SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo nocturno deberá estar en el área de donde se realiza la actividad en lugar visible
6. El formato deberá presentarse hasta las 16:00 horas del día a realizar la actividad
7. Deberá realizarse la reunión de coordinación a las 18:00 horas sobre trabajo nocturno
OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA:

PERSONAL (De la Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS

EMPRESA:
FECHA DE AUTORIZACION: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA:

ACTIVIDAD A REALIZAR:

LA TAREA ESTA PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO

NORMADA POR
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:

TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA

VEHICULO DE APOYO:
PLACA

CAR. FRONTAL EXCAVADORA RETROEXCAV. VOLQUETE CAMION GRUA

EQUIPO PESADO A CARGO

ILUMINACION: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS

PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?
¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?
¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?

Ing. Responsable
NOMBRE FIRMA

Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista NOMBRE FIRMA

Supervisor SSOMA
Contratista/Subcontratista NOMBRE FIRMA
 PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

Nª NOMBRE TRABAJADOR Doc. Nac. De Identidad

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-
21.-

22.-

23.-

24.-

25.-

V°B° JEFE INGENIERIA DE CAMPO V°B° JEFE SSOMA

 PERMISOS ESPECIALES

signada.

VISITANTES

HRS.

OTRO DOCUMENTO

NO REQUIERE

OTRO VEHICULO

RODILLO OTROS

SI NO

SI NO
ción del trabajo?

trabajo?

Nº de Teléfono

Nº de Teléfono

Nº de Teléfono
IVIDAD

FIRMA
V°B° JEFE SSOMA