Bronquiolitis en Lactantes y Niños - Tratamiento, Resultado y Prevención - UpToDate

14/5/2020 Bronquiolitis en lactantes y niños: tratamiento, resultado y prevención - UpToDate
Autores Dr. Pedro A Piedra, Ann R. Stark, MD

Editores de sección: Dr. George B Mallory, Morven S. Edwards, MD
Subdirector: Mary M. Torchia, MD
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2020. | Última actualización de este tema: 22 de abril de
2020.
INTRODUCCIÓN La
bronquiolitis, parte del espectro de enfermedades del tracto respiratorio inferior, es una causa
importante de enfermedad y hospitalización en bebés y niños menores de dos años. El
tratamiento, el resultado y la prevención de la bronquiolitis se revisarán aquí. La epidemiología,
las características clínicas y el diagnóstico de bronquiolitis y el tratamiento de las sibilancias
inducidas por virus recurrentes en niños pequeños se analizan por separado. (Ver "Bronquiolitis
en lactantes y niños: características clínicas y diagnóstico" y "Tratamiento de sibilancias
recurrentes inducidas por virus en niños pequeños" ).
DEFINICIÓN
Para los propósitos de esta revisión del tema, la bronquiolitis se define en términos generales
como un síndrome clínico de dificultad respiratoria que ocurre en niños <2 años de edad y se
caracteriza por síntomas respiratorios superiores (p. Ej., Rinorrea) seguidos de vías
respiratorias inferiores (p. Ej., Vía aérea pequeña / bronquiolo) infección con inflamación, que
produce sibilancias o crepitaciones (estertores). La bronquiolitis generalmente ocurre con
infección primaria o reinfección con un patógeno viral, pero ocasionalmente es causada por
bacterias (por ejemplo, Mycoplasma pneumoniae) . En niños pequeños, el síndrome clínico de
bronquiolitis puede superponerse con sibilancias recurrentes inducidas por virus y asma aguda
provocada por virus. El diagnóstico de bronquiolitis, sibilancias inducidas por virus y asma
aguda provocada por virus se discuten por separado. (Ver"Bronquiolitis en lactantes y niños:
características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico" y "Papel de los virus en
sibilancias y asma: una visión general" y "Asma en niños menores de 12 años: evaluación inicial
y diagnóstico" y "Asma en niños menores de 12 años: evaluación inicial y diagnóstico ", sección
sobre 'Infecciones del tracto respiratorio' .)
uptodate.sciexplore.ir/contents/bronchiolitis-in-infants-and-children-treatment-outcome-and-prevention?search=bronquiolitis&source=search_res… 1/35
EVALUACIÓN DE LA
GRAVEDAD Se carece de definiciones consensuadas para la bronquiolitis severa. En general,

consideramos que la bronquiolitis severa está indicada por cualquiera de los siguientes:
● Aumento persistente del esfuerzo respiratorio (taquipnea; aleteo nasal; retracciones

intercostales, subcostales o supraesternal; uso de músculo accesorio; gruñidos) según lo
evaluado durante exámenes repetidos separados por al menos 15 minutos
● Hipoxemia (SpO 2 <95 por ciento); La SpO 2 debe interpretarse en el contexto de otros
signos clínicos, el estado del paciente (p. Ej., Despierto, dormido, tos, etc.) y la altitud
● apnea
● insuficiencia respiratoria aguda
Consideramos que la bronquiolitis no severa está indicada por la ausencia de todo lo anterior.
Sin embargo, las categorías de gravedad pueden superponerse y el juicio clínico es necesario
para tomar decisiones de manejo apropiadas.
Las observaciones repetidas son necesarias para evaluar adecuadamente la gravedad de la

enfermedad porque los resultados del examen pueden variar sustancialmente con el tiempo [ 1
].
INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACIÓN
Aunque la práctica clínica varía ampliamente [ 2-4 ], la hospitalización para cuidados de apoyo y
monitoreo generalmente está indicada para bebés y niños pequeños con [ 5-7 ]:
● Apariencia tóxica, mala alimentación, letargo o deshidratación.
● Insuficiencia respiratoria de moderada a grave, que se manifiesta por uno o más de los
siguientes signos: aleteo nasal; retracciones intercostales, subcostales o supraesternal;
frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea o cianosis
● apnea
● Hipoxemia con o sin hipercapnia (tensión de dióxido de carbono arterial o capilar> 45

mmHg); los estudios que evalúan la SpO 2 (saturación de oxígeno) <95 por ciento como
predictor de la gravedad o progresión de la enfermedad en niños ambulatorios con
bronquiolitis tienen resultados inconsistentes [ 8,9 ]; no obstante, los autores de este tema
usan SpO 2 <95 por ciento en el aire de la habitación al nivel del mar como un hallazgo que
puede justificar la admisión (ver 'Oxígeno suplementario' a continuación)
● Padres que no pueden cuidarlos en casa
Aunque la edad <12 semanas es un factor de riesgo de enfermedad grave o complicada, la

edad temprana en sí misma no es una indicación de hospitalización. (Ver "Bronquiolitis en
lactantes y niños: características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Factores de riesgo de
enfermedad grave" ).
La hipoxemia a menudo se usa como criterio de admisión en lactantes sin afecciones

comórbidas de enfermedad grave. Sin embargo, no debería ser el único criterio. Los estudios de
observación sugieren que los episodios de desaturación con dificultad respiratoria leve a
moderada son comunes en los recién nacidos con bronquiolitis y que la monitorización continua
de la hipoxemia puede estar asociada con una mayor utilización de la atención médica (p. Ej.,
Oxígeno suplementario, admisión, aumento de la duración de la estadía) pero poco o nada
beneficio agudo [ 4,10-13 ]. El efecto de breves períodos de hipoxemia causada por bronquiolitis
en el cerebro en desarrollo no se ha abordado adecuadamente.
En un estudio observacional (2008 a 2013), las familias de 118 recién nacidos sanos (6
semanas a 12 meses) que nacieron a> 36 semanas de gestación y fueron dados de alta del
departamento de emergencias con un diagnóstico de bronquiolitis aguda recibieron un monitor
portátil de saturación de oxígeno que registró SpO 2 pero no mostró valores de saturación ni
emitió alarmas para valores de umbral [ 12 ]. Según las características clínicas al alta del
servicio de urgencias, estos niños tenían bronquiolitis leve a moderada que no requirió
hospitalización. Aproximadamente dos tercios de los bebés tuvieron al menos un episodio de
SpO 2 <90 por ciento durante al menos un minuto; la mitad tuvo al menos tres episodios; y el 43
por ciento tenía SpO 2<90 por ciento continuamente durante ≥3 minutos. Los episodios de
desaturación generalmente ocurren durante el sueño o durante la alimentación. Las tasas de
visitas médicas no programadas y hospitalizaciones por bronquiolitis dentro de las 72 horas
posteriores al alta del departamento de emergencias fueron similares entre los bebés con y sin
desaturaciones (aproximadamente 25 por ciento y <5 por ciento, respectivamente). No se
recopiló información más allá de las 72 horas posteriores al alta, lo cual es una limitación del
estudio.
BRONQUIOLITIS NO SEVERA
Descripción general del enfoque : los lactantes y los niños con bronquiolitis no grave
generalmente se pueden manejar en el ámbito ambulatorio, a menos que haya preocupaciones
sobre la capacidad de los cuidadores para cuidarlos en el hogar. (Ver 'Indicaciones de
hospitalización' más arriba).
La atención de apoyo y la orientación anticipada son los pilares del manejo de la bronquiolitis no
severa. La atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación adecuada, el alivio
de la congestión / obstrucción nasal y el monitoreo de la progresión de la enfermedad. (Ver

