H.G.S.J.D.

ORURO

RAMOS AJAYE ALBERTO CIRUGIA VARONES 8

05.06.22 08.00 NOTA DE EVOLUCION

Paciente masculino de 28 años de edad en su 19 no día de internación y 25

to día de postoperatorio con el diagnostico de:

- Posoperatorio mediato de laparotomía exploratoria más Adheriolisis manual

e instrumental más hemicolectomia derecha más confección de ileostomía más
omentectomia total más lavado y drenaje de cavidad por peritonitis
generalizada estercoracea secundaria a perforación intestinal por plastrón
apendicular
- Portador de ileostomía
- Evisceración contenida
- Anemia moderada secundaria.
- Disproteinemia tipo albuminemia
Examen subjetivo. Paciente, con buena tolerancia oral, refiere haber
pasado la noche relativamente tranquilo, con presencia de estado nauseoso
que llega al vómito en una oportunidad no presento alzas térmicas, con
diuresis positiva, catarsis positiva en bolsa de ileostomía.
Examen objetivo. paciente en regular estado general, con piel y mucosas
hidratadas y ligeramente pálidas, afebril al momento de la inspección.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos regulares
Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax.
Abdomen: plano se observa V.A.C cubriendo herida quirúrgica de +/- 15 cm
de longitud en región infrasupraumbilica con dehiscencia de puntos medios,
con presencia de secreción turbia cubierta con gasas y apósitos manchados,
y una herida a nivel de hipocondrio derecho de +/- 1cm de longitud de
bordes limpios sin signos de inflamación con presencia de secreción turbia
cubierto con gasas y apósitos manchados de secreción, 1 drenaje
peritubular colocado en el espacio recto vesical exteriorizado a flanco
izquierdo con un debito turbio de aproximadamente 10 cc , además de la
presencia de ileostomía a nivel de flanco derecho el cual se encuentra
vital y funcional cubierto por bolsa de colostomía, ruidos hidroaereos (+)
normoactivos, blando depresible, con dolor a la palpación profunda a nivel
de herida quirúrgica, matidez hepática conservada y timpanismo en área
intestinal.
GENITOURINARIO: con orinas normocoluricas.
EXTREMIDADES:
MMSS: simétricos con tono y trofismo conservado con sensibilidad
conservada.
MMII: simétricos, con presencia de edemas (+) con tono muscular
conservado, trofismo conservado sensibilidad conservada, llenado capilar
menor a 3 segundos.
EXAMEN NEUROLOGICO: Paciente vigil orientado en tiempo espacio y persona.
Glasgow 15/15.
ANALISIS: Paciente con evolución lenta favorable, se le realizo la
curación de su herida quirúrgica en 2 oportunidades mismo que presenta
dehiscencia de suturas con presencia de secreción turbia, se realizó la
colocación de V.A.C (apoyo de cierre al vacío) al momento el paciente
refiere una buena tolerancia oral sin en el transcurso de la noche
presento estado nauseoso que llega al vómito, en 1 oportunidad. El dia de
ayer médico tratante indico que para el dia lunes se está planificando la
realización de junta médica para poder decidir sobre futuras conductas con
Continua………
el paciente.
PLAN: dieta blanda hiperproteica hipercalorica, control de signos vitales,
cuidados de herida quirúrgica y drenajes, cuidados de ileostomía,
aspiración de VAC cada 12 horas, deambulación asistida previo fajado
abdominal. además, se recomienda realizar la rotación de esquema
 antibiótico a Amikacina o Levofloxacina ya que en el cultivo salió que
germen identificado que es klepsella aurogenes es sensible a medicamento

H.G.S.J.D.D

ORURO

RAMOS AJAYE ALBERTO CIRUGIA VARONES 8

05.06.22 08.00 BALANCE HÍDRICO

INGRESOS EGRESOS

VE: 0 DT: 1,100 ml

VP: 2.300 ml PI: 792 ml
AM: 330 ml C: 0
------------- -------------
2,630 ml 1,892 ml
BH: + 738 ml
DT: 1,100ml/24 HRS
DH: 50

05.06.22 08.00 INDICACIONES MEDICAS

1. Dieta
Blanda hiperproteica hipercalorica.
Ovoplus 20 ml VO c/8hrs.
PVM 2 medidas diluida en ½ taza de agua hervida tibia VO c/12hrs.
2. MEDIDAS GENERALES
CSV por turno
Cuidados de herida quirúrgica y drenajes.
Control de ingresos y egresos.
Control de ileostomía.
Movilización activa asistida previo fajado abdominal
Vendaje de miembros inferiores 09:00- 21:00
Cuidados generales de enfermería
Aspiración de y lavado de VAC con solución fisiológica y polaca C/12
hrs.
Verificación de Sello a presión negativa

3. VENOCLISIS para 24 horas

Solución fisiológica 0,9% 500 cc. + 3 amp. De vit. C 1 gr + 2 amp.
De comp B
4. ANTIBIOTICOS
Imipenem 1gr EV c/8hrs diluido en 100 cc de SF 0.9% pasar en 1 hr
por microgotero (18)
Levofloxacina 500 mg EV C/12 hrs (3)
Eritromicina 500 mg VO c/8hrs (7)
5. MEDICAMENTOS
Omeprazol 20 mg VO C/ 24 horas
Paracetamol 500 mg VO PRN
Butil Bromuro de hiosina 20 mg EV PRN
 Metoclopramida 10 mg EV PRN
Domperidona 10 mg V.O (domper digest 10 ml cada 8 hrs)
6. OTROS
Curación diaria.
Comunicar cambios.

