119

MUJER EN EDAD FÉRTIL - MUJER

DURANTE EL EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO

CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 12: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO
Empleando la Historia Clínica Perinatal y el Partograma,
correctamente llenados, evaluar el Riesgo durante el
Trabajo de parto
Revisar el carnet Perinatal y
Utilizar la Historia Clínica
Perinatal
153
EVALUAR CLASIFICAR TRATAR
La parturienta presenta menos de 3 contracciones en 10 minutos
 Si hemorragia abundante, Active el Código ROJO.
o, usando el partograma, el parto NO es inminente y tiene una de
las siguientes señales:  Canalice vía venosa con bránula N° 16, corta y
• Hemorragia genital abundante. administre Suero Fisiológico o Rínger Lactato, 500
• Tiene menos de 15 o más de 35 años. ml a chorro y evalúe respuesta (código rojo) (Pág.
• Hipertensión o hipotensión arterial.
173 a 175).
• Tiene o ha tenido recientemente convulsiones (ataques) o desmayos.
 Si sospecha de preclampsia/eclampsia: Active
• Proteinuria (++ - +++)
• Tiene o ha tenido recientemente dolor de cabeza intenso y/o visión el Código AZUL (Págs. 189 a 192).
borrosa y/o zumbido en los oídos o edema de manos y cara.  Si existe sospecha de infección (RPM mayor a 18
TRABAJO DE
• Fiebre. horas, fiebre y/o flujo genital con mal olor): Active
• Flujo genital fétido.
PARTO INICIAL
el Código AMARILLO (Pág.193 a 196.
• Rotura de Membranas mayor a 12 horas. CON ALTO
 Ante sospecha de amenaza de parto
• Rotura prolongada de membranas (>24 horas). RIESGO
pretérmino: Manejo de emergencia Pag. 150).
• Edad Gestacional: <37 semanas o >41,1 semanas, por FUM o ECO.
• FCF menor a 120 o mayor a 160 latidos/minuto.
PERINATAL
 Refiera DE EMERGENCIA al hospital,
acompañada por personal de salud.
• Altura Uterina (AFU) no correlacionada con edad gestacional.
• Palidez intensa de piel y mucosas y/o anemia severa.
• Sospecha de presentación pelviana o situación transversa.
• Antecedente de cesárea previa/iterativa.
• Sospecha de embarazo múltiple.
• Antecedente de retención placentaria.
• Gran multiparidad (más de 4 partos previos).
 Proceda a atender el parto de acuerdo al Cuadro
SI, ADEMÁS de una o más de la señales del cuadro superior, de Procedimientos 13 (Pág. 154 a 162).
presenta:  Canalice vía venosa empleando Suero Fisiológico
• 3 o más contracciones intensas en 10 minutos y/o o Ringer Lactato a 40 gotas X'.
PARTO  Preeclampsia/eclampsia: Active el Codigo AZUL
• Ganas de pujar y/o
INMINENTE (Págs. 189 a 192).
• Adelgazamiento de periné y/o CON ALTO  Ante sospecha de infección/sepsis (RPM mayor
• Apertura de la vagina, cabeza fetal visible. RIESGO de 24 horas, fiebre y/o flujo vaginal con mal olor):
PERINATAL active el Código AMARILLO (Pág.193 a 196).
 Prevea alta probabilidad de Reanimación Neonatal
(Pág.202, 203)
 Atienda al recién nacido.
 Considere necesidad de referir en postparto
a la madre y al recién nacido).
 Llene el Formulario de Referencia.
La madre tiene contracciones uterinas y: TRABAJO DE  Proceda a atender el parto de acuerdo al Cuadro
• Revise el Carnet Perinatal y busque factores de riesgo y señales
PARTO CON de Procedimientos 13 (utilizando el partograma).
de peligro.
MEDIANO  Prevea probabilidad de maniobras de
• Antecedente de retención placentaria en parto previo. Reanimación Neonatal (202 a 203).
RIESGO
• Proteinuria (+).  Profilaxis antibiótica (si es necesario).
• Edad gestacional 37 a 41 semanas.
PERINATAL
 Promueva acompañamiento por familiar o
• Rotura de membranas <6 horas. allegado.
 154

TRABAJO DE PARTO

Se recomienda para la práctica el uso de las siguientes definiciones de las fases latente y activa del
período de dilatación del parto:

