VIGILANCIA FETAL

INTRAPARTO

R. Eugene Bailey, M.D.

Kim Hinshaw, MB, BS, MRCOG
Traducido por: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

1
 OBJETIVOS

• Revisar las evidencias en relación al monitoreo

electrónico fetal continuo (CEFM)
• Identificar los factores clave en el uso de la
auscultación intermitente (IA) versus CEFM
• Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO
• Desarrollar un plan basado en la apreciación
completa de la madre y el feto
• Discutir las futuras tendencias del monitoreo fetal

2
 HISTORIA DEL CEFM

• 1818 – El latido cardiaco fetal se escucha por

primera vez
• 1838 – Se usa el estetoscopio fetal
(fetoscopio)
• Finales de 1960s – Debuta el EFM
• 1980 – Cerca de la mitad de las
pacientes en trabajo de parto son
monitorizadas con CEFM!
3
 INDICACIONES MATERNAS DEL CEFM

• Enfermedad hipertensiva
• Diabetes
• Enfermedad cardiaca
• Anemia severa o hemoglobinopatía
• Hipertiroidismo
• Enfermedad vascular del colágeno
• Enfermedad renal
4
 INDICACIONES FETALES DEL CEFM

• Gestación múltiple
• Retardo en el crecimiento intrauterino
• Trabajo de parto pre-término
• Presentación podálica
• Isoinmunización Rh

5
INDICACIONES DEL CEFM EN TRABAJO
DE PARTO

• Inducción o acentuación del trabajo de parto

• Trabajo de parto prolongado
• Anestesia regional
• Actividad uterina anormal
• Meconio espeso
• Frecuencia cardiaca fetal sospechosa con IA
• FCF anormal en los trazados a la admisión
• Sangrado vaginal durante el trabajo de parto
6
 EFECTOS DE LA VIGILANCIA FETAL

• Monitoreo continuo
Morbilidad
Contacto con el personal, pareja
Contacto directo paciente-enfermera
Frecuencia de intervenciones quirúrgicas
• Auscultación Intermitente
 Es necesario un adecuado número de personal
entrenado.
7
 PRONOSTICOS CON CEFM

• 12 RCTs de > 58,000 pacientes:

 No hay diferencia en el puntaje de Apgar al
minuto < 7
 Disminución discreta en las convulsiones

neonatales
 Aumento en la frecuencia de cesáreas y

partos instrumentados, especialmente en

embarazos de bajo riesgo.

8
 ELECCION DEL METODO DE
MONITOREO

• Determine la disponibilidad del personal y

nivel de capacitación (suficiencia)
• Converse con la paciente
• Determine el riesgo de la madre y el feto

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 FRECUENCIA DE LA AUSCULTACION
INTERMITENTE

Bajo Riesgo Alto Riesgo

Primer Estadío, c/ 15 – 30 min c/ 15 min

fase activa

Segundo Estadío c/ 5 – 15 min c/ 5 min

(O después de cada contracción)

10
PROCEDIMIENTO A LA ASUCULTACION

• Doppler sobre el punto de máxima intensidad de

la FCF
• Diferencie el pulso materno del fetal
• Palpe el útero para determinar las contracciones
• Cuente la FCF por 1 minuto entre contracciones
(= frecuencia de la línea de base)
• Cuente la FCF por 1 minuto después de la
contracción

11
 EL CEFM COMO PRUEBA DE TAMIZAJE

• Limitaciones:
• Baja especificidad
• Los trazados preocupantes no tienen valor
predictivo para un pronóstico pobre
• Fortalezas:
• Alta sensibilidad
• Trazados tranquilizadores predicen un
pronóstico bueno
12
 DR C BRAVADO

• Determine Risk • Determine el riesgo

• Contractions • Contracciones
• Baseline RAte • Frecuencia de la Línea
• Variability
• Accelerations de Base
• Decelerations • Aceleraciones
• Overall assessment • Desaceleraciones
• Apreciación completa
13
 DR = DETERMINE RISK
(DETERMINE EL RIESGO)

• Factores de riesgo pre-natales

• Factores de riesgo intraparto
• Reserva fetal
• Progreso del trabajo de parto

14
 C = CONTRACTIONS
(CONTRACCIONES)

• Método de monitoreo
• Palpación
• Transductor externo
• Monitor de presión intrauterino
• Patrón e Intensidad
• Adecuado
• Hiperestimulación (>7 en 15 min)

15
 BRA = Baseline Rate
(FRECUENCIA DE LA LINEA BASAL)

• Requiere ≥ 10 minutos para establecer

• Normal = 110 – 160
• IA – se determina entre contracciones
• La frecuencia de la línea de base está
influenciado por:
• Prematuridad
• Cambios en el estado fetal
• Fiebre materna, posición, medicación

16
 Bradicardia
16 Leve: 100 - 110 bpm
0 Severo: < 100 bpm
14 Causas posibles: bloke de
0 corazón fetal, hipoxia
12
0
100
8
0
6
0
80

60

40

2
0
0
17
 Tachycardia
Leve: 160 - 180 bpm
Moderato: 180 - 200
24 bpm
0 Severo: > 200 bpm
21
0
18
0
150
12
0
9
0
6
0
3
0
18
 V = VARIABILITY (VARIABILIDAD)

• Normal = 10 – 15 lxm alrededor de la

línea de base
• Refleja la función normal del SNC
• El que mejor predice un buen pronóstico
fetal
• Más exacto si se estima con FSE