06.06.22 08.00 NOTA DE EVOLUCION

Paciente masculino de 28 años de edad en su 20avo día de internación y 26

avo día de postoperatorio con el diagnostico de:

- Posoperatorio mediato de laparotomía exploratoria más Adheriolisis manual

e instrumental más hemicolectomia derecha más confección de ileostomía más
omentectomia total más lavado y drenaje de cavidad por peritonitis
generalizada estercoracea secundaria a perforación intestinal por plastrón
apendicular
- Portador de ileostomía
- Evisceración contenida
- Anemia moderada secundaria.
- Disproteinemia tipo albuminemia

Examen subjetivo. Paciente, paciente refiere la presencia de dolor

abdominal tipo colico de leve a moderada intensidad a nivel de su
ileostomía con dificultad para la eliminación de Heces, sin presencia de
nauseas, con presencia de 2 vomitos en escasa cantidad de caracteriscas
gástricas, no refiere alzas térmicas, con diuresis positiva, catarsis
positiva, eliminación de gases positiva.
Examen objetivo. paciente en regular estado general, con piel y mucosas
hidratadas y ligeramente pálidas, afebril al momento de la inspección.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos regulares
Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax.
Abdomen: plano se observa V.A.C cubriendo herida quirúrgica de +/- 15 cm
de longitud en región infrasupraumbilica con dehiscencia de puntos medios,
con presencia de secreción turbia cubierta con gasas y apósitos manchados,
y una herida a nivel de hipocondrio derecho de +/- 1cm de longitud de
bordes limpios sin signos de inflamación con presencia de secreción turbia
cubierto con gasas y apósitos manchados de secreción, 1 drenaje
peritubular colocado en el espacio recto vesical exteriorizado a flanco
izquierdo con un debito turbio de aproximadamente 20 cc , además de la
presencia de ileostomía a nivel de flanco derecho el cual se encuentra
vital y funcional cubierto por bolsa de colostomía, ruidos hidroaereos (+)
normoactivos, blando depresible, con dolor a la palpación profunda a nivel
de herida quirúrgica, matidez hepática conservada y timpanismo en área
intestinal.
GENITOURINARIO: con orinas normocoluricas.
EXTREMIDADES:
MMSS: simétricos con tono y trofismo conservado con sensibilidad
conservada.
MMII: simétricos, con presencia de edemas (+) con tono muscular
conservado, trofismo conservado sensibilidad conservada, llenado capilar
menor a 3 segundos.
EXAMEN NEUROLOGICO: Paciente vigil orientado en tiempo espacio y persona.
Glasgow 15/15.
ANALISIS: Paciente con evolución lenta favorable, se le realizo la
curación de su herida quirúrgica en 2 oportunidades mismo que presenta
dehiscencia de suturas con presencia de secreción turbia, se realizó la
colocación de V.A.C (apoyo de cierre al vacío) al momento el paciente
refiere leve dolor tipo colico a nivel de su ileostomía con difiucltad
para eliminación de heces, al momento el paciente refiere la presencia de
2 vomitos de contenido gástrico en escasa cantidad, el paciente no refiere
alzas térmicas, se encuentra hemodinamicamente estable, sin signos de
dificultad respiratoria.
 PLAN: dieta blanda hiperproteica hipercalorica, control de signos vitales,
cuidados de herida quirúrgica y drenajes, cuidados de ileostomía,
aspiración de VAC cada 12 horas, deambulación asistida previo fajado
abdominal.

06.06.22 08.00 BALANCE HÍDRICO

INGRESOS EGRESOS

VE: 0 DT: 1,100 ml

VP: 2.300 ml PI: 792 ml
AM: 330 ml C: 0
------------- -------------
2,630 ml 1,892 ml
BH: + 738 ml
DT: 1,100ml/24 HRS
DH: 50

06.06.22 08.00 INDICACIONES MEDICAS

1. Dieta

Blanda hiperproteica hipercalorica.

Ovoplus 20 ml VO c/8hrs.
PVM 2 medidas diluida en ½ taza de agua hervida tibia VO c/12hrs.
2. MEDIDAS GENERALES
CSV por turno
Cuidados de herida quirúrgica y drenajes.
Control de ingresos y egresos.
Control de ileostomía.
Movilización activa asistida previo fajado abdominal
Vendaje de miembros inferiores 09:00- 21:00
Cuidados generales de enfermería
Aspiración de y lavado de VAC con solución fisiológica y polaca C/12
hrs.
Verificación de Sello a presión negativa

3. VENOCLISIS para 24 horas

Solución fisiológica 0,9% 500 cc. + 3 amp. De vit. C 1 gr + 2 amp.
De comp B
4. ANTIBIOTICOS
Imipenem 1gr EV c/8hrs diluido en 100 cc de SF 0.9% pasar en 1 hr
por microgotero (19)
Levofloxacina 500 mg EV C/12 hrs (4)
5. MEDICAMENTOS
Omeprazol 20 mg VO C/ 24 horas
Paracetamol 500 mg VO PRN
Butil Bromuro de hiosina 20 mg EV PRN
Metoclopramida 10 mg EV PRN
Domperidona 10 mg V.O (domper digest 10 ml cada 8 hrs)
 6. OTROS
Curación diaria.
Comunicar cambios.

