GOBIERNO REGIONAL MADRE DE DIOS

PERMISO DE HORARIO EXTENDIDO

OBRA : “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS EDUCATIVOS DEL FECHA:
INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO “MANU”, DISTRITO DE MANU-
PROVINCIA MANU-DEPARTAMENTO DE MADRE DE DIOS”
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo y actividad especifica.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo Permiso de Trabajo Nocturno.
3. Todos los pre requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al jefe de SSOMA de la obra.
5. El Permiso de Trabajo Nocturno deberá estar en el área donde se realiza la actividad, en lugar visible.
6. El formato deberá presentarse hasta las 17:00 horas (5:00 p.m.) del día a realizar la actividad
SECTOR DE TRABAJO: AREA:

FECHA DE AUTORIZACION DEL TRABAJO: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:

HORARIO DE TRABAJO NOCTURNO AUTORIZADO: DESDE: HASTA

ACTIVIDAD A REALIZAR:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO

LA TAREA ESTA NORMADA
POR

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: NO REQUIERE

ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:

TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO

VEHICULO DE APOYO:
PLACA

CAR. RETRO
EXCAVADORA VOLQUETE CAMION GRUA RODILLO OTROS
FRONTAL EXCAVADORA
EQUIPO PESADO A CARGO:

INADECUA
ILUMINACION: ADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS
DA

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?

¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?

¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad? .

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD
Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA

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