• La fase latente del período de dilatación es un período que se caracteriza por

contracciones uterinas dolorosas y cambios variables del cuello uterino, incluso con un cierto
grado de borramiento y progresión más lenta de la dilatación, hasta 5 cm.
• La fase activa del período de dilatación es un período que se caracteriza por
contracciones uterinas dolorosas y regulares con un grado importante de borramiento
y dilatación más rápida del cuello uterino, a partir de los 5 cm hasta la dilatación completa
Representación gráfica de la curva de Friedman
Duración del período de dilatación: Moreno-Santillán AA, Celis-González C, Posadas-Nava A, Martínez-Adame LM, Villafan-Cedeño L. Descripción de la curva
de trabajo de parto en un hospital de tercer nivel de atención. Ginecol Obstet Mex. 2018 junio;86(6):368-373. DOI:
Se debe informar a las mujeres que no se ha establecido una duración estándar de https://doi.org/10.24245/gom. v86i6.1572
la fase latente del período de dilatación y que puede variar ampliamente de una mujer a
otra. Sin embargo, la duración de la fase activa del período de dilatación activa (a partir de los 5
cm hasta la dilatación completa del cuello uterino) generalmente no excede las 12
horas en las primigestas y, normalmente, no excede las 10 horas en los partos
subsecuentes.
Progreso del período de dilatación:
Para las embarazadas con inicio del trabajo de parto espontáneo, el umbral
de velocidad de dilatación del cuello uterino de 1 cm por hora durante la fase
activa del período de dilatación (como se muestra en la línea de alerta del
partograma) no es preciso para identificar a las mujeres que corren riesgo de sufrir
resultados adversos del parto y, por ende, no se recomienda para este propósito.
Una velocidad de dilatación del cuello uterino mínima de 1 cm por hora durante la fase activa
del período de dilatación podría ser irrealmente rápida para algunas mujeres y, por ende, no
se recomienda para identificar un progreso anormal del trabajo de parto.
Por esta razón, la evaluación será integral, monitoreando tanto la frecuencia cardiaca fetal,
las contraccione suterinas, el progreso en el descenso de la cabeza fetal y la estabilidad
hemodinámica de la parturienta.
• Es posible que el trabajo de parto no se acelere naturalmente hasta alcanzar un umbral de
dilatación del cuello uterino de 5 cm. Por consiguiente, no se recomienda el uso de
intervenciones médicas para acelerar el trabajo de parto y el nacimiento (como la
estimulación con oxitocina o la cesárea) antes de este umbral, siempre y cuando se
aseguren las buenas condiciones del feto y de la madre.
• Se recomienda realizar un tacto vaginal a intervalos de dos a cuatro horas para una
valoración de rutina e identificación de la prolongación del trabajo de parto activo.

Ref: WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Adaptación de la curva de Friedman a las recomendaciones de la OMS.
 155

CUIDADOS DE APOYO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Asegure a la parturienta un ambiente limpio para la atención del parto. En lo posible,
la parturienta debe tener el mismo proveedor durante el trabajo de parto y el parto:
− Anime a la mujer a contar con el apoyo de una persona de su elección durante el trabajo de
parto y el parto. La compañía de apoyo permite enfrentar el miedo y el dolor, la soledad y la
angustia.
− Anime al/la acompañante a que brinde apoyo a la mujer durante el trabajo de parto y el parto,
por ejemplo, frotándole la espalda, limpiándole la frente con un paño húmedo, ayudándole a
moverse, ambular y tomar líquidos (jugos, sopas, etc.)
Asegure una buena comunicación y apoyo por parte del personal:
− Explique todos los procedimientos, solicite permiso y discuta los resultados con la mujer.
− Brinde un ambiente de apoyo y aliento para el nacimiento que respete los deseos de la mujer.
− Asegure la privacidad y confidencialidad.
Posición sentada
Trabajo de parto normal y parto:
− Lávese las manos con jabón antes y después de cada examen.
− Asegure la limpieza de las salas de pre-parto y parto.
Asegure la ambulación:
− Anime a la mujer a moverse libremente, especialmente a estar en posición vertical.
− Anímela a asumir la posición que ella desee durante el trabajo de parto y parto. Decúbito lateral izquierdo
− Anime a la mujer a vaciar su vejiga regularmente.
− Anime a la mujer a comer y beber como desee.
Si la mujer tiene un desgaste severo visible o se cansa durante el parto, asegúrese de que está
alimentada. Las bebidas líquidas nutritivas son importantes.
Enseñe a la mujer técnicas de respiración para el trabajo de parto y el parto.
Anime a la mujer a que respire más lentamente de lo normal y se relaje con cada espiración. Ayude a
la mujer en trabajo de parto que está ansiosa, temerosa o con dolor:
– Bríndele aliento y tranquilidad.
– Brinde información sobre el proceso y progreso de su parto.
– Escuche a la mujer y sea sensible a sus sentimientos.
Posición "a gatas"
– Anime a su acompañante a proporcionar el mismo apoyo.
Si la mujer está angustiada por el dolor:
– Sugiera cambiar de posición y fomente la ambulación.
– Anime a su acompañante a darle un masaje en la espalda o tomar su mano, pasar un pañuelo
por su cara (entre las contracciones) y colocar un paño fresco en la parte posterior de su cuello.
– Anime a la mujer a utilizar técnicas de respiración.
– Anime a la mujer a tomar un baño o una ducha tibia (si está disponible).
Posición vertical con apoyo
Ref: WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.
 PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
Nombre G:____ P:____ C:____ A:____ Nº H.Clínica

Fecha de ingreso Hora de ingreso Membranas rotas: No Sí

200
190 Fecha:
180
170 ___ / ___ / ____
160
Frecuencia
150 Hora:________
cardíaca 140
fetal 130
120 Nº horas:_____
110
100
90
80
Líquido amniótico
Moldeamiento del cráneo
10

9
Parto /
8 cesárea
Dilatación 7 Fecha:
cervical
X 6 ___ / ___ / ____

5 Hora:________

4 R.N: ________
Descenso
3 Sexo:________
cefálico
2 Apgar:_______
Peso:________
1
Talla:________
0
Horas de T. de parto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hora Real

5
4
Contracciones
3
en 10 minutos
2
1

Oxitocina U/L
gotas / minuto

Medicamentos
administrados y
líquidos IV

180
170
160
Pulso 150
140
y 130
120
Presión 110
100
arterial 90
80
70
60

Temperatura oC

Proteínas
Orina Acetona
Volumen
 USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
El partograma de la OMS se ha modificado para que sea más simple y fácil de usar. La fase latente se ha eliminado y el trazado en el
partograma comienza en la fase activa cuando el cuello uterino está dilatado 5 cm y hay una actividad uterina efectiva (3-4 contracciones
en 10 minutos de 30 a 40 segundos de duración).

INFORMACIÓN SOBRE LA PARTURIENTA: • HORA REAL:

Anote el nombre completo. Antecedentes obstétricos: Gesta
(no incluir el embarazo actual), Para, Cesáreas y Abortos.
Número de historia clínica. Fecha y hora de ingreso. Anotar el
estado de las membranas ovulares. Fecha y hora de la rotura,
y el tiempo (en horas) transcurrido desde la rotura de las
membranas hasta el ingreso (si ocurrió antes de comenzar el
registro gráfico en el partograma).
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL:
Registre cada 30 minutos. Escuche el corazón fetal
inmediatamente después de la contracción uterina.
LÍQUIDO AMNIÓTICO:
Registre el aspecto del líquido amniótico y el estado
de las membranas luego de cada examen genital:
- I: Membranas intactas.
- R: Momento de la rotura de membranas.
- C: Líquido amniótico claro.
- M: Líquido con manchas de meconio.
- S: Líquido con manchas de sangre.
MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA FETAL:
- 1: suturas lado a lado.
- 2: suturas superpuestas, pero reductibles.
- 3: suturas superpuestas y no reductibles.
DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO:
90
Registre la hora real en la cual está realizando la atención del
trabajo de parto, lo más cerca posible a la línea correspon-
diente. Monitoree a la parturienta si acude con menos de 5
cm de dilatación (evaluar PA, actividad uterina, descenso de
la cabeza fetal, dilatación cervical y oriente sobre señales de
peligro).
Si ingresa con más de 5 cm, marque una “X” sobre la línea de
alerta a la altura de la dilatación y hora correspondientes.
• CONTRACCIONES UTERINAS EN 10 MINUTOS:
Cada 30 minutos, cuente el número de contracciones
en un período de 10 minutos y controle la duración de las
mismas (en segundos). Marque según corresponda:
- Menos de 20 segundos.
- Entre 20 y 40 segundos
- Más de 40 segundos.
• OXITOCINA: Cuando se utiliza, registre la dilución de
oxitocina (U.I. por litro) y el goteo administrado. Debe
ajustarse el goteo cada 30 minutos, según respuesta
(actividad uterina).
• MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS: Registre cualquier
medicamento adicional que se administre.

Luego de cada tacto genital, marque con una cruz (X) la

dilatación cervical en el espacio correspondiente. • PULSO: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (.)
Inicie el registro del partograma con la parturienta en trabajo sobre la línea de la hora correspondiente.
de parto activo (dilatación ≥5 cm y actividad uterina de 3 a 4 • PRESIÓN ARTERIAL: Registre cada 4 horas y marque con
contracciones en 10 min, de 30 a 40 segundos de duración). flechas. El registro se realizará entre dos líneas verticales, un
Si la usuaria ingresa con más de 5 cm de dilatación, inicie el poco por delante de la hora correspondiente. Ante una
registro sobre la línea de alerta, donde corresponda. Una las paciente de riesgo, controle más seguido.
“X” con una línea continua. • TEMPERATURA: Registre cada 2 horas.
Cuando el trabajo de parto progresa apropiadamente, el • PROTEÍNA, ACETONA Y VOLUMEN: Registre cada vez que se
registro de la curva de dilatación permanece a la izquierda o produce orina.
sobre la LÍNEA DE ALERTA.
• Registre los detalles del parto: (terminación, fecha y hora,
Si la curva de dilatación atraviesa la línea de alerta (a la
derecha), es posible que el trabajo de parto se esté peso, talla, APGAR al nacer) en el espacio, a la derecha de la
prolongando; por tanto, intensifique la vigilancia de la madre línea de acción.
y el feto, y haga planes para una intervención apropiada o
referencia.
LÍNEADE ALERTA: Se inicia el registro a partir de los 5 cm de
dilatación del cuello uterino hasta el punto de dilatación
completa esperada, a razón de 1 cm por hora.
LÍNEADE ACCIÓN: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a
la derecha de la misma.
EVALUACIÓN DEL DESCENSO MEDIANTE PALPACIÓN
ABDOMINAL: Se refiere al segmento de la cabeza (dividida en
cinco partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis; se
registra como un círculo (O) en cada examen abdominal. En el Palpación abdominal
nivel “0/5”, el sincipucio (S) está al nivel de la sínfisis del pubis. del descenso de la
HORAS DE TRABAJODE PARTO: Se refiere al tiempo que cabeza fetal
transcurre desde que se inició la fase activa del trabajo de
parto (observado o extrapolado).
 158

VALORACIÓN DE LA PROPORCIÓN FETO-PÉLVICA Y LA CAPACIDAD DE LA PELVIS MATERNA

 Antes del parto, el tamaño de la cabeza fetal solo es susceptible de estimación clínica aproximada,
mediante la evaluación de la altura uterina, el tamaño fetal y la relación de la cabeza fetal con el
plano del estrecho superior. El tipo de pelvis y sus diámetros, pueden evaluarse apropiadamente
mediante el tacto vaginal.
 Si la presentación esta encajada, es un buen indicio de la proporcionalidad para ese feto en particular.
 Si la proporción esta levemente ajustada y no es obstáculo para el parto, se producirá el encajamiento,
pero la evolución del parto será lenta y con mayor frecuencia de deflexión y asinclitismo (pelvis límite).
 Si la presentacion no encaja, hay mayor riesgo de prolapso de cordón.
 La evaluación de la pelvis por medio del tacto, se efectúa tratando de tocar el promontorio con el
dedo medio. Si se logra tactar el promontorio, se fija el borde radial del dedo índice contra la sínfisis y
se señala el punto de contacto. La medida entre ese punto y el vértice del dedo medio es el conjugado
diagonal o diámetro promonto-subpubico; (ver figura) superior en 1,5 cm al conjugado obstétrico o
promonto retro púbico de 10,5 cm. Puesto que el diámetro biparietal (DBP) fetal a término es
aproximadamente de 9,5 cm, se comprenderá que si este conjugado supera los 9,5 cm el parto vaginal a
término es posible. En pelvis normales, no se toca o se toca con gran dificultad el promontorio. Deben
considerarse en el examen, la amplitud de la vagina y la vulva, la relajación perineal y la longitud de
los dedos del explorador.

