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00 Fecha: 1/10//2019
PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO
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1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo Permiso de Trabajo Nocturno.
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al Departamento de SSMA de obra.
5. El Permiso de Trabajo Nocturno deberá estar en el área donde se realiza la actividad, en lugar visible.
6. El formato deberá presentarse hasta las 18:00 horas (6:00 p.m.) del día a realizar la actividad

OBRA: HOTEL IBIS BUDGET MIRAFLORES

SECTOR DE TRABAJO: AREA: CARPINTERIA METALICA

PERSONAL HV CONTRATISTAS PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES

EMPRESA: JH INGENIEROS & CONSULTORES

FECHA DE AUTORIZACION DEL TRABAJO: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:

HORARIO DE TRABAJO NOCTURNO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.

ACTIVIDAD A REALIZAR:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO

LA TAREA ESTA
NORMADA POR

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: NO REQUIERE

ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:

TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO

VEHICULO DE APOYO:
PLACA
RETRO
CAR. FRONTAL EXCAVADORA VOLQUETE CAMION GRUA RODILLO OTROS
EXCAVADORA
EQUIPO PESADO A CARGO:

ILUMINACION: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS

PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SI NO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?

¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?

¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?

Jefe de Área
HV CONTRATISTAS S.A.
NOMBRE DNI FIRMA

Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista
NOMBRE DNI FIRMA

Jefe de Grupo o Capataz o Maestro

de obra
NOMBRE DNI FIRMA
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PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO
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PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA

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NOMBRE: NOMBRE:

V°B° JEFE DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA V°B° JEFE SSMA DE OBRA