Clave del Documento

SEG-033
Fecha Revisión:
diciembre de 2020
PERMISO DE TRABAJO EXTRAORDINARIO Página 1 de 2
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerrequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
5 Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
6. El original del permiso de trabajo nocturno deberá estar en el área de donde se realiza la actividad en lugar visible
7. El formato deberá presentarse 24 horas antes del día a realizar la actividad con el área de Seguridad e Higiene
OBRA: NOCTURNO: MATUTINO
SECTOR DE TRABAJO:
PERSONAL PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
EMPRESA:
FECHA DE AUTORIZACION: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HASTA

LA TAREA ESTA PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO

NORMADA POR permiso y analisis

ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA: AIRE ACONDICIONADO

TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO
VEHICULO DE APOYO:
PLACA
CAR. FRONTAL EXCAVADORA RETROEXCAV. VOLQUETE CAMION GRUA OTROS
EQUIPO PESADO A CARGO
GRUA TORRE
ILUMINACION: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS
PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?
¿Se han identificado los procedimientos, equipos de emergencia y equipos contra incendio?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?
¿Existirá supervisor durante la actividad?
IMPORTANTE
Las actividades arriba citadas deben cumplir en tiempo y forma con las condiciones de seguridad establecidas en el reglamento de seguridad del
Cliente. Es obligatorio para las actividades que el residente de seguridad y de operaciones se encuentre en sitio en todo momento. Toda mala practica,
condición insegura o acto inseguros son completa responsabilidad del solicitante del turno extraordinario, lo que lo hace responsable en caso de
cualquier incidente o accidente, debiendo asumir cualquier gasto medico, material o de procesos o responsabilidad legal que esto genere.

RESIDENTE CONTRATISTA
NOMBRE FIRMA N.º de Teléfono

COORDINACION
NOMBRE FIRMA N.º de Teléfono

JEFE DE SEGURIDAD
NOMBRE FIRMA N.º de Teléfono

NOTA: ANOTAR LOS NOMBRES DEL PERSONAL QUE PARTICIPARA EN LA ACTIVIDAD AL REVERSO DE ESTE FORMATO.
 Página 2 de 2

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

No NOMBRE TRABAJADOR PUESTO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39