SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE COD: FOR-SSOMA-006

VERSIÓN: 1

PERMISO DE TRABAJO EXTENDIDO (NOCTURNO) F. ELAB:

F APROB: may-18
1. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo Permiso de Trabajo Nocturno.
2. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
3. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá archivarse por el area de SSOMA - IAG
4. El Permiso de Trabajo Nocturno deberá estar en el área donde se realiza la actividad, en lugar visible.
5. El formato deberá presentarse hasta las ( 16:00:00 horas (4:00p.m.) del día a realizar la actividad

OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: ÁREA:
PERSONAL: CONTRATISTA SUBCONTRATISTA VISITANTES

EMPRESA:

FECHA DE AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:

HORARIO DE TRABAJO NOCTURNO AUTORIZADO: DESDE HRS: HASTA HRS:

ACTIVIDAD A REALIZAR:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO

LA TAREA ESTA NORMADA POR

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: NO REQUIERE

ESPECIALIDAD DE TRABAJADORES:
TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO
VEHICULO DE APOYO:
PLACA

CAR. FRONTAL EXCAVADORA RETRO EXCAVADORA VOLQUETE CAMION GRUA RODILLO OTROS
EQUIPO PESADO A CARGO:

ILUMINACIÓN: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS

PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SI NO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?

¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?

¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?

RESIDENTE/Supervisor de obra CAPATAZ/OPERACIÓN/CONTRATISTA SUP. SSOMA/CONTRATISTA

NOMBRES: NOMBRES: NOMBRES:

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FIRMA: ……………………………………………………………………...……………. FIRMA: …………………………………………………………………..……………. FIRMA: ………………………………………………………………....…………….

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

N° NOMBRE TRABAJADOR DNI CATEGORIA FIRMA
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V°B° JEFE DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA - IAG V°B° SUPERVISOR - SSOMA - IAG
NOMBRES: FIRMA: NOMBRES: FIRMA:

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DNI: DNI: