"Año Del Fortalecimiento De La Soberanía Nacional"

“Universidad Nacional De Cajamarca”

“Escuela Académico Profesional De Enfermería”

CURSO:

CUIDADO ENFERMERO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

TEMA:

PORTAFOLIO TEÓRICO Y PRACTICO

ESTUDIANTES:

CARRERA HUAMAN, KELLY JHANET

CHUQUILIN TERAN, ROSMERY LIZZETH

CUBAS DIAZ SILVA, FIORELA MISHEL

JUAREZ CHAVEZ, ELVIRA ALEKSANDRA

ZELADA CASAS, MARCO ANTONIO

DOCENTES:

Lic. BRINGAS DURAN PETRONILA ANGELA

Lic. YUPANQUI VASQUEZ CARMEN YRENE

CICLO:

VI

Cajamarca, abril del 2022

 UNIDAD I: Generalidades y valoración del paciente en situación de
urgencias y emergencias.

SEMANA 1
1. Socialización del silabo y guía de aprendizaje.
2. Situación de emergencias y desastre en el Perú.
3. Emergencia en tiempos de pandemia por covid19: respuesta rápida, bioseguridad y
cumplimiento protocolos.
4. Servicio de atención móvil de urgencias y emergencias SAMU.
SEMANA 2
1. Norma técnica de los servicios de Emergencia MINSA-Perú.
2. Definiciones operativas: Triaje, Trauma shock y sala de observación, tópico de
emergencia, servicio de emergencia y Daño.
3. Disposiciones generales.
4. Disposiciones específicas.
5. Red de servicio de emergencias.
SEMANA 3
Evaluación del paciente en situación de emergencia:
1. Primaria: Respiratoria, circulatoria, neurológica y función motora.
2. Secundaria: céfalo caudal.
SEMANA 4
1. Cuidados de enfermería en la administración de farmacoterapia de emergencia
(Farmacocinética y farmacodinamia.
2. Administración de medicamentos por bomba de infusión.
3. Principios éticos en el cuidado del paciente en la unidad de emergencias.
SEMANA 5
1. Abordaje de vías aéreas superiores y soporte cervical.
2. Paro cardiorrespiratorio y soporte vital básico y avanzado adulto y niños.
3. Cuidados post reanimación
 SEMANA 01
1. Situación de emergencia y desastres en el Perú: La ocurrencia de desastres en nuestro
país ha revelado la existencia de poco efectivos mecanismos de prevención de dichos
sucesos. Debido al incremento en la frecuencia y magnitud de los desastres, hay una
necesidad urgente de desarrollar un Sistema de Gestión de Desastres que involucre a todos
los niveles y sectores de la población.

Para estas situaciones se crea un plan de emergencias, que es la organización de medios

humanos y materiales, para garantizar la actuación inmediata ante un incidente y dentro de
este plan de emergencia está el plan de evacuación, conjunto de actividades y
procedimientos tendientes a conservar la vida y la integridad física de las personas mediante
el desplazamiento hasta lugares de menor riesgo. Dentro de este plan existen personas que
cumplen funciones diferentes, como el jefe de emergencias que se encarga de sume el
control y autoridad total al producirse la emergencia; el jefe de piso; el jefe de grupo; la
brigada de primeros auxilios y rescate; la brigada técnica y el departamento de seguridad,
todos ellos se encargan de la actuación inmediata para minimizar los daños.
2. Emergencia en tiempos de pandemia por covid-19: respuesta rápida, Bioseguridad y
cumplimiento protocolos: Estamos pasando momentos difíciles a medida que
enfrentamos los impactos de la pandemia de la enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-
19). Es probable que el COVID-19 esté con nosotros durante un largo tiempo, y es por eso
que debemos prepararnos de manera algo diferente para otros desastres que puedan afectar
a nuestras comunidades. Es difícil pensarlo, pero otros desastres, como huracanes e
incendios forestales, aún pueden suceder. Saber qué peligros pueden afectar a nuestra
comunidad y aprender qué hacer antes, durante, y después de cada uno lo ayudará a estar
a salvo y a fortalecer su capacidad de adaptación para que pueda recuperarse o “levantarse”
rápidamente. Existen acciones que puede tomar para prepararse a la vez que se protege del
COVID-19 durante un desastre.
Evacuación de pacientes positivos para COVID – 19
En caso de ser paciente COVID – 19, se debe evacuar con doble mascarilla, al toser cubrirse
con el antebrazo y alejarse de las personas. Se debe evitar en todo momento, el contacto
con las personas ubicadas en zonas seguras y llevar la medicación, utensilios y menaje para
uso exclusivo.
3. Servicio de atención móvil de urgencias y emergencias SAMU: el SAMU corresponde a
las siglas de Sistema de Atención Móvil de Urgencias, y fue creado el 26 de noviembre del
año 2011. Es un servicio de salud que tiene como principal objetivo gestionar integralmente
la atención de urgencias y emergencias pre-hospitalarias, para brindar una solución rápida
y oportuna a los ciudadanos.
Este sistema tiene mayor impacto en las zonas urbanas con mayor exposición a eventos de
riesgos, así como en las zonas rurales en donde los establecimientos de salud suelen ser
un tanto escasos, en donde además se tiene como prioridad a las zonas de pobreza extrema.
 SEMANA 02