MANEJO FRENTE A COMPLICACIONES DEL PARTO

Complicación Conducta
PARTO OBSTRUIDO
 Canalice vía venosa y administre Ringer Lactato, 1000 ml a 40 gotas por minuto.
• Desproporcion cefalo-pélvica (DCP) (feto normal y
pelvis estrecha o feto grande y pelvis normal)  Coloque sonda vesical, Foley Nº 16, para proteger la vejiga y cuantificar la diuresis.
• Altura uterina >35 cm.  Si tiene competencia, inicie utero-inhibición (Pág. 150).
• En el Partograma encontramos:  Si la duración del trabajo de parto es >24 horas, administre antibióticos: Amoxicilina 1 g IV o IM c/8 horas.
- Curva de dilatación a la derecha de la curva de alerta.
- Moldeamiento del cráneo fetal 2 o 3.  Refiera de emergencia a Hospital de II o III nivel.
- Líquido amniótico sanguinolento.
- Contracciones uterinas regulares o intensas. Palpación mensuradora de Pinard:
• Si la parturienta estaba en su domicilio, refiere un
trabajo de parto >12 horas (prolongado). I. Normal.
• Situación transversa. DESPROPORCIÓN:
Normal.
• Maniobras de Leopold que evidencian ausencia de polo
II. Leve.
en hipogastrio.
• Maniobra mensuradora de Pinard (+) (Figura). III. Moderada.
IV. Absoluta.
• FCF se ausculta por encima del ombligo en
presentación cefálica. I.
• Signos de inminencia de rotura uterina. II. III. IV.

CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 13: ATENCIÓN A LA MUJER DURANTE EL PARTO CON BAJO RIESGO PERINATAL
LUEGO DE APLICAR EL “CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 12 (EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO). SI LA EMBARAZADA TIENE LA
CLASIFICACIÓN "TRABAJO DE PARTO O PARTO INMINENTE CON RIESGO PERINATAL", PROCEDA SEGÚN LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES:
MOMENTO/PERIODO
1. INGRESO AL
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD
Lávese las manos
antes de atender a la
parturienta
2. PERIODO DE
DILATACIÓN
• Promueva la evolución
fisiológica del trabajo de parto.
• Promueva la participación activa
de la mujer y familiares
o allegados (según su
preferencia).
• Identifique precozmente la
aparición de señales de peligro.
• Promueva un parto en las
mejores condiciones psíquicas y
físicas, maternas y fetales.
159
EVALUAR
Si el parto no es inminente:
• Verifique la información del Carnet Perinatal o recabe esta información (si
no realizó prenatal) y realice anamnesis, examen físico general y el examen
obstétrico correspondiente.
• Determine el estadio del trabajo de parto.
• Valore la viabilidad de la pelvis para el tamaño fetal (proporción feto-
pélvica).
• Busque Señales de Peligro (Pág. 145, 146).
Si el parto es inminente (por la presencia de 3 o más contracciones intensas
en 10 minutos, pujos, adelgazamiento del periné, apertura de la vagina, cabeza
fetal visible, etc.):
Si la emergencia le permite, realice:
• Maniobras de Leopold para determinar situación, posición, presentación
fetal y grado de encajamiento cefálico.
• Mida la altura uterina.
• Ausculte la frecuencia cardíaca fetal y sus variaciones.
• Determine la dilatación y borramiento del cuello uterino y el estado de las
membranas.
Registre en el Partograma.
• Explique a la mujer las maniobras que realizará; recuerde hacer el
examen con calma y suavidad (maniobras de Leopold).
• Ausculte la frecuencia cardiaca fetal, contracciones uterinas y
pulso materno cada 30 minutos.
• Inicie el registro del partograma desde los 5 cm de dilatación y trabajo
de parto activo.
• Controle y registre la PA cada 4 horas (si hay hipertensión, hágalo
cada media hora) y Temperatura cada 2 horas.
• Evalúe el progreso de la dilatación y el descenso de la presentación.
• Controle el descenso de la cabeza fetal mediante palpación abdominal
(regla de 5/5).
• Si encuentra descenso de la cabeza fetal, recién realice tacto vaginal
y valore la dilatación y borramiento del cuello uterino.
• Controle y registre la indemnidad de las membranas y las
características del líquido amniótico, si están rotas.
• Controle y registre el moldeamiento cefálico, después de cada tacto.
• Registre la utilización de medicamentos o soluciones parenterales.
• Registre las características de la orina.
TRATAR
Si el parto no es inminente: Interne a la paciente. Anime a la parturienta a ambular y
permanezca atento a la aparición de señales de peligro. Monitoree el parto (ver cuadro de
PERIODO DE DILATACIÓN)
• Brinde apoyo y orientación a la embarazada y a los familiares.
• Si es un parto inminente sin riesgo perinatal aparente, atienda el parto (ver
cuadro de PERIODO EXPULSIVO).
Si existe alto riesgo perinatal refiera a un hospital.
Si existe alto riesgo perinatal y la referencia no es posible o el parto es inminente:
• Explique a la embarazada y a sus familiares el riesgo perinatal en el que se encuentra y los
procedimientos que realizará.
• Obtenga el consentimiento informado para la atención del parto.
• Aliente a que hagan preguntas.
• Proceda a atender el parto, teniendo en cuenta lo siguiente:
- Si diagnostica rotura prematura, precoz o tempestiva de membranas, (Pág. 150).
- Si sospecha preeclampsia/eclampsia, (Pag. 189 a 192).
• Si existe hemorragia genital y el parto es inminente, canalice doble vía venosa con bránula
corta, No 16 y administre cristaloides. Active el Código Rojo (Pág. 173 a 188).
 Invite a la mujer a adoptar la posición que desee durante el trabajo de parto
 Motive la ambulación de la parturienta.
 Motive su participación activa y la de su pareja o familiar.
 Ofrézcale líquidos para beber.
 Dé las facilidades para que la parturienta pueda orinar y eliminar deposiciones
espontáneamente.
 Transmita la información en lenguaje apropiado a las características socioculturales
de la parturienta, asegurando el respeto por parte del equipo de salud, de sus
condiciones y valores.
 La evaluación de las modificaciones cervicales por tacto vaginal, depende de la
valoración del descenso de la cabeza fetal mediante palpación abdominal y la
frecuencia de las contracciones; si el parto evoluciona normalmente, el tacto se
realizará cada 2 o más horas, si es el primer parto; cada hora, en multíparas.
 Si las membranas están rotas, limite los tactos vaginales.
 Si la evolución del parto es más lenta de lo esperado o la curva de dilatación se desvía
a la derecha, evalúe nuevamente a la madre y el feto y de acuerdo a su capacidad
resolutiva corrija la anomalía o refiera al hospital.
 Lleve un equipo de parto para posible atención de parto en la ambulancia.

