plvica. Del mismo modo, en las pacientes que presentan choque sptico, sndrome de disfuncin orgnica mltiple o persistencia de los mismos por ms de 24 horas, a pesar del manejo adecuado, se debe sospechar un foco
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infeccioso que amerita tratamiento quirrgico. Estas pacientes sern llevadas a laparotoma exploratoria y, por incisin mediana, realizar el manejo correspondiente a los hallazgos operatorios (C4) (30).
10.1.2 Enfermedad trofoblstica gestacional (CIE 10: O010 mola hidatitiforme clsica, O011 mola hidatitiforme incompleta o parcial, O010 mola hidatitiforme no especificada, D39.2 mola hidatitiforma maligna). Definicin
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin en grados variables del trofoblasto, degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotropina corinica (HGC) cuantificable. La mola hidatiforme o el embarazo molar es el tipo ms comn y la forma benigna de este grupo de patologas. De acuerdo con las caractersticas macroscpicas, la mola hidatidiforme (MH) es una placenta anormal con vellosidades hidrpicas y grados variables de proliferacin trofoblstica y no se observa embrin o feto, la vellosidad est distendida por edema formando vesculas de hasta tres cm de dimetro, dando la apariencia de racimos de uvas (28). En la mola hidatidiforme parcial (MHP), se observa tejido fetal o embrionario. La neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) constituye un subconjunto menor de la ETG que corresponde a toda expresin anormalmente prolongada de la actividad trofoblstica, despus de un evento gestacional. Dentro de la NTG se incluyen la mola persistente (parcial o completa), el tumor del sitio de insercin plaLa miometritis, la centaria y el coriocarcinoma, adems del tumor pelviperitonitis y la trofoblstico epitelioide, el tumor del sitio troperitonitis requieren de foblstico y lesiones miscelneas como sitio plaintervencin quirrgica. centario exagerado y el ndulo o placa del sitio placentario (29). La NTG tiende a la persistencia y, eventualmente, a la metstasis. En contraste, la ETG no neoplsica tiende a la regresin y remisin ya sea espontnea o despus del tratamiento local, habitualmente la evacuacin de la enfermedad (30). Este estadio puede derivar de mola y de otros eventos obsttricos como el aborto, un embarazo a trmino y el embarazo ectpico.
Tabla 1
Clasificacin de la enfermedad trofoblstica de la gestacin*

Lesiones molares Mola hidatidiforme Completa Parcial Invasiva Lesiones no molares Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del sitio de implantacin placentaria Tumor trofoblstico epitelioide Tumores trofoblsticos miscelneos Reaccin exagerada en el sitio de implantacin placentaria Ndulo en el sitio de implantacin placentaria (*) Clasificacin de la OMS (Scully RE y col. 1994, modificada por Shih IM et al. 1998) (31).
Epidemiologa
El riesgo de padecer una mola hidatidiforme es relativamente bajo, siendo su incidencia sumamente variable en las distintas zonas geogrficas del mundo (1 por cada 72 embarazos en Asia, hasta 1 en 2.500 en Europa)(32). En Colombia, se calcula entre 1 en 250 hasta 1 en 500 embarazos(33, 34, 35, 36). Las formas malignas, representadas por el coriocarcinoma, ocurren con una frecuencia entre 1 en 20.000 a 1 en 40.000 embarazos en Latinoamrica, y entre 1 en 500 a 1 en 1000 embarazos en Asia. La incidencia es mayor en los extremos de la vida reproductiva, siendo ms frecuente en adolescentes y en mayores de 40 aos. El nivel socioeconmico bajo, dietas hipoproteicas y bajas en cido flico y carotenos, factores genticos e inmunolgicos, antecedentes obsttricos como embarazos gemelares, abortos o molas previas, los hbitos de tabaquismo, el uso de anticonceptivos orales y los factores culturales se han asociado con su presentacin (43, 44, 45).
Diagnstico
En la etapa inicial de la enfermedad trofoblstica gestacional hay pocas caractersticas que la distingan de un embarazo normal.
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El diagnstico se sospecha segn la historia clnica y los hallazgos en el examen plvico. Se debe pensar en la presencia de una mola o de un embarazo molar cuando aparecen algunos de los siguientes signos y sntomas: Metrorragia: es el signo ms frecuente y por el que ms consultan las pacientes. Naseas y vmitos: la hiperemesis se debe al aumento de los sntomas del embarazo, a la presencia exagerada de tejido trofoblstico y a la elevacin de la gonadotropina corinica ( HCG) Signos de preeclampsia: debe sospecharse ETG cuando estos signos se presentan antes de la semana 24 Expulsin de vesculas: salida de pequeas vesculas por la vagina; aunque este sntoma es tardo y poco frecuente, se puede presentar especialmente cuando se sobrepasa de la semana 16 Signos de hipertiroidismo: se presenta taquicardia, sudoracin y temblores. Signos de insuficiencia respiratoria aguda: aparece por embolismo pulmonar de clulas trofoblsticas o por la asociacin de preeclampsia e hipertiroidismo Sobrecrecimiento uterino: es la desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional Aparicin de tumoraciones ovricas: son quistes tecalutenicos, generalmente bilaterales y multiloculares, debidos al estmulo de la HCG.
Diagnstico diferencial clnico
Mola completa: sangrado vaginal hasta en 97% de los casos, tero de mayor tamao que el esperado para la edad gestacional en 50%, hipermesis gravdica entre 14 y 30%, preeclampsia entre 12 y 27%, quistes teca lutenicos en 15%, tirotoxicosis entre 1 y 10% y expulsin de vesculas en 15% de los casos (37) . Mola parcial: el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea. Habitualmente, presentan los signos y sntomas de un aborto incompleto (36). Mola invasora: sangrado transvaginal profuso (posterior a la evacuacin), dolor abdominal bajo, hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia, segn las estructuras anatmicas comprometidas (36).
Confirmacin diagnstica
Solicitar ecografa que incluya evaluacin de los anexos y visualizacin del contenido uterino (38), segn lo recomendado en esta gua Solicitar la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana, en valores cuantitativos. Actualmente, los niveles aumentados de los ttulos de HCG se considera como el marcador biolgico ms exacto para confirmar el diagnstico (12) (B, 2b) Solicitar estudios de extensin: transaminasas (TGO, TGP) y fosfatasa alcalina, cuadro hemtico con recuento de plaquetas y tiempos de coagulacin (PT, PTT) (39). Solicitar radiografa de trax (40).
Tratamiento
Hospitalizar si confirma la sospecha clnica. El manejo de esta entidad debe ser hospitalario; teniendo en cuenta las condiciones de la paciente y la capacidad resoltiva de la institucin, proceda a realizar las siguientes actividades: Control de signos vitales Suspender la va oral si es pertinente Suministrar lquidos endovenosos Informar a la mujer y su grupo de apoyo (cnyuge o familia) de la enfermedad y su naturaleza Iniciar el soporte y correccin de los trastornos asociados (anemia, alteracin hidroelectroltica, coagulopata, alteraciones cardiorrespiratorias, preeclampsia) Realizar la evacuacin uterina Dilatacin, succin y legrado. La evacuacin se har por va vaginal, mediante legrado por aspiracin o con cureta para mola, con el fin de extraer cualquier resto adherido a la pared uterina (A1) Histerectoma cuando no se desee preservar la funcin reproductiva o en mayores de 45 aos (B) No se recomienda la evacuacin con oxitocina o prostaglandinas, salvo en los casos que se trate de mola embrionada debido al riesgo de mayor embolizacin trofoblstica a pulmn (A1)
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La quimioprofilaxis est en desuso ya que presenta ms desventajas que ventajas, y las recidivas tardas son ms graves cuando sta se utiliza (B2) El legrado de repeticin no est indicado y solo ser una alternativa cuando tenga sospecha de restos ovulares, confirmando mediante ecografa plvica y ttulos de HCG (41). Todos los productos de la concepcin obtenidos por la evacuacin uterina sern recolectados en formol para ser sometidos a estudio histopatolgico(42, 43) (C4). Aunque la sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la mola completa muestra debilidades, el diagnstico histopatolgico constituye una medida de calidad de atencin que permite formular tanto el pronstico como el adecuado seguimiento. Separe otra muestra en un recipiente con solucin salina estril y rotulado para anlisis genticos cuando sea pertinente. Control clnico inmediato: durante el postoperatorio inmediato, las acciones recomendadas estarn destinadas a: Verificar que la mola fue evacuada completamente mediante examen clnico y ecografa Controlar la hemorragia Verificar la ausencia de metstasis pulmonares Aplicar a inmunizacin anti D en toda paciente Rh negativa Cuantificar los niveles de HCG a las 48 horas Iniciar un programa de anticoncepcin para la paciente durante mnimo un ao. Todas las pacientes deben recibir un mtodo de anticoncepcin, recibir adecuada instruccin en la importancia de realizar el seguimiento completo y evitar un nuevo embarazo en los siguientes doce meses a la evacuacin. Con este fin, los anticonceptivos orales han demostrado ser seguros y efectivos durante la monitora postratamiento (A1) (44). Dar asesora psiquitrica, psicolgica o por trabajo social, intrahospitalariamente o por consulta externa. Asimismo, la consejera gentica para las parejas es aconsejable (D4). Dar salida a la paciente, con informacin clara y concreta en trminos sencillos sobre la naturaleza de la mola y la necesidad de seguimiento mdi-
co y por laboratorio, ordenando cita de control a la semana siguiente con ttulos cuantitativos de HCG y resultados de patologa.
Seguimiento
Revisar los resultados de la patologa, los ttulos cuantitativos de betaHCG y hacer una evaluacin clnica. Explicar nuevamente la importancia de continuar controlando los ttulos de HCG y el asesoramiento gentico. Se realizar seguimiento de los ttulos de HCG cada dos semanas hasta obtener tres resultados negativos ( HCG <0.05 mU/ml). Luego, se tomarn una vez al mes por seis meses (semana 24 postevacuacin) y continuar cada dos meses hasta completar doce meses de seguimiento. La persistencia de ttulos positivos en la semana 24 o ms, luego del tratamiento, es anormal, igual que la nueva aparicin de ttulos positivos (elevacin o persistencia en meseta) en las usuarias de un mtodo de planificacin (A3) (48, 45). Vigilar la ausencia de metstasis vulvovaginales por examen clnico y metastasis pulmonares mediante radiografas de trax trimestrales. Vigilar y asegurar la adherencia a la anticoncepcin oral o inyectable. Remitir a oncologa para manejo con metrotexate, cuando se diagnostique neoplasia trofoblstica gestacional o se sospeche malignizacin a partir de la persistencia de la enfermedad, basado en la curva de la fraccin beta de la HCG, cuando: No haya desaparicin de la evacuacin
HCG
en cuatro a seis meses luego de la
Haya un ttulo de b HCG ascendente durante dos cuantificaciones Haya un diagnstico de tejido de coriocarcinoma de acuerdo con la lectura histopatolgica Haya una estabilizacin de la b HCG durante tres cuantificaciones sucesivas Haya una elevacin en HCG despus de un valor normal Haya hemorragia postevacuacin que no ha sido causada por retencin de tejidos Haya enfermedad metasttica.
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En resumen, para todas las formas de enfermedad trofoblstica gestacional, se debe ofrecer atencin integral mediante:
Tabla 2
Atencin integral
Realizacin de tcnica de evacuacin apropiada, segn el caso (curetaje o aspiracin) Solicitud de B-hCG y ecografa antes y despus de la evacuacin. Oferta de consejera integral en salud sexual y reproductiva con nfasis en planificacin familiar. Control postembarazo molar en la semana siguiente con: Estudio y clasificacin por histopatologa y niveles de B
HCG.
Estudio, seguimiento y vigilancia a la evolucin de la enfermedad durante un ao. Estudio y asesoramiento gentico segn disponibilidad. Apoyo y asesora psicolgica. Si no hay aclaracin de la etiologa se aconseja estudios de plomorfismos de cuando est disponible.
ADN (STRs)
(53)
Pronstico
El pronstico para la curacin de las pacientes con una mola hidatiforme o embarazo molar es de 100% cuando el diagnstico, tratamiento y seguimiento se realiza de manera temprana y oportuna. La mortalidad es rara y solo ocurre en los casos donde la enfermedad ha tomado un curso maligno por falta de vigilancia y atencin oportuna en el nivel de complejidad apropiado (46).
10.1.3 Embarazo ectpico (CIE 10: O000, O001)
Es el embarazo cuya implantacin se efecta fuera de la cavidad endometrial. La implantacin ms frecuente se hace en la trompa. El diagnstico depende de la localizacin, el tiempo de evolucin y los factores asociados; como medidas de apoyo al diagnstico estn la prueba de embarazo cuantitativa, ttulos cuantitativos de beta gonadotropina corinica humana (-HCG) y la ecografa. En los casos dudosos, el hallazgo de sangre que no coagula a la culdocentesis y la laparoscopia cuando sta se halle disponible son recursos tiles para aclarar el diagnstico. Siempre se requiere remitir la paciente para manejo intrahospitalario en el nivel de mayor complejidad.
Tratamiento
El tratamiento del embarazo ectpico depende del cuadro clnico, de las condiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, la habilidad del cirujano, las condiciones quirrgicas del medio, los deseos de un futuro embarazo y el pronstico de la intervencin que pueda practicarse.
Tratamiento quirrgico
La ciruga es el tratamiento de eleccin para el embarazo ectpico cuando hay ruptura, hipotensin, anemia, dolor persistente por ms de 24 horas o dimetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de cuatro cm. La ciruga laparoscpica es la preferida para el tratamiento de las mujeres con embarazo tubrico, estables hemodinmicamente cuando este recurso est disponible. Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1A. El abordaje laparoscpico ha sido estudiado en por lo menos tres ensayos clnicos controlados incluyendo 28 mujeres. Esta tcnica demostr ser segura, menos dolorosa y menos costosa en manos de un cirujano experto y debidamente certificado, que el abordaje por ciruga a cielo abierto (47). Aunque la ciruga laparoscpica conservadora result menos exitosa que la ciruga a cielo abierto en cuanto a la eliminacin de un embarazo tubrico, debido a la tasa ms elevada de trofoblasto persistente de la ciruga laparoscpica. El seguimiento a largo plazo mostr una tasa comparable de embarazos intrauterinos y una tasa ms baja de repeticin de embarazos ectpicos. La laparotoma debe hacerse cuando hay inestabilidad hemodinmica, el cirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una video laparoscopia operatoria y cuando la ciruga laparoscpica es tcnicamente muy difcil (C4.) Los procedimientos quirrgicos que se pueden practicar por laparoscopia o por laparotoma pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones quirrgicas que se proponen como pautas de manejo: En caso de embarazo ectpico no roto: Cuando est la trompa contralateral sana y hay paridad satisfecha: hacer salpingectoma, conservando el ovario. En ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, se deben emplear diversas tcnicas microquirrgicas dependiendo de la localizacin, preferiblemente por laparoscopia (B, 2a). Mltiples estudios han evaluado la fertilidad y proGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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nstico de los diferentes abordajes quirrgicos para el tratamiento del embarazo tubrico. Los resultados sugieren la tendencia a mejores tasas de embarazo intrauterino subsecuente, pero este beneficio puede ser pequeo. El riesgo de requerir tratamiento adicional, la presencia de sangrado y la persistencia de trofoblasto as como la posibilidad de un nuevo embarazo ectpico contralateral deben ser informadas a la paciente sometida a tratamientos conservadores (48, 49, 50). Opciones de tratamiento quirrgico para el embarazo ectpico en diferentes localizaciones: En embarazo ampular, hacer salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia, preferiblemente por va laparoscpica, cuando esta tcnica est disponible. En embarazo infundibular (localizado en la parte ms externa de la trompa), hacer extraccin de la trompa o preservar la porcin sana de la trompa con miras a plastia posterior. Es necesario hacer seguimiento con dosificacin (cuantitativa) de la HCG con el fin de descartar la persistencia de trofoblasto sobre la trompa, lo cual obligara a tratamiento mdico complementario con metotrexate. En embarazo stmico, se debe practicar reseccin segmentaria y reanastomosis primaria o, preferiblemente, posterior, o evacuacin por salpingostoma lineal y posponer anastomosis. En el embarazo intersticial afortunadamente es el menos frecuente, se requiere extirpacin quirrgica, con seccin en cua de una porcin del miometrio. Reimplantar la trompa es difcil y de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, conservando el ovario. En embarazo tubrico roto se requiere estabilizar a la paciente y practicar laparotoma de urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general, se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el tratamiento de eleccin es la salpingectoma y siempre se debe intentar conservar el ovario. Solo si el ovario est comprometido est indicada la ooforectoma parcial o total. Si el embarazo ectpico est roto y organizado, es preciso estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depende de los rganos interesados, usualmente, se practica salpingectoma pero en ocasiones se requiere salpingooforectoma (C4).
En caso de embarazo ectpico en asta uterina ciega, se requiere metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces, es necesario practicar histerectoma y en caso de embarazo ectpico ovrico el tratamiento consiste en reseccin parcial o total del ovario. Cuando ocurre embarazo ectpico cervical, ste puede confundirse con un aborto. Ante un diagnstico apropiado, el tratamiento es la administracin de metotrexate y si ste falla, la evacuacin mediante raspado; ante una hemostasia inadecuada por va vaginal puede requerirse histerectoma abdominal total(51, 52), embolizacin o ligadura de hipogstricas como alternativas (C,4) (53). Ante un embarazo ectpico abdominal, el tratamiento es la laparotoma y la extraccin del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital (epipln, trompa) no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el rgano con la placenta in situ. Por el contrario, cuando la placenta est implantada en el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms prximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantacin (C,4) (38). Siempre que se realice tratamiento mdico o conservativo del embarazo ectpico, se debe hacer seguimiento con determinaciones seriadas semanales de ttulos de HCG y ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblstico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate o evacuacin quirrgica segn la localizacin del mismo (C.4) (37, 38). Tratamiento mdico del embarazo ectpico En muchos centros del mundo el tratamiento mdico con metotrexate es el tratamiento primario. Este tratamiento est reservado a centros de alta complejidad. En todos los casos se requiere seguimiento clnico estricto y seguimiento con determinacin semanal de la HGC hasta que se encuentre < 0.5 mUI/mL. Por ello, se reitera que las pacientes debern recibir un instructivo por escrito que incluya el diagnstico, los medicamentos recibidos, las indicaciones y signos de alarma, y la informacin pertinente para disminuir el riesgo, prdidas en el seguimiento o la presencia de complicaciones luego del tratamiento. Cuando se establezca el diagnstico de embarazo tubrico con mtodos no invasivos, el tratamiento mdico con metotrexato sistmico en rgimen intramuscular de dosis mltiple constituye una opcin teraputica viable.
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Este tratamiento solo se puede recomendar para mujeres hemodinmicamente estables, con embarazo tubrico sin rotura tubrica y sin signos de sangrado activo, que presenten concentraciones sricas iniciales de HCG bajas (< 3.000 UI/l) y que sean de fcil seguimiento, luego de haberles informado adecuadamente acerca de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones teraputicas disponibles (B, 2a) (33, 54, 55, 56). Teniendo en cuenta la evidencia disponible, el metotrexate en una nica dosis intramuscular no es lo suficientemente efectivo como para recomendar su uso de rutina (efectividad de 88% vs 93%) (57, 58). Con frecuencia, es necesario aplicar inyecciones adicionales por la inadecuada disminucin de las concentraciones sricas de HCG (33) y no se encuentran beneficios econmicos cuando los niveles de HCG al inicio son mayores de 1500 mU/ m comparados con los costos de la laparoscopia (43, 59) (B, 2a). El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg de metotrexate va intramuscular en das alternos, intercalados con 0.1 mg/kg de leucovorn de rescate por va intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminucin de la HCG a 15% en 48 horas o hasta que se administren cuatro dosis(42 a 45) (metotrexate en los das 1, 3, 5 y 7 y leucovorn en los das 2, 4, 6 y 8). Seguimiento Debe hacerse cuantificacin del B HCG en forma semanal hasta obtener niveles menores de 0.5 mU/mL. Efectos adversos infrecuentes Estomatitis, fotosensibilidad, funcin heptica alterada, gastritis, supresin de mdula sea, alopecia reversible y morbilidad febril.
Tabla 3
Contraindicaciones para tratamiento con metotrexate

Disfuncin heptica,
TGO
del doble de lo normal
Enfermedad renal, creatinina > 1.5 mg/dL Ulcera pptica activa Discrasia sangunea, leucocitos < 3.000, plaquetas <100.000 Pobre cumplimiento del esquema teraputico por parte de la paciente Actividad cardaca fetal
10.2 Hemorragias de la segunda mitad del embarazo A este grupo de hemorragias corresponden la placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina
10.2.1 Placenta previa (CIE 10: O440, O441)
Se define como la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior. El cuadro clnico se caracteriza por hemorragia indolora y sin causa aparente durante el tercer trimestre de la gestacin. La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su manejo es hospitalario, en una institucin de alta complejidad No existen datos suficientes a partir de los ensayos como para recomendar el manejo ambulatorio o la realizacin de intervenciones como el cerclaje uterino (60, 61, 62) . En caso de remisin se requiere suministrar previamente lquidos endovenosos y tomar muestra para hemoclasificacin, prueba cruzada y hemograma (D5).
10.2.2 Desprendimiento prematuro de placenta (Abruptio placentae) (CIE 10: o459, o450)
Es la separacin total o parcial de la placenta que est normalmente insertada. Su manejo es hospitalario, en centros de alta complejidad y se debe remitir siempre a la paciente con lquidos endovenosos y en ambulancias dotadas adecuadamente. Es preciso tomar muestras para prueba cruzada, hemoclasificacin y hemograma (C4) (63). Los principios bsicos tradicionales de la atencin clnica de la mujer con desprendimiento placentario incluyen: 1. Monitorizacin de la condicin materna. 2. Transfusin de elementos sanguneos en forma oportuna cuando estn indicados. 3. Evaluacin de la condicin fetal. 4. Parto precoz por la va ms adecuada segn las condiciones maternas y fetales. 5. Analgesia oportuna y adecuada para aliviar el dolor. Se debe recurrir al criterio clnico para individualizar el manejo de cada caso. En los casos en que el beb est vivo y la gestacin no es tan temprana
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como para hacer en extremo improbable la supervivencia del feto, se ha recomendado que el parto sea por cesrea(48, 49). Aunque el feto no est obviamente hipxico como resultado de la separacin placentaria, las contracciones uterinas que siguen al desprendimiento comprometen ms la provisin de oxgeno al feto a travs de la placenta y, adems, provocar, tambin un efecto cizalla e incrementan la separacin. Si el feto est muerto, se puede intentar el parto vaginal (C4) (49). Se consideran vitales un tratamiento rpido y la monitorizacin de la madre ya que gran parte de la prdida de sangre por el desprendimiento de la placenta no es visible. Un desprendimiento suficiente como para producir muerte fetal puede requerir una transfusin a la madre. En presencia de coagulopata (niveles de fibringeno disminuidos, concentracin de plaquetas disminuidas y niveles de productos de degradacin del plasmingeno aumentados), se puede requerir el uso de agentes hematolgicos. Se ha sugerido que los niveles altos de productos de degradacin del plasmingeno pueden inhibir las contracciones uterinas y dificultar el parto vaginal en algunos casos de desprendimiento grave, as como contribuir a la hemorragia posparto (C4) (30, 48).
10.2.3 Ruptura uterina (CIE 10: o710, o711)
Se produce por el desgarro del tero intacto o por dehiscencia de una cicatriz; puede ocurrir durante el ltimo trimestre del embarazo, el trabajo del parto o durante el parto. Su manejo debe hacerse siempre a nivel hospitalario. Si la paciente est en un nivel de baja complejidad, se debe remitir inmediatamente a nivel de mayor complejidad, previas medidas de emergencia para evitar o tratar el choque. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica materna, los resultados de los exmenes paraclnicos y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia (D5).
Se define como la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior. El cuadro clnico se caracteriza por hemorragia indolora y sin causa aparente durante el tercer trimestre de la gestacin.
10.3 Hemorragia del posparto