'Orientación anticipada' a continuación y 'Seguimiento' a continuación.)
Para los bebés inmunocompetentes y los niños con bronquiolitis no grave que reciben
tratamiento en el consultorio o en el departamento de emergencias, no recomendamos
habitualmente intervenciones farmacológicas porque carecen de beneficios comprobados,
aumentan el costo de la atención y pueden tener efectos adversos. Los ensayos aleatorios, las
revisiones sistemáticas y los metanálisis no respaldan los beneficios de los broncodilatadores
(inhalados u orales) [ 14-19 ], los glucocorticoides (inhalados o sistémicos) [ 1,20-24 ] o los
inhibidores de leucotrienos [ 25 ]. Los antibióticos están indicados solo si hay evidencia de una
infección bacteriana coexistente. Este enfoque es consistente con el de la Academia
Estadounidense de Pediatría, el Instituto Nacional para la Excelencia en el Cuidado y otras
organizaciones profesionales [1,5,7,26,27 ]. (Consulte 'Intervenciones que no se recomiendan
de manera rutinaria' a continuación y 'Enlaces de pautas de la sociedad' a continuación).
Para los bebés y niños con bronquiolitis no severa que son tratados en el consultorio o en el
departamento de emergencias, sugerimos no tratar de manera rutinaria con solución salina
hipertónica nebulizada. En una revisión sistemática de 2015 de ensayos aleatorios que
evaluaron la administración de solución salina hipertónica en el departamento de emergencias,
la solución salina hipertónica redujo la tasa de hospitalización entre los niños con bronquiolitis,
pero la evidencia fue de baja calidad [ 26 ].
Orientación anticipatoria : la educación y la orientación anticipada son aspectos importantes

del tratamiento de la bronquiolitis [ 5,26 ]. Los componentes de la educación y la orientación
anticipada incluyen:
● Curso clínico esperado: la enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del
tracto respiratorio superior. Los síntomas y signos de las vías respiratorias inferiores se
desarrollan en los días 2 a 3, alcanzan su punto máximo en los días 3 a 5 y luego se
resuelven gradualmente en el transcurso de dos a tres semanas.
En una revisión sistemática de cuatro estudios que incluyeron 590 niños con bronquiolitis
que fueron atendidos de forma ambulatoria y no fueron tratados con broncodilatadores [ 17
, 28-30 ], el tiempo medio para la resolución de la tos varió de 8 a 15 días [ 31 ]. La tos se
resolvió en el 50 por ciento de los pacientes en 13 días y en el 90 por ciento en 21 días. En
una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la duración media de los
síntomas informados por el cuidador fue de 12 días; aproximadamente el 20 por ciento
continuó teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tuvo
síntomas durante al menos cuatro semanas [ 32 ].
● Técnicas adecuadas para succionar la nariz ( tabla 1 ). (Consulte "Educación del paciente:
bronquiolitis (y VSR) en bebés y niños (más allá de lo básico)", sección sobre 'Nariz en
gotas o aerosol' ).
● La necesidad de controlar la ingesta y salida de fluidos; los niños con bronquiolitis pueden
tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las
necesidades (relacionadas con fiebre y taquipnea) y la disminución de la ingesta
(relacionada con taquipnea y dificultad respiratoria).
● Evitar descongestionantes y medicamentos para la tos de venta libre. Estos medicamentos

no tienen un beneficio comprobado y pueden tener efectos adversos graves [ 33 ].
(Consulte "El resfriado común en los niños: manejo y prevención", sección sobre
'Medicamentos de venta libre' ).
● Indicaciones para volver a la atención médica de inmediato: apnea, cianosis, mala

alimentación, fiebre nueva, aumento de la frecuencia respiratoria y / o mayor dificultad para
respirar (retracciones, aleteo nasal, gruñidos), disminución de la ingesta de líquidos (<75
por ciento de lo normal, sin humedad pañal durante 12 horas), agotamiento (por ejemplo,
falta de respuesta a las señales sociales, despertarse solo con estimulación prolongada) [
5,26 ].
● Estrategias para prevenir la infección respiratoria. (Ver 'Prevención' a continuación).
Seguimiento : los niños con bronquiolitis que no están hospitalizados deben ser monitoreados
por su médico para determinar la progresión y la resolución de la enfermedad. El seguimiento,
generalmente dentro de uno o dos días, puede realizarse por teléfono o en la oficina. El
momento y el método de seguimiento dependen de la gravedad inicial y la duración de los
síntomas; Los pacientes que se ven en el primer o segundo día de síntomas pueden empeorar
antes de mejorar. Las evaluaciones clínicas repetidas del sistema respiratorio (p. Ej., Frecuencia
respiratoria, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) pueden ser necesarias para determinar el
curso de la enfermedad e identificar el estado respiratorio deteriorado. (Ver 'Orientación
anticipada' más arriba).
En los niños que no mejoran como se esperaba, las radiografías de tórax pueden ser útiles para
excluir otras afecciones en el diagnóstico diferencial (por ejemplo, aspiración de cuerpo extraño,
insuficiencia cardíaca, anillo vascular) [ 1 ]. Aquellos cuya tos persiste durante ≥4 semanas
deben ser evaluados para la tos crónica. (Ver "Bronquiolitis en bebés y niños: características
clínicas y diagnóstico", sección sobre "Diagnóstico diferencial" y "Orientación anticipada" más
arriba).
BRONQUIOLITIS GRAVE
Los bebés y los niños con bronquiolitis severa requieren evaluación en el departamento de
emergencias y generalmente requieren atención de apoyo en el entorno hospitalario. La
atención de apoyo y la orientación anticipada son los pilares del manejo de la bronquiolitis
severa. La atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación adecuada, soporte
respiratorio y monitoreo de la progresión de la enfermedad. (Ver 'Evaluación de gravedad' arriba
y 'Indicaciones para hospitalización' arriba).
Gestión de departamentos de emergencia - de gestión de servicio de urgencias de centros

bronquiolitis graves en la estabilización del estado respiratorio y el fluido y determinar el ajuste
adecuado para la continuación de la atención (es decir, la unidad de observación, sala general
para pacientes hospitalizados, o unidad de cuidados intensivos [UCI]).
● Ensayo de broncodilatadores inhalados : no sugerimos habitualmente

broncodilatadores inhalados para el tratamiento del primer episodio de bronquiolitis en
niños.
Sin embargo, una prueba única de broncodilatadores inhalados ( albuterol [salbutamol] o

epinefrina ) puede estar justificada para bebés y niños con bronquiolitis severa. Los niños
con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente fueron excluidos de los
ensayos que evaluaban broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis. (Ver
'Evaluación de gravedad' arriba y 'Broncodilatadores' a continuación).
● Solución salina hipertónica nebulizada : para bebés y niños con bronquiolitis severa que
reciben tratamiento en el departamento de emergencias, sugerimos no tratar de manera
rutinaria con solución salina hipertónica nebulizada. (Ver 'Solución salina nebulizada' a
continuación).
● Glucocorticoides : se recomienda no usar glucocorticoides de forma rutinaria en el

tratamiento del primer episodio de bronquiolitis. (Ver 'Glucocorticoides' a continuación).
Para pacientes hospitalizados gestión - El manejo hospitalario de los centros de

bronquiolitis grave en apoyo de la hidratación y el estado respiratorio, según sea necesario.
Además de las precauciones estándar, los niños ingresados con bronquiolitis deben tomar
precauciones de contacto. (Consulte "Prevención de infecciones: precauciones para prevenir la
transmisión de infecciones", sección "Precauciones estándar" y "Prevención de infecciones:
Precauciones para prevenir la transmisión de infecciones", sección "Precauciones de contacto"
.)
Manejo de fluidos : la ingesta y salida de líquidos de bebés y niños con bronquiolitis debe
evaluarse regularmente. Los niños con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener
una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades (relacionadas con fiebre y
taquipnea) y la disminución de la ingesta (relacionada con taquipnea y dificultad respiratoria).
Puede ser necesaria la administración exclusiva de líquido parenteral para garantizar una
hidratación adecuada y evitar el riesgo de aspiración en bebés y niños hospitalizados con
bronquiolitis y con dificultad respiratoria moderada a grave (aleteo nasal; retracciones

intercostales, subcostales o supraesternal; frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto,
disnea o cianosis) [ 1,34 ]. Para los niños que pueden tolerar la alimentación enteral, las
estrategias para mantener la hidratación incluyen alimentación frecuente pequeña o
alimentación orogástrica o nasogástrica [ 5,35-37 ]. (Consulte "Mantenimiento de la fluidoterapia
intravenosa en niños" y "Descripción general de la nutrición enteral en bebés y niños", sección
"Indicaciones para la nutrición enteral" ).
También es importante controlar la producción de orina. Los niveles de la hormona antidiurética

en plasma rara vez pueden estar elevados, lo que lleva a retención de líquidos e hiponatremia [
38-40 ]. Se debe evitar la sobrecarga de líquidos, ya que puede provocar congestión pulmonar y
peores resultados [ 41 ]. (Ver "Fisiopatología y etiología del síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética (SIADH)", sección sobre "Enfermedad pulmonar" y "Terapia de
mantenimiento con fluidos intravenosos en niños" .
Soporte respiratorio - soporte respiratorio para los bebés y niños pequeños con
bronquiolitis por lo general se proporciona de forma escalonada. La mayoría de los niños
requieren succión nasal. Se proporciona oxígeno suplementario según sea necesario para
mantener una SpO 2 > 90 a 92 por ciento. Los bebés con riesgo de progresión a insuficiencia
respiratoria a menudo reciben una prueba de tratamiento con cánula nasal de alto flujo
humidificado (HFNC) y / o presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) antes de la
intubación endotraqueal. Sin embargo, la intubación endotraqueal inicial es más apropiada que
la HFNC o la CPAP para niños con inestabilidad hemodinámica, apnea intratable o pérdida de
reflejos protectores de las vías respiratorias.
Aspiración nasal : para niños hospitalizados con bronquiolitis, sugerimos aspiración