MOMENTO/PERIODO
3. PERÍODO EXPULSIVO
Definición y duración del
período expulsivo: Se
recomienda para la práctica
clínica el uso de la siguiente
definición y duración del
período expulsivo:
• El período expulsivo es el período
comprendido entre la dilatación
total del cuello uterino y el
nacimiento del bebé durante el
cual la mujer tiene un deseo
involuntario de pujar como
resultado de las contracciones
uterinas expulsivas.
• Se debe informar a las mujeres
que la duración del período
expulsivo varía de una mujer a
otra. En los primeros partos, el
nacimiento se completa
normalmente en 3 horas, en tanto
en los partos subsecuentes, el
nacimiento se completa por lo
general en menos de 2 horas.
160
EVALUAR
Durante el periodo expulsivo:
• Si está en área de preparto, traslade a la parturienta a la sala de
partos:
- Cuando tenga dilatación completa (10 cm) y la cabeza fetal esté
"perineando" (si es su primer hijo/a).
- Cuando tenga 8 – 9 cm de dilatación o la parturienta sienta
ganas de pujar (si es multípara).
• Apoye psicológica y físicamente a la parturienta en un ambiente
adecuado para el parto y alumbramiento.
- Mantenga una temperatura adecuada (25 °C) en la sala de
partos.
- Prepare el instrumental (equipo de atención de parto),
guantes y campos estériles.
• Lávese las manos.
• Realice aseo perineal (SOLUCIÓN DE CLORHEXIDINA).
• Atienda el parto.
• Luego del parto, promueva el apego precoz, piel a piel, del recién
nacido con su madre, colóquele un gorrito y promueva la
lactancia materna inmediata.
• Ligue y corte el cordón umbilical una vez que ha dejado de pulsar
(aprox. 2 a 4 min).
Maniobra de RITGEN modificada
TRATAR
 Medidas generales:
• Motive la participación de su pareja u otro familiar que la acompañe en la sala de partos.
• Procure que la mujer puje espontáneamente (cuando sienta la necesidad de hacerlo).
 Posición de la paciente:
• Permita que elija la posición según su comodidad y costumbres. Puede optar entre:
– Semisentada con un ángulo de 120 grados y apoyando los pies.
– Sentada con un ángulo de 90 grados.
– De cuclillas.
– De pie, apoyada sobre una mesa o la cama.
– De rodillas.
 Episiotomía Restringida:
• La episiotomía no es un procedimiento de rutina, ni en las primigestas.
• Realice episiotomía solamente en las parturientas con producto macrosómico o periné
corto y riesgo de desgarro perineal.
 Desprendimiento de la presentación (expulsión de la cabeza):
• Instruya a la parturienta para que no puje en ese momento.
• Con la mano más hábil proteja el periné (maniobra de Ritgen modificada; ver gráfico).
• Controle el desprendimiento cefálico, permitiendo que la salida del polo cefálico se
produzca suave y lentamente, favoreciendo la distensión progresiva del periné, y
evitando así desgarros del mismo.
• En caso de que el cordón umbilical se encuentre alrededor del cuello, deslícelo con
suavidad por encima de la cabeza (reducción) si es posible.
• Permita que se produzca la rotación externa de la cabeza.
• Coloque sus manos en la cabeza, con puntos de apoyo a nivel mastoideo y mentón;
traccione suavemente hacia abajo hasta desprender el hombro anterior, y luego hacia
arriba, para desprender el hombro posterior.
• Tome al bebé alrededor del tórax para ayudar al parto y coloque al recién nacido/a sobre
el abdomen de la madre.
 Cuidados del recién nacido:
• Evalúe rápidamente la necesidad de reanimación neonatal. (Pag. 202, 203).
• Coloque al recién nacido(a) sobre el abdomen de la madre promoviendo el apego
precoz, piel a piel (Pag. 162).
• Seque de inmediato (excepto las manos del bebé) y abrigue al recién nacido/a con otra
frazada o toalla tibia y seca para evitar la pérdida de calor.
• Ligue y corte el cordón umbilical una vez que haya dejado de pulsar, aproximadamente 2
- 4 minutos después del nacimiento. (Pag. 161, 162).
• Coloque al recién nacido entre los pechos de la madre, para iniciar el apego precoz y la
lactancia materna inmediata (durante la primera hora después del nacimiento), en la sala
de partos o donde se atendió el parto. (Pag. 162).

