F.T.

001 PERMISO DE TRABAJO DE SHOUGESA

P.T Nº:
 IZAJE  ALTURA  CALIENTE  ESPACIOS CONFINADOS  FRIO

VÁLIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

FECHA: ÁREA RESPONSABLE DEL TRABAJO:

EQUIPO A INTERVENIR:

AREAS DE APOYO: UBICACIÓN DEL EQUIPO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

________________________________________________________________________________________________________________
SE REQUIERE LOS SIGUIENTES EQUIPOS CONTRAINCENDIO

EXTINTOR DE PQS EXTINTOR CO2 OTROS

LISTA DE VERIFICACIÓN ANTES DE EJECUTAR EL TRABAJO SI NO N/A
¿Circuitos eléctricos desenergizados, inmovilizados, con sus tarjetas y candados de seguridad?
¿Dispone la instalación de tierras temporarias, previa verificación de ausencia de tensión?
¿Se encuentra el equipo o zona, libre de vapores- presión?
¿Están cerradas las válvulas y colocadas las bridas ciegas?
¿Están en servicio los equipos adyacentes?
¿Se ha previsto de los elementos de protección personal, de acuerdo a la exposición del riesgo?
¿Se encuentran los equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado?
¿Se ha delimitado – aislado convenientemente el área de trabajo?
¿Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?
¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
¿El Responsable del área impartió instrucciones sobre medidas de seguridad, método de trabajo y maniobras a realizar al
Responsable del Trabajo?
MARQUE EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIO PARA REALIZAR EL TRABAJO
CASCO GUANTES ZAPATO LENTES TAPONES CARETA RESPIRADOR MAMELUCO ARNÉS

OTROS EPP DE ACUERDO AL RIESGO:

AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO
RESPONSABLE APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA / HORA
RESPONSABLE DE ÁREA
SUPERINTENDENTE (*)
SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE
TIENE CONOCIMIENTO
RESPONSABLE APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA / HORA
COORDINADOR DE:

VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD
AREA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA / HORA
SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE/
RESPONSABLE DEL ÁREA
SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE/
RESPONSABLE DEL ÁREA
SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE/
RESPONSABLE DEL ÁREA
DEL PERMISO
OTORGAMIENTO DEL EQUIPO A INTERVENIR CIERRE DEL TRABAJO (**)
SUPERVISOR DE TURNO / FIRMA: fecha: SUPERVISOR DE TURNO / FIRMA: fecha:
RESPONSABLE DE ÁREA: / / RESPONSABLE DE ÁREA: / /
hora: hora:
------------------------------------- : ------------------------------------- :
RESPONSABLE DEL FIRMA: RESPONSABLE DEL FIRMA:
fecha: fecha:
TRABAJO: TRABAJO:
/ / / /
hora: hora:
: :
------------------------------------- -------------------------------------
OBSERVACIONES:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(*) Se requiere autorización expresa del Superintendente de Planta para trabajos en caliente, izaje, en altura y/o en
espacios confinados.
(**) Los permisos de trabajo deberán ser cerrados como máximo el día sábado de cada semana.