10.3.1 Hemorragia en el posparto inmediato (CIE 10: O720, O721, O722)
La hemorragia posparto en muchos pases es la primera o segunda causa de mortalidad materna. En Colombia, en los ltimos cinco aos, las complicaciones derivadas de la atencin del parto y el puerperio se han constitudo en la segunda causa despus de la hipertensin inducida por la gestacin(64).
Definiciones de hemorragia posparto

Tabla 4
Definiciones
Prdida sangunea mayor de 500 mL en las siguientes 24 horas postparto (OMS-1996). Cada del hematocrito mayor a 10% (ACOG 2.000) Hemorragia Severa: prdida mayor de 1000 mL en 24 horas. Prdida de cualquier magnitud que produzca alteracin hemodinmica no compensada fisiolgicamente y que podra llevar a dao tisular (OMS-1996).
Estas definiciones son de difcil aplicacin clnica ya que no es fcil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado y existe gran variabilidad en los estimativos de la cantidad de sangrado que ocurre durante un parto normal (entre 200-600 ml) (65, 66). La perfusin uterina en el puerperio inmediato puede llegar a 500 ml por minuto. Este hecho determina que la magnitud del sangrado posparto sea catastrfico y obliga a iniciar el manejo en forma inmediata.
Causas de hemorragia posparto anormal
Las principales causas de hemorragia posparto se resumen en cuatro Ts: tono, tejido, trauma y trombina. Las alteraciones del tono uterino son responsables de 90% de las hemorragias anormales del posparto. Tejido involucra la retencin de restos ovulares o placentarios, como en el caso del alumbramiento incompleto o el acretismo placentario. Trauma: desgarros genitales, ruptura uterina o dehiscencia de cesrea y trombina las alteraciones de coagulacin, como la coagulacin intravascular diseminada secundaria a feto muerto retenido o al Abruptio placentae.
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Tabla 5
Causas de hemorragia posparto normal

Tono uterino (hipotona uterina primaria o secundaria a): Trabajo de parto prolongado Expulsivo precipitado Uso prolongado de oxitcicos o betamimticos Multiparidad Hipoperfusin uterina (por hipotensin debida a sangrado o postanalgesia regional conductiva) o anestesia con halogenados Sobredistensin uterina (gestacin mltiple, polihidramnios, feto grande) Infeccin (corioamnionitis, miometritis)
Abruptio placentae
Inversin uterina Tejido: Retencin de restos placentarios Mala tcnica de alumbramiento Placenta adherente (accreta, increta, percreta) asociada con: Multiparidad Antecedentes de revisin uterina, legrado o cicatriz uterina. Placenta previa en gestacin anterior Trauma o lesin del tracto genital Laceraciones cervicales, vaginales o perineales asociadas con: Parto instrumentado Parto precipitado Feto grande Pujo de la madre no controlado Deficiente proteccin a la salida del polo fetal Ruptura uterina asociada con: Cicatrices uterinas previas (cesrea, miomectoma) Trabajo de parto y parto prolongado Uso inadecuado de oxitcicos Presin fndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller) Trombina o trastornos de coagulacin (adquiridos o congnitos) Coagulacin intravascular diseminada que puede causar o agravar el sangrado de cualquiera de las noxas anteriores.
Diagnstico
Lo principal es hacer un diagnstico precoz para un adecuado tratamiento y prevencin de complicaciones. Para considerar que existe un sangrado posparto anormal se requiere que el mdico, con base en la observacin, su experiencia y la presencia de signos clnicos de compromiso hemodinmico determine si la hemorragia es inusual (C4).
Tabla 6
Signos de compromiso hemodinmico(67)
Durante el alumbramiento, se debe vigilar estrechamente a la paciente para detectar hemorragias inusuales puesto que es en ste perodo cuando ms complicaciones hemorrgicas aparecen y quien atiende el parto no debe dejar sin atencin a la paciente en el puerperio inmediato. Se debe estar seguro que no hay ningn problema antes de enviarla a su habitacin, donde se debe vigilar el sangrado en las primeras horas del posparto. Cuando se detecta un sangrado posparto anormal se debe buscar prontamente su causa y, de inmediato, iniciar tratamiento, el cual debe hacerse mientras se encuentra la causa del sangrado, ya que la magnitud del sangrado no da espera. El criterio clnico es el que orienta el diagnstico: se debe buscar la causa ms frecuente (hipotona uterina) mediante la palpacin del tero: un tero tnico ser fcilmente encontrado en el hipogastrio (el globo de seguridad uterino). Si se confirma una hipotona, se procede a la revisin uterina y al masaje uterino, donde tambin se pueden diagnosticar las lesiones uterinas (ruptura o dehiscencia de una cicatriz anterior). Luego, siempre deben buscarse otras causas como los desgarros cervicovaginales. Se debe hacer especuloscopia o usar valvas de separacin y una buena fuente luminosa, para diagnosticar los desgarros a travs de visualizacin directa.
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La inversin uterina es de fcil diagnstico pues no se palpa el tero a nivel abdominal y aparece en el canal vaginal o a veces sobresaliendo del perin una masa violcea, hemorrgica que corresponde al tero invertido. Los trastornos de coagulacin se deben sospechar cuando hay evidencia de sangrado en otras zonas como cavidad oral, piel, tracto gastrointestinal y se deben confirmar con exmenes de laboratorio.
Tratamiento
En medicina, el mejor tratamiento es la prevencin y la hemorragia anormal del posparto no es la excepcin. Cuando una mujer gestante tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo, deben preverse posibles complicaciones hemorrgicas.
Factores de riesgo
Estudios de casos y controles, y de cohortes han permitido establecer los siguientes factores de riesgo. Sin embargo, cerca de 2/3 de las hemorragias posparto ocurren en pacientes sin factores de riesgo (68) . Por este motivo, el prestador deber siempre estar atento a la prevencin, diagnstico y tratamiento tempranos de esta entidad.
Tabla 7
Factores de riesgo
La prevencin de las complicaciones de una hemorragia intra o posparto incluye las siguientes actividades: Asegurar una buena va venosa durante el trabajo de parto (Gua de atencin del parto). Evitar la episiotoma rutinaria y realizar el alumbramiento activo de la placenta (Gua de atencin del parto) (A, 1a) (69) y siempre dejar una infusin o goteo profilctico de oxitocina en el posparto (A. 1a) (70). Disponer de exmenes paraclnicos que permitan ver el estado de salud de la paciente durante el control prenatal. Realizar una remisin oportuna de las pacientes con mayor probabilidad de presentar una hemorragia intra o posparto, incluidas en la tabla anterior y aquellas con patologa mdica asociada, cesrea o ciruga uterina previa que incremente el riesgo de Abruptio placentae, ruptura uterina o cualquier causa de hemorragia en el posparto. Reservar sangre del tipo de la paciente y asegurar la posibilidad de sala de ciruga y recurso humano capacitado para manejar una posible complicacin. Esto tambin incluye la remisin de la mujer con factores de riesgo desde el control prenatal a un nivel de atencin superior. Cuando el sangrado posparto se ha instaurado, el esquema de tratamiento sugerido es el siguiente: Una vez identificada la hemorragia anormal intra o posparto, deben involucrarse cuatro pasos en forma simultnea (C,4) (71). Comunicacin: el primer paso ante una hemorragia anormal es avisar y solicitar ayuda. Idealmente, se debe tener conformado un equipo de enfermera y mdico preparado para esta eventualidad, ya que se trata de una urgencia vital. Resucitacin: canalizar una segunda vena e iniciar resucitacin con lquidos cristaloides (C4). Monitorizacin e investigacin: aprovechar para tomar una muestra de sangre que permita hacer un hemograma completo, hemoclasificacin, plaquetas y pruebas de coagulacin, y monitorizar la paciente con sonda vesical, tensin arterial, frecuencia cardaca y pulsooximetra donde est disponible (C4).
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Detencin del sangrado: excluir otras cauLos trastornos de sas diferentes a la atonia uterina y si se confirma coagulacin se deben atonia uterina iniciar inmediatamente: masaje, sospechar cuando hay revisin uterina e infusin de uterotnicos graevidencia de sangrado en do de recomendacin B, nivel de evidencia 3a. otras zonas como Estas medidas debern instaurarse inmediacavidad oral, piel, tracto tamente y perseverar en su uso hasta controgastrointestinal y se lar la situacin o entregar a la paciente en el deben confirmar con sitio de referencia. exmenes de laboratorio. Se recomienda el uso de uso de oxitocina: 30 - 40 U en 500 mL de cristaloides a 125 ml/ hora hasta 500cc/hora para garantizar expansin de volumen y llegada de la oxitocina a la fibra miometrial (B, 3a). Si no hay respuesta se puede 10 U intramiometrial percutneo. Si persiste la hemorragia, continuar con alcaloides derivados del cornezuelo de centeno (ergot): metilergonovina a dosis de 0.25 mg intramuscular repetido cada cinco minutos, hasta una dosis mxima de 1.25 mg, 0.125 mgr Intramiometrial (B, 3a). No se recomienda el uso de estos medicamentos por va endovenosa y estn contraindicados en pacientes hipertensas o con preeclampsia. No hay evidencia que establezca que el uso de oxitocina, sintometrina, ergometrina, misoprostol, sulprostona y carbaprost sea ms efectivo o mejor que otro. El misoprostol se ha usado y evaluado ampliamente sin demostrar superioridad para la prevencin o el manejo farmacolgico de la hemorragia posparto (72) . Mientras se recolecta nueva evidencia, puede continuar usndose para este fin con vigilancia estricta de efectos secundarios y adversos (73), a dosis de hasta 1.000 microgramos por va intrarrectal (C4). Se deber garantizar la existencia y disponibilidad inmediata de los medicamentos necesarios para la atencin de la emergencia obsttrica dentro de la sala de partos (resolucin 1439, Ministerio de la Proteccin Social). Ante la persistencia del sangrado, se debe hacer una prueba de taponamiento uterino y remitir al nivel superior. El taponamiento puede realizarse con gasa, gasa dentro de una bolsa plastica estril, con una sonda de Sengstaken Blakemore con 75 a 150 cc de solucin salina normal (SSN), con un catter Rusch (catter urolgico) inflado con 400 a 500 cc de SSN o hasta con un condn y una sonda de Foley o Nelaton inflado con 250 ml de
solucin salina, acompaado de un goteo oxitcico permanente. El taponamiento se ha dejado entre seis y hasta 96 horas y debe complementarse con antibiticos de amplio espectro. El taponamiento se podr retirar cuando haya sangre disponible y posibilidad quirrgica inmediata. Existen en la literatura mltiples reportes de casos que colocan al taponamiento uterino como una alternativa o un paso previo al tratamiento quirrgico. Se han descrito tasas de xito de la prueba del taponamiento entre 87,5% hasta 100% para evitar llevar las pacientes a histerectoma (C4) (74, 75). Si la paciente es llevada a tratamiento quirrgico existen las siguientes opciones de tratamiento: Realizar suturas hemostticas intramiometriales del tipo B-Lynch, Hayman o Cho. Se trata de una serie de suturas a travs del grosor miometrial, fciles de realizar que, de ser exitosas, preservan el tero y la capacidad reproductiva, con menores complicaciones intraoperatorias y que pueden usarse luego de parto vaginal o cesrea. Varias series de casos reportan xito en 100% para alcanzar la hemostasia, ciclos normales y algunas pacientes presentaron embarazos posteriores (C4) (76, 77). Aplicar oxitocina intramiometrial y masaje directo del tero Aplicar torniquete uterino Realizar la devascualrizacin uterina progresiva (solo por especialista) Realizar ligadura de arterias hipogstricas (solo por especialista) Histerectoma subtotal o total (solo por especialista). Si se encuentra una inversin uterina, el procedimiento a seguir es: revertir el tero a su posicin anatmica, luego aplicar oxitocina en infusin y dejar la mano en el interior del tero hasta que haya buen tono. Puede ser necesaria la relajacin uterina con halogenados para revertir el tero, o realizar la reduccin quirrgica por va vaginal o abdominal si manualmente no se tiene xito (C4) (78).
11. Actividades en salud pblica

Las complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo son patologas de alta frecuencia y que causan un alto nmero de muertes maternas; el actual gobierno incluy la reduccin de la mortalidad materna como prioridad en salud pblica. El Plan nacional de salud 2002-2006, plantea como
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meta reducir en 50% la tasa nacional de mortalidad materna evitable y, para esto, propone las siguientes lneas de accin: Aumento de la gestin integral de la salud sexual y reproductiva SSR durante la gestacin, el parto, el puerperio y el perodo neonatal en el nivel nacional y territorial en el marco del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) Planes de atencin materna y perinatal implementados y operando en el 100% de las entidades territoriales, EPS e IPS Mejorar la cobertura y la calidad de las acciones de vigilancia, prevencin y atencin de la mortalidad materna y perinatal. En el ao 2003, el Ministerio de la Proteccin Social dio a conocer la Poltica nacional de salud sexual y reproductiva y las estrategias que propone para reducir el problema de mortalidad materna son la coordinacin intersectorial e interinstitucional, el fortalecimiento de la gestin institucional y de la participacin social, la potenciacin de las redes sociales de apoyo, y el desarrollo de investigacin. Esta gua de atencin al igual que las normas y algunas guas contenidas en la resolucin 412, cuenta con un sistema de monitoreo y control llamado sistema de Fortalecimiento de la gestin de las administradoras que tienen indicadores de cumplimiento de las acciones planteadas; adicionalmente, se monitorean los casos de muertes maternas como un indicador centinela de la calidad.
12. Garanta de calidad

Los indicadores para evaluar un programa de reduccin de muertes maternas utilizan los siguientes indicadores para medir impacto: 1. La razn de muertes maternas x 100.000 nacidos vivos. 2. El riesgo total de muerte materna (Life-time risk). 3. La proporcin de mujeres en edad reproductiva que mueren por causas del embarazo, parto y puerperio. 4. Las causas de muertes maternas segn la CIE 10. Los indicadores de Proceso incluyen lo siguiente:
1. Hospitales o instituciones habilitadas por tener servicios esenciales de cuidado obsttrico : a) bsicos y b) de alta especialidad. 2. Distribucin geogrfica de los servicios esenciales de cuidado obsttrico. 3. Proporcin de nacimientos que ocurre en instituciones mencionadas en 1a) y en 1b) . 4. Mujeres con complicaciones que son atendidas en 1a ) y en 1 b). 5. Proporcin de partos atendidos por cesrea vs partos totales. 6. Tasa de letalidad en instituciones con servicios esenciales de cuidado obsttrico. mother and baby package magnagement of complications of pregnancy and childbirth.
WHO
13. Cuadro nivel de evidencia