MOMENTO/PERIODO
4. ALUMBRAMIENTO
 Promueva la expulsión de
la placenta y membranas
mediante el Manejo Activo
de la Tercera Etapa del
Parto (MATEP).
MOMENTO/PERIODO
5. POST-ALUMBRAMIENTO
• Controle cada 15 minutos:
• El control puede ser en una sala contigua
• Asegure la disponibilidad de cadena de
EVALUAR
• Descarte la presencia de otro bebé
dentro del útero.
• Una vez que se ha producido el
alumbramiento, revise la vulva y
periné, para verificar si hay desgarros o
laceraciones.
• Examine la placenta y verifique la
indemnidad de las membranas y
cotiledones.
• Evalúe el tono uterino (contracción
uterina) luego del alumbramiento.
El MATEP en el primer nivel de
atención considera siete pasos a
cumplir.
Luego se promueve algunos pasos
complementarios.
*La oxitocina debe ser almacenada de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
Requiere cadena de frío para mantenerla a una temperatura entre 2 a 8 °C
EVALUAR
- Tono uterino.
- Características de los loquios.
- Estado de conciencia.
- Pulso y Presión Arterial.
- Índice de CHOQUE, hasta cumplir dos
horas.
a la sala de partos o en sala de puerperio,
pero asegurando una supervision
continua y permanente.
frío para el almacenamiento de la
oxitocina.
161
TRATAR - LISTA DE VERIFICACIÓN
1. Descarte la presencia de un segundo bebé (gemelo):
2. Administre a la madre 10 UI de oxitocina por vía IM, tan pronto como el bebé ha nacido (se haya o no
utilizado oxitocina endovenosa para conducir el parto).
3. Luego de que el cordón deje de pulsar (2 a 4 minutos) pince y corte con técnica estricta de antisepsia.
4. Traccione suavemente el cordón (durante la contracción uterina) para retirar la placenta mientras por
encima del pubis, la otra mano ejerce una presión ascendente sobre el útero.
No existe evidencia que esta maniobra disminuya el riesgo de hemorragia postparto, por el contrario, su
uso rutinario expone a mayor riesgo de inversión uterina y/o rotura del cordón.
Una vez que la placenta esté visible, en el orificio vaginal, agárrela con ambas manos y torsione la misma
sobre su eje para facilitar el desprendimiento de las membranas.
5. Realice masaje uterino, inmediatamente (verifique el tono uterino) y enseñe a la madre a hacerse el masaje
uterino.
6. Coloque la placenta en una mesa de Mayo y verifique la integridad de las membranas y cotiledones.
7. Separe los labios vulvares con delicadeza e inspeccione la parte inferior de la vagina y el periné para
determinar si hay desgarros (si son sangrantes, repárelos). Realice aseo perineal y aplique una compresa
limpia y seca en la vulva.
8. Ofrezca la placenta a la paciente (respetando sus prácticas culturales).
9. Sumerja todo el material en solución de hipoclorito de sodio al 0,5% (10 min), luego realice DAN.
10. Lávese las manos y séquese.
11. Registre los detalles del parto, en la HCP y el Partograma.
12. Oriente y enseñe la posición correcta y el buen agarre del pezón para asegurar la lactancia materna.
TRATAR
 El periodo de post-alumbramiento, comprende las 2 horas siguientes al parto.
 Dentro de estas 2 primeras horas la mujer está expuesta a mayor riesgo de hemorragia y choque hipovolémico.
 También el recién nacido puede tener hemorragia, ante un despinzado inadvertido del cordón umbilical.
 Por estas razones, es recomendable que durante estas dos primeras horas, la mujer y su hijo/a, permanezcan en un sector
en el que se les garantice una efectiva supervisión por parte de enfermería.
 La puérpera podrá estar acompañada en todo momento por un familiar, durante las primeras 2 horas que siguen a la salida
de la sala de partos y cada 15 minutos, el equipo de salud (médico, enfermera, auxiliar) vigilará los siguientes aspectos:
• Grado de retracción uterina (Globo de seguridad de Pinard).
• Cantidad de loquios (escasos, moderados, abundantes).
• Estado de conciencia (GLASGOW).
• Presión arterial y pulso materno.
• ÍNDICE DE CHOQUE (Relación Pulso/PA sistólica). Normalmente es <1,0.
 Si luego de este periodo de observación todo es normal, la puerpera y su niño/a podrán pasar a una sala de alojamiento
conjunto, en el que los controles son menos frecuentes (AUNQUE NO MENOS IMPORTANTES).
 162