“NORMA TÉCNICA DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA MINSA-PERÚ”

1. PROPÓSITO. - Garantizar la óptima atención del paciente en situación de emergencia en
los servicios de emergencia de los Hospitales del Sector Salud.
2. OBJETIVO GENERAL. - Dar la normatividad técnica y los lineamientos de los
procedimientos de atención de los pacientes en situación de emergencia en el Sector
Salud.
3. OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Brindar prestaciones de salud en los Servicios de Emergencia, satisfaciendo las
necesidades de atención del paciente bajo criterios de calidad y oportunidad.
- Organizar y adecuar la oferta y demanda de los usuarios en situación de emergencia
- Asegurar un flujo eficiente de los recursos destinados al cuidado del paciente en los
Servicios de Emergencia.

DEFINICIONES
➢ Área de Emergencia. - Es aquel ambiente dependiente de un Centro Hospitalario, donde
se otorgan prestaciones de salud las 24 horas del día a pacientes que demandan atención
inmediata. De acuerdo a su Nivel de Complejidad pueden resolver diferentes categorías de
daños.
➢ Sala de Observación. - Área de hospitalización de corta estancia para la atención,
tratamiento, reevaluación y observación permanente de pacientes con daños de prioridad
I y II, en un período que no debe exceder de 12 horas para los pacientes de prioridad I y
de 24 horas para los de prioridad II.
➢ Sala de Reanimación (Shock Trauma). - Área destinada para evaluación, diagnóstico y
tratamiento de pacientes que presentan daños de Prioridad I.
➢ Tópico de Emergencia. - Área para atención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de
pacientes con daños de prioridad II y III
➢ Triaje. - Proceso de evaluación, mediante el cual se prioriza el daño y se orienta
acertadamente para su atención, a los pacientes que llegan al Servicio de Emergencia. Es
la primera actividad que debe realizar el personal asistencial, debe funcionar en todos los
Establecimientos de Salud, prioritariamente en aquellos donde la demanda supere la oferta
de servicios. Estará a cargo de un profesional de la salud capacitado y acreditado.

FORO: NORMA TÉCNICA DE LOS

SERVICIOS DE EMERGENCIA
MINSA - PERÚ

PRACTICA: EMERGENCIAS
SEGÚN GRUPO ETARIO
 SEMANA 03

Evaluación y manejo de emergencias: primero se hace la valoración de la escena, se tiene que

tener un equipo de protección personal que nos brinde bioseguridad, después de esto se hace la
evaluación al paciente que consta de: Valoración primaria, Llama al Servicio de Emergencia y por
último la valoración secundaria.
Evaluación Primaria. – se hace con la escala ABCDE
A: Comprobar la vía aérea y control cervical
B: Frecuencia respiratoria, inspección de tórax, oxígeno
C: Pulso, relleno capilar, color y temperatura de la piel, buscar hemorragias
D: Escala de coma de Glasgow
- Apertura ocular
- Respuesta verbal
- Respuesta motora
- Exploración pupilar

E: Exposición de zonas afectadas para prevenir hipotermia

Evaluación secundaria.
- Es la evaluación sistemática y detallada e la victima
- Permite detectar lesiones no evidenciadas en la evaluación primarias.
- Examen físico focalizado e historia.
- Se hace después de haber detectado y corregido cualquier problema en la evaluación
primaria, se realiza con el fin de descubrir y tratar lesiones específicas, conta:
- HISTORIA: es lo ideal obtener directamente del paciente, o del que reporta la
emergencia, amigos o familiares