Hemorragias de la primera mitad del embarazo: solicitar ecografa, de preferencia transvaginal, cuando est disponible. Para el diagnstico del embarazo ectpico, el ultrasonido y la medicin seriadas de gonadotrofina corinica humana cuantitativa han mostrado una alta sensibilidad y especificidad, al igual que para el diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional. Amenaza de aborto. Su manejo puede ser ambulatorio, para lo cual se deben realizar las siguientes actividades: ordenar reposo en cama por 48 horas inicialmente. Explicar la importancia de evitar el coito durante la actividad sexual. Hacer tratamiento mdico de la causa y las enfermedades asociadas. Realizar control clnico a las 48 horas o antes, si aumentan los signos y sntomas. Aborto inevitable : suspender la ingesta de alimento, suministrar lquidos endovenosos. Confirmado el diagstico, suministrar analgsicos. Hacer evacuacin uterina (ver ms adelante) y estudio histopatolgico de todas las muestras obtenidas del manejo quirrgico del aborto. Aborto incompleto: realizar control de signos vitales, suspender la ingesta de alimentos durante seis horas. Suministrar lquidos endovenosos. Suministrar analgsicos y uterotnicos para disminuir el sangrado una vez confirmado el diagnstico.
Grado de recomendacin B, nivel de evidencia 2A
Grado de recomendacion D, evidencia: 5
Grado de recomendacin D, evidencia: 5
Grado de recomendacin D, nivel de evidencia: 5
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Aborto completo: su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografa transvaginal para establecer que la cavidad uterina se encuentra libre de restos ovulares y el seguimiento de los niveles de gonadotropina corinica humana para garantizar la completa evacuacin del material ovular. Diagnstico del aborto retenido: utilizar uterotnicos, hacer la evacuacin uterina y el estudio histopatolgico de todas las muestras obtenidas del manejo quirrgico del aborto. Prdida recurrente de la gestacin: el manejo de estas mujeres con abortos a repeticin debe realizarse segn el cuadro clnico cuando se presente y el seguimiento debe enfocarse para identificar y tratar las causas que lo producen. Evacuacin uterina: se recomienda la evacuacin uterina mediante la aspiracin uterina. Aborto sptico: el tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfuncin orgnica que presente la paciente.
En la celulitis plvica y en la trombosis de infundbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por 7 a 10 das. Enfermedad trofoblstica gestacional Dilatacin, succin y legrado. La evacuacin se har por va vaginal, mediante legrado por aspiracin o con cureta para mola con el fin de extraer cualquier resto adherido a la pared uterina Histerectoma cuando no se desee preservar la funcin reproductiva o en mayores de 45 aos No se recomienda la evacuacin con oxitocina o prostaglandinas, salvo en los casos que se trate de mola embrionada; debido al riesgo de mayor embolizacin trofoblstica a pulmn La quimioprofilaxis est en desuso ya que presenta ms desventajas que ventajas, y las recidivas tardas son ms graves cuando sta se utiliza Todos los productos de la concepcin obtenidos por la evacuacin uterina sern recolectados en formol para ser sometidos a estudio histopatolgico
Grado de recomendacin A, nivel de evidencia: 1A. Grado de recomendacin A, nivel de evidencia: 1B
Grado de recomendacin A, nivel de evidencia: 1
Grado de recomendacin B, nivel de evidencia: 2 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1
Grado de recomendacin B, nivel de evidencia: 2
Grado de recomendacin C, nivel de evidencia: 4
Seguimiento: revisar los resultados de patologa, los ttulos cuantitativos de beta-HCG y hacer una evaluacin clnica.
Grado de recomendacin A, nivel de evidencia: 3
Embarazo ectpico: el tratamiento del embarazo ectpico depende del cuadro clnico, de las condiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, la habilidad del cirujano, las condiciones quirrgicas del medio, los deseos de un futuro embarazo y el pronstico de la intervencin que pueda practicarse.
La ciruga laparoscpica es la preferida para el tratamiento de las mujeres con embarazo tubrico, estables hemodinmicamente cuando este recurso est disponible La laparotoma debe hacerse cuando hay inestabilidad hemodinmica, el cirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una video laparoscopia operatoria y cuando la ciruga laparoscpica es tcnicamente muy difcil
Grado de recomendacin A, nivel de evidencia: 1a
En caso de embarazo ectpico no roto: cuando est la trompa contralateral sana y hay paridad satisfecha: hacer Salpingectoma, conservando el ovario. En ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos: se deben emplear diversas tcnicas microquirrgicas dependiendo de la localizacin, preferiblemente por laparoscopia Embarazo tubrico roto: se requiere estabilizar la paciente y practicar laparotoma de urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general, se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el tratamiento de eleccin es la salpingectoma y siempre se debe intentar conservar el ovario. Solo si el ovario est comprometido est indicada la ooforectoma parcial o total. Si el embarazo ectpico est roto y organizado, es preciso estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depende de los rganos interesados, usualmente se practica salpingectoma, pero en ocasiones se requiere salpingooforectoma.
Cuando ocurre embarazo ectpico cervical, ste puede confundirse con un aborto. Ante un diagnstico apropiado, el tratamiento es la administracin de metotrexate y, si ste falla, la evacuacin mediante raspado; o ante una hemostasia inadecuada por va vaginal puede requerirse histerectoma abdominal total , embolizacin o ligadura de hipogstricas como alternativas.
Grado de recomendacin B, nivel de evidencia: 2A
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Ante un embarazo ectpico abdominal, el tratamiento es la laparotoma y la extraccin del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital (epipln, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el rgano con la placenta in situ. Por el contrario, cuando la placenta est implantada en el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms prximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantacin. Siempre que se realize tratamiento mdico o conservativo del embarazo ectpico, se debe hacer seguimiento con determinaciones seriadas semanales de ttulos de beta HCG y ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblstco activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate o evacuacin quirrgica segn la localizacin del mismo. Cuando se establezca el diagnstico de embarazo tubrico con mtodos no invasivos, el tratamiento mdico con metotrexato sistmico en rgimen intramuscular de dosis mltiple constituye una opcin teraputica viable. Este tratamiento solo se puede recomendar para mujeres hemodinmicamente estables, con embarazo tubrico sin rotura tubrica y sin signos de sangrado activo, que presenten concentraciones sricas iniciales de HCG bajas (< 3000 UI/l), y que sean de fcil seguimiento, luego de haberles informado adecuadamente acerca de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones teraputicas disponibles. Teniendo en cuenta la evidencia disponible, el metotrexate en una nica dosis intramuscular no es lo suficientemente efectivo como para recomendar su uso de rutina (efectividad de 88% vs 93%). Frecuentemente, es necesario aplicar inyecciones adicionales por la inadecuada disminucin de las concentraciones sricas de HCG(33) y no se encuentran beneficios econmicos cuando los niveles de Bhcg al inicio son mayores de 1500 mU/m comparados con los costos de la laparoscopia.
Grado de recomendacin B, nivel de evidencia: 2A
Grado de recomendacin B, evidencia: 2A
Placenta previa. La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su manejo es hospitalario, en una institucin de alta complejidad. No existen datos suficientes a partir de los ensayos como para recomendar el manejo ambulatorio o la realizacin de intervenciones como el cerclaje uterino. En caso de remisin, se requiere suministrar previamente lquidos endovenosos y tomar muestra para hemoclasificacin, prueba cruzada y hemograma. Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae): es la separacin total o parcial de la placenta que est normalmente insertada. Su manejo es hospitalario, en centros de alta complejidad y se debe remitir siempre a la paciente con lquidos endovenosos y en ambulancias dotadas adecuadamente. Es preciso tomar muestras para prueba cruzada, hemoclasificacin y hemograma. Aunque el feto no est obviamente hipxico como resultado de la separacin placentaria, las contracciones uterinas que siguen al desprendimiento comprometen ms la provisin de oxgeno al feto a travs de la placenta y, adems provocan tambin un efecto cizalla e incrementan la separacin. Si el feto est muerto, se puede intentar el parto vaginal. En presencia de coagulopata (niveles de fibringeno disminuidos, concentracin de plaquetas disminuidas y niveles de productos de degradacin del plasmingeno aumentados), se puede requerir el uso de agentes hematolgicos. Se ha sugerido que los niveles altos de productos de degradacin del plasmingeno pueden inhibir las contracciones uterinas y dificultar el parto vaginal en algunos casos de desprendimiento grave as como contribuir a la hemorragia posparto.
Grado de recomendacion C, nivel de evidencia: 4
Ruptura uterina: su manejo debe hacerse siempre a nivel hospitalario. Si la paciente est en un nivel de baja complejidad, se debe remitir inmediatamente a un nivel de mayor complejidad, previas medidas de emergencia para evitar o tratar el choque.
En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica materna, los resultados de los exmenes paraclnicos y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.
Hemorragia en el posparto inmediato: Diagnstico principal es hacer un diagnstico precoz para un adecuado tratamiento y prevencin de complicaciones. Para considerar que existe un sangrado posparto anormal se requiere que el mdico, con base en la observacin, su experiencia y la presencia de signos clnicos de compromiso hemodinmica, determine si la hemorragia es inusual.
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Tratamiento: evitar la episiotoma rutinaria y realizar el alumbramiento activo de la placenta (Gua de atencin del parto) y siempre dejar una infusin o goteo profilctico de oxitocina en el posparto. Una vez identificada la hemorragia anormal intra o posparto, deben involucrarse cuatro pasos en forma simultnea
Grado de recomendacin A, evidencia: 1A
Resucitacin: canalizar una segunda vena e iniciar resucitacin con lquidos cristaloides Monitorizacin e investigacin: aprovechar para tomar una muestra de sangre que permita hacer un hemograma completo, hemoclasificacin, plaquetas y pruebas de coagulacin y monitorizar la paciente con sonda vesical, tensin arterial, frecuencia cardaca y pulsooximetra donde est disponible.
Detencin del sangrado: excluir otras causas diferentes a la atonia uterina y si se confirma atonia uterina iniciar inmediatamente masaje, revisin uterina e infusin de uterotnicos. Si persiste la hemorragia, continuar con alcaloides derivados del cornezuelo de centeno (ergot): metilergonovina a dosis de 0.25 mg intramuscular repetido cada cinco minutos, hasta una dosis mxima de 1.25 mg, o 0.125 mg Intramiometrial.
Grado de recomendacion C, nivel de evidencia: 4 Grado de recomendacion C, nivel de evidencia: 4
Grado de recomendacin B, nivel de evidencia: 3
Grado de recomendacin B, nivel de evidencia:3A
15. Flujogramas
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Anexo Anexo 1
Servicios Esenciales de Cuidado Obsttrico: Son aquellas instituciones que estn habilitadas para suministrar: 1. Antibiticos por va parenteral 2. Ocitcicos por va parenteral 3. Anticonvulsivantes por va parenteral 4. Remocin manual de placenta 5. Remocin de restos placentarios retenidos Instituciones de Alta complejidad de Cuidado Obsttrico, adems de lo anterior, estn habilitadas para : 1. Hacer transfusiones sanguneas 2. Realizar cesreas
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Bibliografa
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Gua 16 Gua de diagnstico y manejo de diabetes mellitus tipo 1
Mauricio Coll MD Endocrinlogo pediatra Profesor asociado Paola Durn MD Endocrinloga pediatra Lina Marcela Parra MD Residente de tercer ao de pediatra Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Saludcoop Direccion Sanidad Militar Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia NOMBRE Ernesto Moreno Naranjo Marisol Gonzlez Hormiga Gloria Barajas Barbosa Luis Alberto Soler James George Yela Nony Judith Prez Lina Marcela Parra Juan Carlos Bustos Mauricio Coll
Contenido
Paginas 1. Introduccin............................................................................................ 2. Metodologa ............................................................................................ 3. Justificacin ............................................................................................. 4. Objetivos .................................................................................................. 5. Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 5.1 Descripcin clnica .......................................................................... 5.2 Fisiopatologa.................................................................................. 5.3 Complicaciones .............................................................................. 6. Poblacin objeto ..................................................................................... 7. Caractersticas de la atencin ............................................................. 7.1 Diagnostico diferencial .................................................................. 7.2 Tratamiento ..................................................................................... 7.3 Manejo de la cetoacidosis diabtica ............................................ 7.4 Tratamiento ambulatorio .............................................................. 7.5 Seguimiento del paciente ambulatorio ....................................... 7.6 Tipos de Insulinas .......................................................................... 8. Flujogramas ............................................................................................. 9. Bibliografa ..............................................................................................
1. Introduccin
La diabetes es una enfermedad crnica que requiere asistencia mdica con-
tinua y una educacin del paciente y su familia para que comprendan la enfermedad, las medidas de prevencin y el tratamiento, con el fin de responsabilizarse para alcanzar las metas de tratamiento y prevenir o retardar el desarrollo de complicaciones agudas y crnicas. La atencin y cuidado del diabtico es complejo y requiere del abordaje de variados aspectos sumados al control de la glucemia. Existe evidencia que soporta la amplia gama de intervenciones para mejorar la evolucin de la historia natural de la diabetes mellitus. Este conjunto de estndares y recomendaciones asistenciales intentan proporcionar a los clnicos, pacientes, familiares, investigadores, compaas de seguros y dems personas interesadas, informacin acerca de los aspectos de la asistencia del diabtico, las metas teraputicas y las herramientas para evaluar la calidad de la atencin. Aunque las preferencias individuales, la existencia de comorbilidades y otros factores del paciente puedan influir para modificar las metas, esta Gua brinda los objetivos que ms a menudo se persiguen con la mayora de los pacientes. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por parte de otros especialistas. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones sugeridas. Estas recomendaciones son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma peridica como quiera que los avances en teraputica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco aos.
2. Metodologa
Se realiz una evaluacin de la Gua de diabetes juvenil incluida en la resolucin 412 de 2000 y se determinaron los puntos para actualizar, completando las preguntas que guiaron la bsqueda sistemtica de la literatura. Se realiz una bsqueda electrnica en la biblioteca COCHRANE donde se revisaron los resmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones sistemticas, as como tambin el registro de experimentos clnicos controlados (ECC). Adems, se realiz una bsqueda en la Biblioteca Nacional de los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta la fecha y LILACS desde su aparicin hasta junio de 2005. Se seleccionaron artculos en ingls o espaol de revistas sometidas al proceso de revisin por pares. Se priorizaron metaanlisis, experimentos clnicos controlados, y guas de prctica clnica relacionadas. Tambin, se incluyeron estudios observacionales y referencias sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya que son considerados como estrategias de buena prctica clnica y son difciles de evaluar por medio de ECC, ya que se expondran los sujetos a un riesgo inadmisible. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia, la bsqueda se complement con una manual en artculos de revisin, narrativas y los consensos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) y la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) con su Grupo de Estudio Latinoamericano sobre Diabetes en el Nio y el Adolescente (GELADNA). Para minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Para elaborar las conclusiones que soportan la presente actualizacin se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, en grados de evidencia y niveles de recomendacin utilizando la metodologa de clasificacin de la evidencia de la Universidad de Oxford (1).
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Tabla 1
Grados de recomendacin y niveles de evidencia
(Sackett, DL; Haynes, RB; Guyatt, GH; Tugwell, P. Epidemiologa clnica. Ciencia bsica para la medicina clnica 2 ed. Madri: Editorial Mdica Panamericana; 1994.)
A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad crnica que puede aparecer a cualquier edad, sin embargo, suele ser ms frecuente entre los 5 a 7 aos de vida y en el perodo de mximo crecimiento en la adolescencia. Antes de los 5 aos es rara y excepcional en el primer ao. En Colombia es una enfermedad con una baja incidencia, la cual oscila entre tres y cuatro casos anuales por cada 100.000 nios menores de 15 aos (2). Esta cifra probablemente es vlida para la mayora de las ciudades, pero debe ser mucho menor en la zona rural. En el momento del diagnstico se produce un impacto personal y familiar, requiriendo un manejo constante e individual por parte de un grupo interdisciplinario con experiencia. La persona afectada y su familia son el pilar del tratamiento que tiene como fin lograr una estabilidad metablica que retarde la aparicin de complicaciones, disminuya el nmero de hospitalizaciones, el ausentismo y la desercin escolar, permitiendo llevar una adecuada calidad de vida.
Por esta razn se establece una Gua de atencin integral para la diabetes mellitus tipo 1 que define los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar la calidad y oportunidad del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los casos; as como las pautas de educacin del ncleo familiar para mejorar la adherencia al tratamiento.
4. Objetivos
Detectar oportunamente los signos y sntomas de la diabetes tipo 1 con el fin de brindar un tratamiento adecuado, y evitar y retardar las complicaciones, secuelas y mortalidad temprana. Promover el normal desarrollo sicosocial y fsico del nio con diagnstico de diabetes tipo 1, con el fin de tener una adolescencia y una adultez sin limitaciones.

5.1 Descripcin clnica La diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por destruccin de clulas beta de los islotes pancreticos, que conlleva a una secrecin insuficiente de insulina, la cual va disminuyendo en forma paulatina hasta ser prcticamente nula (1, 2). Aunque antes se consideraba como una enfermedad que comenzaba en la niez o la adolescencia, actualmente se reconoce que tambin puede aparecer a cualquier edad. Los sntomas y signos clnicos de la diabetes en los nios inicialmente son poliuria, polidipsia, astenia, perdida de peso. La polifagia es rara en los nios. Si no se inicia de manera oportuna el tratamiento puede aparecer la cetoacidosis diabtica. En aproximadamente 20% de los casos, la cetoacidosis puede ser la forma de presentacin de la diabetes tipo 1 (1, 2). La diabetes tipo 2 puede tener manifestaciones clnicas similares a la diabetes mellitus tipo 1, cuando clnicamente es difcil diferenciarlas podemos recurrir a la cuantificacin de anticuerpos (anticuerpos antiinsulina, antiislote (anti-ICas) o anti-GAD), por lo general presentes en diabetes tipo 1 (3). En el nio y el adolescente el diagnstico diferencial es relativamente
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fcil por la clnica. Se puede dosificar tambin la insulina y el pptido C antes de cualquier tratamiento,. Los anticuerpos pueden ser interesantes en un estudio epidemiolgico de nuestra poblacin.
5.2 Fisiopatologa
La diabetes tipo 1 se desarrolla en individuos con predisposicin gentica ligada a algunos grupos HLA. Algn evento externo puede actuar como factor desencadenante de la enfermedad, como los fenmenos infecciosos especialmente virales (rubola, coxsakie) que agravaran el proceso inmunolgico ya iniciado. Algunos alimentos ahumados (por la presencia de nitrosaminas) han sido incriminados (4). Se ha demostrado desde hace ya varios aos que la aparicin de las manifestaciones clnicas se pueden presentar muchos meses despus de que se inicie el proceso de destruccin de las clulas Beta. Cuando la poblacin de estas clulas es inferior a 15%, la sintomatologa se hace presente (5). Se pueden determinar factores como predisposicin gentica y factores desencadenantes. El dficit de insulina produce una falla energtica en las clulas insulino dependientes, puesto que no hay entrada de glucosa. Por el contrario, en las clulas no insulino dependiente (SNC, enterocitos y clulas de membrana basal) habr una acumulacin de glucosa que por la accin de una aldosareductasa transforma la glucosa en sorbitol, metabolito txico para la clula. Por otra parte, la falta de insulina induce la activacin de hormonas contrarreguladoras aumentando la glucogenlisis y gluconeognesis que perpetan la hiperglucemia. Al sobrepasarse el umbral renal de la glucosa, se produce una diuresis osmtica, que se correlaciona con la aparicin de poliuria y polidipsia. Los niveles bajos de insulina activan la liplisis facilitando la liberacin de cidos grasos libres, sntesis de cuerpos cetnicos y posterior produccin de cido-acetona. 5.3 Complicaciones Las complicaciones de la diabetes se originan por la hiperglucemia, causando una afeccin extensa de prcticamente todos los sistemas orgnicos. Se caracteriza por una microangiopata por el engrosamiento de la membrana basal capilar, una macroangiopata por la presentacin de ateroesclerosis
acelerada, neuropata que afecta los sistemas nerviosos perifrico y vegetativo, alteracin neuromuscular con atrofia muscular, embriopata y una disminucin de la respuesta celular a la infeccin. Las alteraciones ms frecuentes son (6): Hipoglucemias Infecciones Alteraciones del crecimiento y desarrollo Nefropatas Oftalmopatas Dislipidemias y enfermedades cardiovasculares Neuropata diabtica Pie diabtico: muy extico en pediatra.
6. Poblacin objeto
Todo paciente con diagnstico de diabetes tipo 1, que habite en el territorio colombiano.
7.1 Diagnstico Se basa en la identificacin de los sntomas clsicos: poliuria, polidipsia, prdida de peso y ms frecuentemente anorexia que polifagia y el hallazgo de una glucemia casual1 igual o mayor a 200mg/dl (11.1mmol/l) o glucemia en ayunas2 igual o mayor de 126mg/dl, en dos ocasiones. En el momento del diagnstico, la persona con diabetes tipo 1 se puede encontrar en cualquiera de las siguientes condiciones: 1. En cetoacidosis definida como: glucemia mayor de 250 mg/dl, cetonuria y/ o cetonemia, pH menor de 7,3 y bicarbonato menor de 15 mEq/lit.
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Casual se define como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida Ayuno se define como un periodo sin indigesta calrica, por lo menos 8 horas.
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2. Sin cetoacidosis con sntomas y signos de descompensacin que incluyen deshidratacin y compromiso del estado general. 3. Con sntomas y signos leves o moderados pero clnicamente estable (sin deshidratacin ni compromiso del estado general). El diagnstico de diabetes mellitus tipo 1 puede hacerse en cualquier nivel de atencin siguiendo estos parmetros; sin embargo, la estabilizacin y seguimiento siempre deben realizarse en niveles superiores (2 y 3 nivel de atencin (D, IV). 7.2 Diagnostico diferencial (7) Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes inspida Hipercalcemia Algunas nefropatas Abdomen agudo Sepsis
La diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por destruccin de clulas beta de los islotes pancreticos, que conlleva a una secrecin insuficiente de insulina, la cual va disminuyendo paulatinamente hasta ser prcticamente nula.
7.3 Tratamiento El manejo inicial del paciente diabtico tipo 1 depender del estado clnico en el que se encuentre, teniendo siempre como primera medida la rehidratacin endovenosa. El adulto debe hospitalizarse si desarrolla cetoacidosis o descompensacin. En caso de encontrarse estable, podra ser manejado en forma ambulatoria si se cuenta con buena colaboracin por parte del paciente y su familia, y con un equipo interdisciplinario de atencin diabetolgica (endocrinologa, nefrologa, neurologa, odontologa, oftalmologa, nutricin, sicologa). El paciente peditrico debe siempre ser hospitalizado, aun aquellos nios con sntomas y signos leves o moderados pero clnicamente estables, para prevenir la descompensacin e iniciar el plan de educacin a la familia (8). 7.3 Manejo de la cetoacidosis diabtica El manejo integral de la cetoacidosis diabtica siempre debe realizarse en el tercer o cuarto nivel de complejidad.
En caso de encontrarse en un primer nivel de complejidad, debe realizarse la reanimacin hdrica y remitir a un nivel superior de atencin lo ms pronto posible.
7.4.1 Tiempo 0 min (10)
Tomar signos vitales, peso ABC de la reanimacin Realizar evaluacin general, nivel de conciencia (glasgow), deshidratacin, cetosis, infeccin. Tomar: glucometra, gases venosos, cuadro hemtico, electrolitos (calcio, fsforo, potasio, sodio, cloro) cetonemia, BUN, creatinina, parcial de orina y cetonuria. Siempre deber buscarse foco infeccioso responsable de la descompensacin y en paciente febril considerar cultivos. Canalizar dos venas: una para lquidos endovenosos en Y, la otra para extraccin de muestras. Empezar lquidos (10,11): Deben evitarse los lquidos hipotnicos y con glucosa Bolo de SSN 20 cc/kg, para recuperar el volumen extracelular y estabilizar signos vitales. Tener en cuenta las necesidades basales (1500 cc/m2/da), el dficit previo (100-150cc/kg) y las prdidas actuales (CON ss0.45) El dficit previo se repondr la mitad en doce horas y el resto en 24 horas. El control de lquidos requiere de supervisin horaria del estado de hidratacin y es susceptible de cambio.
7.4.2 Tiempo 15 min
Completar examen fsico a fondo signos vitales, revaluar hidratacin, estado de consciencia, buscar foco infeccioso Considerar antibiticos si es indicado Continuar balance hdrico.
7.4.3 Tiempo 30 min (11,12)
Si pH < 7.3 y glucemia > 250mg/dl: empezar infusin de insulina cristalina a 0.05 - 0.1 u /kg/hr, sin sobrepasar 3U/h (Dilucin : 100cc
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+ 10 U insulina cristalina; 1cc = 0.1 U) Cuando la glucemia sea inferior a 250mg/dl adicionar al manejo 5% con electrolitos.
SSN
DAD
No suspender goteo de insulina mientras el paciente est acidtico o con cetonemia, independientemente del nivel de glicemia. En caso de no disponer de cetonemia, puede utilizarse como gua el clinitest. Si la glucemia es < 250mg/dl o est bajando ms rpido de 100mg/dl/h hay que aumentar la infusion de dextrosa pero no disminuir la insulina.
7.4.4 Tiempo 30-60 min (12)
Continuar hidratacin Potasio: 1. Si potasio > 6meq/L, la administracin de este catin se har a las dos a cuatro horas despus de iniciada la terapia con insulina. 2. K 4.0- 6.0 meq/L, el reemplazo debe empezarse inmediatamente con el inicio de la insulina. Por vena perifrica se pueden utilizar concentraciones mximo de 40 meq/litro. 3. Si hay hipokalemia con cambios en el EKG, se debe administrar un bolo de 0.5-1 mEq/kg de potasio en la primera hora bajo estricto control EKG. 4. No se debe administrar potasio a los pacientes anricos.
7.4.5 Tiempo 60 min
Signos vitales # 3, glucometra, repetir electrolitos, gases arteriales, cetonemia y cetonuria Monitoreo las primeras seis horas Glucometra cada hora Gases venosos, glicemia central, electrolitos (Sodio, potasio y cloro) cada dos horas. 7.5 Tratamiento ambulatorio La persona diabtica tipo 1 debe ser objeto de control y seguimiento mdico permanente, se ha definido como ideal una evaluacin trimestral por especialista (12), asociada con una evaluacin multidisciplinaria anual y un perodo de educacin anual de 24 horas dentro de las que no se encuentran incluidas las recibidas en el momento del diagnstico.
7.5.1 Primera consulta ambulatoria
Esta consulta siempre debe ser realizada por el endocrinlogo. Se debe elaborar la historia clnica de ingreso y establecer el plan de manejo. Debe enviarse a oftalmologa, nefrologa, odontologa, neurologa, nutricin, y sicologa. Y se tomaran exmenes complementarios como (10, 11, 12): Glucemia en ayunas HbA1c Perfil lipdico (colesterol total, HDL, LDL, triglicridos) con ayuno previo de doce horas. Creatinina plasmtica Uroanlisis Microalbuminuria en muestra aislada o proteinuria de 24 horas Exploracin de la funcin tiroidea (TSH y T4 libre) y anticuerpos antimicrosomales (anti-peroxidasa) y antitiroglobulina. Las enfermedades autoinmunes se asocian con frecuencia. Tiroiditis de Hashimoto y diabetes es una asociacin frecuente. Todos estos exmenes se deben hacer para tener una evaluacin inicial y luego controles que nos servirn para detectar el inicio de las complicaciones.
7.5.2 Control metablico
Este plan busca alcanzar unas metas de control metablico, muy claras y estrictas, que permitan un adecuado funcionamiento multisistmico y la aparicin del menor nmero de complicaciones secundarias.
Tabla 2 Criterios de control metablico
El perfil lipdico deseable en la persona con diabetes mellitus tipo 1 se puede determinar en el siguiente cuadro:
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Tabla 3 Perfil lipdico deseable en personas con diabetes mellitus tipo 1
Adems, es necesario establecer metas de crecimiento y desarrollo que deben ser iguales a las recomendadas para las personas de la misma edad y sexo que no tienen diabetes. Se debe considerar el establecimiento de un plan de alimentacin individualizado, de un plan de insulinoterapia ajustado con base en la respuesta glucmica del paciente al plan de alimentacin y al ejercicio y, por ltimo, un plan de monitoreo. De manera complementaria, el tratamiento de todo paciente diabtico est dirigido a la obtencin de un ptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para poder llevar a cabo un buen control metablico de la enfermedad dirigido a la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas dentro de los mejores parmetros de calidad de vida posibles. 7.6 Seguimiento del paciente ambulatorio Durante la fase de estabilizacin ambulatoria, la persona con diabetes tipo 1 debe tener, al menos, una consulta mdica mensual, idealmente por endocrinlogo o en su defecto pediatra o internista entrenado en diabetes. Cuando se haya logrado estabilizar y se hayan alcanzado las metas educativas y de buen control, los intervalos de consulta se pueden prolongar hasta un mximo de tres meses.
7.6.1 Control trimestral
En los nios, idealmente, debe ser realizado por endocrinlogo pediatra (89.0.2.02) o en el caso donde no est disponible, por pediatra (89.0.2.02) durante el primer ao despus del diagnostico, de forma individualizada. Adems, todo nio debe asistir al control de crecimiento y desarrollo. En adultos, el control debe realizarse por endocrinlogo o internista (89.0.2.02).
En consulta peridica se debe evaluar con el paciente los diferentes parmetros clnicos y paraclnicos relacionados con el control metablico, analizar si se han alcanzado las metas y volver a establecer prioridades y estrategias. La adherencia al tratamiento logra una mejor calidad de vida y pronstico a largo plazo (14, 15, 16).
7.6.2 Control anual
Anualmente debe realizarse: valoracin por nefrologa (89.0.2.02), odontologa (89.0.2.02) y oftalmologa (89.0.2.02). Cada dos aos deben realizarse pruebas de funcin tiroidea o antes, en caso de presentar sntomas (TSH y T4 libre) (12).
7.6.3 Educacin
Toda persona con diabetes tipo 1 debe recibir entre 12 y 24 horas de educacin anuales (no incluidas las horas dedicadas a la educacin inicial). La educacin continuada debe estar a cargo de las personas que conforman el equipo de atencin en diabetes y estar orientada a reforzar la informacin inicial que se le dio a la persona con diabetes y su familia sobre los aspectos bsicos relacionados con el cuidado de la enfermedad (Tabla4) (20). Se debe reforzar en los mtodos de monitorizacin (glucometras), signos de descompensacin y educacin en alimentacin (20).
7.6.4 Tipos de insulina
Segn su velocidad de absorcin y tiempos de accin, las insulinas se clasifican en rpidas e intermedias. Con el advenimiento de los anlogos se ha agregado la denominacin de ultrarrpidas y basales o de accin prolongada (13). 1. Insulina rpida, corriente o regular: es una solucin cristalina, con pH neutro. De uso habitual por va subcutnea y endovenosa. 2. Insulina ultrarrpida: son anlogos de la insulina; se administran habitualmente por va subcutnea. Su accin ultracorta se debe a la capacidad de disociarse rpidamente en monmeros en el tejido celular subcutneo. En el mercado se dispone de lispro y aspart, esta ltima ya disponible en Colombia.
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Tabla 4 Metas de la educacin en diabetes mellitus tipo 1 (20)
3. Insulina de accin intermedia: es una suspensin de insulina, zinc y protamina (NPH), de aspecto lechoso, con aplicacin exclusiva subcutnea. 4. Insulina basal o de accin prolongada: insulina glargina. Su punto isoelctrico es a pH cido, lo cual aumenta su precipitacin en el sitio de la inyeccin, retardando su liberacin. Actualmente, se encuentra en estudio detemir, la cual tiene mayor afinidad por la albmina srica lo cual favorece su accin prolongada. 5. Insulinas premezcladas: no utilizadas en pediatra, por la dificultad en su dosificacin.
Tabla 5 Tipos de insulina
Esquemas de insulina
Existen diferentes esquemas de insulinoterapia que buscan simular la secrecin fisiolgica de insulina con el fin de disminuir complicaciones y mantener niveles adecuados de glucemia. Es por eso que el esquema clsico de dos inyecciones diarias con mezcla de insulina cristalina y NPH ha sido reevaluado (B,2) (10, 11, 12, 13, 14, 19, 22). Los esquemas actuales (terapia intensiva) recomendados son: Esquema con tres inyecciones diarias (B,2) (13, 14, 15,1 6, 17, 18,1 9, 22). I. cristalina antes del desayuno, almuerzo y comida, esta ltima dosis asociada con NPH I. cristalina y NPH en la maana; I. cristalina al medio da y en la noche cristalina y NPH I. ultrarrpida (Lispro/Aspart) al desayuno, almuerzo y comida; esta ltima dosis asociada con NPH Esquema con cuatro inyecciones diarias (B,2) (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 22). Ultrarrpida (lispro o aspart) con desayuno, almuerzo y comida, y glargina a cualquier hora del da (no puede mezclarse con otras insulinas). Se ha demostrado que la terapia intensiva (esquema de tres o ms inyecciones diarias) es efectivo tanto en prevencin primaria como secundaria, porque retarda la progresin de la enfermedad y las complicaciones a largo plazo. (A,1) (14, 15, 16, 17, 18,19, 22). Prevencin primaria: Disminuye 50% la prevalencia de neuropata Disminuye 53% el riesgo de desarrollar retinopata, y a los tres aos de tratamiento disminuye el riesgo 75% Disminuye 5 veces el riesgo de retinopata si la HBA1C es igual o menor a 7% Disminuye en un 10% el inicio de microalbuminuria. Prevencin secundaria: Disminuye 50% la progresin de la retinopata Disminuye 56% la progresin de la neuropata.
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El esquema con cuatro inyecciones constituye adems un buen reemplazo de la insulinemia basal y se ha comprobado que disminuye el riesgo de hipoglucemias (A,1) (13, 14, 15, 16, 19, 22). Las dosis se calculan inicialmente entre 0.8 a 1.0 Unidad/kg/da. Con aplicacin de glargina entre 20 y 30% (a 40%) de la dosis calculada. El porcentaje restante se aplicar con lispro o aspart preprandial dividida en tres partes iguales, y se reajustar de acuerdo con las glicemias previas y a la ingesta de carbohidratos (13).
7. 6. 6 Plan de monitoreo
Es recomendable que toda persona con diabetes tipo 1 tenga acceso a un aparato de monitoreo automatizado y disponga de las tiras reactivas que requiere el equipo para medir la glucemia capilar (glucometra). La medicin de la glucemia en estos equipos es suficientemente precisa para que se pueda utilizar en la toma de decisiones. A continuacin se presentan los horarios recomendables para medir la glucometra y lo que estas mediciones indican.
Tabla 6 Horario para la automedicin de la glucemia
El plan de automonitoreo depende del esquema de insulinoterapia que se haya escogido y de las metas que se hayan establecido. El mdico o educador debe recomendar su prctica frecuente. Se recomienda que al menos se mida la glucometra antes de cada comida y antes de acostarse (21). Idealmente esto debe hacerse todos los das para la persona
que est en insulinoterapia intensiva, pero puede distanciarse a dos o tres veces por semana si su control se mantiene estable. La frecuencia debe incrementarse cuando se est evaluando un cambio en el esquema de insulina o cuando existe un factor de desestabilizacin. Las mediciones postprandiales (dos horas despus de la ingesta) son tiles para evaluar el impacto de diferentes comidas y de la dosis de insulina de corta duracin (especialmente la lispro y aspart). La medicin de la madrugada (2-3 am) permite detectar hipoglucemia nocturna. Los resultados del automonitoreo deben registrarse en una planilla que ser revisada en conjunto con el mdico durante cada visita. Esto le permite al mdico recomendar ajustes en las dosis de insulina y al paciente aprender a hacerlos durante su vida diaria.
Tabla 7 Modelo de planilla para registro del autocontrol
Abreviaturas: pp = postprandial; C = cristalina; LP = lispro; N=NPH o lenta; U = ultralenta.
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8. Cuadro de recomendaciones y evidencia
9. Flujogramas
Manejo de cetoacidosis diabtica
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Criterios diagnsticos de diabetes tipo 1
Nota: Cuando esta sintomatologa est presente y la glicemia en ayunas es < de 100, o entre 100 y 126 mg/dl se debe hacer glicemia al azar, glucosuria de 24 horas o buscar otra causa. La diabetes del nio y del adolescente es casi siempre tipo 1. En la tipo 2, generalmente hay obesidad de larga evolucin y signos de hiperinsulinismo; la dosificacin de la insulina antes de la insulinoterapia, o del pptido C mostrar valores plasmticos elevados. Los anticuerpos antiinsulina, antiislotes, antiGAD, etc., tambin ayudarn a hacer el diagnstico diferencial. Se encuentran positivos en la tipo 1.
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Gua 17 Gua de atencin de la diabetes mellitus tipo 2
Analida Elizabeth Pinilla Roa Md Internista, Msc Educacin Profesora Asociada Lilia Lancheros Pez Nutricionista Dietista Profesora Asociada Diego Fernando Viasus Prez Relator Carlos Agudelo Caldern Director de Proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitan Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de Investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin
Lista de participantes de la socializacin