mecánica de las narinas según sea necesario para aliviar la obstrucción nasal. Las gotas
nasales salinas y la aspiración mecánica de las narinas pueden ayudar a aliviar la obstrucción
parcial de la vía aérea superior en bebés y niños pequeños con dificultad respiratoria o
dificultades para alimentarse. En un estudio de cohorte retrospectivo de 740 neonatos (2 a 12
meses) hospitalizados con bronquiolitis, los que tuvieron tres o cuatro lapsos de succión
mecánica de más de cuatro horas tuvieron una estadía hospitalaria más larga que los que no
tuvieron lapsos en la succión (2.64 versus 1.62 días ) [ 42 ].
Hay poca evidencia para apoyar la aspiración frecuente y "profunda" de rutina de la

orofaringe o la laringe con un catéter nasofaríngeo [ 1 ]. La succión del catéter de la
nasofaringe es traumática y puede producir edema y obstrucción nasal. La aspiración con
catéter de la orofaringe puede provocar tos, pero la complicación teórica del
laringoespasmo no se corrobora. En el estudio de cohorte retrospectivo de 740 pacientes
hospitalizados con bronquiolitis, aquellos que tuvieron> 60 por ciento de succión profunda
(es decir, a través del sistema de vacío de presión negativa y catéter nasofaríngeo) durante
las primeras 24 horas de ingreso tuvieron una estadía hospitalaria más larga que los
pacientes con ≤60 por ciento de profundidad succión (2.35 versus 1.75 días) [ 42] Se
necesitan estudios aleatorizados prospectivos para confirmar esta observación, que puede
confundirse por la succión más frecuente de los bebés que se consideran más enfermos.
Suplementario oxígeno - oxígeno suplementario debe ser proporcionada por la cánula

nasal, mascarilla, o caja de cabeza para mantener la SpO 2 por encima de 90 a 92 por ciento [
43 ].
Faltan datos para respaldar el uso de un valor de corte de SpO 2 específico . La guía de práctica
de la Academia Estadounidense de Pediatría sugiere una SpO 2 <90 por ciento como el umbral
para comenzar el oxígeno suplementario [ 1 ]. Sin embargo, la variabilidad en la precisión de los
oxímetros y la fiebre, acidosis o hemoglobinopatía concomitantes favorecen el uso de un valor
de corte más alto. En un estudio multicéntrico que comparó la saturación de oxígeno medida
simultáneamente con oximetría de pulso (SpO 2 ) y gasometría arterial (SaO 2 ), la precisión de
la oximetría de pulso varió con el rango de saturación de oxígeno [ 44 ]. En el rango de SpO 2
del 76 al 90 por ciento, la oximetría de pulso tendió a sobreestimar el SaO 2(en una mediana de
aproximadamente el 5 por ciento); en el rango de SpO 2 del 91 al 97 por ciento, los valores de
SpO 2 y SaO 2 fueron similares (diferencia media del 1 por ciento).
Se requiere una estrecha monitorización a medida que se desteta el oxígeno suplementario,

especialmente en niños con cardiopatía hemodinámicamente significativa, displasia
broncopulmonar y parto prematuro. (Consulte "Sistemas de suministro continuo de oxígeno para
el cuidado agudo de bebés, niños y adultos" ).
HFNC y CPAP : aunque la terapia de oxígeno estándar es efectiva para la mayoría de

los niños con bronquiolitis que requieren oxígeno suplementario [ 45,46 ], la cánula nasal de alto
flujo humidificada y calentada (HFNC, también llamada terapia de oxígeno humidificado caliente
de alto flujo) y / o La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) se usa para
reducir el trabajo de la respiración, mejorar el intercambio de gases y evitar la intubación
endotraqueal en niños con bronquiolitis que están en riesgo de progresión a insuficiencia
respiratoria [ 47-50 ]. La terapia exitosa con HFNC o CPAP evita los efectos adversos de la
intubación endotraqueal (p. Ej., Lesión laríngea, lesión pulmonar inducida por el ventilador,
neumonía asociada al ventilador, dependencia de narcóticos y abstinencia) [ 51 ].
HFNC y CPAP generalmente requieren atención en una unidad de cuidados intensivos o

inmediatos. Sin embargo, algunas instituciones inician HFNC en el departamento de
emergencias o en la sala general, lo que parece ser seguro [ 45,49,52,53 ]. Una discusión
detallada de las intervenciones respiratorias de cuidados críticos para bebés y niños pequeños
con bronquiolitis está más allá del alcance de esta revisión. Las discusiones generales sobre
estrategias de ventilación invasivas y no invasivas para bebés y niños con insuficiencia
respiratoria se proporcionan por separado. (Consulte "Inicio de la ventilación mecánica en
niños" y "Oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo en niños" y "Ventilación no invasiva para
insuficiencia respiratoria aguda e inminente en niños" ).
● Terapia con HFNC: nuestras instituciones utilizan la terapia con HFNC para evitar la
intubación endotraqueal en lactantes y niños con bronquiolitis que han fallado la
oxigenoterapia estándar y están en riesgo de insuficiencia respiratoria (p. Ej., Esfuerzo
respiratorio aumentado de forma persistente, hipoxemia). En estudios observacionales, la
HFNC se ha asociado con una disminución de las tasas de intubación endotraqueal [ 49,54-
58 ]. Aunque este beneficio no se ha demostrado en ensayos aleatorios, la HFNC puede
evitar la necesidad de intubación endotraqueal y se tolera mejor y tiene menos efectos
adversos que la CPAP [ 50,59 ].
Nuestras instituciones no brindan habitualmente HFNC a niños con bronquiolitis no grave.

Aunque el inicio temprano de la HFNC puede reducir la necesidad de escalar la atención [
52,60 ], no se ha demostrado que disminuya la duración de la hospitalización, la duración
de la oxigenoterapia o la tasa de intubación [ 61 ].
HFNC es un método no invasivo bien tolerado de soporte ventilatorio que permite flujos de
gas de alta inspiración (4 a 8 L / min) con o sin una mayor concentración de oxígeno [ 62,63
]. El aumento de los flujos se tolera porque el aire está humidificado; La provisión de HFNC
requiere un circuito especial: no se puede proporcionar simplemente aumentando el flujo
desde la unidad de pared. Caudales ≥6 L / min puede generar presiones espiratorias
positivos en el intervalo de 2 a 5 cm H 2 O. El tamaño de la cánula nasal, que se determina
por ajuste, afecta el tamaño del circuito y la cantidad máxima de flujo. Para el tratamiento
de la bronquiolitis en lactantes y niños menores de dos años, 8 L / min es generalmente la
tasa de flujo máxima, pero se pueden usar tasas más altas (si el tamaño de la cánula lo
permite) [ 64,65 ].
Las contraindicaciones para HFNC incluyen anormalidades de la cara o las vías

respiratorias que impiden una cánula nasal de ajuste apropiado [ 66 ]. Las
contraindicaciones relativas incluyen confusión o agitación, vómitos, secreciones excesivas
y obstrucción intestinal. En un estudio observacional, la falta de respuesta a la HFNC se
asoció con un pH de pre-terapia más bajo y una PCO 2 de pre-terapia más alta , destacando
la importancia del inicio temprano [ 67 ].
Las complicaciones de la HFNC incluyen distensión abdominal, aspiración, barotrauma y

neumotórax (raro) [ 66 ]. Sin embargo, el riesgo de neumotórax es menor con HFNC que
con ventilación mecánica después de la intubación endotraqueal. En un metanálisis de tres
ensayos aleatorios, no se detectaron diferencias en la tasa de eventos adversos entre la
HFNC y la oxigenoterapia estándar (0,7 por ciento) [ 59 ]; en un metanálisis de dos ensayos
que compararon HFNC y CPAP, el riesgo de eventos adversos fue menor con HFNC que
CPAP (8 versus 20 por ciento; razón de riesgo [RR] 0.36, IC 95% 0.17-0.74).
Los bebés que reciben HFNC que están en deterioro clínico pueden desarrollar una
acidosis respiratoria significativa (hipercapnia) a pesar de las altas saturaciones de oxígeno
(si están recibiendo O 2 suplementario ). La saturación de oxígeno es un indicador
deficiente de insuficiencia respiratoria inminente, que está mejor indicada por retracciones
marcadas, sonidos respiratorios disminuidos o ausentes, fatiga y poca capacidad de
respuesta a la estimulación (p. Ej., Llanto débil o nulo). El análisis de gases en sangre para
evaluar la ventilación (es decir, los niveles de PCO 2 ) puede estar justificado en los bebés
que reciben HFNC que se vuelven más disneicos y / o taquicárdicos.
Una revisión sistemática de nueve ensayos aleatorios no enmascarados que incluyeron