RESUMEN DE LA INTEGRACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE ATENCIÓN A LA MADRE Y AL RECIÉN

NACIDO INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL NACIMIENTO (OPS 2008)

1. inmediato.
Después del nacimiento, seque al recién nacido de
Si se observa vigoroso, colóquelo en posición
5. Para la expulsión de la placenta, realice tracción
controlada del cordón umbilical y aplique contrapresión
prona sobre el abdomen de su madre y cúbralo con una
frazada o toalla tibia y seca, para evitar la pérdida del sobre el útero.
calor. No existe evidencia que esta maniobra disminuya
* Si el recién nacido está pálido, hipotónico o no el riesgo de HPP; por el contrario, su uso
respira, es mejor colocarlo al nivel del periné para rutinario expone a mayor riesgo de inversión
que el flujo sanguíneo y la oxigenación sean óptimos
durante la reanimación. uterina y/o rotura del cordón. NO REALICE
LA MANIOBRA SI NO CUENTA CON LA
El pinzamiento temprano será necesario en el caso de COMPETENCIA.
que los métodos de reanimación inmediatos no se
puedan aplicar sin pinzar y cortar el cordón.

2. Administre oxitocina (10 U.I. por vía 6. Aplique masaje uterino después de la expulsión de la
intramuscular), inmediatamente después del
parto (habiendo descartado la posibilidad de placenta.
un embarazo gemelar).

7. Durante la recuperación, Verifique el tono o

retracción uterina (globo de seguridad), cantidad de
3. Después de que el cordón deje de pulsar loquios, pulso, presión arterial y estado de conciencia,
(alrededor de los 2 a 4 minutos), pince y corte cada 15 minutos durante las primeras dos horas del
conforme a técnicas estrictas de asepsia.
puerperio (post-alumbramiento).

¡¡ESPERE!! HA DEJADO DE PULSAR ¡¡LIGUE Y CORTE!!

8. Demore los procedimientos habituales (como pesar

4. Coloque al recién nacido directamente sobre el pecho y bañar al recién nacido) al menos durante los
de su madre, con la piel del lactante en contacto con la primeros 30 a 60 minutos para que la madre y su
piel de la madre. bebé puedan estar en contacto ininterrumpido piel
A pesar de que la piel de la madre ayudará a con piel y que comience la lactancia materna.
regular la temperatura del bebé, cubra a la madre y al Ofrézcale a la madre la asistencia necesaria (si es la
recién nacido con una frazada o toalla seca y caliente
para evitar la pérdida de calor. Cubra la cabeza del primera vez que amamanta a su bebé), teniendo en
recién nacido con un gorro. cuenta su deseo e intimidad.