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Salud Total ARS Salud Total ARS Saludcoop EPS EPS Snitas Fuerzas Militares Direccin Sanidad Militar Universidad JaverianaAsociacin Colombiana de Diabetes Universidad Javeriana Universidad Javeriana Universidad Javeriana Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad El Bosque Coomeva EPS NOMBRE Ernesto Moreno Monica Dvila Valencia Edith Moreno Anlida Moreno Martnez Samuel Andrs Arias Luz Amanda Morales Luis Alberto Soler David Ricardo Llanos Candy Gaitn Rivera James George Pablo Ashner Ada Esperanza Escobar Gina Garzn Andrs Duarte Osorio Ivn Daro Sierra Leonor Luna Rodrigo Pardo Esperanza Muoz Carlos Olimpo Mendivil Argemiro Fragozo
Contenido
Pginas 1. Introduccin............................................................................................ 371 2. Metodologa ............................................................................................ 372 3. Justificacin ............................................................................................. 373 4. Epidemiologa ......................................................................................... 374 5. Objetivos ........................................................................................................ 6. Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 6.1 Clasificacin y etiologa ................................................................. 6.2 Descripcin clinica .......................................................................... 376 376 376 377
7. Factores de riesgo para detectar DM2 .............................................. 378 8. Poblacion objetivo ....................................................................................... 379 9. Caractersticas de la atencin ............................................................. 9.1 Diagnstico ....................................................................................... 9.2 Estados previos a la diabetes ......................................................... 9.3 Evaluacin inicial............................................................................. 9.4 Tratamiento ....................................................................................... 9.4.1 Metas metablicas ....................................................................... 9.4.2 Control de la glucemia................................................................ 9.4.2.1 Automonitoreo ......................................................................... 9.4.2.2 Hemoglobina glicosilada AIC ................................................. 9.4.2.3 Metas de la glucemia ............................................................... 9.4.3 Nutricin ....................................................................................... 9.4.4 Actividad fsica y ejercicio.......................................................... 9.4.5 Evaluacin y cuidado sicosocial ............................................... 9.4.6 Educacion ...................................................................................... 380 380 381 381 383 384 386 387 387 387 388 389 391 391
Pginas 9.4.7 Terapia farmacolgica ................................................................. 392 9.4.7.1 Paciente en sobrepeso u obesidad ......................................... 393 9.4.7.2 Paciente en perdida de peso ................................................... 393 9.4.7.3 Paciente con peso normal ....................................................... 393 9.4.7.4 Terapia con insulina ................................................................. 395 10. Prevencin y tratamiento de factores riesgo para enfermedad cardiovascular .......................................................................................... 396 10.1. Enfermedad cardiovascular ........................................................ 397 10.1.1 Hipertensin arterial en el paciente diabtico .................... 397 10.1.2 Dislipidemias en el paciente diabtico ................................. 399 10.1.3 Agentes antiplaquetarios .......................................................... 404 10.1.4 Suspensin del consumo de cigarrillo .................................. 405 10.1.5 Deteccin y tratamiento de enfermedad coronaria (EC)... 405 11. Complicaciones crnicas .......................................................................... 406 11.1 Retinopata deteccin y tratamiento ........................................ 407 11.1.1 Emergencias oftalmolgicas .................................................... 407 11.2 Nefropata, deteccin y tratamiento ........................................ 409 11.2.1 Ayudas diagnsticas .................................................................. 409 11.2.2 Controles ..................................................................................... 409 11.3 Pie diabtico ................................................................................... 413 11.4 Neuropata diabtica .................................................................... 415 11.4.1 Tratamiento de la neuropata diabtica ................................ 417 12. Controles.................................................................................................. 419 12.1 Visita subsiguiente ........................................................................ 419 12.2 Control cada 60 a 90 das .......................................................... 419 12.3 Control anual ................................................................................. 419 13. Complicaciones agudas de la diabetes ................................................ 420 13.1 Cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar no cetsico.. 420 13.2 Hipoglucemia en diabetes tipo 2 .............................................. 424 13.2.1 Causas .......................................................................................... 425 13.2.2 Caractersticas clnicas .............................................................. 426 13.2.3 Tratamiento ................................................................................. 426 14. Cuadro de recomendaciones de la evidencia .................................... 427 Anexo ....................................................................................................................... 435 Bibliografa ............................................................................................................ 436
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Pginas Tablas y grficos Tabla 1. Grados de recomendacin y niveles de evidencia ................ Tabla 2. Definicin de sndrome metablico, segn IDF ................... Tabla 3. Criterios para el diagnstico de la diabetes mellitus tipo 2 .... Tabla 4. Categoras de interpretacin de la prueba de tolerancia oral a la glucosa ........................................................................... Tabla 5. Parmetros a indagar en la historia clnica del diabtico ... Tabla 6. Examen fsico enfocado al paciente diabtico ..................... Tabla 7. Exmenes de laboratorio ........................................................... Tabla 8. Criterios de control metablico .............................................. Tabla 9. Correlacin entre el nivel de ALC y glucemia durante 2 a 3 meses ................................................................................... Tabla 10. Lineamientos sobre alimentacin saludable ......................... Tabla 11. Hipoglucemiantes secretagogos de insulina ......................... Tabla 12. Usos clnicos de la metformina ............................................... Tabla 13. Tipos de insulina ......................................................................... Tabla 14. Indicaciones de terapia con insulina ....................................... Tabla 15. Distribucin de nutrientes en la dieta terapeutica para el tratamiento de las dislipidemias .............................................. Tabla 16. Estatinas ........................................................................................ Tabla 17. Manifestaciones de la microangiopata en retina ................ Tabla 18. Frmulas para calcular la tasa de filtracin glomerular ..... Tabla 19. Estadios de la nefropata diabtica ......................................... Tabla 20. Definiciones de albuminuria por diferentes mtodos ........ Tabla 21. Criterios que aumentan el riesgo de amputacin ................ Tabla 22. Sistema de clasificacin de riesgo ........................................... Tabla 23. Clasificacin de Wagner para lcera del pie ......................... Tabla 24. Clasificacin y manifestaciones clnicas de las neuropatas ..... Tabla 25. Clasificacin y manifestaciones clnicas de la neuropata autonmica .................................................................................. Tabla 26. Frmacos para tratamiento del dolor neuroptico ............. Tabla 27. Tratamiento de neuropatas autonmicas ............................. Tabla 28. Control inicial del diabtico .................................................... Tabla 29. Control 60 a 90 das ................................................................. 373 379 380 381 382 383 383 385 387 390 394 394 396 397 400 402 407 410 410 411 414 414 414 416 416 418 418 419 419
Pginas Tabla 30. Criterios diagnsticos de cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar no cetsico ........................................................ 421 Tabla 31. Clnica de la hipoglucemia ....................................................... 426
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Siglas
AGA:
: ARA : ADO: BCC: CPK:

ADA DCCT: DM: ECG: ERC: ECV: EC FDA: FC: A1C: HTA: TSH: IMC: IAM: I-ECA: IDF:
Alteracin de la glucemia en ayuno American diabetes association Antagonistas de receptores de angiotensina Antidiabticos orales Bloqueadores de canales de calcio Creatinfosfoquinasa Diabetes control and complications trial Diabetes mellitus Electrocardiograma Enfermedad renal crnica Enfermedad cerebro vascular Enfermedad coronaria Food and drug administration Falla cardaca Hemoglobina glicosilada A1C Hipertensin arterial Hormona estimulante de tiroides ndice de masa corporal Infarto agudo de miocardio Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Internacional diabetes federation
IG: HDL: LDL: OMS: PAD: PAS: PTOG: TFG: USP:
Intolerancia a la glucosa Lipoprotenas de alta densidad Lipoprotenas de baja densidad Organizacin Mundial de la Salud Presin arterial diastlica Presin arterial sistlica Prueba de tolerancia oral a la glucosa Tasa de filtracin glomerular United States Pharmacy
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1. Introduccin
La diabetes es una enfermedad crnica que requiere de asistencia mdica continua y una educacin del paciente y su familia para que comprenda la enfermedad, las medidas de prevencin y el tratamiento con el fin de responsabilizarse para alcanzar las metas de tratamiento y prevenir o retardar el desarrollo de complicaciones agudas y crnicas. La atencin y cuidado del diabtico es compleja y requiere del abordaje de variados aspectos sumados al control de la glucemia. Existe evidencia que soporta la amplia gama de intervenciones para mejorar la evolucin de la historia natural de la diabetes mellitus. Este conjunto de estndares y recomendaciones asistenciales intentan proporcionar a los clnicos, pacientes, familiares, investigadores, compaas de seguros y dems personas interesadas, informacin acerca de los aspectos de la asistencia al diabtico, las metas teraputicas y las herramientas para evaluar la calidad de la atencin. Aunque las preferencias individuales, la existencia de comorbilidades y otros factores del paciente puedan influir para modificar las metas, esa Gua brinda los objetivos que ms a menudo se persiguen con la mayora de los pacientes. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por parte de otros especialistas. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma peridica, como quiera que los avances en teraputica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 aos.
2. Metodologa
Se realiz una revisin de la Gua de diabetes del adulto incluida en la resolucin 412 de 2000 y se determinaron los puntos para actualizar, completando las preguntas que guiaron la bsqueda sistemtica de la literatura. Se realiz una bsqueda electrnica en la biblioteca COCHRANE donde se revisaron los resmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones sistemticas, as como tambin el registro de experimentos clnicos controlados (ECC). Adems, se realiz una bsqueda en la Biblioteca Nacional de los Estados Unidos (MEDLINE) desde 1996 hasta junio de 2005 y LILACS desde su aparicin hasta junio de 2005. Se seleccionaron artculos en ingls o espaol de revistas sometidas al proceso de revisin por pares. Se priorizaron metaanlisis, experimentos clnicos controlados y guas de prctica clnica relacionadas. Tambin, se incluyeron estudios observacionales y referencias sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia, ya que son considerados como estrategias de buena prctica clnica y son difciles de evaluar por medio de ECC, ya que se expondran los sujetos a un riesgo inadmisible. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia, la bsqueda se complement con una manual en artculos de revisin recuperados en anteriores revisiones sistemticas, narrativas y los consensos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y la Federacin Internacional de Diabetes (IDF). Para minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Para elaborar las conclusiones que soportan la presente actualizacin se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, en grados de evidencia y niveles de recomendacin utilizando la metodologa de clasificacin de la evidencia de la Universidad de Oxford (Tabla 1) (1). A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
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Tabla 1
Grados de recomendacin y niveles de evidencia
3. Justificacin
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la diabetes mellitus (DM) es el tercer problema de salud pblica ms importante en el mundo. En trminos globales, en 1995 la poblacin de diabticos adultos en el mundo era de 135 millones y se incrementar a 300 millones en el ao 2025, con un aumento de 120%, del cual los pases desarrollados aportarn 40% y los pases en vas de desarrollo 170%, de manera que 80% de los diabticos del mundo vivirn en pases en vas de desarrollo en el primer cuarto del siglo veintiuno. Segn la IDF, es probable que para 2030 esta cantidad aumente a ms del doble y en los pases en va de desarrollo el nmero de personas con diabetes aumentar 150% en los prximos 25 aos. La diabetes mellitus representa el mayor problema de salud pblica en Amrica y hay evidencia que la prevalencia est en incremento; estos resultados son consecuencia de cambios culturales que pueden estar ocurriendo, la disminucin de la actividad fsica y la transicin a la ingesta de dieta hipercalrica en Latinoamrica (2). En particular, al comparar la prevalencia de 2003 a 2005 en los pases suramericanos se encuentra un aumento en la poblacin de 20 a 79 aos; por ejemplo, en Colombia durante este perodo pas de 4,3 a 5,8% (3). De otra parte, de acuerdo con la nueva evidencia, el Finnish Diabetes Prevention
Study, estableci que ms de la mitad de los casos de diabetes pueden ser prevenidos en poblacin de alto riesgo, as los programas de prevencin y control son potencialmente costo efectivos y, por tanto, su implementacin es prioritaria (4-6). Sin embargo, 30 a 50% de las personas con DM2 no consultan en forma temprana, porque no presentan sntomas evidentes y slo son diagnosticadas cuando ya presentan complicaciones vasculares. La historia natural de la DM2 es caracterizada por un periodo largo de prediabetes (7, 8). La diabetes mellitus por su naturaleza crnica, la severidad de las complicaciones y los medios que se requieren para su control, se constituye en el momento en una enfermedad altamente costosa. La evidencia acumulada en aos recientes demuestra que el diagnstico temprano y el buen control de la diabetes reduce la progresin de complicaciones crnicas de la enfermedad como la retinopata, la nefropata y la neuropata, sumadas a la enfermedad coronaria, la dislipidemia y la enfermedad vascular perifrica, las cuales influyen en la morbilidad y mortalidad prematuras que presentan estos pacientes. En este sentido, la IDF ha realizado una revisin completa encontrando evidencia del costo-efectividad de las intervenciones relevantes en diabetes como: control intensivo de la glucemia y la presin arterial, el uso de hipolipemiantes, la deteccin y tratamiento de la retinopata y el cuidado activo de los pies, por lo tanto, gran parte del costo en diabetes y sus complicaciones son potencialmente prevenibles (9). Por todo lo anterior, es fundamental establecer una Gua de atencin integral para la diabetes tipo 2 que defina los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar la calidad y oportunidad del diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de las personas diabticas.
4. Epidemiologa
Segn la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) hay 18.2 millones de personas diabticas en Estados Unidos, pero mientras 11.1 millones han sido diagnosticados, 5.2 millones de personas no saben que tienen la enfermedad. Cada da aproximadamente se diagnostican 2.740 casos. La diabetes es la quinta causa de muerte en ese pas del norte; con base en los certificados de defuncin, esta enfermedad contribuy con 213.062 muertes en el ao 2000. La diabetes es una enfermedad crnica, los estudios
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indican que, por lo general, es soportada en los certificados de defuncin, particularmente en el caso de personas con mltiples condiciones crnicas como las enfermedades del corazn y la hipertensin arterial sistmica. Por esta razn, se cree que el efecto de la diabetes es mucho ms severo de lo que se reporta oficialmente (10). La Federacin Internacional de Diabetes (IDF) afirma que, en el contexto mundial, cada ao 3.2 millones de muertes son atribuidas a la diabetes, lo cual representa una de cada 20 muertes, 8.700 muertes cada da, seis muertes cada minuto, y por lo menos, una de cada diez muertes en adultos de 35 a 64 aos de edad. En los pases desarrollados la mayora de las personas con diabetes se encuentra por encima de la edad de jubilacin, mientras que en los pases en va de desarrollo los afectados con ms frecuencia son las personas entre los 35 y los 64 aos. La situacin es preocupante si se tiene en cuenta que su frecuencia se ha venido aumentando debido no solo al crecimiento y al envejecimiento de la poblacin sino a la tendencia hacia el sobrepeso y la obesidad y la adopcin de hbitos alimenticios poco saludables y estilos de vida sedentarios (11). En Latinoamrica y el Caribe, la mayora de pases no tienen informacin epidemiolgica, as pues, la informacin es limitada. En Costa Rica, en 1988, se encontr una prevalencia de 2,8% en la poblacin general y 9,4% en los mayores de 40 aos. Al ajustar la prevalencia para la edad entre 35 y 64 aos se encontr la prevalencia ms alta en Jamaica (15,6%); Mxico, Trinidad y Tobago y Bolivia presentaron una prevalencia de 10%; en el resto de los pases la prevalencia fue moderada: de 3 a 10% (2). En particular, en Bolivia se encontr una prevalencia global de la diabetes en cuatro reas urbanas de 7,2% y alteracin de la tolerancia a la glucosa de 7,8% lo cual indica que la prevalencia de la diabetes seguir aumentando en este pas en el futuro cercano, a no ser que se pongan en prctica estrategias preventivas (12). En Colombia, la DM se encuentra entre las diez primeras causas de mortalidad, de egresos hospitalarios y de consulta externa en personas mayores de 45 aos. El estudio de Ashner y colaboradores de 1993 report una prevalencia de 7% en ambos sexos para la poblacin de 30 a 64 aos (13). La Asociacin Colombiana de diabetes ha estimado que 7% de la poblacin colombiana mayor de 30 aos tiene diabetes tipo 2 y alrededor de 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad. El II Estudio nacional de factores de riesgo y enfermedades crnicas (ENFREC), de 1999, estim la
prevalencia en poblacin adulta en 2% y un estado de glucemia alterada del ayuno de 4,3%; en Bogot, entre los 40 y 69 aos, una prevalencia de DM2 en hombres de 5,16% y en mujeres de 3,8 y de AGA en hombres de 20,6% y en mujeres de 9,1% (8,14).
5. Objetivos
Detectar oportunamente los casos de diabetes mellitus tipo 2 Brindar el tratamiento oportuno para prevenir o retardar la progresin de las complicaciones agudas o crnicas con el fin de reducir la morbilidad, mortalidad y los costos sociales y econmicos Optimizar las acciones de rehabilitacin