2121 niños con bronquiolitis concluyó que HFNC no beneficia sustancialmente a los niños
con bronquiolitis en comparación con la oxigenoterapia estándar o CPAP, aunque parece
ser seguro y puede disminuir el fracaso del tratamiento (interrupción de la terapia actual o
escalada de cuidado debido al deterioro o eventos adversos) en comparación con la
oxigenoterapia estándar [ 59] El metanálisis de cuatro ensayos (1640 participantes) no
detectó una diferencia en la duración de la estadía entre la HFNC y la oxigenoterapia
estándar (diferencia media -1.5 días, IC del 95%: -3.3 a 0.3 días). Los metanálisis
adicionales no detectaron diferencias en la duración de la administración de suplementos
de oxígeno (diferencia media de 0,6 días, IC del 95%: -1,7 a 0,5 días) o transferencia a la
unidad de cuidados intensivos (RR 1,30; IC del 95%: 0,98 a 1,72). Aunque los metanálisis
de dos ensayos que compararon la HFNC con la oxigenoterapia estándar no detectaron
diferencias en las tasas de intubación, solo 12 de 1526 participantes requirieron intubación.
En el metanálisis de dos ensayos realizados en los servicios de urgencias (1674
participantes) [ 52,60], HFNC redujo el fracaso del tratamiento (interrupción de la terapia
actual o aumento de la atención debido al deterioro o eventos adversos) en comparación
con la oxigenoterapia estándar (RR 0,50, IC 95% 0,40-0,62) [ 59 ].
Se están realizando ensayos adicionales para determinar la efectividad y el efecto de varios

caudales en la presión de las vías respiratorias, los patrones de respiración y el esfuerzo
respiratorio en bebés hospitalizados con bronquiolitis [ 68-71 ]. Caudales de ≥6 L / min
aparecerá para proporcionar una presión positiva durante todo el ciclo respiratorio, con
presiones positiva espiratoria final en el intervalo de 2 a 5 cm H 2 O [ 66,69,72 ]. Se
necesita un ensayo multicéntrico para determinar el caudal óptimo requerido para el
beneficio clínico.
● CPAP : nuestras instituciones utilizan la presión positiva continua en las vías respiratorias
(CPAP) para evitar la intubación endotraqueal en bebés y niños con bronquiolitis que no
han tenido éxito con la oxigenoterapia y tienen riesgo de insuficiencia respiratoria (p. Ej.,
Esfuerzo respiratorio aumentado de forma persistente, hipoxemia) pero con menos
frecuencia que Utilizamos HFNC. La CPAP puede disminuir el trabajo de la respiración y
prevenir la intubación endotraqueal en niños con hipoxemia progresiva o hipercarbia [ 73 ].
uptodate.sciexplore.ir/contents/bronchiolitis-in-infants-and-children-treatment-outcome-and-prevention?search=bronquiolitis&source=search_re… 10/35
En niños que no tienen HFNC, se puede probar CPAP antes de la intubación endotraqueal.
(Ver "Ventilación no invasiva para insuficiencia respiratoria aguda e inminente en niños" ).
Varios estudios observacionales y aleatorizados sugieren que la CPAP mejora la ventilación

y la oxigenación en lactantes con bronquiolitis y dificultad respiratoria grave, puede evitar la
intubación endotraqueal y puede estar asociada con una disminución de la duración de la
estancia en la UCI [ 50,51,74-83 ]. Sin embargo, las revisiones sistemáticas han encontrado
que la evidencia sobre CPAP para la bronquiolitis no es concluyente debido a limitaciones
metodológicas e imprecisión en los estudios existentes [ 84,85 ]. Se necesitan estudios
adicionales para aclarar los beneficios de la CPAP para los bebés con bronquiolitis que
ingresan en una UCI.
Intubación endotraqueal : los bebés que tienen angustia grave continua o que
empeoran a pesar de un ensayo de HFNC y / o CPAP, los que tienen hipoxemia a pesar de la
suplementación con oxígeno y aquellos con apnea pueden requerir intubación endotraqueal y
ventilación mecánica. Los signos de insuficiencia respiratoria inminente en bebés y niños
pequeños con bronquiolitis incluyen retracciones marcadas, disminución o ausencia de sonidos
respiratorios, fatiga y poca capacidad de respuesta a la estimulación (p. Ej., Llanto débil o nulo).
Los gases en sangre arterial o venosa obtenidos en lactantes con insuficiencia respiratoria
inminente a menudo revelan hipercapnia (es decir, tensión de dióxido de carbono> 55 mmHg
[muestra arterial] o> 60 mmHg [muestra venosa]); sin embargo, los gases en sangre no deben
usarse como la única base para decidir intubar. La intubación endotraqueal se discute por
separado. (Ver"Intubación endotraqueal de emergencia en niños" .)
Otras terapias : no sugerimos rutinariamente fisioterapia torácica, broncodilatadores

inhalados, solución salina hipertónica nebulizada o inhibidores de leucotrienos (p. Ej.,
Montelukast ) para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias inferiores en bebés y niños con
un primer episodio de bronquiolitis. No recomendamos los glucocorticoides en el tratamiento de
un primer episodio de bronquiolitis. (Consulte "Intervenciones que no se recomiendan
habitualmente" a continuación).
Aunque no sugerimos habitualmente broncodilatadores inhalados para el tratamiento de la

bronquiolitis, una prueba única de broncodilatadores inhalados ( albuterol [salbutamol] o
epinefrina ) puede estar justificada para bebés y niños con bronquiolitis y enfermedad grave.
Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente fueron excluidos de
los ensayos que evaluaban broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis. (Ver
'Evaluación de gravedad' arriba y 'Broncodilatadores' a continuación).
La fisioterapia torácica puede estar justificada en niños con comorbilidades asociadas con
dificultades para eliminar las secreciones respiratorias (p. Ej., Trastornos neuromusculares,
fibrosis quística) [ 26 ]. Sin embargo, en niños previamente sanos con bronquiolitis, no se ha
demostrado que la fisioterapia torácica sea útil [ 86 ]. (Ver 'Fisioterapia del tórax' a continuación).
Hay poca evidencia para respaldar el beneficio de los glucocorticoides o tensioactivos

complementarios en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria debido a la bronquiolitis. Un
metaanálisis de tres estudios que evaluaron el uso de glucocorticoides sistémicos en lactantes
con bronquiolitis que requieren ingreso en la UCI no encontró un efecto sobre la duración de la
ventilación mecánica o la duración de la hospitalización [ 87 ]. Otro metaanálisis de varios
ensayos aleatorios pequeños que evaluaron la terapia con surfactante en lactantes con
bronquiolitis con ventilación mecánica concluyó que la terapia con surfactante puede acortar la
duración de la ventilación mecánica y la duración de la estadía en la UCI en niños con
bronquiolitis [ 88-91 ]. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales antes de poder realizar
estimaciones confiables de la magnitud de los efectos.
Monitoreo del estado clínico
● Estado respiratorio : es necesaria una evaluación clínica repetida del sistema respiratorio
(p. Ej., Frecuencia respiratoria, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) para identificar el
estado respiratorio deteriorado [ 92 ].
Al principio de la admisión, los lactantes hospitalizados deben controlar la frecuencia

cardíaca, la frecuencia respiratoria y la SpO 2 . En entornos con capacidades de monitoreo
respiratorio (p. Ej., UCI), la frecuencia respiratoria debe monitorearse continuamente; En
otros entornos (p. ej., sala general), la frecuencia respiratoria debe controlarse con signos
vitales. Los bebés con angustia severa o que tienen apnea deben ser monitoreados en la
UCI. Una muestra de gases en sangre arterial o capilar para evaluar los niveles de PCO 2
puede estar indicada en niños que requieren cuidados intensivos y debe repetirse según
esté clínicamente indicado. (Ver 'HFNC y CPAP' más arriba).
Se puede instituir un cambio de medición continua a intermitente de SpO 2 a medida que

