SSOMA Código: SSOMA.FO.

022
Formato Versión: 01
Fecha de aprobación:
Permiso de trabajo extendido
12/04/2023
Elaborado por: Juan Luque Escalante Revisado por: Ana Palle Morales Aprobado por: Daysi Carrillo Triviños
Cargo: Jefe SSOMA Cargo: Gerente de Proyectos Cargo: Jefe de administración y finanzas
Fecha: 17/03/2023 Fecha: 17/03/2023 Fecha: 12/04/2023

PERMISO DE TRABAJO D E H O R A R I O E X T E N D I D O O NOCTURNO

1. Este permiso sólo es válido a partir de 5:00 Pm.

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo Permiso de Trabajo Nocturno.

3. Todos los prerrequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.

4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al Departamento de SSOMA de obra.

5. El Permiso de Trabajo Nocturno deberá estar en el área donde se realiza la actividad, en lugar visible.

6. El formato deberá presentarse hasta las 16:00 horas (4:00 p.m.) del día a realizar la actividad

OBRA:

SECTOR DE TRABAJO: AREA:

PERSONAL DE CASA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES

EMPRESA:

FECHA DE AUT ORIZACION DEL T RABAJO: HORA DE RECEPCION DE LA AUT ORIZACION:

HORARIO DE TRABAJO NOCTURNO AUTORIZADO DESDE: HRS. HASTA: HRS.

ACTIVIDAD A REALIZAR:

P RO CE DIM IE NT O INS T RUCT IV O RE G L AM E NT O O T RO DO CUM E NT O

LA TAREA ESTA
NORMADA POR

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO:

NO RE Q UIE RE

ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:

TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO

VEHICULO DE APOYO:
PLACA
RE T RO CAMION
CAR. F RO NT AL EX CAV ADO RA V O L Q UE T E RO DIL L O T RO S
E X CAV ADO RA GRÚA
EQUIPO PESADO A CARGO: O

ILUMINACION:
ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS

PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA

SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SI NO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?

¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?

¿Existe la iluminación adecuada para empezar las actividades?

Residente de Obra

NOMBRE FIRMA N° TELEFONO

Maestro de Obra
Página 1 de 2
NOMBRE FIRMA N° TELEFONO

SSOMA
 SSOMA Código: SSOMA.FO.022
Formato Versión: 01
Fecha de aprobación:
Permiso de trabajo extendido
12/04/2023
Elaborado por: Juan Luque Escalante Revisado por: Ana Palle Morales Aprobado por: Daysi Carrillo Triviños
Cargo: Jefe SSOMA Cargo: Gerente de Proyectos Cargo: Jefe de administración y finanzas
Fecha: 17/03/2023 Fecha: 17/03/2023 Fecha: 12/04/2023

NOMBRE
N° TELEFONO
 SSOMA Código: SSOMA.FO.022
Formato Versión: 01
Fecha de aprobación:
Permiso de trabajo extendido
12/04/2023
Elaborado por: Juan Luque Escalante Revisado por: Ana Palle Morales Aprobado por: Daysi Carrillo Triviños
Cargo: Jefe SSOMA Cargo: Gerente de Proyectos Cargo: Jefe de administración y finanzas
Fecha: 17/03/2023 Fecha: 17/03/2023 Fecha: 12/04/2023

PERMISO DE TRABAJO DE HORARIO EXTENDIDO O NOCTURNO

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

NOMBRE: NOMBRE:
Página 2 de 2

V°B° RESIDENTE DE OBRA V°B° JEFE SSOMA DE OBRA