PRACTICA: LA PUPILA: DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

 SEMANA 04
“CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN
EMERGENCIAS”
1. Administración de Medición: La adm. de medicamentos consiste en preparar, administrar y
evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos, con el objetivo de alcanzar la máxima
calidad asistencial pero también con la máxima seguridad.
2. Cuidados de Enfermería: Los 15 correctos para la administración de medicamentos.
- Higiene de manos, Alergias, Toma de signos vitales, Identificación correcta del paciente,
Hora correcta, Dosis correcta, Medicamento correcto, Técnica correcta, Velocidad de
infusión correcta, Caducidad correcta, Yo preparo, yo administro, Yo registro, No administrar
bajo orden verbal, Educar al px y familia.
3. Farmacocinética
Actividad de los medicamentos en el cuerpo durante un período de tiempo, inclusive el proceso
mediante el cual los medicamentos se absorben, se distribuye, localizan en los tejidos y se
eliminan del cuerpo.
4. Farmacodinamia
Lo que el fármaco le hace al organismo.
• Inotrópico: Medicamentos que aumentan la contracción cardíaca. Los más utilizados
son: dopamina, dobutamina, noradrenalina, levosimendán.
• Vasoactivo: Sustancias vasoactivas son moléculas que ensanchan o estrechan los
vasos sanguíneos. Por ejemplo, la angiotensina 2, la adrenalina, la noradrenalina.
5. Efectos de los medicamentos
▪ Efecto terapéutico: Efecto primario pretendido
▪ Efecto secundario o efecto colateral: Aquel que no se pretende con el uso del fármaco.
▪ Toxicidad de un fármaco: Es el resultado de la sobredosificación.
6. Efectos de los medicamentos
▪ Alergia a los fármacos ▪ Efecto acumulativo
▪ Tolerancia a un fármaco ▪ Efecto idiosincrásico

7. Fórmulas básicas
1. DOSIS DE ADM:
DOSIS DESEADA
DOSIS ADM. = X CANTIDAD
DOSIS
DISPONIBLE
2. GOTAS POR MIN.(IV. MANUAL)

8. Fórmulas inotrópicas
A. CONCENTRACIÓN
CONCENTRACIÒN = Mcg / ML/ GOTAS (60)
B. VELOCIDAD
DOSIS INDICADA X PESO
VELOCIDAD =
CONCENTRACIÓN DEL MEDICAMENTO
C. DOSIS
DOSIS =VELOCIDAD DE INFUSIÓN X CONCENTRACIÓN / PESO
DE
 SEMANA 05
“EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA VÍA AÉREA POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA”
El proceso de la respiración se divide en 4 periodos: Ventilación pulmonar, difusión, transportes
del oxígeno a las diferentes células y regulación de todo el proceso, fundamentalmente por el
cerebro.

Pasos en el manejo de la vía aérea y la ventilación:

• Apertura manual de la vía aérea.
• Evaluación de la ventilación.
• Evaluación de la permeabilidad.
• Limpieza y desobstrucción si es necesario.
• Permeabilización por métodos no manuales si están disponibles.
• Ventilaciones de rescate y oxigenoterapia.

Apertura y permeabilización manual de la vía aérea

La primera prioridad en la atención de todo paciente, el uso de cualquiera de los métodos de control
de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo,
traqueal y laríngeo.

Métodos para el control de la vía aérea.

• Manuales.
• No manuales.
o Mecánicos.
o Transtraqueales.

MÉTODOS MANUALES.
Son los métodos que se puede realizar con nuestras manos, sin necesidad de recursos, están
disponibles en todo momento. “A pesar de ser sencillos, su realización de forma eficaz puede salvar
la vida”.
1. Extensión de la cabeza y elevación del mentón.
2. Elevación de la mandíbula.
3. Elevación del mentón
Principales técnicas para apertura de la boca y limpieza manual
• Maniobra de barrido
• Maniobra de los dedos cruzados
• Maniobra del dedo detrás de los dientes
• Maniobra de elevación de la lengua y la mandíbula

MÉTODOS NO MANUALES PARA MANTENER LA VÍA AÉREA

Son técnicas poco complejas y deben conocerse pues los medios pueden estar en algunos
botiquines de emergencia en centros de trabajo, estudio, etc.