mejora el curso clínico y el paciente ya no necesita oxígeno suplementario [ 93 ]. Sin
embargo, falta consenso sobre un umbral de SpO 2 seguro y aceptable para el alta
hospitalaria [ 1,94-97 ].
En los niños que no mejoran al ritmo esperado, las radiografías de tórax pueden ser útiles
para excluir otras afecciones en el diagnóstico diferencial (p. Ej., Aspiración de cuerpo
extraño, insuficiencia cardíaca, anillo vascular, tuberculosis, fibrosis quística) [ 1 ]. (Ver
"Bronquiolitis en lactantes y niños: características clínicas y diagnóstico", sección
"Diagnóstico diferencial" ).
● Estado de los líquidos : la ingesta y la salida de líquidos de los bebés y niños con
bronquiolitis deben evaluarse regularmente. También es importante controlar la producción
de orina. Los niveles de la hormona antidiurética en plasma rara vez pueden estar
elevados, lo que lleva a retención de líquidos e hiponatremia [ 38-40 ]. (Ver 'Manejo de
fluidos' más arriba).
Curso clínico : aunque los criterios de alta varían de centro a centro, en estudios
multicéntricos de niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis, la mediana de la
estadía fue de dos días [ 98,99 ]. La duración de la estadía puede ser más corta en niños con
bronquiolitis por rinovirus y más larga en niños con coinfección por virus respiratorio sincitial-
rinovirus [ 98-100 ]. El estado respiratorio generalmente mejora durante dos a cinco días [
94,101-105 ]. Sin embargo, las sibilancias persisten en algunos bebés durante una semana o
más. El curso puede prolongarse en lactantes más pequeños y en aquellos con afecciones
comórbidas (p. Ej., Displasia broncopulmonar) [ 8,106 ].
En un estudio prospectivo multicéntrico y multianual de 1916 niños hospitalizados con

bronquiolitis, el tiempo entre el inicio de los síntomas y la mejoría clínica varió de 1 a 33 días
(mediana de cuatro días) [ 107 ]. Sin embargo, el 96 por ciento de los pacientes continuaron
mejorando una vez que cumplieron con ciertos criterios de mejora clínica, que incluyeron
ninguna retracción o retracción leve; frecuencia respiratoria decreciente o estable de <60
respiraciones / minuto para la edad <6 meses, <55 respiraciones / minuto para la edad de 6 a 11
meses, <45 respiraciones / minuto para la edad ≥12 meses; saturación de oxígeno del aire
ambiente ≥90 por ciento y no inferior al 88 por ciento; y capacidad de mantener la hidratación
por vía oral. Los factores de riesgo para el empeoramiento después de la mejoría clínica inicial
incluyeron edad <2 meses, <37 semanas de edad gestacional, y retracciones severas, apnea o
deshidratación en la presentación [1,5,14-16,20,108 ].
Criterios de alta : los criterios clínicos mínimos para el alta del hospital o del departamento
de emergencias incluyen [ 5,6,26 ]:
● Frecuencia respiratoria <60 respiraciones por minuto para la edad <6 meses, <55
respiraciones por minuto para la edad de 6 a 11 meses y <45 respiraciones por minuto para
la edad ≥12 meses
● Elcuidador sabe cómo limpiar las vías respiratorias del bebé con succión de bulbo
● Elpaciente está estable mientras respira aire ambiente; el alta del hospital requiere que el
paciente permanezca estable durante al menos 12 horas antes del alta
● Elpaciente tiene una ingesta oral adecuada para prevenir la deshidratación.
recursos
● Los en el hogar son adecuados para respaldar el uso de cualquier terapia domiciliaria
necesaria (p. Ej., Terapia broncodilatadora si el ensayo fue exitoso y esta terapia debe
continuar)
cuidadores
● Los confían en que pueden brindar atención en el hogar
educación
● La de la familia es completa (ver 'Orientación anticipada' más arriba)
Además, generalmente preferimos que los niños hospitalizados mantengan una saturación de
oxígeno ≥90 por ciento mientras respiran aire ambiente porque esto es predictivo de una mejora
continua [ 107 ]. Sin embargo, algunos estudios observacionales sugieren que el cumplimiento
estricto de los criterios de oximetría de pulso se asocia con una mayor utilización de la atención
médica [ 4,10,11 ].
Asesoramiento para el alta - Aconsejamos a las familias de niños que han ingresado con
bronquiolitis que busquen atención médica si el niño desarrolla sibilancias o dificultad para
respirar durante las infecciones posteriores de las vías respiratorias superiores debido a su
mayor riesgo conocido de sibilancias. (Ver 'Resultado' a continuación).
También recomendamos evitar la exposición al humo y recibir oportunamente las vacunas

infantiles de rutina, en particular las vacunas contra la gripe y el neumococo.
RESULTADO La
bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y, a menudo, se resuelve sin complicaciones en la

mayoría de los lactantes previamente sanos. Los bebés gravemente afectados, especialmente
los que nacen prematuramente y aquellos con enfermedad cardiopulmonar subyacente o
inmunodeficiencia, tienen un mayor riesgo de complicaciones (p. Ej., Apnea, insuficiencia
respiratoria, infección bacteriana secundaria). Aproximadamente el 30 por ciento de los bebés
previamente sanos hospitalizados por bronquiolitis tienen un mayor riesgo de sibilancias
recurrentes [ 109 ]. (Ver "Bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y diagnóstico",
sección "Complicaciones" ).
La tasa de mortalidad general en niños hospitalizados con bronquiolitis por virus respiratorio
sincitial (VSR) en los países desarrollados es inferior al 0.1 por ciento [ 110 ]. La mortalidad
aumenta en los bebés pequeños (6 a 12 semanas), aquellos con bajo peso al nacer y aquellos
con afecciones médicas subyacentes (p. Ej., Enfermedad cardiopulmonar subyacente,
inmunodeficiencia) [ 94,111,112 ].
Los bebés hospitalizados por infección del tracto respiratorio inferior (LRTI), especialmente el
VSR y el rinovirus, tienen un mayor riesgo de sibilancias recurrentes y una función pulmonar
reducida, particularmente durante la primera década de la vida [ 113-119 ]. En una cohorte
prospectiva, el LRTI con VSR aumentó el riesgo de sibilancias frecuentes e infrecuentes
posteriores (odds ratio 4.3 y 3.2, respectivamente) y se asoció con una reducción del volumen
espiratorio forzado en niños de hasta 11 años [ 120 ]. Sin embargo, esta asociación se perdió a
los 13 años, quizás debido al tamaño inadecuado de la muestra. Se han observado hallazgos
similares para los lactantes infectados con rinovirus [ 117,121 ].
Es incierto si la bronquiolitis en la primera infancia, especialmente la causada por el VSR y el

rinovirus, está asociada con el desarrollo de asma. En algunos estudios, existe una correlación
entre la infección por VSR y el desarrollo posterior de asma. Sin embargo, esto puede reflejar la
naturaleza multifactorial del riesgo de asma, incluida una predisposición genética a la
reactividad de las vías respiratorias, la exposición a contaminantes ambientales como el humo,
los mecanismos inmunológicos y la interrupción del crecimiento y el desarrollo de los pulmones
debido a una infección viral en la primera infancia. (Consulte "Función de los virus en las
sibilancias y el asma: una visión general" y "Factores de riesgo para el asma", sección sobre
"Infecciones respiratorias" y"Infección por virus sincitial respiratorio: características clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Secuelas pulmonares' .)
PREVENCIÓN
● Prevención primaria y secundaria : las estrategias estándar para reducir el riesgo de

bronquiolitis y la morbilidad concomitante incluyen la higiene de las manos (lavarse con
jabón o con toques a base de alcohol) para minimizar la transmisión de agentes
infecciosos, minimizar la exposición pasiva al humo del cigarrillo y evitar el contacto con
personas con infecciones del tracto respiratorio [ 1 ].
La inmunoprofilaxis con palivizumab , un anticuerpo monoclonal humanizado contra la

