“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Facultad Ciencias de la Salud

Escuela Académico Profesional de Enfermería

ASIGNATURA:

Cuidado Enfermero en Centro Quirúrgico

TEMA:

Notas de Enfermería según SOAPIE – balance hídrico

ESTUDIANTE:

Zelada Casas, Marco Antonio

DOCENTE:

Mg CES. Urbina Aliaga, Digna Procelita

VII CICLO

Semestre académico 2022-I

Cajamarca, julio del 2022
 CASO CLÍNICO

TURNO DE 03 HORAS
EDAD DEL PACIENTE: 64 AÑOS PACIENTE
PESO DEL: 75 Kg.
FECHA: 22 julio 2022
ENUNCIADO DEL CASO.
Paciente varón, ingresa a la Unidad de Cuidados Post Anestésicos, en camilla con barandales
laterales, conducido por anestesiólogo y Enfermera de Sala de Operaciones, portando vía
Ev. De Cloruro de Sodio al 9%° y otra vía de cloruro de sodio para irrigación vesical
conectado a sondaje vesical, ambas vías permeables.
Paciente somnoliento responde con dificultad a interrogatorio, refiere tengo sueño,
intervenido quirúrgicamente de Adenomectomía Prostática, herida operatoria abdominal
protegida con sello quirúrgico, tiene adjunto dren pen rose cubierto con apósitos, sonda
vesical drena orina rojiza conectada a bolsa colectora de orina.
Indicaciones Médicas:
- NPO
- Cloruro de Sodio al 9%° 1000cc a 30 gotas X’
- Irrigación Vesical y/o Prostática a 80 gotas X’
- Metamizol Amp. De 1gr. Via IM c/8 hs.
- Ceftriaxona Fco. Amp de 2gr. Vía Ev C/ 24 hs.
- Control de Funciones Vitales en M-T-N.
- BH
- Monitoreo hemodinámico del paciente
- Medir diuresis
Firma Cirujano que realizó la operación
Durante el turno se cambió apósitos empapados de secreción serohemática cuya cantidad
fue de 60ml., se descarta contenido sanguinolento de bolsa colectora de orina en una
cantidad medida de 1,200ml.

Realizar el PCE simplificado en las notas de enfermería aplicando el SOAPIE y el BH.

 NOTAS DE ENFERMERÍA
S Paciente refiere: ¡tengo sueño!

O Paciente ingresa a la Unidad de Cuidados Post Anestésicos, en camilla con

barandales laterales, conducido por anestesiólogo y Enfermera de Sala de
Operaciones, portando vía Ev. De Cloruro de Sodio al 9%° y otra vía de cloruro de
sodio para irrigación vesical conectado a sondaje vesical, ambas vías permeables.
A Alteración en la movilidad y sueño r/c efectos posanestésicos.
P Paciente recuperará movilidad física con las intervenciones de enfermería durante
su estancia en la unidad de cuidados post anestésicos.

I - NPO
- Administrar cloruro de Sodio al 9%° 1000cc a 30 gotas X’
- Irrigación Vesical y/o Prostática a 80 gotas X’
- Administrar Metamizol Amp. De 1gr. Via IM c/8 hs.
- Administrar Ceftriaxona Fco. Amp de 2gr. Vía Ev C/ 24 hs.
- Control de Funciones Vitales en M-T-N.
- BH
- Monitoreo hemodinámico del paciente
- Medir diuresis
E Paciente recupera progresivamente movilidad física. Balance hídrico negativo.
 HOJA DE BALANCE HÍDRICO

Nombres y Apellidos: XXXXX Edad: 64 años HCL: 1324

Dx: Intervención quirúrgica de adenomectomía prostática Peso: 75 Kg Servicio: UPCPA
N° Cama: 02
Fecha: 22/02/22

INGRESO EGRESO
Agua Pérdidas
TURNO Suero metabólica TOTAL insensibles TOTAL
Trasfusión Secreción
V.O. Fisiológico Bolo Otros V.E PI/3 SNG Vómito Diuresis Heces Sangrado
sanguínea serohemática
(NaCl)
I
Mañana 990 ml 20 ml 37.5 ml 1047.5 ml 112.5 ml 60 ml 1200 ml 1372,5 ml

II
Tarde

III
Noche

Balance Hídrico: -325 ml