SEGURIDAD HUMANA Código NA

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión V3

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FECHA: HORA: LUGAR:
EMPRESA O UNIDAD DE
RESPONSABLE DEL TRABAJO:
NEGOCIO:
PERMISO OTORGADO A:

¿FACTORES DE SALUD ALTERADOS: HIPERTENSIÓN,

DIABETES, ARRTMIAS CARDIACAS, PERDIDA DEL
NOMBRE PUESTO / EMPRESA EQUILIBRIO,VERTIGO, ?

SI No

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

HORA DE
PERMISO VALIDO : FECHA HORA INICIO:
FINALIZACION

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)

CASCO CON BARBIQUEJO 2 ESLINGA CON ABSORVEDOR DE IMPACTOS OTRO(S):

GAFAS DE SEGURIDAD ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
GUANTES ANTIDESLIZANTES MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO
PROTECCION AUDITIVA ANCLAJE PORTATIL O TEMPORAL
PROTECCIÓN RESPIRATORIA LINEA DE VIDA AUTORRETRACTIL

BOTAS DE SEGURIDAD ANTIDESLIZANTES

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO
(MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO, SEGÚN
APLIQUE)

PREPARACIÓN DEL AREA (MARQUE CON X) CUMPLE N.A.

Legal:

Cuentan con una capacitacion,certificacion o carne de persona autorizada para realizar trabajos en alturas

Cuenta con documentacion de ley al dia (riesgo laboral,poliza)

Generales:

¿Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo de manera que se pueda restringir el paso de personas y/o vehículos ajenos a la labor?
¿Se han revisado todos los equipos de protección personal? Y se encuentran en perfecto estado?
Las herramientas que usaran se encuentran en optimas condiciones

¿Hay existencia de riesgos cercanos tales como: líneas eléctricas, movimiento de vehículos, intensidad del viento y existencia de otras labores?
Tecnica:
El equipo de proteccion personal es certificado bajo OSHA 1926.502 ANSI Z359 (13,14)
¿Se cuenta con un punto de anclaje seguro, que soporte mínimo 5000 lb de peso? Aplica como válido si el sistema es certificado.
Calcule su rango de caida , indique cuantos mestros es:
El arnes cuenta con doble linea de vida

La eslinga cuenta con el absorbedor de energia

La linea de vida retractil cumple con los 3 m de caida libre

Se midio la velocidad con un anemometro , siendo permitido de 45-50 km/h

Si utilizara escalera,andamio o elevacion de equipo movil , por favor mostrar la evidencia de la inspeccion de check list, para evaluar que estan en optimas condiciones y asi utilizarlos para el trabajo
DETALLE PLAN DE RESCATE :

He leído detenidamente los requisitos del presente permiso de trabajo y doy fe que todo lo aquí estipulado ha sido verificado correctamente.

SOLICITANTE DEL TRABAJO SUPERVISOR DEL TRABAJO APROBADOR DEL TRABAJO

Nombre:_______________________________________________ Nombre:_______________________________________________ Nombre_________________________________

Firma:________________________________________________ Firma:_______________________________________________ Firma:__________________________________

Fecha:________________________________________________ Fecha:_______________________________________________ Fecha:_________________________________

Este permiso es valido por un dia

El no cubrir con los lineamientos de seguridad marcados,sera motivo de paro del trabajo,cancelacion de trabajo,cancelacion de permiso y una sancion adecuada a la gravedad de la falta