glicoproteína F del virus sincitial respiratorio (VSR), disminuye el riesgo de hospitalización
debido a la enfermedad grave por VSR entre los recién nacidos prematuros y aquellos con
enfermedad pulmonar crónica y cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa. La
guía de la Academia Estadounidense de Pediatría para la inmunoprofilaxis con palivizumab
se ha vuelto cada vez más restringida, en parte debido al alto costo asociado con la
administración mensual. Las indicaciones y la administración de palivizumab se analizan
por separado. (Consulte "Infección por virus sincitial respiratorio: prevención", sección
sobre 'Palivizumab' ).
Las vacunas para prevenir las causas más comunes de bronquiolitis (VSR, rinovirus,
metapneumovirus humano y virus de parainfluenza) no están disponibles. Sin embargo, se
recomienda la vacunación anual contra la influenza para todas las personas mayores de
seis meses. Se da prioridad a los niños de 6 a 59 meses y a los contactos domésticos de
niños de 0 a 59 meses porque los niños menores de cinco años tienen un mayor riesgo de
hospitalización relacionada con la gripe y la utilización de atención médica. (Consulte
"Influenza estacional en niños: prevención con vacunas", sección sobre "Grupos
destinatarios" ).
● Prevención de secuelas : no sugerimos glucocorticoides inhalados para la prevención de

episodios de sibilancias posteriores en bebés y niños con bronquiolitis. En ensayos
aleatorios y metanálisis, los glucocorticoides inhalados ( budesonida , fluticasona ,
dexametasona ) no han sido beneficiosos para reducir los episodios de sibilancias
posteriores [ 21-24 ].
No sugerimos montelukast u otros inhibidores de leucotrienos para la prevención de la

reactividad de las vías respiratorias después de la bronquiolitis. Los ensayos aleatorios de
montelukast para la prevención de la reactividad de las vías aéreas han tenido resultados
inconsistentes [ 122-124 ]; la heterogeneidad en la gravedad de la enfermedad, la duración
del tratamiento y las medidas de resultado impidieron el análisis agrupado [ 25 ]. Sin
embargo, en el ensayo más grande (n = 979), montelukast no se asoció con una mejoría en
los síntomas respiratorios de la bronquiolitis posterior al VRS [ 123 ].
INTERVENCIONES QUE NO SE RECOMIENDAN DE FORMA RUTINARIA
Broncodilatadores
● Broncodilatadores inhalados : no sugerimos la administración rutinaria de

broncodilatadores inhalados para niños con bronquiolitis. Los metanálisis de los ensayos
aleatorios y las revisiones sistemáticas sugieren que los broncodilatadores pueden
proporcionar una mejoría clínica moderada a corto plazo, pero no afectan el resultado
general, pueden tener efectos adversos y aumentar el costo de la atención [ 14-16,108,125
].
Aunque no sugerimos la administración rutinaria de broncodilatadores inhalados para niños

con el primer episodio de bronquiolitis, una prueba única de broncodilatadores inhalados (
albuterol [salbutamol] o epinefrina ) puede estar justificada para bebés y niños con
bronquiolitis y enfermedad grave (es decir, persistentemente aumento del esfuerzo
respiratorio [taquipnea, aleteo nasal, retracciones, uso de músculo accesorio, gruñidos],
hipoxemia, apnea o insuficiencia respiratoria).
Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente fueron excluidos
de los ensayos que evaluaban broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis.
Además, un subconjunto de niños pequeños con el síndrome clínico de bronquiolitis puede
tener sibilancias o asma inducidas por virus y puede beneficiarse de la terapia con
broncodilatadores inhalados. En un estudio prospectivo multicéntrico de niños
hospitalizados con bronquiolitis, los niños con bronquiolitis asociada a rinovirus fueron más
propensos que aquellos con bronquiolitis asociada al virus respiratorio sincitial (VSR) a
tener> 12 meses de edad y tener antecedentes de sibilancias y eccema [ 126 ], grupos que
también pueden haber sido excluidos de los ensayos que evalúan broncodilatadores.
(Consulte "Gestión del departamento de emergencias" más arriba y "Otras terapias"arriba y
"Tratamiento de sibilancias recurrentes inducidas por virus en niños pequeños", sección
sobre 'Agonistas beta2 de acción corta inhalados' .)
Para los pacientes en los que se justifica dicha prueba, sugerimos albuterol 0,15 mg / kg
(mínimo 2,5 mg; máximo 5 mg) diluido en 2,5 a 3 ml de solución salina normal (0,9 por
ciento) y administrado durante 5 a 15 minutos o cuatro a seis inhalaciones mediante un

inhalador de dosis medida con espaciador y mascarilla. Preferimos el albuterol a la
epinefrina porque el albuterol es más apropiado para la administración en el hogar. Los
efectos deben controlarse evaluando al niño antes y hasta una hora después del
tratamiento, reconociendo que la capacidad del clínico para evaluar la respuesta puede ser
limitada [ 127].] Si hay una respuesta clínica al albuterol, puede administrarse según sea
necesario (según el estado clínico) cada cuatro a seis horas y descontinuarse cuando los
signos y síntomas de dificultad respiratoria mejoren [ 15 ].
Múltiples grupos profesionales recomiendan que los broncodilatadores no se usen

habitualmente en el tratamiento de la bronquiolitis [ 1,5,20,26,27 ]. (Ver 'Enlaces de la guía
de la sociedad' a continuación).
● Broncodilatadores orales : se recomienda no utilizar broncodilatadores orales en el

tratamiento de la bronquiolitis. En los ensayos aleatorios, los broncodilatadores orales no
acortaron la enfermedad clínica ni mejoraron los parámetros clínicos, pero se asociaron con
efectos adversos (p. Ej., Aumento de la frecuencia cardíaca) [ 17-19 ].
Glucocorticoides
● Glucocorticoides sistémicos : para bebés sanos y niños pequeños con un primer

episodio de bronquiolitis, recomendamos no usar glucocorticoides sistémicos [ 1,20,24 ].
Aunque los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides reducen teóricamente la

obstrucción de las vías respiratorias al disminuir la inflamación bronquiolar, la mayoría de
los estudios muestran poco efecto en la bronquiolitis. En un metanálisis de 2013 que evaluó
el uso de glucocorticoides sistémicos (orales, intramusculares o intravenosos) para la
bronquiolitis aguda en niños (de 0 a 24 meses de edad), no se encontraron diferencias
significativas en la tasa de ingreso hospitalario, la duración de la estadía, la puntuación
clínica después de 12 horas o tasa de reingreso hospitalario [ 24 ].
No está claro si los glucocorticoides proporcionan beneficios en subgrupos de niños con

bronquiolitis. Algunos pacientes que presentan el primer episodio de bronquiolitis pueden
experimentar inflamación por asma, y estos pacientes pueden beneficiarse de los
glucocorticoides sistémicos. Aunque los pacientes con asma pueden beneficiarse de los
glucocorticoides, los ensayos controlados aleatorios no han demostrado ningún beneficio
de los glucocorticoides orales en niños pequeños con sibilancias asociadas al virus [ 28,128
]. En un estudio observacional de 2479 niños <2 años que habían sido hospitalizados por
bronquiolitis y tuvieron una hospitalización posterior por asma, la administración de
glucocorticoides durante su hospitalización por bronquiolitis no se asoció con mejores
resultados [ 129 ]. (Ver"Exacerbaciones agudas de asma en niños menores de 12 años:
manejo en el departamento de emergencias" y "Exacerbaciones agudas de asma en niños
menores de 12 años: manejo hospitalario" y "Tratamiento de sibilancias recurrentes

inducidas por virus en niños pequeños", sección sobre 'Glucocorticoides sistémicos' .)
● Glucocorticoides inhalados : no sugerimos glucocorticoides inhalados para el tratamiento

de la bronquiolitis. En ensayos aleatorios y metanálisis, los glucocorticoides inhalados (
budesonida , fluticasona , dexametasona ) no han sido beneficiosos para reducir la
duración de los síntomas o las tasas de reingreso [ 21-24 ].
● Broncodilatadores más glucocorticoides : no sugerimos una terapia combinada con

broncodilatadores más glucocorticoides para bebés y niños con un primer episodio de
bronquiolitis. Aunque un ensayo aleatorizado sugirió que la administración de epinefrina
nebulizada y dexametasona oral en el departamento de emergencias disminuyó la tasa de
hospitalización dentro de una semana de la visita al departamento de emergencias, el
resultado no fue significativo cuando se ajustó para comparaciones múltiples [ 28 ]. Es
necesario un apoyo adicional del beneficio e información adicional sobre los efectos a largo
plazo de la terapia combinada de broncodilatadores / glucocorticoides antes de que se
pueda considerar la terapia combinada para bebés con un primer episodio de sibilancias
inducidas por virus [28,130 ].
Solución salina nebulizada
● Solución salina hipertónica nebulizada : para bebés y niños con bronquiolitis severa que
reciben tratamiento en el departamento de emergencias (DE), sugerimos no tratar de
manera rutinaria con solución salina hipertónica nebulizada (de cualquier concentración).
En un metaanálisis de 2018 de ocho ensayos aleatorios que evaluaron la administración de
solución salina hipertónica en el servicio de urgencias, la solución salina hipertónica redujo
la tasa de hospitalización entre los niños con bronquiolitis (razón de riesgo 0,77; IC del
95%: 0,62-0,96), pero hubo una heterogeneidad sustancial [ 131 ]
Para los bebés y niños ingresados en el hospital con bronquiolitis, sugerimos no tratar de
forma rutinaria con solución salina hipertónica nebulizada. Aunque tres metaanálisis de
ensayos aleatorios y cuasialeatorios encontraron evidencia de baja calidad de que la
solución salina hipertónica nebulizada reduce la duración de la estadía (aproximadamente
medio día) [ 131-133 ], otro metanálisis no encontró un efecto cuando el los datos se
volvieron a analizar para controlar la heterogeneidad (p. ej., desequilibrio entre el día
promedio de la enfermedad en la presentación entre los grupos de tratamiento, definición
de resultado divergente) [ 134 ].
La mayoría de los ensayos incluidos en las revisiones sistemáticas administraron solución

