SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CODIGO :

VERSION :
REVISIÒN
REGISTRO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL FECHA :

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO ( Direccion ,Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

APELLIDOS Y NOMBRES: DNI:

CARGO: AREA:

FECHA DE FIRMA FECHA DE FIRMA FECHA DE FIRMA

ITEM EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL UND RESP. ENTREGA UND RESP. ENTREGA UND RESP. ENTREGA
ENTREGA RECIBIDO ENTREGA RECIBIDO ENTREGA RECIBIDO

1 CASCO DE SEGURIDAD

2 VISERA PARA CASCO DE SEGURIDAD

3 TAFILETE

4 BARBIQUEJO

5 LENTES DE SEGURIDAD CLARO

6 LENTES DE SEGURIDAD OSCURO

7 SOBRELENTES DE SEGURIDAD OSCURO

8 SOBRELENTES DE SEGURIDAD OSCURO

9 TAPONES AUDITIVOS

10 OREJERAS ADAPTABLES AL CASCO

11 CORTAVIENTO

12 CHALECO DE SEGURIDAD

13 UNIFORME COMPLETO

14 ROPA TERMICA COMPLETO

15 TRAJE DESCARTABLE

16 GUANTES MULTIFLEX

17 GUANTES DE BADANA

18 GUANTES DE NITRILO

19 GUANTES DE OPERADOR

20 GUANTES DE CUERO

21 CAPOTIN PARA LLUVIA

22 CARETA FACIAL

23 ZAPATO DE SEGURIDAD

24 MASCARILLA N95 /KN95

25 RESPIRADOR DE SILICONA DE MEDIA CARA

26 FILTROS

27 POLO

28 CHOMPA

29

30

31

32
DATOS DEL RESPONSABLE DE ENTREGA

NOMBRES Y PELLIDOS:
FIRMA:
CARGO: