LOGO DE LA

EMPPRESA CODIGO ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) VERSION

HOJA: DE
EMPRESA: ÁREA:

TAREA A REALIZAR: TURNO:

V°B° DEL SUPERVISOR DE OPERACIONES / SSOMA

LUGAR / DIRECCION : FECHA:

HORA DE INICIO :

HORA DE TERMINO:

TIPO DE TRABAJO RUTINARIO NO RUTINARIO NUEVO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL OTROS:

DISPOSITIVO DE PROTECCION EQUIPO DE RESPUESTA ANTES
COLECTIVA EMERGENCIAS

TRANQUERAS EXTINTOR PQS

CASCO BOTAS LENTES GUANTES PROT. AUDITIVA PROT. RESPOP. CARETA FACIAL MASCARA DE SOLDAR TRAJE ARNÉS CONOS BOTIQUIN
NO APLICA NO APLICA

PERMISO REQUERIDO
TRABAJO EN FRIO TRABAJOS EN CALIENTE TRABAJOS EN ALTURA TRABAJOS ELECTRICOS PERMISO DE TRABAJO N°

1 APLASTAMIENTOS 6 CHOQUE Y/O ATROPELLO 11 CONTACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS 16 ESFUERZO EXCESIVO 21 VEHICULOS NO APTOS
2 ATRAPAMIENTO / APRISIONAMIENTO 7 CAÍDA DE OBJETOS 12 DESMORONAMIENTO 17 GOLPE Y CORTES 22 EQUIPOS DE SOLDADURA Y CORTE INADECUADOS
3 CHOQUE ELÉCTRICO / CORTO CIRCUITO 8 CAIDA A UN MISMO NIVEL 13 SOBRE EXPOSICION A GASES , VAPORES Y POLVOS NOCIVOS 18 SOBREEXPOSICIÓN A RUIDOS NOCIVOS 23 SEÑALIZACION LIMITADA
4 FALTA DE OXIGENO / ASFIXIA 9 CAÍDA A DIFERENTE NIVEL 14 QUEMADURA / INCENDIO 19 EXPUESTO A RADIACIÓN 24 ANDAMIOS INAPROPIADOS
5 ESCALERAS INADECUADA 10 FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA 15 SIN BARANDA O EN MAL ESTADO 20 FALTA DE RESGUARDO 25 HERRAMIENTAS INADECUADAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR 1 PISOS EN MAL ESTADO /DESNIVELADO 2 EQUIPOS DE IZAJE INADECUADOS 3
OTROS RIESGOS Y CONDICIONES IDENTIFICADAS 1 2 3

ETAPAS O PASOS DEL TRABAJO A REALIZAR PELIGRO EVENTO / RIESGO P C NIVEL DE RIESGO MEDIDAS DE CONTROL

TEMAS EN REUNIÓN DE SEGURIDAD:

PARTICIPANTES ¿ CONOZCO, FUI ENTENADO Y ME SIENTO PREPARADO PARA EJECUTAR LA ACTIVVIDAD? SI O NO

N° SI NO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA N° SI NO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA N° SI NO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

1 4 7

2 5 8

3 6 9

NIVEL DE RIESGO V°B DE APROBACIÓN DEL TÉCNICO

DATOS DEL TÉCNICO RESPONSABLE
RESPONSABLE
SEVERIDAD CONSECUENCIAS
PROBABILIDAD OCURRENCIA
LESIONES LEVES 1 LESIONES SERIAS 2 LESIONES GRAVES O FATALES 3 Nombre:
OCASIONAL 1 BAJO BAJO MEDIO

POCO FRECUENTE 2 BAJO MEDIO ALTO DNI:

FRECUENTE 3 MEDIO ALTO ALTO

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