Se entiende por DM2 al grupo de enfermedades metablicas caracterizados por la presencia de hiperglucemia crnica, con alteracin del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas; la alteracin principal es el dficit de la accin o secrecin de la insulina. Como consecuencia, hay enfermedad microvascular, neuroptica y macrovascular manifiesta en diferentes rganos como ojos, corazn, nervios y arterias (15). 6.1 Clasificacin y etiologa De acuerdo con la OMS, la nueva clasificacin de los pacientes con diabetes mellitus es tipo 1 y tipo 2 basada en la etiologa; se eliminaron los trminos de insulino dependiente y no insulino dependiente. La DM2 clsica presenta resistencia a la insulina en grado variable (que desencadena una serie de eventos que, finalmente, llevan a la aparicin de la diabetes) y, en la medida que avanza la enfermedad, una deficiencia relativa de la secrecin de insulina. La etiologa es desconocida, puede presentarse no slo en adultos sino en nios y adolescentes y, con frecuencia est asociada con obesidad. En los nios es factor crucial la presencia de obesidad del nio o de sus padres, se presenta en estilos de vida con dieta rica en caloras y reduccin de la actividad fsica. Adems, se ha sealado la mayor incidencia en mujeres en pubertad y con bajo peso al nacer (por dao en el desarrollo de la clula y de la
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respuesta tisular a la insulina como en el msculo esqueltico). La DM2 puede presentarse desde la etapa preescolar pero ser diagnsticada hasta la pubertad (12 a 16 aos) el uso de marcadores, anticuerpos contra antgenos de las clulas (anti-ICA, anti-GAD, anti-insulina) es til para diferenciarla de la DM1 (16).
La resistencia a la insulina sostenida y suficiente induce a una mayor secrecin de sta por parte de las clula beta pancretica, con el fin de mantener la euglucemia y compensar de esta manera su dficit relativo; las clulas beta continan respondiendo progresivamente hasta que fallan, al parecer por factores genticos, y se inicia una serie de alteraciones metablicas representadas, en principio, por hiperglucemia de ayuno (HA) e intolerancia a la glucosa e hidratos de carbono (IHC), que finalmente llevan al desarrollo de una diabetes manifiesta, la cual puede ser controlada inicialmente con cambios en los hbitos de vida, en especial en la alimentacin y aumento de la actividad fsica, con la ingesta de diversos antidiabticos orales (ADO) y luego, con la administracin de insulina (17). 6.2 Descripcin clnica A continuacin se presentan las situaciones clnicas ms comunes en las que se puede diagnosticar a una persona con DM2: En general, el diagnstico se puede hacer en cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la enfermedad, bien sea en una etapa temprana o tarda de la enfermedad, esta ltima suele ser la ms comn Los pacientes, en su gran mayora, son diagnosticados mediante la realizacin de una glucemia en ayunas solicitada durante una evaluacin general o durante la preparacin de un procedimiento quirrgico, cuando la persona es usualmente asintomtica con respecto a la DM2 Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnostica la enfermedad son aquellos a quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) indicada por presentar factores de riesgo para DM2
La Asociacin Colombiana de diabetes ha estimado que 7% de la poblacin colombiana mayor de 30 aos tiene diabetes tipo 2 y alrededor de 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad.
Los pacientes que se diagnostican por sntomas de poliuria, polidipsia, debilidad, prdida de peso, alteraciones visuales, astenia y prurito (especialmente genital) y la presencia de infecciones son comunes y, posiblemente, sufren la enfermedad con anterioridad, por tiempo prolongado y su diagnstico haba pasado desapercibido Consulta por complicacin de rgano blanco como enfermedad cerebro vascular (ECV), retinopata, enfermedad coronaria, vasculopata perifrica, neuropata o pie diabtico El estado hiperosmolar no cetsico y el estado cetoacidtico pueden ser formas de presentacin inicial de una DM2, pero poco usuales con respecto a las anteriores.
7. Factores de riesgo para detectar diabetes mellitus tipo 2

Las personas con DM2 frecuentemente no son diagnosticadas; el propsito de la deteccin es identificar los individuos asintomticos que puedan tener diabetes. La presencia de factores de riesgo implica que estas personas estn en riesgo de padecer DM2 (17). Personas mayores de 45 aos Presentar alteracin de la glucemia en ayunas (AGA) en una prueba anterior (Tabla 3) Obesidad (IMC 30) o sobrepeso (IMC 25). Para calcular IMC = peso kg/talla2 metros Inactividad fsica Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado de consanguinidad Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o hijos macrosmicos (ms de 4000 g) Menores de 50 aos, portadores de enfermedad coronaria Historia de enfermedad vascular cerebral o perifrica Presentar sndrome metablico o alguno de sus criterios diagnsticos (Tabla 2)
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Urbanizacin reciente1 (18) Tener otras enfermedades asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, sndrome de ovario poliqustico, fibromas laxos). Recomendaciones Adems, en los < de 45 aos con sobrepeso, si tienen otro factor de riesgo para diabetes (E) Repetir la glucemia basal cada tres aos en mayores de 45 aos (E) La glucemia basal es la prueba ms sencilla para detectar diabetes en persona asintomtica. La prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr puede ser usada en personas con alteracin de la glucosa en ayuno (E).
Tabla 2
Definicin de sndrome metablico, segn
IDF
Obesidad central (definida por la circunferencia de la cintura con variabilidad segn el grupo tnico, para usar Latinoamrica y Centroamrica criterio de poblacin surasitica, mientras no estn disponibles los especficos. Hombre 90 cm y mujer 80 cm
Ms dos de los siguientes criterios: Triglicridos 150 mg/dl (1.7 mmol/L), o tratamiento especfico para dislipidemia
HDL
colesterol: < 40 mg/dl (1.03 mmol/L*) en hombres y < 50 mg/dl (1.29 mmol/L*) en mujeres o tratamiento especfico para esta anormalidad
HTA
Presin arterial sistlica (PAS) 130 o diastlica (PAD) 85 mm Hg o tratamiento de previamente diagnosticada. Glucosa basal en plasma 100 mg/dl (5.6 mmol/L) o diagnstico previo de diabetes
Si la glucemia es 100 mg/dl, la PTOG es recomendada pero no es necesaria para definir la presencia del sndrome. Fuente: Federacin internacional de diabetes (IDF) (19).
8. Poblacin objetivo
Todo paciente con diagnstico o sospecha de diabetes mellitus tipo 2, habitante en el territorio colombiano.
1 Se considera estilo de vida con sedentarismo (realizacin de ejercicio menos de 150 minutos a la semana
9.1 Diagnstico La toma de la glucemia en ayunas es el mtodo ms utilizado para la deteccin temprana de la DM2 en los diferentes grupos de poblacin debido a su facilidad de uso, a la aceptacin por parte de los pacientes y a su bajo costo econmico. La glucemia debe ser realizada por bacteriloga, en laboratorio que cumpla los requisitos esenciales exigidos por el Ministerio de la Proteccin Social. El reporte de la glucemia debe ser entregado en miligramos por decilitro (mg/dl), con valor de referencia teniendo en cuenta la tcnica usada y los valores de referencia internacional. Para el diagnstico de DM2 y de intolerancia a la glucosa se tendrn en cuenta los criterios de las tablas 3 y 4. Para la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) debe utilizarse glucosa anhidra pura, preferiblemente glucosa USP.
Tabla 3
Criterios para el diagnstico de la diabetes mellitus tipo 2

1. Glucemia plasmtica en ayunas 126mg/dl ( 7 mmol/l) en dos ocasiones*. Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica por lo menos de ocho horas y mximo de doce horas. Glucemia dos horas posprandial 200mg/dl (11.1mmol/l) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. La prueba deber practicarse segn los criterios de la OMS, usando una carga de glucosa equivalente a 75 gr 1.75gr/ kg de peso para menores de 30 kg de peso de glucosa anhidra disuelta en 300 cc agua. Glucemia de 200 mg/dl (11.1mmol/l) a cualquier hora del da (casual) con presencia de sntomas clsicos de la enfermedad como poliuria, polidipsia, prdida de peso o polifagia. Se define como cualquier hora del da la glucemia realizada sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Paciente que presente glucosuria con sntomas o glucometria inicial mayor de 125 mg/dl o casual mayor de 200 mg/dl necesita slo la toma de una glucemia plasmtica en ayunas confirmatoria.
2.
3.
Aclaraciones
La presencia de uno o ms criterios hace el diagnstico Ante la ausencia de hiperglucemia inequvoca con descompensacin metablica aguda, se debe confirmar mediante la repeticin de la prueba en da diferente El uso de hemoglobina A1C no es recomendado para diagnstico (E) (13).
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9.2 Estados previos a la diabetes Para redefinir los criterios de diagnstico de la diabetes mellitus, se hace necesario definir los grados de estados previos a la diabetes como son la alteracin en la glucemia en ayuno (AGA) e intolerancia a la glucosa (IG), los cuales predicen el desarrollo futuro de la diabetes y ambos estn asociados con la resistencia a la insulina e incremento del riesgo cardiovascular (Tabla 4). Diversos estudios han demostrado que el desarrollo de la DM2 puede retardarse por aos si estas personas son tratadas con modificacin del estilo de vida y, eventualmente, con frmacos.
Tabla 4
Categoras de interpretacin de la prueba de tolerancia oral a la glucosa
Fuente: ADA 2004
PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Si la glucemia del ayuno resulta 100 mg/dl, se debe solicitar al paciente una segunda prueba para llegar al diagnstico definitivo. Es importante tener en cuenta el concepto de AGA y de IG ya que stas pueden preceder al desarrollo de la diabetes manifiesta y deben ser manejadas con un criterio preventivo. 9.3 Evaluacin inicial La evaluacin inicial del paciente diabtico consiste en la realizacin de una historia clnica completa (enfermedad actual, sntomas, signos) y la prctica de exmenes de laboratorio dirigido a la deteccin de las complicaciones crnicas de la diabetes, facilitar el plan teraputico y establecer el seguimiento. La consideracin de los elementos detallados en las tablas 5 a 7 puede ayudar al equipo asistencial. Adems, se debe iniciar el programa de informacin, educacin, ejercicio fsico y enseanza del automonitoreo; acompaado de la evaluacin de la aceptacin de la enfermedad y sus complicaciones (13). En el mismo sentido, remitir al especialista, para evaluacin oftalmolgica, planificacin familiar, especialista de pie u otro especialista, si est indicado.
Tabla 5
Parmetros a indagar en la historia clnica del diabtico

Enfermedad actual Indagar sntomas relacionados con hiperglucemia y laboratorios, en especial los relacionados con diabetes (ltimas glucemias) Historia del peso corporal (peso usual, peso actual, peso mximo, prdida reciente de peso, magnitud y tiempo de prdida de peso) Determinaciones previas de A1c Patrn de alimentacin y estado nutricional. Detalles de tratamiento previo, educacin sobre alimentacin y automonitoreo, actitudes y creencias acerca de la salud Tratamiento actual de la diabetes incluyendo frmacos, dieta, resultados de automonitoreo y su uso por el paciente. Historia de actividad fsica
Revisin por sistemas Frecuencia y severidad de complicaciones agudas (hipoglucemia, estado hiperosmolar) Infecciones previas, en particular en piel, pies, odontolgica y genitourinarias Sntomas y tratamiento de complicaciones crnicas oculares, renales, neurolgicas, genito urinarias, gastrointestinales, cardacas, vascular perifrica (extremidades, pies), accidente cerebro vascular)
Antecedentes Otras medicaciones que pueden alterar los niveles de glucemia (glucocorticoides, tiazida) Factores de riesgo para ateroesclerosis: HTA, obesidad, dislipidemia, cigarrillo, historia familiar. Historia y tratamiento de otras condiciones (endocrinas, trastornos de la ingesta de alimentos) Antecedentes: familiares de diabetes y enfermedades endocrinas o cardiovasculares; txicos (cigarrillo, alcohol); alrgicos (efectos adversos a antidiabticos orales o insulinas de origen animal) Estilo de vida y factores culturales que pueden influir en el control de la diabetes Mtodo de planificacin familiar
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Tabla 6
Examen fsico enfocado al paciente diabtico
Tabla 7
Exmenes de laboratorio
Colesterol total, colesterol HDL, triglicridos y colesterol LDL. El colesterol LDL se puede calcular de acuerdo con la frmula de Friedewald: LDL= colesterol - (triglicridos /5 +HDL). Si los triglicridos son 400 mg/dl). Si la proteinuria en el parcial de orina es negativa, realizar microalbuminuria. Calcular la tasa de filtracin glomerular con la frmula Cockcroft and Gault (ver nefropata diabtica).
** ***
9.4 Tratamiento El tratamiento inicial de todo paciente diabtico est dirigido a la obtencin de un ptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para poder llevar a cabo un buen control metablico de la enfermedad, dirigido a la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas dentro de los mejores parmetros de calidad de vida posible. El paciente diabtico debe recibir cuidado por un equipo constituido por mdico, enfermera, nutricionista y otros profesionales, como psiclogo, que tengan experiencia e inters especial en la diabetes. Adems, es esencial que el paciente asuma un papel activo en su cuidado. El plan debe ser acordado entre el paciente, la familia, el mdico y los otros miembros del equipo de salud; para instaurarlo, debe ser considerada la edad, las condiciones de trabajo y el cronograma de estudio o trabajo, actividad fsica, patrones de alimentacin, situacin social, factores culturales y presencia de complicaciones de la diabetes o de otra patologa asociada.
Siempre debe partir de cambios en el estilo de vida: la adquisicin de hbitos alimentarios adecuados que le permitan disminuir peso, cuando haya sobrepeso u obesidad, o mantenerlo, cuando ste sea normal y, por otra parte, el incremento de la actividad fsica2 con los beneficios que esto conlleva, son dos de los pilares fundamentales en que se basa el tratamiento de la diabetes. Este tratamiento tiene como pilar fundamental la modificacin de estilos de vida, especialmente los relacionados con los hbitos alimentarios y la actividad fsica, sobre ellos se apoya no slo la meta de reduccin de peso sino la prevencin de otros factores de riesgo, especialmente los relacionados con enfermedad cardiovascular. En la actualidad, el tratamiento de DM2 tiene unas metas de control metablico muy claras y estrictas, tendientes a evitar el desarrollo de complicaciones micro y macroangiopticas. La terapia farmacolgica debe incluir los antidiabticos orales (ADO) o insulina para el control de la glucemia, adems los frmacos para el control de patologas asociadas como la HTA, enfermedad coronaria, dislipidemia y obesidad.
9.4.1 Metas metablicas
Todo paciente diabtico debe tener una glucemia basal 70 a 140 mg/dl, ideal alrededor de 100 mg/dl (sin importar el mtodo de medicin) para mantener AIC menor de 7%. La glucemia postprandial (dos horas despus de la ingesta habitual) debe ser menor de 180 mg/dl e ideal alrededor de 140 mg/dl. El nivel normal deseable de AIC es menor a 6% y para lograrlo las metas son ms estrictas, glucemia basal menor de 100 mg/dl y glucemia posprandial menor de 140mg/dl, lo que requiere un automonitoreo y tratamiento farmacolgico ms estricto. Lo anterior se alcanza con educacin del paciente y su familia. En la Tabla 8 se presentan las metas que debe alcanzar un paciente con DM2 de acuerdo con la ADA y IDF (19-23). Recomendaciones para el establecimiento de los objetivos (1): La A1C es el blanco primario para el control de la glucemia
2 Se considera como ejercicio toda actividad fsica regular que se realice el mayor nmero de das, mnimo tres veces por semana y que produzca un mayor consumo de caloras. El ejercicio debe ser aerbico (caminar, nadar, trotar) de intensidad moderada y de duracin igual o mayor a 30 minutos.
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Los objetivos deben ser individualizados Algunos grupos, como personas en edad avanzada, pueden requerir consideraciones especiales (nios, mujer embarazada, adultos mayores) Pueden estar indicados objetivos menos intensos con la glucemia en pacientes con hipoglucemia severa o frecuente Los objetivos ms intensivos con la glucemia pueden reducir los riesgos de complicaciones microvasculares pero requieren automonitoreo estricto La glucosa posprandial debe ser objetivo cuando no se alcanzan los niveles de AIC a pesar de mantener los objetivos de la glucosa en ayunas
Tabla 8
Criterios de control metablico
* A1C 6.5 % para la OMS y la Fuente:

ADA, IDF, NCEP
IDF LDL.
** Colesterol no-HDL debe estar hasta 30 mg/dl por encima del colesterol Report (19-24).
En grupos especiales (mayores de 65 aos, pacientes con complicaciones crnicas avanzadas de la enfermedad o con enfermedades sistmicas crnicas asociadas) valorar riesgo/beneficio de las metas de glucemia y AIC. Si se trata de alcanzar la meta ptima y se aumenta el riesgo de hipoglucemia, por lo tanto, se deben considerar metas diferentes, que no ideales, pero admisibles (AIC entre 7 y 8%) para brindar el mejor margen de seguridad y el mayor bienestar posible.
9.4.2 Control de la glucemia 9.4.2.1 Automonitoreo
Se efecta por medio de la medicin de la glucemia capilar (glucometra) realizada con glucmetro, por tal motivo, debe tenerse disponibilidad del glucmetro, las tirillas y realizar educacin al paciente. El consenso de la ADA, basada en ensayos clnicos controlados, evidenci el impacto del control glucmico en las complicaciones, que incluye el automonitoreo como componente efectivo de la terapia. ste permite al paciente evaluar su respuesta individual, saber si las metas de glucemia estn siendo alcanzadas, puede ser til para: prevenir hipoglucemia, ajustar la medicacin, la dieta y la actividad fsica. La frecuencia y el horario deben ser organizados de acuerdo con las necesidades y metas de cada paciente. El automonitoreo diario es importante para pacientes tratados con insulina para prevenir hipoglucemia asintomtica e hiperglucemia. La frecuencia y horario de autocontrol en pacientes con DM2 tratados con ADO no es conocida pero debe ser suficiente para alcanzar las metas de glucemia; en caso de recibir insulina, se debe hacer ms frecuente. Cuando se modifica la terapia en DM2 debe ser hecha ms frecuente que lo usual. Para lo cual debe educarse al paciente a usar los resultados para modificar la ingesta, la terapia farmacolgica y el ejercicio.
Recomendaciones
Los ensayos clnicos controlados en paciente con insulina han demostrado que el auto monitoreo es parte integral de las estrategia de tratamiento (A) Debe ser hecho tres o ms veces cada da, para pacientes que usen mltiples dosis de insulina (A) El automonitoreo es indispensable para alcanzar las metas de glucemia en pacientes con uso de insulina (A) El auto monitoreo es recomendable en pacientes en tratamiento con antidiabticos orales (E) El auto monitoreo puede ser apropiado para alcanzar la meta de glucosa posprandial (E) Es necesaria la educacin del paciente, la evaluacin rutinaria de la tcnica y la habilidad para usar los datos y ajustar la terapia (E).
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9.4.2.2 Hemoglobina glicosilada
AIC
Establece el valor promedio de la glucemia del paciente durante los dos o tres meses previos, para as evaluar la eficacia del tratamiento, debe determinarse en todos los pacientes con diabetes para documentar el grado de control de la glucemia en la evaluacin inicial y, luego, para el seguimiento cada tres meses con el fin de determinar si se han alcanzado las metas del control metablico. Para cada caso clnico en particular se solicita la AIC, segn la condicin clnica, el tratamiento especfico y el criterio clnico. En la Tabla 9 se presenta la correlacin entre la AIC y la glucemia promedio reportada de acuerdo con el DCCT (25).
Tabla 9
Correlacin entre el nivel de AIC y glucemia durante 2 a 3 meses
Fuente: Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE (25).
Recomendaciones
La AIC debe realizarse cada tres meses por un mtodo estandarizado y certificado por el DCCT (E). Para el control del paciente DM2 es esencial la disponibilidad de la AIC (E).
9.4.2.3 Metas de la glucemia
El control de la glucemia es fundamental para disminuir el desarrollo de retinopata, nefropata, y neuropata de acuerdo con el DCCT y el UKPDS (19, 21). En ensayos clnicos, la meta de tratamiento fue reducir la AIC a 7% con disminucin de las complicaciones microvasculares, sin embargo, el control estricto aumenta el riesgo de hipoglucemia y aumento de peso. No hay datos de ensayos clnicos para el control de la glucemia en pacientes de 65 o ms aos al igual que para nios menores de 13 aos.
Recomendaciones
La reduccin de AIC ha sido asociada con una reduccin de complicaciones microvasculares y neuropticas de la diabetes (A) Ajustar el plan de tratamiento para alcanzar una glucemia normal o cerca de lo normal con una AIC < 7% (B). Metas ms estrictas como AIC < 6% pueden ser consideradas en pacientes individuales y en embarazo (B) Una A1C baja est asociada con menor riesgo de IAM y muerte cardiovascular (B) El tratamiento agresivo de la glucemia puede reducir la morbilidad en pacientes con enfermedad aguda, en perodo peri operatorio, pos IAM y embarazo (B) Metas de tratamiento menos estrictas pueden ser apropiadas para pacientes con historia de hipoglucemia severa, pacientes con expectativa de vida limitada, mayores 65 aos y en personas con patologas asociadas (E).
9.4.3 Nutricin
La nutricin es componente integral del tratamiento; cada paciente debe recibir terapia individualizada para alcanzar las metas, preferiblemente indicada por un especialista en nutricin con experiencia en diabetes o un nutricionista. Comprende la evaluacin del estado nutricional, el tratamiento diettico individualizado y la participacin en educacin en diabetes. El primer componente est orientado a detectar deficiencias nutricionales existentes e identificar los factores de riesgo para enfermedades crnicas y los hbitos alimentarios que requieren ser modificados. Los objetivos aplicables a todos los pacientes son: Alcanzar y mantener los objetivos metablicos recomendados, incluyendo los niveles de glucosa y AIC, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicridos, presin arterial y peso corporal Prevenir y tratar las complicaciones crnicas y las enfermedades asociadas con la diabetes, adecuar la dieta y el estilo de vida para la prevencin y tratamiento de la obesidad, la dislipidemia, la enfermedad cardiovascular, la HTA y la neuropata Mejorar el estado de salud por medio de la ingesta de alimentos saludables y actividad fsica
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Adecuar la dieta teniendo en cuenta las preferencias individuales y culturales de cada paciente, las condiciones econmicas, as como el estilo de vida, respetando en todo momento los deseos individuales y la voluntad de cambio.
Recomendaciones
Las personas con diabetes deben recibir un tratamiento nutricional individualizado, preferiblemente dado por un especialista en nutricin con experiencia en diabetes o un nutricionista (B) Tanto la cantidad (gramos) como el tipo de carbohidrato influye en los niveles de glucemia. El monitoreo de los gramos de carbohidrato y el intercambio son una estrategia clave para alcanzar el control de la glucosa. El uso del ndice glucmico puede llevar a proveer un beneficio adicional (B) Dietas bajas en carbohidratos (por debajo de 130 gr/da) no son recomendadas (E) (26) La prdida de peso es recomendada para toda persona que tenga diabetes o est en riesgo de desarrollarla, la meta de reduccin de peso inicialmente es del 5 a 10% hasta llegar gradualmente a un IMC 25 kg/m2 (E) El enfoque primario para alcanzar la prdida de peso es el cambio teraputico del estilo de vida que incluye reduccin de la ingesta calrica y ejercicio. La reduccin moderada de 500 a 1.000 kcal/da resultar en una prdida progresiva de peso de 1 a 2 lb/semana (E). En trminos generales, la alimentacin del diabtico sigue los lineamientos sobre alimentacin saludable, sin embargo, las recomendaciones actuales establecen la conveniencia de una prescripcin diettica individualizada (Tabla 10). La consejera en nutricin tiene cuatro componentes: valoracin; identificacin de problemas de tipo nutricional; integracin de la terapia nutricional con el tratamiento global e implementacin del entrenamiento para el autocontrol y monitoreo, y evaluacin de resultados (30).
9.4.4 Actividad fsica y ejercicio3
Las revisiones tcnicas de la ADA sobre el ejercicio en pacientes con diabetes han concluido el valor del ejercicio regular para mejorar el control de
3 Se define como actividad fsica a cualquier movimiento del cuerpo producido por la musculatura esqueltica y que resulta en un gasto de energa por encima del gasto energtico en reposo. A su vez el ejercicio es una actividad fsica planeada, estructurada repetitiva y con el objetivo de mantener el estado fsico. El estado fsico se relaciona con la reserva cardiorrespiratoria, fuerza muscular, composicin corporal y flexibilidad.
Tabla 10
Lineamientos sobre alimentacin saludable
Adaptado de: American Diabetes Association. Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27 (supp 1):s36-s46 (27) National Nutrition Committee, Canadian Diabetes Association. Guidelines for the Nutritional Management of Diabetes Mellitus in the new Millennium. Canadian Journal of Diabetes Care. 2004; 23(3): 56-69 (28). Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence- based nutritional approaches to treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004; 14: 373-394 (29).
la glucemia, reducir los factores de riesgo cardiovascular, contribuir a la reduccin de peso y mejorar la sensacin de bienestar; asimismo, el ejercicio puede prevenir el desarrollo de diabetes en individuos con alto riesgo. La actividad fsica previene y ayuda al tratamiento de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, incluye manejo de presin arterial, resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y obesidad. La magnitud del efecto del ejercicio est influenciada por las caractersticas de ste, variacin individual y la disminucin de peso que est produzca. En pacientes con DM2 se ha reportado una disminucin 0,5 a 1% en AIC con el ejercicio. La actividad fsica es importante, junto con la dieta, para disminuir y mantener la prdida de peso (31). Antes de iniciar un programa de actividad fsica, el paciente diabtico debe tener una evaluacin mdica detallada para complicaciones macro y microvasculares que puedan empeorar con la actividad fsica, el hallazgo de complicaciones permiten individualizar el plan de actividad fsica que minimice el riesgo del paciente. Los pacientes diabticos que no presenten complicaciones y que muestren un adecuado control de la glucemia pueden realizar todos los niveles de actividad fsica, desde actividades de ocio, prctica recreativa o profesional competitiva de deportes. Es importante realizar ajustes al rgimen teraputico de insulina y nutricin para garantizar una participacin segura.
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Recomendacin
Un programa de actividad fsica y ejercicio regular adaptado a la presencia de complicaciones es recomendado para todos los pacientes con diabetes (B).
9.4.5 Evaluacin y cuidado sicosocial
El estado social y psicolgico puede impactar la adherencia al tratamiento, en el mismo sentido influyen los conflictos o el apoyo familiar.
Recomendaciones
La evaluacin preliminar psicolgica y social debe ser incluida como parte del tratamiento de la diabetes (E) La evaluacin sicolgica debe incluir actitudes frente a la enfermedad, expectativas del tratamiento mdico y resultados, alteracin del estilo de vida, fuentes de financiacin e historia psiquitrica (E) Investigar problemas como depresin, desrdenes alimentarios, alteracin cognitiva que son necesarios cuando la adherencia al tratamiento mdico es pobre (E).
9.4.6. Educacion
El proceso educativo del paciente diabtico y su familia implica una labor continuada que debe realizar no slo el mdico, sino todo el personal del equipo de salud. Este facilita alcanzar las metas del control metablico para prevenir o retardar el desarrollo de las complicaciones crnicas; adems permite que la persona con DM2 se comprometa con su tratamiento para alcanzar las metas. Actualmente el paciente diabtico debe ser activo en la atencin de su salud, apoyado en el equipo de salud, para alcanzar las metas del tratamiento y lograr frenar el desarrollo de las complicaciones (32). La educacin debe ser realizada por personal capacitado, por lo cual es necesario formar educadores en el campo de la DM2. El mdico es y debe ser un educador. En la educacin del paciente con diabetes se distinguen tres elementos fundamentales: educador, educandos (paciente y familia) y proceso educativo (33). Segn la IDF para hacer una prevencin efectiva para la enfermedad cardiovascular es necesario incluir lo siguientes componentes: prevencin primaria preferiblemente integrada en programas; prevencin secundaria de las complicaciones
de la diabetes por medio de un cuidado ptimo; tratamiento intensivo que incluya todos los factores de riesgo y anormalidades metablicas, es decir no slo la hiperglucemia; proveer los medicamentos y los tratamientos de revascularizacin para reducir las muertes y la discapacidad de personas diabticas que hayan desarrollado enfermedad cardio vascular; diseo cuidadoso de los sistemas de cuidado de la salud que aseguren flexibilidad y provean facilidades para el tratamiento del riesgo de enfermedad cardiovascular (34).
9.4.7 Terapia farmacolgica
Se debe iniciar tratamiento e ir valorando las metas e ir ajustando el tratamiento si no se controla en forma adecuada el paciente. Actualmente se considera emplear las dosis clnicamente til de cada medicamento (50% de la dosis mxima) para disminuir reacciones adversas. Se pueden indicar antidiabticos orales o insulina, cuando con el plan de alimentacin, actividad fsica y una adecuada educacin no se alcanzan los objetivos del control metablico fijados en cada paciente. Los antidiabticos orales se dividen en secretagogos (sulfonilureas y meglitinidas), sensibilizantes a la insulina (biguanidas y tiazolidinedionas) e inhibidores de la glucosidasa (35-37). El inicio de la terapia farmacolgica y la eleccin del frmaco se fundamentan en las caractersticas clnicas del paciente, grado de sobrepeso, nivel de glucemia y estabilidad clnica (32) (tablas 11 y 12).
9.4.7.1 Paciente en sobrepeso u obesidad
Es muy frecuente que los pacientes con DM2 presenten sobrepeso u obesidad franca (60%), sin evidencias clnicas de descompensacin. Como primera medida teraputica se indica dieta y un programa de ejercicio para reducir del 5-10% del peso, como meta final es alcanzar el IMC normal. En este grupo de pacientes se establecer un plan alimenticio durante tres meses con controles peridicos antes de agregar frmacos. De no alcanzarse un adecuado control metablico, a pesar de la reduccin de peso, en un lapso de uno a tres meses, se indicar un frmaco sensibilizante a la insulina, metformina. En caso de no lograrse los objetivos propuestos en cuanto al nivel de glucemia y de AIC deber revisarse el cumplimiento de la dieta y agregar sulfonilurea, adems un hipolipemiante en el caso de dislipidemia.
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9.4.7.2 Paciente con prdida de peso
Al paciente obeso con DM2 que consulta con prdida acelerada de peso o aumento significativo de glucemia, pero clnicamente estable (sin signos de descompensacin: deshidratacin, hipovolemia, etc), se le deber indicar dieta y sulfonilurea. De no obtenerse respuesta clnica y de laboratorio aceptables en uno o dos meses, se agrega biguanidas. En caso de fracaso de este esquema teraputico se indica insulinoterapia.
9.4.7.3 Paciente con peso normal
En el paciente con diabetes tipo 2 y peso normal habitual se distinguen tres situaciones: Los que presentan glucemias inferiores a 250 mg/% en ayunas, se indicar plan de alimentacin isocalrico y fraccionado y ejercicio fsico; si no responde se utilizarn primero sulfonilurea o metformina Los que presentan glucemias superiores a 250 mg/% y cetosis (clnicamente inestable), se indica plan alimentario asociado a insulina por espacio de uno a tres meses. Una vez compensado se puede considerar la suspensin total o parcial de la insulina (terapia mixta).
Antes de iniciar un programa de actividad fsica, el paciente diabtico debe tener una evaluacin mdica detallada para complicaciones macro y microvasculares que puedan empeorar con la actividad fsica, el hallazgo de complicaciones permiten individualizar el plan de actividad fsica que minimice el riesgo del paciente.
Los que presenten glucemias superiores a 250 mg/% y/o HbAIC mayores a 10 % pero sin cetosis (clinicamente estable) se tratarn desde el inicio del tratamiento con plan alimentario ms insulina o sulfonilurea asociada a dosis nocturna de insulina.
Recomendaciones
La metformina est indicada como monoterapia o en combinacin con otro agente o con insulina cuando el paciente est con inadecuado control a pesar de dieta, ejercicio y educacin (A) (38, 39) Las sulfonilureas estn indicadas asociadas a metformina si el ndice de masa corporal es <27 como frmacos de primera eleccin (A) (36, 37) La acarbosa, inhibidor de la glucosidasa, est indicada asociada a otros agentes orales o insulina en pacientes con glucosa basal normal pero con
Tabla 11
Hipoglucemiantes secretagogos de insulina*
* **
Las sulfonilureas de primera generacin (clorpropamida) no se indican actualmente Disponible en

POS.
Modificado de: Levovitz HE. Insulin secretagogues: Sulfonylureas, repaglinide, and nateglinide (22,23). (Recomendaciones A).
Tabla 12
Usos clnicos de la metformina*
Modificado de: Bailey C. Metformin. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 17691. (38,39). (Recomendacin A)
hiperglucemia posprandial, alternativa de terapia oral si estn contraindicadas sulfonilureas o biguanidas (A) (40) Las tiazolidinedionas no deben reemplazar a sulfonilureas o metformina como monoterapia porque no han mostrado ser ms efectivas. Se asocian a sulfonilureas, metformina o insulina (A) (41) Preferir glicazida o glimepirida en pacientes mayores de 65 aos (E) La glibenclamida est contraindicada en insuficiencia renal (32).
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9.4.7.4 Terapia con insulina
Los esquemas de tratamiento en DM2 se han renovado a partir de los aos noventa, los protocolos proponen esquemas combinados de dos o tres medicamentos antes de iniciar insulina, pero actualmente se debe analizar cada paciente en particular para ver la posibilidad de usar insulina ms tempranamente si la dieta, el ejercicio y la teraputica oral no logran controlar las metas del control glucmico. Es necesario precisar como y cuando iniciar insulina en un paciente que llega a ser insulino requiriente para lo cual se deben precisar las metas, la estabilidad del paciente y adherencia. En el caso del paciente clnicamente estable que no alcanza las metas con frmacos orales, sin tendencia a cetosis, con glucemias basales de 126-200 mg/ dl, se le puede continuar con los antidiabticos orales adicionando una dosis nocturna de insulina basal, al momento de ir a dormir, con insulina de accin larga o intermedia y adecuando las dosis del tratamiento oral. La dosis requerida es usualmente de 0,3-0,4 unidades/kg/da, pero puede iniciarse con 10 unidades e ir incrementando la dosis cada semana basadas en los controles de la glucemia basal. Esta insulina basal sirve de suplemento a la secrecin endgena de insulina. As, algunos pacientes requerirn de terapia combinada, manteniendo los antidiabticos orales y con dosis basal de insulina nocturna. Si no se logra la meta propuesta, se indica la insulinoterapia basal, que consiste en dosis nocturna y si el paciente requiere terapia intensiva u optimizada se puede indicar insulina regular o anlogos de accin corta en bolos preprandiales; se ha reportado que en DM2 no hay diferencia significativa en la disminucin de la AIC al comparar la insulina regular con anlogos de accin corta. En caso de necesitar el paciente este esquema de insulina optimizada debe ser remitido al especialista (tablas 13 y 14) (42, 43).
Tipos de insulina
Segn su velocidad de absorcin y tiempos de accin las insulinas se clasifican en rpidas e intermedias. Con el advenimiento de los anlogos se ha agregado la denominacin de accin rpida o de accin prolongada (44). 1. Insulina rpida, corriente o regular: es una solucin cristalina, con pH neutro. De uso habitual por va subcutnea y endovenosa. 2. Insulinas anlogas de accin rpida: son anlogos de la insulina. Se administran habitualmente por va subcutnea. Su accin ultracorta se debe
a la capacidad de disociarse rpidamente en monmeros en el tejido celular subcutneo. En el mercado se dispone de lispro, glulisina, aspart; estas dos ltimas no disponibles en Colombia. 3. Insulinas de accin intermedia: es una suspensin de insulina, zinc y protamina (NPH), de aspecto lechoso, con aplicacin exclusiva subcutnea. 4. Insulinas anlogas de accin prolongada: insulina glargina y detemir. Su punto isoelctrico es a pH cido, lo cual aumenta su precipitacin en el sitio de la inyeccin, retardando su liberacin. Actualmente se encuentra en estudio detemir, la cual tiene mayor afinidad por la albmina srica lo cual favorece su accin prolongada. 5. Insulinas pre-mezcladas: con dificultad en su dosificacin.
Tabla 13
Tipos de insulina
Disponible en el POS ** Pendiente aprobacin por FDA Skyler J. Insulin Treatment. In: Lebovitz, HL. Editor. Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders. Fourth Edition. USA: American Diabetes Association; 2004. p. 207-23 (42).
10. Prevencin y tratamiento de factores riesgo para enfermedad cardiovascular