19
 CAUSAS DE LA DISMINUCION DE LA
VARIABILIDAD

• Hipoxia / acidosis
• Ciclo de sueño fetal
• Prematuridad
• Anomalías congénitas (SNC)
• Drogas
• Depresores del SNC
• Anticolinérgicos / parasimpáticolíticos
• Corticosteroides

20
 VARIABILIDAD
La variabilidad normal es lo que mejor
predice un buen pronóstico fetal

24 24
0
21 0
21
0
18 0
18
0
15 0
15
0
12 0
12
0
90 0
90
60 60
30 30
Normal Bajo
21
 A = ACCELERATIONS
(ACELERACIONES)

• Definición
• Incremento de ≥ 15 lxm
• Dura ≥15 segundos
• Su presencia indica bienestar fetal
• Su ausencia
• Frecuentemente falso positivo en pacientes de
bajo riesgo
• Se requiere de evaluación posterior (PB: Perfil
Biofísico, CST: Test Estresante)

22
 Aceleraciones
24
0
21
0
18
0
150
12
0
90
6 Incremento de ≥ 15 lxm con
movimiento fetal o estimulación indica
0
bienestar fetal
80
60
40
2
0
0
23
 D = DECELERATIONS
(DESACELERACIONES)

• Requiere correlación con los patrones de

contracción
• Clasificación imposible con la IA
(auscultación intermitente)
• Es apropiado considerar el CEFM

24
 Desaceleraciones Tempranos
18
Desaceleraciones tempranos reflejan las
0
16 contracciones; normalmente son benignos;
0 ocurren con compresión de la cabeza fetal
14
0
120
10
0
80
6
0
80
60
40
2
0
0
25
 Desaceleraciones Variables
20 Variable en tamaño y tiempo en
0 relación a las contracciones – pueden
18
0
16 tener “hombros”
0
14
0
12
0
10
0
8
0
6
0
80
60
40
2
0
0
26
 Desaceleraciones Tardes
18
0
16
0
14
0
12
0
10
Empiezan después del empiezo de la
0
8 contracción, con el nadir después de
0
6 la ápex de la contracción y llegando
0 a base después del termino de la
80
contracción
60
40
2
0
0
27
 Desaceleraciones Tardes
20
0
18
0
16
0
14
0
12
0
100

8
0
80
60
40
2
0
0 28
 O = OVERALL ASSESSMENT
(APRECIACION COMPLETA)

• Evaluación del estado fetal

• No preocupante
• Preocupante
• Manejo del plan
• Basado en el contexto clínico
• Debe incluir un plan para vigilancia posterior

29
 CAUSAS DE DISMINUCION
REPENTINA EN LA FCF

• Amniotomía
• Prolapso de cordón
• Examen vaginal
• Muestra del cuero cabelludo
• Hipertonía uterina
• Hipotensión materna o cambio de posición
30
 TRATAMIENTO DE LA FCF
PREOCUPANTE
• Cambie el método de monitoreo
• Reevalúe los signos vitales maternos
• Evalúe el cervix por dilatación o prolapso
• Suspenda la oxitocina (si se está administrando)
• Estimulación acústica o de cuero cabelludo
• Muestra de sangre del cuero cabelludo
• Cambio de la posición materna, O2, fluidos EV
• Tocólisis
• Amnioinfusión
• Planee el parto inmediato

31
 INTERPRETACION DEL pH DEL CUERO
CABELLUDO

pH del cuero Sobre 7.25 7.20 á 7.25 Debajo de 7.20

cabelludo fetal
Repita el pH en Repita el pH en Parto inmediato
Acción 1 hora si el 30 minutos si el
trazado es trazado no ha
preocupante mejorado

32
 SUSTITUTOS DEL pH DEL CUERO
CABELLUDO

• Dos métodos:
• Estimulación acústica fetal
• Estimulación del cuero cabelludo
• Si se acelera, pH > 7.25
• Menos datos se requieren en su
interpretación si no hay aceleraciones

33
 INICIANDO LA AMNIOINFUSION

• Líquido amniótico meconial

• Reduce la frecuencia de las desaceleraciones
variables
• Menor cantidad de admisiones en la UCI neonatal
y de síndrome de aspiración por meconio
• Compresión de cordón
• Reduce las desaceleraciones variables
• Menor cantidad de cesáreas por trazados
preocupantes

34
 TECNICA DE LA AMNIOINFUSION

• Verifique el cervix (por dilatación, prolapso)

• Obtenga el consentimiento informado de la
paciente
• Coloque el IUPC y el FSE
• Infunda suero salino o lactato ringer a
través de un calentador de sangre
• Volumen inicial 250 – 500 cc
• Mantenga la velocidad en 50 – 60 cc/hr
35
Técnica de la
amnioinfusion
Salina
Esta técnica es Normal
bastante fácil,
seguro y efectivo

Tubo EV

Sonda de
presión
intrauterino
Transducer

36
 FUTURAS OPCIONES DE
MONITOREO

• Análisis de las ondas del EKG del feto

• Cardiotocografía computarizada
• Oximetría de pulso continua

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 RESUMEN

• La evaluación del riesgo materno y fetal es el

primer paso importante en la vigilancia fetal
• La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una
forma sistemática de interpretar los trazados
• Existen múltiples métodos para responder a los
cambios de la FCF
• Considere actualizaciones periódicas sobre
nuevas tecnologías para el personal

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