PROCEDIMIENTO Código: REG-II-SSA-12

SUB PROCEDIMIENTO Version:

Aprobado:
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)

VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

Fecha : Hora Inicial : Hora Final :

Sector/Area /Equipo:

Lugar y Descripción de la Tarea:

TRABAJO EN ESPACIO TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN CALIENTE TRABAJO CON TRABAJO CON ENERGÍA ELÉCTRICA TRABAJO DE IZAJE,
CONFINADO MATPEL MONTAJE,TRANSP. Y
ELEV. DE ESTRUCTURAS,

¿SE LLEVÓ A CABO LA CAPACITACIÓN PREVIA DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO? SI NO
¿SE REALIZÓ ALGÚN TIPO DE EVALUACIÓN DEL AMBIENTE DE TRABAJO?
Contenido de Oxígeno (Rango Aceptable 19.5%-23.5%) SI NO RESULTADO:___________________________________________________ N.A.
Límite Inferior Explosividad LEL < 10%) SI NO RESULTADO:___________________________________________________ N.A.

Límite Inferior Explosividad LEL < 2% (Solo para trabajos en caliente) SI NO RESULTADO:___________________________________________________ N.A.
Rango acepatable menor al TLV (Agentes Químicos) SI NO RESULTADO:___________________________________________________ N.A.
¿SE REQUIERE EL USO DE EL(LOS) SIGUEINTE(S) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL? (Marque el casillero que corresponda)
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL

Protección Guantes Para Mandil

Casco Gorra Zapatos Seguridad Visual Guantes Ropa de Trabajo Tapones SCBA Respirador Quìmicos Impermeable
TRABAJOS ESPECÍFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTEARIOS
OTROS:……...… OTROS:……………
…..……………… ………………………
Arnés de ……………….…. Conos y ………………..……..
Seg. Cinturon Seg Linea de vida Careta Careta Sold. Botas ………………….. Cintas Mandil, escarpines, mangas, etc. Extintor ……………

LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA DE REQUISITOS DE SEGURIDAD REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL (SUPERVISOR

SI NA SI NA
(SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO) RESPONSABLE DEL TRABAJO)
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
Las Personas que efectuaran el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para
¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio confinado
desarrollar este tipo de labores?
?
¿Se han habilitado entradas y Salidas adecuadas para casos de ¿Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan
Evacuación? presentarse durante este trabajo ?
¿Se ha establecido un medio de comunicación desde el interior del ¿Cumple con los requerimientos de protección personal en su totalidad y estas
espacio confinado ? se encuentran en buenas condiciones?

¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación en el espacio? ¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo?

¿Existen condiciones adecuadas de iluminación? ¿Se encuentran los equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado?

¿Los entrantes tienen línea de vida, equipo de aire autonomo o equipo de ¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas
rescate? ¿Se ha evaluado la necesidad de estos dispositivos? etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA (ENCARGADOS DE
TRABAJO EN ALTURA SI NA
REALIZAR EL TRABAJO)
¿Se ha limpiado y/o ordenado el area donde se montará andamios,
¿Ha sido el equipo identificado y desconectado eléctricamente ?, ¿Se ha
escaleras, etc?
dotado de conexiones eléctricas convenientes para el trabajo?
¿Todas las plataformas en andamios son aseguradas para evitar su caida
o deslizamiento? ¿La estructura de los andamios es estable?
¿Están desconectados todos los fluidos , aire, gas y/o productos químicos?,
¿Las lineas y cuerdas de vida se utilizarán solo para proteger a los ¿Están cerradas las válvulas y colocadas las bridas ciegas ?
trabajadores?
¿Se ha verificado el estado de la escalera y/o andamios antes de ser ¿Se encuentra el equipo o zona libre de gases, presión, productos químicos y/o
usado? sustancias calientes ?
TRABAJO EN CALIENTE ¿Fue el equipo lavado , purgado y vaporizado .Y esta el área limpia de
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamble a más de 11 metros? productos químicos ?
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de ¿Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o reparaciones se verificó que
trabajo? el circuito esté sin tensión?

¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿Los Trabajadores cuentan con Equipos de Protección Personal ?
conexiones adecuadas?, ¿Están debidamente puestas a tierra?
¿Se han habilitado entradas y Salidas adecuadas para casos de Evacuación?
¿La ropa de trabajo se encuentra limpia y liberada de cualquier producto
inflamable? ¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con
TRABAJOS ELÉCTRICOS Seguridad ?
¿El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de seguridad y en buen
¿Los entrantes a espacios confinados tienen línea de vida, equipo de aire
estado?
autonomo? ¿Se ha evaluado la necesidad de estos dispositivos?
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de
trabajo? (Contratistas, de su propiedad) ¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación en el espacio?

¿Se encuentra el ambiente en correcto orden y sin presencia de material ¿Existen condiciones adecuadas de iluminación?
ajeno a la la labor y/o proposito del trabajo? APERTURA DE LINEA DE EQUIPOS SI NO

¿Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o reparaciones se verificó ¿Se encuentra la linea o equipo totalmente drenado?
que el circuito esté sin tensión? ¿Se encuentra la linea o equipo despresurizado?
TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS
¿El operario ha sido instruido previamente acerca de los riesgos de la ¿Se le informó al ejecutante la ubicación de duchas y/o lavaojos?
actividad?
¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación
¿Se le informó al ejecutante las rutas de evacuacón?
adecuada?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Cartillas de Seguridad ¿Las válvulas fueron bloquedas?
(MSDS) de los materiales que usan? ¿El equipo se encuentra limpio y purgado?
¿La unidad o equipo a sido purgada, lavada, vaporizada, ventilada y/o
¿Los equipos rotativos/eléctricos fueron desenergizados y bloqueados ?
enfriada?
TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, TRANSPORTE Y ELEV. DE ESTRUCTURAS, SI NA
¿Se ha determinado a la persona que ejecutará las señales para dirigir la
¿Se han revisado los ganchos y se han comprabado que se encuentren bien
grúa?
sujetos antes de elevar cargas?
¿Se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearàn en el
trabajo? ¿No presentan amrres o empalmes improvisados?

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS

NA: No Aplica
 Código: REG-II-SSA-12
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Versión:
(PETAR) Aprobado:

TRABAJO EN ESPACIO TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN TRABAJO CON TRABAJO CON ENERGÍA TRABAJO DE IZAJE,
CONFINADO CALIENTE MATPEL ELÉCTRICA MONTAJE,TRANSP. Y
ELEV. DE ESTRUCTURAS,
LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS
NOMBRE(S) SUPERVISOR(ES) DE TURNO FIRMA DEL SUPERVISOR(ES) DE TURNO

NOMBRE DEL PERSONAL FIRMA DEL PERSONAL

10

11

12

13

14

15

RESPONSABLE DEL TRABAJO / OBSERVADOR / VIGIA / SEÑALADOR FIRMA

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
Observación Apellidos y Nombres Hora Firma Inicio V°B° Resp. Obra

Jefe de Área

Supervisor de Turno / Supervisor SSOMA

Responsable del Trabajo

Responsable del Contratista

OBSERVACIONES:

CIERRE DE PERMISO

Entrega el responsable del Trabajo: Recibe Supervisor de turno:

Fecha : Hora : Firma : _______________________ Firma : ______________________