Aqu se plantea el diagnstico y tratamiento de los factores de riesgo asociados a DM2 como la HTA, dislipidemia, consumo de cigarrillo, enfermedad coronaria, los cuales deben ser diagnosticados y controlados.
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Tabla 14
Indicaciones de terapia con insulina
10.1 Enfermedad cardiovascular Es la principal causa de mortalidad de los individuos con diabetes, de morbilidad y costo econmico directo e indirecto. La DM2 es un factor de riesgo independiente para enfermedad macrovascular y las enfermedades usualmente asociadas a sta como la HTA y la dislipidemia tambin son factores de riesgo.
10.1.1 Hipertensin arterial en el paciente diabtico
La HTA afecta cerca del 20% de la poblacin general pero este porcentaje se incrementa en pacientes diabticos al 50% aproximadamente. Es causa de comorbilidad en DM, afecta la mayora de pacientes con diabetes, adems es factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular y complicaciones microvasculares como retinopata y neuropata. En DMI es frecuente el resultado de nefropata y en DM2 puede estar presente como parte del sndrome metablico. Ensayos clnicos controlados han demostrado el beneficio de reducir la presin arterial por debajo de 130/80 mmHg en pacientes diabticos, para disminuir los eventos cardiovasculares, enfermedad cerebro vascular y neuropata. Por tanto, la meta para presin arterial es < 130/80 mm Hg. La coincidencia de HTA y DM multiplica el riesgo morbilidad, mortalidad y discapacidad de manera exponencial. Se debe recordar que la diabetes se constituye en un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular (20). Para el tratamiento de la HTA en el paciente diabtico se consideran las medidas no farmacolgicas de cualquier hipertenso: reduccin de peso, moderar el consumo de alcohol, evitar el sedentarismo, abandonar el tabaquismo, restringir la sal a menos de 3 gramos da, disminuir los lpidos en la dieta.
Recomendaciones (17)
Deteccin y diagnstico: la presin arterial debe ser medida en cada visita mdica a todo paciente diabtico. En caso de encontrar presin arterial sistlica 130 mmHg o presin diastlica 80 mmHg es necesario confirmar estas cifras en un da diferente (C).
Metas
Los pacientes diabticos deben recibir tratamiento para que la presin arterial sistlica sea <130 mmHg (C) Los pacientes diabticos deben recibir tratamiento para que la presin arterial diastlica sea < 80 mmHg (B).
Tratamiento
Pacientes con PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg deben recibir tratamiento farmacolgico adems de informacin teraputica para modificar el estilo de vida (A) Terapia mltiple con dos o ms frmacos es generalmente requerida para alcanzar la meta de la presin arterial (B) Pacientes con PAS de 130-139 mm Hg o con PAD de 80-89 mm Hg deben iniciar como tratamiento nico cambios en el estilo de vida por mximo de tres meses y, entonces, si la meta no es alcanzada, debe recibir tratamiento farmacolgico (E) La terapia inicial debe ser con una clase de frmacos que han demostrado reducir eventos cardiovasculares en diabetes como: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA), antagonistas de receptores de angiotensina (ARA), bloqueadores, diurticos tiazdicos y bloqueadores de canales de calcio (BCC) (A) Todos los pacientes diabticos con HTA deben ser tratados con un rgimen que incluya I-ECA o ARA. Si una clase no es tolerada debe ser sustituida por la otra. Si se necesita alcanzar la meta de presin arterial una tiazida puede ser adicionada (E) Si un I-ECA, ARA o un diurtico es usado se debe monitorear la funcin renal y los niveles de potasio srico (E) En pacientes con DM2, HTA y microalbuminuria, los I-ECA o ARA han mostrado que retardan la progresin a macroalbuminuria (A)
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En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e insuficiencia renal los ARA han mostrado que retardan la progresin de la nefropata (A) En pacientes embarazadas con DM e HTA crnica las metas para la presin arterial de 110-129/65-79 mm Hg son sugestivas para la salud materna y minimizar el dao fetal. Los I-ECA o ARA estn contraindicados en el embarazo (E) En el adulto mayor la presin arterial debe se reducida gradualmente para evitar complicaciones (E) Los pacientes que no alcancen las metas de presin arterial a pesar de mltiples frmacos deben ser remitidos a especialista en hipertensin (internista, cardilogo, nefrlogo) (E) Medicin ortosttica de la presin arterial debe ser realizada en pacientes diabticos e hipertenso cuando la condicin clnica lo indique (E)
10.1.2 Dislipidemias en el paciente diabtico
Los pacientes diabticos tienen un aumento en la prevalencia de las anormalidades de los lpidos que contribuyen a incrementar la causa de enfermedad cardiovascular. Dado que en los ltimos aos, muchos ensayos clnicos controlados han mostrado la reduccin de eventos cardiovasculares, la meta es reducir los niveles de colesterol LDL; aumentar el colesterol HDL y disminuir los triglicridos para reducir la enfermedad macrovascular. La anormalidad ms comn del metabolismo de los lpidos en el paciente diabtico es la hipertrigliceridemia con colesterol HDL bajo y LDL pequeas y densas con gran poder aterognico (22, 23). El tratamiento de la dislipidemia en el paciente diabtico es de especial importancia ya que potencia el riesgo cardiovascular de por s aumentado. Recientemente se encontr que el diabtico sin enfermedad coronaria conocida tiene el mismo riesgo de sufrir un evento coronario que el no diabtico que ya lo haya sufrido. Por esta razn las metas a obtener en el perfil lipdico son mucho ms estrictas que en el paciente no diabtico. Por considerarse la diabetes como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de enfermedad cardiovascular la meta a obtener en el perfil lipdico del paciente diabtico es mucho ms estricta que en los pacientes no diabticos y est en los rangos de prevencin secundaria, por lo cual todos los diabticos deben mantener un perfil lipdico cercano a lo normal y cuando un diabtico haya tenido evento cardiovascular la meta del colesterol LDL es de 70 mg/dl (22).
Tratamiento
Medidas no farmacolgicas Las recomendaciones alimentarias son el pilar fundamental en el tratamiento de las dislipidemias y con ellas se obtienen reducciones globales que oscilan entre 8 y 15 % de los niveles totales de colesterol. Es importante recordar, que aun en ausencia de prdida de peso, se pueden mejorar el nivel de triglicridos y colesterol total por cambios en la dieta. La dieta debe ser dirigida por un experto en nutricin o nutricionista, en coordinacin con el mdico especialista encargado del cuidado del paciente (22). En pacientes diabticos con dislipidemias la distribucin recomendada de nutrientes es la siguiente (Tabla 15):
Tabla 15
Distribucin de nutrientes en la dieta teraputica para el tratamiento de las dislipidemias
La ingesta de carbohidratos debe ser predominante de alimentos ricos en carbohidratos complejos incluyendo granos enteros, frutas y vegetales. La ingesta diaria de energa debe acompaarse de actividad fsica o ejercicio. Mantener un balance entre la ingesta y el gasto de energa para mantener el peso deseado y evitar la ganancia de peso.
Modificado de Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) (Adult Treatment Panel III) (21, 22). Si el paciente presenta hipertrigliceridemia ajustar la ingesta de carbohidratos al 50% de la cantidad recomendada de caloras. Si hay hipertrigliceridemia el primer paso es aumentar la actividad fsica (el ejercicio aerbico ha probado tener un efecto favorable sobre la disminucin de los triglicridos y el aumento de las colesterol HDL) y reducir el peso mediante la restriccin calrica balanceada en el paciente obeso evitando el consumo de alcohol.
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Manejo farmacolgico Est indicado cuando el paciente presenta respuesta insuficiente a los cambios del estilo de vida y no se controla la dislipidemia. La evidencia de los ensayos clnicos controlados indica que la reduccin del debe ser la prioridad central. En hipercolesterolemia aislada la primera eleccin son las estatinas (inhibidores de la hidroxi-metil glutaril COA reductasa) que inhiben la sntesis endgena de colesterol. Otros frmacos que reducen el colesterol LDL incluyen las resinas de intercambio inico como la colestiramina, el cido nicotnico y el ezetimibe (22, 23). Cada uno de estos medicamentos tiene mecanismo de accin diferente y brindan la oportunidad de combinarlos (teniendo en cuenta su perfil farmacolgico) para alcanzar las metas de tratamiento. Las estatinas varan en su eficacia en disminuir los LDL, farmacocintica y perfiles de seguridad que tienen importancia clnica (Tabla 16). La combinacin de una estatina con ezetimibe o cido nicotnico disminuye los niveles de LDL adicionalmente en 7-17 y 8-24%, respectivamente.
LDL
Estudios comparativos de rosuvastatina, atorvastatina, simvastatina y pravastatina han mostrado efecto favorable en el perfil lipdico pero rosuvastatina tine el efecto ms favorable (45). Los principales efectos adversos de las estatinas son: miositis y elevacin de las transaminasas sin relevancia clnica. La miositis se caracteriza por mialgias y niveles elevados de creatinfosfoquinasa (CPK), en casos severos rabdomiolisis y mioglobinemia que puede poner en riesgo al paciente por falla renal por mioglobinuria. Sin embargo, cuando se usan las estatinas como monoterapia el riesgo de miosistis es de 1/1.000 pacientes; por tanto se debe dar una instruccin cuidadosa al paciente de los sntomas y signos con la recomendacin de suspender la medicacin si ocurren y tomar abundantes lquidos. Se ha reportado en 1-2% la elevacin de transaminasas, pero slo con dosis altas, la hepatoxicidad clnica significativa es extremadamente rara (23). El cido nicotnico se asocia con flushing enfermedad cido pptica, nauseas, prurito, acantosis nigricans, hiperuricemia y trombocitopenia. Como segunda meta del tratamiento se encuentran alcanzar los niveles adecuados de HDL y triglicridos. Para pacientes con hipertrigliceridemia aislada y HDL bajo con LDL <100 mg/dl estn indicados los fibratos (fenofi-
Tabla 16
Estatinas
Modificado de: Mckenney J. Pharmacologic Options for Aggressive Low-Density Lipoprotein Colesterol Lowering: Benefits Versus Risk. Am J Cardiol 2005; 96[suppl]:60E-66E (46).
brato, ciprofibrato, bezafibrato y gemfibrozil) dado que reducen los triglicridos y elevan el HDL. El fenofibrato no incrementa los niveles sricos de simvastatina, pravastatina o rosuvastatina. El cido nicotnico disminuye las LDL (20%) y triglicridos (32%) e incrementa HDL (30%). Ezetimibe representa el agente hipolipemiante ms nuevo el cual inhibe la absorcin del colesterol de la dieta como el biliar, al tener un mecanismo de accin diferente parece ser til para asociarlo con otros hipolipemiantes est aprobado para asociar con estatinas y estn en curso estudios con fibratos. La dislipidemia mixta (hipercolesterolemia ms hipertrigliceridemia) puede ser controlada con la administracin de fibratos ms estatinas o niacina ms estatina. La combinacin de las estatina y los fibratos (gemfibrozilo) aumenta el riesgo de miositis 1%, sin embargo la miosistis no progresa a rabdomiolisis si el paciente y el mdico estn atentos a los sntomas y si el paciente suspende la medicacin e ingiere lquidos abundantes ante la apari-
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cin de los sntomas (23). La asociacin de estatinas con otros fibratos como bezafibrato y fenofibrato parece ser ms segura y bien tolerada (47).
Tratamiento La modificacin del estilo de vida ha mostrado que mejora el perfil lipdico en pacientes diabticos (reduccin de grasas saturadas e ingesta de colesterol, prdida de peso -si est indicada- e incremento de la actividad fsica) (A) En individuos con diabetes mayores de 40 aos con colesterol total 135 mg/dl, sin enfermedad cardiovascular, la terapia con estatina debe reducir del 30-40% el LDL inicial, la meta es alcanzar un LDL < 100mg/ dl (A). Pacientes diabticos > 40 aos sin dislipidemia deben recibir una estatina como prevencin primaria y secundaria para eventos cardiovasculares (48) Para individuos menores de 40 aos, sin enfermedad cardiovascular, pero con un riesgo incrementado (debido a otros factores de riesgo cardiovascular o larga duracin de la diabetes), que no hayan alcanzado la meta de lpidos con la sola modificacin del estilo de vida, es adecuada la adicin de terapia farmacolgica y la meta primaria es LDL < 100mg/dl (C) Pacientes diabticos con enfermedad cardiovascular tienen alto riesgo para futuros eventos y deben ser tratados con una estatina (A) La meta es colesterol LDL < 70mg/dl, usando altas dosis de estatina, es una opcin en estos pacientes de alto riesgo con diabetes y enfermedad cardiovascular (B) La meta es triglicridos < 150mg/dl y HDL > 40 mg/dl. En mujeres la meta para HDL es 10 mg/dl ms alto que en los hombres (C) Pacientes con clnica de enfermedad cardiovascular, HDL bajo, triglicridos altos y LDL cercano a lo normal el administrar fibrato est asociado con una reduccin de eventos cardiovasculares (A) La combinacin de terapia con estatinas y fibratos o niacina puede ser necesaria para alcanzar las metas pero no han sido evaluadas en estudios los resultados para reduccin de enfermedad cardiovascular o seguridad (E) Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo (E).
10.1.3 Agentes antiplaquetarios
La aspirina debe ser recomendada como prevencin primaria y secundaria para prevenir eventos cardiovasculares (enfermedad cerebro vascular e infarto agudo de miocardio) en pacientes diabticos. La dosis en los diferentes ensayos clnicos vara de 75-325 mg/da: no hay evidencia que soporte una dosis especfica pero el uso de la menor dosis puede ayudar a reducir los efectos adversos, asimismo no hay evidencia para una edad especfica para iniciar aspirina pero por debajo de los 30 aos no ha sido estudiada.
Usar aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin secundaria en aquellos pacientes con historia de IAM, puente vascular, enfermedad o ataque cerebro vascular (ACV) o ataque isqumico transitorio (AIT), claudicacin o angina (A) Usar aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria en aquellos pacientes con DM2 y riesgo cardiovascular, incluyendo los mayores de 40 aos o quienes tienen riesgos adicionales como historia familiar de enfermedad cardiovascular, HTA, consumo de cigarrillo, dislipidemia o albuminuria (A) Usar aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria en aquellos pacientes con DM1 y riesgo cardiovascular, incluyendo los mayores de 40 aos o quienes tienen riesgos adicionales como historia familiar de enfermedad cardiovascular, HTA, consumo de cigarrillo, dislipidemia o albuminuria (C) Personas con alergia a la aspirina, tendencia al sangrado, anticoagulados, sangrado gastro intestinal reciente y enfermedad heptica activa no son candidatos para recibir aspirina. Otros agentes antiplaquetarios pueden ser una alternativa para pacientes con alto riesgo (E) La aspirina no puede ser recomendada a pacientes menores de 21 aos por incremento del riesgo de sndrome de Reye. Personas menores de 30 aos no han sido estudiados (E).
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10.1.4 Suspensin del consumo de cigarrillo
Hay evidencia por estudios epidemiolgicos, casos y controles y estudios de cohorte que muestran de manera clara la relacin causal entre el consumo de cigarrillo y la aparicin de riesgo para la salud. Estudios realizados en pacientes diabticos han mostrado el aumento de morbilidad y mortalidad asociado a la aparicin de complicaciones macrovasculares y microvasculares en los pacientes fumadores. Ensayos clnicos controlados han demostrado la eficacia y costo efectividad de los programas para dejar de fumar.
Recomendaciones
Se debe recomendar a todos los pacientes no fumar (A) Incluir la psicoterapia para la suspensin del consumo de cigarrillo, as como otra forma de tratamiento y parte rutinaria del cuidado en diabetes. (B).
10.1.5 Deteccin y tratamiento de enfermedad coronaria (EC)
Con el fin de identificar la presencia de enfermedad coronaria en pacientes asintomticos se recomienda un abordaje basado en los factores de riesgo tanto para la evaluacin inicial como para el seguimiento. Se debe hacer al menos una evaluacin anual. Los factores de riesgo son: dislipidemia, HTA, consumo de cigarrillo, historia familiar de enfermedad prematura y presencia de micro o macroalbuminuria. Los candidatos para prueba de esfuerzo diagnstica son: sntomas cardiacos tpicos o atpicos, ECG de reposo anormal, historia de enfermedad arterial oclusiva (carotidea o perifrica), sedentarismo con edad mayor de 35 aos y plan de iniciar programa de ejercicio intenso, dos o ms los factores de riesgo. Sin embargo no hay evidencia que sugiera que la ejecucin de pruebas diagnsticas no invasivas efectuadas a los pacientes asintomticos mejora el pronstico.
Recomendaciones
Debe ser considerado un I-ECA, si no est contraindicado, para reducir el riesgo de evento cardiovascular en los pacientes mayores de 55 aos, con o sin HTA, pero con otro factor de riesgo (historia familiar de enfermedad cardiovascular, dislipidemia, microalbuminuria y tabaquismo) (A)
En pacientes con antecedente de IAM o en pacientes programados para ciruga mayor la adicin de bloqueadores debe ser considerada para reducir la mortalidad (A) Los pacientes con signos y sntomas de enfermedad cardiovascular con prueba no invasiva positiva para EC deben ser remitidos al cardilogo para una evaluacin ms detallada (E) En pacientes asintomticos considerar la evaluacin de factores de riesgo para estratificar el riesgo a diez aos y tratar los factores de riesgo En pacientes asintomticos considerar la deteccin de EC. Tal evaluacin puede incluir ECG de estrs o ecocardiograma de estrs o imagen de perfusin (E) La metformina est contraindicada para pacientes en tratamiento para falla cardaca; las tiazolidinedionas estn asociadas con retencin hdrica y su uso puede ser complicado cuando se desarrolle insuficiencia cardiaca (IC). Es necesario tener prudencia para formular stas ltimas en insuficiencia cardiaca u otras patologas cardacas as como en pacientes con antecedente de edema o que estn recibiendo como tratamiento insulina (C).
11. Complicaciones crnicas

Durante la progresin de la enfermedad la hiperglucemia desempea un papel fundamental en el desarrollo de las complicaciones crnicas, como se ha comprobado en investigaciones donde se relaciona el grado de elevacin de la glucemia con la presencia de estas complicaciones. Por otra parte, trabajos como el DCCT y el UKPDS en diabticos tipo 1 y tipo 2, respectivamente, demuestran como un excelente control de la glucemia previene o retarda las complicaciones tanto micro como macrovasculares as como las metablicas. Las principales complicaciones crnicas son: la retinopata diabtica, la nefropata diabtica, la neuropata diabtica con sus mltiples manifestaciones, la enfermedad macrovascular (enfermedad cerebro vascular, enfermedad coronaria, enfermedad vascular perifrica), el pie diabtico (de etiologa mixta). Adems, los estados de descompensacin aguda: la cetoacidosis diabtica, el estado hiperosmolar no cetsico y la hipoglucemia. Es importante recalcar que no existe sistema u rgano del cuerpo que no se afecte por el
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estado persistente de hiperglucemia, pero los mencionados anteriormente, por sus repercusiones clnicas son los de mayor importancia. 11.1 Retinopata, deteccin y tratamiento La retinopata es altamente especfica de complicacin vascular de la DM1 y la DM2, su prevalencia est relacionada con la duracin de la diabetes. La bsqueda peridica de la retinopata es una estrategia costo-efectiva para prevenir la prdida de la visin cuando est acompaada de fundoscopia con pupila dilatada o fotografa interpretada por un experto. Sin embargo, no hay ensayos controlados para definir el intervalo de tiempo ideal para el control (17). Las manifestaciones de la microangiopata a nivel de retina se clasifican segn el comit asesor de expertos de la OMS 1997 (Tabla 17). Otras manifestaciones a tener en cuenta son: maculopata, catarata, alteraciones de crnea y glaucoma.
Tabla 17
Manifestaciones de la microangiopata en retina
11.1.1 Emergencias oftalmolgicas
Cambio brusco de agudeza visual con glucemia compensada Dolor agudo en globo ocular Escotomas, sensacin de "moscas volantes", manchas fugaces La descompensacin metablica produce cambios funcionales en la visin.
Generales El mdico general, bajo nivel de complejidad, debe realizar examen de fondo de ojo al menos una vez por ao y remitir al oftalmlogo al momento del diagnstico en DM2 y luego cada dos aos (E)
El control ptimo de la glucemia puede disminuir de manera sustancial el riesgo y la progresin de la retinopata diabtica (A) El control ptimo de la presin arterial puede disminuir el riesgo y la progresin de la retinopata diabtica (A) La terapia con aspirina no previene la retinopata ni tampoco incrementa el riesgo de hemorragia (A). Deteccin En los pacientes con DM1 es necesario que un oftalmlogo realice una valoracin completa luego de cinco aos del inicio de la diabetes (B). En los pacientes con DM2 es necesario que un oftalmlogo realice una valoracin completa, lo ms pronto posible, luego del diagnstico de la diabetes (B). Subsecuentes exmenes para los pacientes con DM2 o DM1 deben ser repetidos anualmente, por un oftalmlogo con conocimiento y experiencia. Valoraciones menos frecuentes (cada dos o tres aos) pueden ser consideradas a juicio del especialista si el examen del ojo es normal. Valoraciones ms frecuentes pueden necesitarse si la retinopata es progresiva (B). La mujer con diabetes que planea quedar embarazada debe ser estudiada con una evaluacin completa y recibir asesora acerca del riesgo de desarrollo o progresin de la retinopata. La diabtica embarazada debe ser valorada en el primer trimestre del embarazo, con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta un ao despus del parto (esta recomendacin no se aplica a mujeres que desarrollen diabetes gestacional dado que no presentan un aumento del riesgo de retinopata (B). Tratamiento El tratamiento con lser puede disminuir el riesgo de prdida de la visin en los pacientes con caractersticas de alto riesgo (neovascularizacin de la papila, hemorragia vtrea, con cualquier nivel de neovascularizacin retiniana) (A) El paciente con cualquier nivel de edema macular, retinopata diabtica no proliferativa grave o cualquier nivel de retinopata diabtica proliferaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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tiva debe ser remitido al oftalmlogo con experiencia en el tratamiento de retinopata diabtica (A) La nica prevencin eficaz de la retinopata diabtica es mantener un control ptimo de la glucemia. El oftalmlogo decidir la necesidad de procedimientos especiales de diagnstico como la angiografa con fluorescena o teraputicos especiales como la foto coagulacin, vitrectomia o criocoagulacin. 11.2 Nefropata, deteccin y tratamiento La nefropata diabtica afecta de 20 a 40% de los diabticos, conduce a insuficiencia renal crnica (IRC) y est asociada con el incremento de la mortalidad. En los aos anteriores se ha demostrado que la intervencin oportuna reduce el riesgo y retarda la progresin de la nefropata al controlar la glucemia hasta niveles cercanos a lo normal, la HTA y restringir la ingesta de protenas. La evidencia ms temprana de nefropata es la presencia de microalbuminuria (tablas 16 a 18 y Flujograma 1).
11.2.1 Ayudas diagnsticas
Se basa en la medicin de la creatinemia, la microalbuminuria, la proteinuria y de la tasa de filtracin glomerular (TFG) o depuracin de creatinina. Si la creatinemia est elevada, realizar depuracin de creatinina o filtracin gloremular. Solicitar un parcial de orina para buscar la presencia de proteinuria; si es positiva se deber realizar cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas y si es negativa se realizar microalbuminuria.
11.2.2 Controles
En todo paciente con DM2 se debe solicitar un parcial de orina, donde se evala la presencia de proteinuria. Si es positiva, realizar una dosificacin confirmatoria, descartando falsos positivos como (infeccin urinaria, ejercicio extremo, falla cardaca, etctera). El paciente con laboratorio positivo se controlar cada tres meses con el internista, diabetlogo o el nefrlogo. Si es negativa la microalbuminuria se debe repetir el examen anualmente (Flujograma 1). Cuando el paciente se acerca al estado terminal se debe considerar la posibilidad de dilisis temprana para evitar el deterioro. La dilisis peritoneal ambulatoria es la mejor opcin mientras se realiza el transplante renal.
La deteccin de la microlbuminuria puede ser realizada por tres mtodos: deteccin del cociente albmina/creatinina en una muestra nica recogida al azar (es el mtodo ms recomendado), deteccin de la albuminuria en la orina de 24 horas con determinacin simultnea de la depuracin de creatinina y determinacin de la albuminuria en muestras recolectadas en perodos de tiempo (por ej: cutro horas, durante toda la noche). De otra parte, se puede hacer el clculo de la tasa de filtracin glomerular (TFG) mediante la ecuacin de Cockcroft and Gault (Tabla 18).
Tabla 18
Frmulas para calcular la tasa de filtracin glomerular
Tabla 19
Estadios de la nefropata diabtica
TFG: Tasa de Filtracin Glomerular. Adaptado de Mogensen CE, Schmitz O. The Diabetic Kidney: From Hypertfiltration and Microalbuminuria to End-stage Renal Failure. In: Rizza RA, Greene DA, editors. Philadelphia: Saunders Company; 1988. p. 1465-92 (49).
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Tabla 20
Definiciones de albuminuria por diferentes mtodos
Fuente: Molitch M, DeFronzo R, Franz M, Keane W, Mogensen CE, Parving H, Steffes M: Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl1): S79-S83 (50).
Flujograma 1
Deteccin de albuminuria
Causas de falsos positivos: fiebre, infecciones, ejercicio fsico en las ltimas 24 horas, falla cardaca, dieta hiperproteica, contaminacin por hematuria e infeccin urinaria o vaginal. Modificado de: Molitch M, DeFronzo R, Franz M, Keane W, Mogensen CE, Parving H, Steffes M: Diabetic Nephropathy. Diabetes care 2004; 27 (Suppl1): S79-S83 (50).
Recomendaciones (17, 51)
Generales Para reducir el riesgo o la progresin de la nefropata se debe optimizar el control de la glucemia (A) Para reducir el riesgo o la progresin de la nefropata se debe optimizar el control de la presin arterial (A). Deteccin Se debe efectuar una determinacin anual para descartar la presencia de microalbuminuria en DM1 con diabetes de duracin 5 aos y en todo paciente con DM2 al momento del diagnstico y durante el embarazo (E). Tratamiento Para el tratamiento de micro o macroalbuminuria, incluso sin evidencia de HTA, se debe usar I-ECA o ARA, excepto durante el embarazo (A) Aunque no se han efectuado comparaciones directas entre I-ECA y ARA, en ensayos clnicos controlados se han obtenido pruebas que apoyan las siguientes recomendaciones: En los pacientes con DM1 con o sin HTA y cualquier grado de albuminuria, los I-ECA han demostrado retardar la progresin de la nefropata (A) En los pacientes con DM2 con HTA y microalbuminuria, los I-ECA y los ARA han demostrado retardar la progresin a macroalbuminuria (A) En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinemia >1.5 mg/dl) los ARA han mostrado que retardan la progresin de la nefropata (A) Cuando el paciente no tolere una clase de frmacos se debe sustituir por otro (E) En los casos en que ya tengan nefropata, se debe iniciar la restriccin de protenas hasta 0.8 gr/kg/da (10% de las caloras diarias). Puede ser til una mayor restriccin, si declina ms la TFG, en pacientes seleccionados (B) Los BCC no son ms efectivos que el placebo para retardar la progresin de la nefropata. Su uso en nefropata debe estar restringido como tera412
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pia adicional para reducir la presin arterial en pacientes que ya estn recibiendo I-ECa o ARA (B) En pacientes que no toleren los I-ECA o ARA considerar el uso de BCC diferentes de las dihidropiridinas, bloqueadores, diurticos tiazdicos para el control de la presin arterial. El uso de BCC diferentes de las dihidropiridinas (verapamilo, diltiazem) puede ser til para reducir la albuminuria, incluso en embarazo (E) Si son usados un I-ECA, ARA o un diurtico se debe monitorear la funcin renal y los niveles de potasio srico para descartar la aparicin de hipercalemia o hiperpotasemia (B) Considerar la remisin al nefrlogo si la TFG es < 60 ml/m, o si existen dificultades para el control de la HTA o la hiperpotasemia (B). 11.3 Pie diabtico Se define pie diabtico como la manifestacin combinada a nivel de los pies de la enfermedad vascular perifrica (EVP), la neuropata perifrica, las deformidades ortopdicas y con ms frecuencia un componente traumtico o infeccioso sobreagregado. El pie diabtico es una de las complicaciones que causan mayor morbilidad y mortalidad y elevan los costos para el sistema de salud de manera significativa justificando 20% de los ingresos hospitalarios por diabetes. Es la primera causa de amputacin no traumtica en la actualidad siendo once veces ms frecuente que en la poblacin no diabtica. Despus de la amputacin de una extremidad el pronstico de la otra es reservado. Cerca de 70% de las amputaciones podran ser evitadas con mtodos de prevencin. La amputacin y ulceracin son consecuencia de la neuropata y causan morbilidad y discapacidad en los diabticos (52-54) Por todo lo anterior, se deben analizar los criterios que aumentan el riesgo de amputacin y clasificar cada paciente para definir la frecuencia del examen del pie (tablas 21 y 22). De igual forma, existen diversas clasificaciones para la lcera, como la de Wagner y Texas (Tabla 23).
Tabla 21
Criterios que aumentan el riesgo de amputacin
Fuente: Consenso internacional sobre pie diabtico (55) (Recomendacin E).
Tabla 22
Sistema de clasificacin de riesgo
Fuente: Consenso internacional sobre pie diabtico (55) (Recomendacin E).
Tabla 23
Clasificacin de Wagner para lcera del pie
Modificado de: Wagner F.W. 1979 (56)
Recomendaciones
Todo paciente con lceras en los pies o con pies en alto riesgo debe ser atendido por un equipo multidisciplinario, especialmente si tienen antecedente de lceras o amputaciones (A) La exploracin del pie puede ser realizada en el nivel de atencin primaria y debe incluir la evaluacin con el monofilamento de Semmens Weinstein (10 g), el diapasn de 128 Hz, la palpacin de los pulsos y la inspeccin (B)
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Pacientes con alto riesgo deben ser remitidos al especialista en cuidados del pie para cuidado preventivo y seguimiento de por vida (C) La deteccin inicial de la enfermedad vascular perifrica debe incluir historia de claudicacin y evaluacin de los pulsos del pie. Considerar calcular el ndice tobillo/brazo, en los pacientes con enfermedad vascular perifrica asintomtica (C) Pacientes con claudicacin intermitente significativa o ndice tobillo/ brazo patolgico debe ser remitidos para evaluacin vascular y considerar ejercicio, medicacin y opciones quirrgicas (C) En todo paciente diabtico se debe realizar una evaluacin anual detallada de los pies para identificar los factores de riesgo que puedan ser predictivos de la aparicin de lceras y amputaciones. En cada visita al mdico es necesaria una inspeccin visual de los pies del paciente (E). Para el tratamiento se distinguen tres categoras de prevencin Prevencin primaria: deteccin temprana del pie en riesgo; educacin sobre calzado, higiene podolgica y prevencin del trauma Prevencin secundaria: evitar el desarrollo de gangrena mediante el cuidado adecuado de las lceras y la correccin de los factores desencadenantes (aliviar puntos de presin, calzado ortopdico, manejo podolgico de las deformidades ungueales, riego sanguneo, etctera). Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado Prevencin Terciaria: evitar la amputacin; debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado. Suele requerir tratamiento intensivo intrahospitalario. 11.4 Neuropata diabtica La neuropata es una de sus complicaciones ms comunes de la diabetes, siendo detectable en 40 a 50 % de los pacientes despus de diez aos de padecer la enfermedad; sin embargo, se han descrito casos tan pronto se realiza el diagnstico, en especial en DM2. Cerca de la mitad de los pacientes con neuropata sern sintomticos con presencia de parestesias y disestesias nocturnas con predominio en extremidades inferiores, las cuales mejoran con el ejercicio, los dolores pueden ser muy molestos e incapacitantes. Progresivamente, se va perdiendo la sensibilidad, en especial en los pies, siendo
el factor desencadenante ms importante en el desarrollo de lcera conocida como perforante plantar (Tabla 22). Las manifestaciones de neuropata autonmica son frecuentes, sobresaliendo dentro de ellas la neuropata cardiovascular, gastrointestinal, urinaria y la disfuncin sexual. Existen otros tipos de neuropata, de stas las ms frecuentes son las mononeuropatas que comprometen principalmente los pares craneanos III-IV-VI-VII (tablas 24 y 25).
Tabla 24
Clasificacin y manifestaciones clnicas de las neuropatas
Tabla 25
Clasificacin y manifestaciones clnicas de la neuropata autonmica
Cada de la presin arterial sistlica 20 mm Hg, sin respuesta de la FC apropiada
La taquicardia en reposo, la presencia de un intervalo R-R fijo con la maniobra de Valsalva, con la inspiracin y espiracin, y con los cambios de posicin, sugieren lesin del sistema parasimptico. La hipotensin ortosttica es caracterstica de lesin simptica, implicando una mayor gravedad.
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La manifestacin gastrointestinal ms frecuente es el estreimiento y la diarrea en perodos alternantes. La diarrea es de predominio nocturno. La llenura posprandial y el vmito son manifestacin de gastroparesia. El vmito evidencia alimentos sin digerir, ingeridos algunos das antes. La vejiga neurognica determina la presencia de infecciones urinarias persistentes y cuando se presenta en el hombre suele estar acompaada de disfuncin sexual, en especial impotencia. El mecanismo fisiopatolgico en la actualidad no es claro. La alteracin metablica de la va del sorbitol con sus consecuencias deletreas en las funciones antioxidantes del nervio parecen desempear un papel fundamental en su etiologa, adems de la lentificacin del flujo axonal que determina el acumulo de sustancias txicas en las porciones distales del nervio desencadenando una axonopata txica. En la etiologa de las mononeuropatas el factor isqumico parece tener gran importancia.
11.4.1 Tratamiento de la neuropata diabtica
Prevencin primaria. El ptimo control de la hiperglucemia tiene un importancia fundamental en evitar el desarrollo de la neuropata diabtica, tanto en diabticos tipo 1 como tipo 2 Prevencin secundaria. El ptimo control de la hiperglucemia es la principal medida para evitar la evolucin de la neuropata a etapas ms avanzadas Prevencin terciaria. La educacin exhaustiva dirigida al cuidado de los pies se constituye en la principal medida para evitar el desarrollo de lesiones incapacitantes de la neuropata perifrica como son las lceras y los perforantes plantares con sus consecuentes complicaciones Hay diversos medicamentos utilizados para el manejo de la neuropata diabtica perifrica (tablas 26 y 27).
Recomendaciones
Control estricto de la glucemia, hemoglobina A1C, presin arterial y lpidos con terapia farmacolgica o cambios en el estilo de vida.
Tabla 26
Frmacos para el tratamiento del dolor neuroptico
Modificado de: Boulton A, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Rayaz RF, Maser RE et al (58).
Deteccin
Neuropata sensorio motora: en todos los pacientes diabticos deben ser evaluados al momento del diagnstico en DM2 y despus de cinco aos del diagnstico en DM1 y al menos cada ao (explorar sensibilidad: tacto, dolor, temperatura, sensacin de presin con monofilamento de Semmens Weinstein, vibracin con diapasn de 128 Hz Neuropata autonmica: en todos los pacientes diabticos deben ser evaluados al momento del diagnstico en DM2 y despus de cinco aos del diagnstico en DM1. Si el examen es normal debe repetirse cada ao (E).
Tabla 27
Tratamiento de neuropatas autonmicas
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12. Controles
12.1 Visita subsiguiente El perodo entre la evaluacin inicial y la visita subsiguiente es individual y se determinar de acuerdo con el estado metablico y clnico inicial del paciente y de la terapia instituida. En el primer trimestre se pueden necesitar controles mensuales e incluso semanales para alcanzar las metas del tratamiento (Tabla 28) (8).
Tabla 28
Control inicial del diabtico
(*) Ante la presencia de complicaciones en el diabtico enviar al especialista competente.
12.2 Control cada 60 a 90 das La periodicidad de los controles mdicos y del laboratorio depende de la necesidad de cada paciente. Lo ideal es realizar mnimo un control cada tres meses. Se debe revisar la adherencia de los cambios del estilo de vida y del tratamiento farmacolgico. En cada visita se debe calcular peso, IMC, presin arterial y examen de pies de acuerdo con el riesgo de cada paciente (8, 17, 32) (Tabla 29) (E).
Tabla 29
Control 60 a 90 das
12.3 Control anual Examen fsico y pruebas de laboratorio similares a las de la evaluacin inicial para reevaluar el tratamiento
Control oftalmolgico que comprende tres estudios bsicos: agudeza visual (siempre con paciente metablicamente compensado), fondo de ojo y tonometra Considerar, de ser necesario, la realizacin de examen cardiolgico vascular perifrico y neurolgico Evaluacin sicosocial. Los diabticos que presenten alteraciones sicosociales que influyan en el buen control metablico y en el manejo de la enfermedad, deben derivarse al educador en diabetes, trabajo social o psicolgico clnico.
13. Complicaciones agudas de la diabetes