07.06.22 08.00 NOTA DE EVOLUCION

Paciente masculino de 28 años de edad en su 21avo día de internación y 27

avo día de postoperatorio con el diagnostico de:
 - Posoperatorio mediato de laparotomía exploratoria más Adheriolisis manual
e instrumental más hemicolectomia derecha más confección de ileostomía más
omentectomia total más lavado y drenaje de cavidad por peritonitis
generalizada estercoracea secundaria a perforación intestinal por plastrón
apendicular
- Portador de ileostomía
- Evisceración contenida
- Anemia moderada secundaria.
- Disproteinemia tipo albuminemia

Examen subjetivo. Paciente, al momento con buena tolerancia oral, no

refiere nauseas ni vomitos, no refiere alzastermicas, con diuresis
positivo, catarsis positivo, eliminación de gases positivo.
Examen objetivo. paciente en regular estado general, con piel y mucosas
hidratadas y ligeramente pálidas, afebril al momento de la inspección.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos regulares
Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax.
Abdomen: I: plano con presencia de herida quirúrgica de +/- 15 cm de
longitud en región infrasupraumbilical, con presencia de secreción turbia
cubierta con gasas y apósitos manchados de olor fetido, y una herida a
nivel de hipocondrio derecho de +/- 1cm de longitud de bordes limpios sin
signos de inflamación con presencia de secreción turbia cubierto con gasas
y apósitos manchados de olor fetido, 1 drenaje peritubular colocado en el
espacio recto vesical exteriorizado a flanco izquierdo con un debito
turbio de aproximadamente 8 cc , además de la presencia de ileostomía a
nivel de flanco derecho el cual se encuentra vital y funcional cubierto
por bolsa de colostomía.
A: ruidos hidroaereos (+) normoactivos.
P: blando depresible, con dolor a la palpación profunda a nivel de herida
quirurgica.
P: con matidez hepática conservada y timpanismo en área intestinal.
GENITOURINARIO: con orinas normocoluricas.
EXTREMIDADES:
MMSS: simétricos con tono y trofismo conservado con sensibilidad
conservada.
MMII: simétricos, con presencia de edemas (+) con tono muscular
conservado, trofismo conservado sensibilidad conservada, llenado capilar
menor a 3 segundos.
EXAMEN NEUROLOGICO: Paciente vigil orientado en tiempo espacio y persona.
Glasgow 15/15.
ANALISIS: Paciente con evolución lenta favorable, se le realizo la
curación de su herida quirúrgica en 2 oportunidades mismo que presenta
secreción purulenta de olor fétido en moderada cantidad, al momento el
paciente refiere una buena tolerancia oral no refiere nauseas ni vomitos,
afibril al momento del examen hemodinamicamente estable. Sin signos de
dificultad respiratoria.
PLAN: dieta blanda hiperproteica hipercalorica, control de signos vitales,
cuidados de herida quirúrgica y drenajes, cuidados de ileostomía,
deambulación asistida previo fajado abdominal.

07.06.22 08.00 BALANCE HÍDRICO

 INGRESOS EGRESOS

VE: 0 DT: 1,100 ml

VP: 2.300 ml PI: 792 ml
AM: 330 ml C: 0
------------- -------------
2,630 ml 1,892 ml
BH: + 738 ml
DT: 1,100ml/24 HRS
DH: 50

07.06.22 08.00 INDICACIONES MEDICAS

1. Dieta

Blanda hiperproteica hipercalorica.

Ovoplus 20 ml VO c/8hrs.
PVM 2 medidas diluida en ½ taza de agua hervida tibia VO c/12hrs.
2. MEDIDAS GENERALES
CSV por turno
Cuidados de herida quirúrgica y drenajes.
Control de ingresos y egresos.
Control de ileostomía.
Movilización activa asistida previo fajado abdominal
Vendaje de miembros inferiores 09:00- 21:00
Cuidados generales de enfermería
Verificación de Sello a presión negativa

3. VENOCLISIS para 24 horas

Solución fisiológica 0,9% 500 cc. + 3 amp. De vit. C 1 gr + 2 amp.
De comp B
4. MEDICAMENTOS
Omeprazol 20 mg VO C/ 24 horas
Paracetamol 500 mg VO PRN
Metoclopramida 10 mg EV PRN
Domperidona 10 mg V.O (domper digest 10 ml cada 8 hrs)
5. OTROS
Curación diaria.
Efectivizar TAC con contraste de Abdomen.
Comunicar cambios.