Dolor crónico del contenido escrotal: una revisión de la literatura y los esquemas de manejo

Abstracto

Propósito de la revisión El dolor crónico del contenido escrotal (CSCP) es una condición compleja
con múltiples etiologías que requiere una comprensión profunda de su fisiopatología, evaluación y
opciones de tratamiento. Realizamos una revisión integral y contemporánea para aumentar
nuestra comprensión actual de CSCP.

Hallazgos recientes Discutimos los nuevos avances en los cuestionarios de dolor específicos de
CSCP, los estudios modernos de la denervación microscópica del cordón espermático y sus
variaciones, y las técnicas novedosas que incluyen la estimulación nerviosa eléctrica y la
crioablación, además de los ensayos de control aleatorizados con hallazgos negativos
significativos. También presentamos literatura centrada en la prevención de la PCCS secundaria a
causas quirúrgicas iatrogénicas.

Resumen La literatura en constante evolución sobre CSCP ha llevado a una evolución significativa
en su diagnóstico y tratamiento, desde medicamentos orales hasta opciones de rescate después
de la denervación microscópica del cordón espermático. Con cada avance, nos acercamos más al
desarrollo de un algoritmo más completo y basado en evidencia para guiar a los urólogos en el
tratamiento de la CSCP.

INTRODUCCIÓN

El dolor crónico del contenido escrotal (CSCP), también conocido como dolor testicular crónico,
orquialgia crónica o testalgia crónica, se ha definido como más de 3 meses de dolor escrotal
unilateral o bilateral que interfiere con la vida diaria y que, en última instancia, conduce a la
búsqueda de tratamiento. Actualmente, la mayoría de la literatura sobre CSCP atribuye en gran
medida la etiología de la CSCP a los nervios que atraviesan el cordón espermático o se encuentran
en su proximidad local. Se cree que la fisiopatología detrás de la CSCP es consistente con nuestra
comprensión actual, pero aún incompleta, del dolor crónico.

Los nociceptores de las neuronas sensoriales reciben y transmiten estímulos dolorosos a través de
fibras neuronales A-delta mielinizadas caracterizadas como dolor punzante breve, y fibras C
amielínicas caracterizadas como dolor crónico mal localizado [3]. Estas señales de dolor se
transmiten al asta dorsal de la médula espinal y viajan por los tractos espinotalámicos para
finalmente llegar a las cortezas sensoriales cerebrales donde ocurre el procesamiento complejo
del dolor. El daño a las fibras nerviosas periféricas induce procesos patológicos, incluida la
degeneración walleriana, un fenómeno en el que los axones distales a la lesión se autodestruyen.
Este proceso estimula una respuesta inflamatoria que incluye el reclutamiento de macrófagos y
células de Schwann, lo que produce un entorno que favorece la reparación y el recrecimiento de
los axones [4]. La degeneración walleriana del nervio periférico después de una lesión aguda se ha
relacionado con el desarrollo de dolor crónico en la PCCC [5-8]. La remodelación neuronal
periférica y central en respuesta a la estimulación crónica, conocida como sensibilización central,
se ha relacionado con hiperestesia o alodinia, que pueden observarse en la PCCC, en particular con
dolor de duración prolongada.

Los nervios sensoriales somáticos o el componente sensorial de los nervios que cursan fuera del
cordón espermático que se ha postulado para contribuir a la CSCP incluyen el nervio genitofemoral
(escroto anterior), el nervio ilioinguinal (escroto superior, base del pene, muslo medial) y el
pudendo. nervio (escroto posterior). Además, la información sensorial autónoma de los nervios
espermáticos superior, medio e inferior que surgen del plexo renal e intermesentérico, el plexo
hipogástrico superior y el plexo hipogástrico inferior, respectivamente, también pueden contribuir
a la CSCP.

Un estudio utilizó inmunotinción específica para las fibras nerviosas sensoriales dentro del cordón
espermático para mostrar que el 50% de estas fibras se encuentran cerca de los conductos
deferentes y el 20% están presentes en la fascia espermática. Un estudio separado demostró que
tres ubicaciones anatómicas del cordón espermático mostraban una degeneración walleriana
significativamente mayor en pacientes con PCCC que en pacientes sin PCCS [6]. Estas ubicaciones
incluyeron el músculo cremaster (mediana de 19 nervios), la vaina vasal (nueve nervios) y el tejido
adiposo peri-vascular del cordón posterior (tres nervios), con el 85% de los pacientes con CSCP
mostrando degeneración walleriana en al menos uno de estos nervios. versus solo el 20% de los
pacientes sin dolor.

Varias estructuras anatómicas dentro del escroto y sus respectivas patologías pueden contribuir a
CSCP, incluido el epidídimo (espermatocele, epididimitis), túnica vaginal (hidrocele), testículo
(orquitis, tumor, infarto) y cordón espermático (varicocele, síndrome de dolor posvasectomía).
[PVPS]) [16 ••]. La PVPS se caracteriza por un epidídimo doloroso o inflamado y / o en el lugar de
la vasectomía, presumiblemente debido a la congestión del conducto proximal y el posible
fenómeno de "reventón" posterior.

También se puede palpar un granuloma de esperma debido a la alta antigenicidad de los

espermatozoides [17]. El dolor prolongado, que va desde inmediatamente después de la cirugía
hasta años después, se ha descrito en más del 15% de los pacientes después de la vasectomía,
pero solo se estima que entre el 1 y el 2% de los pacientes experimentan un dolor intenso que
afecta la calidad de vida y justifica una intervención [15, 16 •• , 18-20].

Las etiologías no escrotales de CSCP pueden deberse a dolor referido secundario al síndrome de
dolor pélvico crónico, prostatitis crónica, disfunción del suelo pélvico con dolor miofascial asociado
(hasta un 50% experimenta dolor escrotal), aneurismas vasculares, cálculos ureterales
obstructivos, patologías de la cadera y la columna ( es decir, enfermedad del disco vertebral),
masas retroperitoneales y fibrosis perineural, que es el fenómeno de la cicatrización del tejido que
conduce a la compresión del nervio.

y estrés isquémico que da como resultado la degeneración de axones (es decir, hernia inguinal). A
pesar de nuestro conocimiento actual de la CSCP, 35 a 45% de los casos siguen siendo idiopáticos.