13.1 Cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar no cetsico Las complicaciones agudas ms frecuentes de la diabetes son la cetoacidosis diabtica (CD), el estado hiperosmolar hiperglucmico (EHH) y el estado de hipoglucemia. La CD y el EHH representan trastornos metablicos asociados con el dficit parcial de insulina en el caso del EH no C o total en el caso de CD, acompaados de aumento de la osmolaridad en forma leve en la CD y moderada a severa en el caso del EHH; con deshidratacin asociada, ms marcada en el caso de EHH y alteraciones de conciencia que van desde la obnubilacin mental hasta el desarrollo de profundos estados comatosos (Tabla 30). El desarrollo de estos estados es progresivo. En el caso de la cetoacidosis oscila entre 24-48 horas y el estado hiperosmolar hasta una semana. La cetoacidosis diabtica se presenta como primer diagnstico de la enfermedad aproximadamente entre 10.3 y 14.6 de cada 1.000 diabticos hospitalizados por ao, de acuerdo con el Estudio nacional de vigilancia realizado en Estados Unidos. La mortalidad atribuible a la cetoacidosis diabtica llega a 2% en la actualidad en clnicas especializadas en atencin en diabetes y 5% en hospitales generales. La mortalidad del EHH es mayor, oscilando entre 15% y 70%, explicada por el mayor promedio de edad del paciente en que se presenta y por las condiciones clnicas asociadas, siendo la sepsis, la neumona, el IAM y la insuficiencia renal aguda las ms frecuentes. En pacientes meno-
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res de 20 aos la CD puede desarrollar edema cerebral, complicacin que se asocia con un alto porcentaje de mortalidad.
Tabla 30
Criterios diagnsticos de cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar no cetsico
Clculo: 2 Na+ + glucemia/18 ** Clculo: Na+ - (Cl- + HCO3-) Modificado de: Kitabchi A, Umpierrez G, Murphy M, Barret E, Kreisberg R, Malone J, et al. Management of Hyperglycemic Crises in Pacients with Diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 131-150 (59).
En la CD los sntomas ms comunes son: poliuria, polidipsia, nuseas, vmito, debilidad, hambre y alteraciones del sensorio. Puede haber dolor abdominal en 30% de los pacientes como manifestacin de la cetoacidosis o como sntoma de una patologa abdominal precipitante. La taquicardia es frecuente y la hipotensin arterial se presenta tan slo en 10% de los pacientes en estados muy avanzados. La respiracin de Kussmaul es frecuente y se presenta cuando el pH es menor de 7.2, el aire exhalado puede tener el aroma tpico a frutas de la cetona. El desarrollo de fiebre no es frecuente y no excluye la presencia de infeccin. Las alteraciones de conciencia aumentan con el incremento de la osmolaridad srica siendo comunes por encima de 340 mOsm/L. La deshidratacin puede causar disminucin de turgencia de la piel, sequedad de mucosas y axilas y ortostatismo. Los pacientes con EHH presentan estados de deshidratacin ms profundos as como niveles de osmolaridad ms altos, la respiracin acidtica no es comn y cuando se presenta obedece a un estado intermedio entre CA y EHH o a la presencia de acidosis lctica. Numerosos frmacos son precipitantes de esta condicin, glucocorticoides, beta adrenrgicos, simpaticomimticos, fenitona, diurticos tipo hidroclorotiazida o furosemida son los ms comunes. El alcohol y la cocana son txicos que lo pueden precipitar.
Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con el La mortalidad atribuible diagnstico y tratamiento precoz tanto de la a la cetoacidosis CD como del EHH . Las metas teraputicas diabtica llega a 2% en la consisten en mejora del volumen circulatorio actualidad en clnicas y perfusin tisular, disminucin de glucemia y especializadas en osmolaridad srica hasta valores normales, atencin en diabetes y desaparicin del estado cetsico, correccin del 5% en hospitales desbalance de electrolitos e identificacin y generales. tratamiento de los eventos precipitantes. La administracin de lquidos intravenosos es esencial para mantener el gasto cardaco y la perfusin renal, reducir la glucemia y la osmolaridad plasmtica, y reducir las concentraciones de glucagn, cortisol y otras hormonas contrarreguladoras importantes en el desarrollo de la cetognesis. La gran mayora de los pacientes pueden ser hidratados de manera adecuada mediante la colocacin de un catter perifrico el cual debe ser puesto en la sala de emergencias. Se deben evitar los catteres centrales al inicio de la hidratacin debido a las complicaciones inherentes a su uso como el neumotrax y el hemotrax. Posteriormente, cuando el estado general haya mejorado, puede ser til en algunos pacientes, en especial, en aquellos con enfermedades cardiopulmonares de base. La sonda vesical es importante para el control de la hidratacin y la diuresis. La sonda nasogstrica puede estar indicada en algunos pacientes en quienes se sospeche dilatacin gstrica y que tengan un alto riesgo de broncoaspiracin. Los exmenes iniciales de laboratorio son: glucemia, sodio, potasio, creatinina, nitrgeno ureico, gases arteriales, cetonas sricas y urinarias, parcial de orina y cuadro hemtico. Otros exmenes complementarios quedarn a discrecin del mdico en cada caso en particular. Los lquidos en la CD y EHH deben ser reemplazados inicialmente con solucin salina normal hasta reponer volumen intravascular, 2.000 cc en las primeras dos horas y completar la hidratacin con 4.000 a 6.000 cc aproximadamente en las 20 horas siguientes (200-300 cc/hora). Cuando la glucemia sea menor de 250 - 300 mg/dl se debe remplazar parcialmente la SSN por dextrosa en agua destilada 5% (DAD 5%) a razn de 60 a 100 cc/hora
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con el fin de poder continuar la administracin de insulina para controlar la acidosis y evitar el desarrollo de hipoglucemia. La hidratacin en los pacientes con EHH puede requerir ms tiempo (48 a 72 horas) y mayor cantidad de lquidos debido a que su estado de deshidratacin es mayor que en la CD. Una vez recuperado el volumen intravascular la infusin hdrica puede ser ms lenta debido a las condiciones cardiovasculares que pueden acompaar a estos pacientes evitando la aparicin de edema pulmonar. El uso de solucin salina al medio en pacientes con concentraciones de sodio muy altas (> 50 mmOs/L) u osmolaridad elevada (> 320 mOsm/kg H2O) puede estar indicada tras un perodo inicial de reposicin y estabilizacin hemodinmica con SSN. La administracin de insulina cristalina produce disminucin de la produccin pancretica de glucagn, antagonizando su efecto cetognico y gluconeognico a nivel heptico, inhibiendo la lipolisis y aumentando la utilizacin de glucosa por el msculo y el tejido graso. La dosis inicial de insulina en CD y EHH es de 0.1 a 0.15 U/kg de peso en bolo IV, continuando con una infusin continua de 0.1 U/kg/hora (tambin se puede aplicar 7-10 U/hora subcutnea o intramuscular en pacientes sin hipotensin) hasta que la glucemia llegue a niveles menores de 250-300 mg/dl momento en el cual se disminuye a 0.05 U por kg/h, iniciando la administracin concomitante de DAD 5%. Esta infusin puede ser utilizada hasta que se cumplan los criterios de resolucin de la CD (bicarbonato > 18 mEq/l, anin gap < 12 y pH > 7.3) y EHH (osmolaridad < 315 mOsm/kg) cuando se cambia la va de administracin a insulina cristalina subcutnea cada cuatro a seis horas, segn el esquema mvil y, posteriormente, mezclada con dosis de insulina NPH. En ocasiones, en casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis mayores y corregir el estado de hipovolemia. Una glucemia dos horas despus de iniciado el tratamiento es importante para detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminucin mayor de 10% con respecto a la cifra inicial. Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con glucometra hasta cuando el estado crtico se haya superado. Posteriormente, se realizar cada dos horas mientras contine la infusin de insulina con el objetivo de mantener los niveles de glucemia oscilando entre 100 y 200 mg/dl.
La administracin de bicarbonato est indicada en aquellos pacientes con pH menores de 7.1, bicarbonato menor de 7 meq/L. La dosis usual es de 100 meq repartidos en 50% en bolo IV para infusin rpida y 50% en infusin continua por seis horas. Aunque la mayora de autores no recomiendan su utilizacin dado que la acidosis mejora con el tratamiento con insulina. El potasio srico en la CD y EHH por lo general se encuentra elevado o normal como efecto de la acidosis, pero a nivel corporal existe un dficit global que en ocasiones oscila entre 10 y 20%. Con la hidratacin, la administracin de insulina y la correccin de la acidosis el potasio disminuye incluso a niveles crticos, por lo cual es necesario hacer una reposicin de ste tan pronto se inicie el tratamiento, previa cuantificacin de los niveles sricos y se haya descartado insuficiencia renal aguda. No se debe iniciar reposicin de potasio si ste es mayor de 5.5 mEq/L. Se debe iniciar la reposicin de potasio antes que la infusin de insulina si ste es menor de 3.3 mEq/L. Se debe realizar la reposicin a una cantidad aproximada de 20 mEq/h durante el tratamiento. Adems, se debe hacer seguimiento del potasio srico cada dos a seis horas. La administracin de fosfato es controvertida y su utilizacin de rutina no es recomendada. Los pacientes con EHH y CD deben recibir anticoagulacin profilctica subcutnea. El control de la causa desencadenante es primordial para la buena respuesta al tratamiento de la cetoacidosis. Las infecciones deben ser localizadas y tratadas rpidamente, al igual que la enfermedad coronaria silenciosa. Todo paciente diabtico debe ser educado para que aprenda a reconocer los sntomas de una descompensacin aguda y, de esta manera, la prevenga o consulte de manera oportuna. 13.2 Hipoglucemia en diabetes tipo 2 La hipoglucemia es una alteracin metablica y clnica caracterizada por el descenso de los niveles circulantes de glucemia en la sangre por debajo de 50 mg% como consecuencia del tratamiento farmacolgico, manifestada por sintomatologa diversa de acuerdo con su duracin e intensidad. Los signos secundarios a la activacin simptica son palidez, diaforesis, taquicardia e hipertensin; los neuroglucopnicos pueden ser los ms evidentes,
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si no los nicos, con frecuencia solo reconocidos por los familiares. Adems, pueden estar presentes con menos frecuencia la hipotermia, un dficit neurolgico focal o dao cerebral permanente, siendo este ltimo, inusual. La inespecificidad de los signos y los sntomas para el diagnstico hacen ideal documentar la hipoglucemia. Una buena forma de diagnosticarla consiste en la presencia de sntomas y signos compatibles (Tabla 31), una baja concentracin de glucemia plasmtica y la resolucin del cuadro clnico luego de normalizarla. En DM, sin embargo, los sntomas muchas veces son idiosincrticos y el umbral glucmico vara para producirlos. Dicho umbral depende del nmero de hipoglucemias sufridas y el control metablico previo. En los mal controlados hay respuestas neuroendocrinas contra la hipoglucemia a cifras ms altas. En aquellos con control intensivo o que sufren hipoglucemias frecuentes, pasa lo inverso, debido a la prdida de los mecanismos de defensa contra la hipoglucemia.
13.2.1 Causas
Administracin de sulfonilureas en dosis mayores a las requeridas Tratamiento con insulina en dosis mayores a las requeridas Alteracin de los horarios de comidas: supresin o postergacin Ingesta exagerada de alcohol Actividad fsica exagerada Metas de control inadecuadas: paciente anciano o con complicaciones crnicas Administracin de medicamentos que potencialicen la accin hipoglucemiante de las sulfonilureas Presencia de complicaciones crnicas de la diabetes como nefropata diabtica, enteropata diabtica Enfermedades intercurrentes: vmito, diarrea, estado febril prolongado, sndrome de mala absorcin.
13.2.2 Caractersticas clnicas

Tabla 31
Clnica de la hipoglucemia
La hipoglucemia por sulfonilureas tiende a ser prolongada. Los pacientes con neuropata autonmica no presentan sntomas adrenrgicos. Las biguanidas y las thiazolidenidionas no inducen hipoglucemia como monoterapias.
13.2.3 Tratamiento
En presencia de una hipoglucemia con paciente lcido, se administra por va oral azcar (15 a 20 g de azcar disueltos en un vaso de agua o jugo de naranja). En paciente inconsciente se administra 15 a 25 g de glucosa EV en forma rpida (uno a tres minutos), administracin de dextrosa al 5-10% en infusin contina por espacio de 12 a 24 horas. Otra alternativa es glucagn 1mg subcutneo o intramuscular, puede haber nusea o vmito. Debe monitorearse la glucosa hasta que se normalice. Las hipoglucemias inducidas por sulfonilureas suelen ser ms prolongadas por lo que la infusin de solucin dextrosada al 5-10% debe continuarse por 24 a 48 horas para mantener la glucemia en lmites normales. La prevencin es importante para evitar el desarrollo de hipoglucemia. El paciente debe respetar los horarios de comidas y debe ingerir comidas suplementarias cuando hay alguna actividad fsica adicional.
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14. Cuadro de recomendaciones de la evidencia
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Anexo
Anexo 1
Bsqueda del diagnstico de diabetes mellitus 2
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11. Cuadro nivel de evidencia

Nivel de evidencia II B, grado de recomendacin B.

Nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C.

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Nivel de evidencia IIA recomendacin B.

Nivel de evidencia IIB, grado de recomendacin B.

Nivel de evidencia V, grado de recomendacin D.

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Nivel de evidencia IIIA, grado de recomendacin B.

Nivel de evidencia IB, grado de recomendacin A.

Nivel de evidencia IIA grado de recomendacin B

Nivel de evidencia IC grado de recomendacin A.

Nivel de evidencia V, grado de recomendacin D.

Nivel de evidencia IIIB, grado de recomendacin C

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NIVEL DE EVIDENCIA Nivel de evidencia V, grado de recomendacin D.

Nivel de evidencia IV grado de recomendacin C.

Nivel de evidencia V, grado de recomendacin D.

Nivel de evidencia IB, grado de recomendacin A.

Nivel de evidencia V, grado de recomendacin D.

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