salina hipertónica con broncodilatadores. Un posterior ensayo aleatorizado, controlado por
un comparador encontró que, en comparación con la solución salina normal, la solución
salina hipertónica al 3 por ciento administrada cada cuatro horas sin broncodilatadores no
redujo la duración de la estadía en los bebés menores de 12 meses que fueron

hospitalizados con bronquiolitis y no tuvieron comorbilidades significativas. [ 135 ] Los
estudios aleatorizados bien controlados y comparados sugieren que no hay beneficio de la
solución salina hipertónica para el tratamiento de lactantes hospitalizados con bronquiolitis [
135-138 ]. A menos que estudios adicionales de alta calidad demuestren lo contrario, la
solución salina hipertónica nebulizada no se puede recomendar de forma rutinaria para
niños hospitalizados con bronquiolitis [ 139]
La guía de bronquiolitis NICE 2015 recomienda no usar solución salina hipertónica en niños
con bronquiolitis [ 26 ]. La guía de práctica clínica de la AAP de 2014 sobre el tratamiento
de la bronquiolitis indicó que los médicos "pueden administrar solución salina hipertónica a
bebés y niños hospitalizados por bronquiolitis" [ 1 ].
Fisioterapia torácica : sugerimos que la fisioterapia torácica no se use de forma rutinaria en el

tratamiento de la bronquiolitis. Una revisión sistemática de 12 ensayos aleatorios concluyó que
la fisioterapia torácica no redujo la gravedad de la enfermedad o el tiempo de recuperación [ 140
]. Se desaconseja el uso de fisioterapia torácica porque puede aumentar la angustia y la
irritabilidad de los lactantes enfermos.
La fisioterapia torácica puede estar justificada en niños con comorbilidades asociadas con
dificultades para eliminar las secreciones respiratorias (p. Ej., Trastornos neuromusculares,
fibrosis quística) [ 26 ].
Agentes antimicrobianos e inmunoterapias.
● Antibióticos : los antibióticos no deben usarse de forma rutinaria en el tratamiento de la

bronquiolitis, que casi siempre es causada por virus [ 141-143 ]. La bronquiolitis no
aumenta el riesgo de infección bacteriana grave. Sin embargo, ocasionalmente pueden
ocurrir infecciones bacterianas concomitantes o secundarias. Las infecciones bacterianas
coexistentes deben tratarse de la misma manera que se tratarían en ausencia de
bronquiolitis. (Ver "Bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y diagnóstico",
sección sobre "Microbiología" y "Bebé febril (menor de 90 días de edad): evaluación
ambulatoria", sección sobre "Bronquiolitis" .)
● Ribavirina : no recomendamos la ribavirina en el tratamiento de rutina de bebés y niños con

bronquiolitis. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos con bronquiolitis severa
debido a VSR, la terapia antiviral puede desempeñar un papel. (Ver "Infección por virus
sincitial respiratorio: tratamiento", sección sobre 'Ribavirina' ).
anti-RSV
● Preparaciones : no recomendamos las preparaciones anti-RSV para el tratamiento de la
bronquiolitis en bebés y niños. En ensayos aleatorizados, la inmunoglobulina intravenosa
con una alta actividad neutralizante contra el RSV (RSV-IGIV, que ha sido descontinuada) y
el anticuerpo monoclonal humanizado específico del RSV ( palivizumab ) no logró mejorar
los resultados en los recién nacidos (con o sin factores de riesgo) hospitalizados con RSV
infección [ 144-147 ]. (Consulte "Infección por virus sincitial respiratorio: prevención",
sección sobre 'Palivizumab' ).
Heliox : no sugerimos el uso rutinario de heliox (una mezcla 70/30 u 80/20 de helio y oxígeno,
respectivamente) en el tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños. La administración de
heliox es engorrosa y produce un beneficio relativamente pequeño en un grupo limitado de
lactantes. Una revisión sistemática de 2015 de siete ensayos aleatorios heterogéneos de heliox
para el tratamiento de la bronquiolitis moderada o grave concluyó que heliox no redujo la tasa
de intubación, la tasa de alta del servicio de urgencias ni la duración del tratamiento para la
dificultad respiratoria [ 148 ]. (Consulte "Fisiología y uso clínico de heliox", sección sobre
"Problemas técnicos" .)
Inhibidores de leucotrienos : no sugerimos montelukast u otros inhibidores de leucotrienos

para el tratamiento de la bronquiolitis. Aunque los leucotrienos parecen desempeñar un papel
en la inflamación de las vías respiratorias en la bronquiolitis [ 149-152 ], un metanálisis de 2015
de cinco ensayos aleatorios no encontró un efecto sobre la duración de la hospitalización o las
puntuaciones clínicas en niños con bronquiolitis [ 25 ]. Se necesitan estudios adicionales para
determinar qué papel, si alguno, tienen los inhibidores de leucotrienos en el tratamiento de la
bronquiolitis aguda [ 153,154 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: bronquiolitis en bebés y niños" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo,
en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que
un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y
más detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son
mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna
jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando "educación del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: bronquiolitis (y VSR) (Lo básico)" )
● Temas más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: bronquiolitis (y VSR) en
bebés y niños (Más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
bronquiolitis
● La se define ampliamente como un síndrome clínico de dificultad respiratoria que
ocurre en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas de las vías respiratorias
superiores que conducen a una infección de las vías respiratorias inferiores con
inflamación, que produce sibilancias y crepitaciones. Suele ocurrir con infección primaria o
reinfección con un patógeno viral. (Ver 'Definición' más arriba y "Bronquiolitis en bebés y
niños: características clínicas y diagnóstico", sección "Diagnóstico" ).
● Los bebés y niños con dificultad respiratoria moderada a severa (p. Ej., Aleteo nasal,
retracciones, gruñidos, frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto, disnea,
cianosis) generalmente requieren hospitalización para atención de apoyo y monitoreo. Las
indicaciones adicionales para la hospitalización incluyen apariencia tóxica, mala
alimentación, letargo, apnea y / o hipoxemia. (Ver 'Indicaciones de hospitalización' más
arriba).
● Los bebés y niños con bronquiolitis no severa generalmente se pueden manejar en el

entorno ambulatorio, a menos que haya preocupaciones sobre la capacidad de los
cuidadores para cuidarlos en el hogar. La atención de apoyo (mantenimiento de una
hidratación adecuada, alivio de la congestión / obstrucción nasal, monitoreo de la
progresión de la enfermedad) y orientación anticipada son los pilares del manejo.
Generalmente no utilizamos intervenciones farmacológicas (p. Ej., Broncodilatadores,
glucocorticoides) o solución salina hipertónica nebulizada en el tratamiento de niños con
bronquiolitis no grave. (Ver 'Evaluación de gravedad' más arriba y 'Bronquiolitis no grave'
más arriba).
● Los bebés y niños con bronquiolitis severa requieren evaluación en el departamento de

emergencias y generalmente requieren atención de apoyo en el entorno de pacientes
hospitalizados. La atención de apoyo (mantenimiento de una hidratación adecuada,
suministro de oxígeno y apoyo respiratorio según sea necesario, monitoreo de la progresión
de la enfermedad) y orientación anticipada son los pilares del manejo de la bronquiolitis
severa. (Ver 'Evaluación de gravedad' arriba y 'Bronquiolitis severa' arriba y 'Manejo de

fluidos' arriba y 'Oxígeno suplementario' arriba y 'Monitoreo del estado clínico' arriba.)
• Sugerimos no administrar rutinariamente broncodilatadores inhalados ( albuterol o

epinefrina ) a bebés y niños con un primer episodio de bronquiolitis ( Grado 2B ). (Ver
'Broncodilatadores' más arriba).
Sin embargo, una prueba única de broncodilatadores inhalados puede estar justificada
para bebés y niños con bronquiolitis y enfermedad grave. La respuesta
broncodilatadora debe evaluarse objetivamente antes y hasta una hora después del
tratamiento. Si hay una respuesta clínica, la terapia con broncodilatadores en aerosol
se puede administrar cada cuatro a seis horas según sea necesario (según el estado
clínico) y se suspende cuando los signos y síntomas de dificultad respiratoria mejoran.
(Ver 'Evaluación de gravedad' arriba y 'Bronquiolitis severa' arriba y 'Broncodilatadores'
arriba.)
• Recomendamos no usar glucocorticoides sistémicos de forma rutinaria en el

tratamiento de bebés previamente sanos hospitalizados con un primer episodio de
bronquiolitis ( Grado 1A ). También sugerimos no usar la terapia de combinación con
broncodilatadores y glucocorticoides para bebés y niños con bronquiolitis ( Grado 2B ).
(Ver 'Glucocorticoides' más arriba).
• Sugerimos no usar solución salina hipertónica nebulizada o heliox de forma rutinaria en

el tratamiento de la bronquiolitis en lactantes y niños ( Grado 2B ). (Ver 'Solución
salina nebulizada' arriba y 'Heliox' arriba).
● Los bebés y niños con bronquiolitis y tensión arterial o capilar de dióxido de carbono> 55
mmHg, hipoxemia a pesar de la suplementación con oxígeno y / o apnea pueden requerir
ventilación mecánica. Las estrategias no invasivas que pueden ser efectivas para reducir el
trabajo de la respiración, mejorar el intercambio de gases y evitar la necesidad de
intubación endotraqueal incluyen la terapia de cánula nasal de alto flujo humidificada
calentada y ventilación continua con presión positiva. (Ver 'HFNC y CPAP' más arriba).
criterios
● Los clínicos mínimos para el alta del hospital, el departamento de emergencias o el
consultorio incluyen una frecuencia respiratoria de <60 respiraciones por minuto para la
edad <6 meses, <55 respiraciones por minuto para la edad de 6 a 11 meses y <45
respiraciones por minuto para la edad ≥12 meses; estabilidad clínica sin requerir oxígeno
suplementario; ingesta oral suficiente para prevenir la deshidratación; y educación de la
familia. (Ver 'Criterios de alta' más arriba y 'Orientación anticipada' más arriba).
● Las estrategias generales para prevenir la bronquiolitis incluyen la higiene de las manos,
minimizar la exposición pasiva al humo del cigarrillo, evitar el contacto con personas con
infecciones del tracto respiratorio y la vacunación anual contra la influenza (para personas
mayores de seis meses). La inmunoprofilaxis con palivizumab puede disminuir el riesgo de

hospitalización en lactantes con displasia broncopulmonar, prematuros y cardiopatía
congénita hemodinámicamente significativa. (Ver "Prevención" más arriba y "Infección por
virus sincitial respiratorio: prevención" e "Infección por virus sincitial respiratorio:
prevención", sección sobre "Indicaciones para palivizumab" .)
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Referencias
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manejo y prevención de bronquiolitis. Pediatría 2014; 134: e1474.
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Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 739.
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utilización de los recursos en lactantes hospitalizados por enfermedad viral de las vías
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Tema 6020 Versión 74.0

Bronquiolitis en Lactantes y Niños - Tratamiento, Resultado y Prevención - UpToDate

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14/5/2020 Bronquiolitis en lactantes y niños: tratamiento, resultado y prevención - UpToDate

Autores Dr. Pedro A Piedra, Ann R. Stark, MD

Divulgaciones del contribuyente

GRAVEDAD Se carece de definiciones consensuadas para la bronquiolitis severa. En general,

● Aumento persistente del esfuerzo respiratorio (taquipnea; aleteo nasal; retracciones

● insuficiencia respiratoria aguda

Las observaciones repetidas son necesarias para evaluar adecuadamente la gravedad de la

INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACIÓN

● Apariencia tóxica, mala alimentación, letargo o deshidratación.

● Hipoxemia con o sin hipercapnia (tensión de dióxido de carbono arterial o capilar> 45

● Padres que no pueden cuidarlos en casa

Aunque la edad <12 semanas es un factor de riesgo de enfermedad grave o complicada, la

La hipoxemia a menudo se usa como criterio de admisión en lactantes sin afecciones

de la congestión / obstrucción nasal y el monitoreo de la progresión de la enfermedad. (Ver

Orientación anticipatoria : la educación y la orientación anticipada son aspectos importantes

● Evitar descongestionantes y medicamentos para la tos de venta libre. Estos medicamentos

● Indicaciones para volver a la atención médica de inmediato: apnea, cianosis, mala

● Estrategias para prevenir la infección respiratoria. (Ver 'Prevención' a continuación).

Gestión de departamentos de emergencia - de gestión de servicio de urgencias de centros

● Ensayo de broncodilatadores inhalados : no sugerimos habitualmente

Sin embargo, una prueba única de broncodilatadores inhalados ( albuterol [salbutamol] o

● Glucocorticoides : se recomienda no usar glucocorticoides de forma rutinaria en el

Para pacientes hospitalizados gestión - El manejo hospitalario de los centros de

bronquiolitis y con dificultad respiratoria moderada a grave (aleteo nasal; retracciones

También es importante controlar la producción de orina. Los niveles de la hormona antidiurética

Aspiración nasal : para niños hospitalizados con bronquiolitis, sugerimos aspiración

Hay poca evidencia para apoyar la aspiración frecuente y "profunda" de rutina de la

Suplementario oxígeno - oxígeno suplementario debe ser proporcionada por la cánula

Se requiere una estrecha monitorización a medida que se desteta el oxígeno suplementario,

HFNC y CPAP : aunque la terapia de oxígeno estándar es efectiva para la mayoría de

HFNC y CPAP generalmente requieren atención en una unidad de cuidados intensivos o

Nuestras instituciones no brindan habitualmente HFNC a niños con bronquiolitis no grave.

Las contraindicaciones para HFNC incluyen anormalidades de la cara o las vías

Las complicaciones de la HFNC incluyen distensión abdominal, aspiración, barotrauma y

Una revisión sistemática de nueve ensayos aleatorios no enmascarados que incluyeron

Se están realizando ensayos adicionales para determinar la efectividad y el efecto de varios

Varios estudios observacionales y aleatorizados sugieren que la CPAP mejora la ventilación

Otras terapias : no sugerimos rutinariamente fisioterapia torácica, broncodilatadores

Aunque no sugerimos habitualmente broncodilatadores inhalados para el tratamiento de la

Hay poca evidencia para respaldar el beneficio de los glucocorticoides o tensioactivos

Monitoreo del estado clínico

Al principio de la admisión, los lactantes hospitalizados deben controlar la frecuencia

Se puede instituir un cambio de medición continua a intermitente de SpO 2 a medida que

En un estudio prospectivo multicéntrico y multianual de 1916 niños hospitalizados con

● Elpaciente tiene una ingesta oral adecuada para prevenir la deshidratación.

También recomendamos evitar la exposición al humo y recibir oportunamente las vacunas

bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y, a menudo, se resuelve sin complicaciones en la

Es incierto si la bronquiolitis en la primera infancia, especialmente la causada por el VSR y el

● Prevención primaria y secundaria : las estrategias estándar para reducir el riesgo de

La inmunoprofilaxis con palivizumab , un anticuerpo monoclonal humanizado contra la

● Prevención de secuelas : no sugerimos glucocorticoides inhalados para la prevención de

No sugerimos montelukast u otros inhibidores de leucotrienos para la prevención de la

INTERVENCIONES QUE NO SE RECOMIENDAN DE FORMA RUTINARIA

● Broncodilatadores inhalados : no sugerimos la administración rutinaria de

Aunque no sugerimos la administración rutinaria de broncodilatadores inhalados para niños

ciento) y administrado durante 5 a 15 minutos o cuatro a seis inhalaciones mediante un

Múltiples grupos profesionales recomiendan que los broncodilatadores no se usen

● Broncodilatadores orales : se recomienda no utilizar broncodilatadores orales en el

● Glucocorticoides sistémicos : para bebés sanos y niños pequeños con un primer

Aunque los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides reducen teóricamente la

No está claro si los glucocorticoides proporcionan beneficios en subgrupos de niños con

menores de 12 años: manejo hospitalario" y "Tratamiento de sibilancias recurrentes

● Glucocorticoides inhalados : no sugerimos glucocorticoides inhalados para el tratamiento