A. Métodos mecánicos

Dispositivos básicos:
• Cánulas orofaríngeas (más utilizadas en nuestro medio, fáciles de colocar).
• Cánulas nasofaríngeas.
Dispositivos avanzados:
o Combitubo. o Máscara laríngea.
o Obturador esofágico y sus variantes. o Tubo endotraqueal (TET).
B. Métodos quirúrgicos:
o Punción percutánea de la tráquea. o Cricotiroidotomía.
o Traqueostomía.

PRACTICA: MEDICAMENTOS DE COCHE DE PARO

UNIDAD II: Cuidados de enfermería en procedimientos especiales en
urgencias y emergencias traumáticas y no traumáticas.

SEMANA 06
1. Intubación endotraqueal.
2. Aspiración de secreciones en paciente en estado crítico con intubación
endotraqueal: Circuito abierto y Circuito cerrado.
3. Extracción de cuerpos extraños de vías aéreas superiores.
SEMANA 07
1. Monitoreo hemodinámico: respiratorio, cardiovascular, neurológico, renal y
digestivo.
2. Ventilación mecánica.
3. Monitoreo cardiaco: manual e instrumental, EKG (arritmias cardiacas).
SEMANA 08
1. Emergencias respiratorias: disnea e insuficiencia respiratoria.
2. Síndrome doloroso abdominal quirúrgico y no quirúrgico.
SEMANA 09
1. Traumatismo torácico y abdominal.
2. Emergencias ambientales: quemaduras.
3. Shock hipovolémico.
SEMANA 10
1. Intoxicación por organofosforados.
2. Shock anafiláctico.
 SEMANA 06

“INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL”

Es un procedimiento que se basa en la introducción de un tubo a través la nariz o la boca del

paciente hasta alcanzar la tráquea. Se realiza en situaciones donde existe compromiso del sistema
respiratorio y se requiere de manera artificial mantener la vía aérea.

Tipos:

● Nasotraqueal
● Orotraqueal

Medicación de intubación
Los fármacos utilizados en la intubación se pueden clasificar en tres grupos:
- Atropina
- Anestesia-sedación-analgesia
- Relajantes musculares
Base anatómica de la vía aérea:
El camino que recorre el aire desde el medio ambiente para llegar a los pulmones habitualmente
es: cavidad nasal, nasofaringe, orofaringe, laringe, y tráquea.

Consideraciones anatómicas relevantes para el manejo de la vía aérea:

1.El plexo de Kiesselbach

2. Los cóndilos de la mandíbula
3. A nivel de la faringe
4. A nivel de la laringe
5. Los cartílagos aritenoides
6. La membrana cricotiroidea
Complicaciones de la intubación endotraqueal:
● Traumatismo directo
● Intubación esofágica
● Erosión o estenosis traqueal
Barotrauma pulmonar:
El barotraumatismo es la lesión de los tejidos causada por un cambio relacionado con la presión en
el volumen de gas de los compartimentos corporales.

Cuidados de enfermería:
Pre Procediendo:
1. Bioseguridad
2. Preparación del material: Revisar la luz del laringoscopio y preparar las palas de distintos
tamaños.
3. Proporcionar al médico: laringoscopio y tubos ET
4. Preparar TET de distintos tamaños, revisar el globo de seguridad del TET con una jeringa
de10 ml y colocar el estilete dentro del TET.
5. Realizar la aspiración de secreciones
 6. Aplicar medicamentos en el momento que indique el médico, debido a que el paciente será
sometido a procedimiento que ocasiona periodos de apnea con riesgo de paro respiratorio.
(1)

En la Intubación:
1. Después de completar la intubación: aspirara secreciones, se debe hacer usando técnica
estéril.
2. Verificar la colocación apropiada del TET y fijar el tubo con una cinta apropiada alrededor de
la nuca del paciente.
3. La sonda conectar a una fuente de 02 o VM
4. Hiperoxigenar al paciente con la mascarilla facial con reservorio de oxígeno.

Post Procedimiento:
1. Comprobar por tuno la posición del tubo, auscultando ambos campos pulmonares.
2. Cambiar l fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando úlceras por
presión.
3. Marcar con rotulador en el tubo a nivel de comisura labial para verificar el desplazamiento
que se puede dar por movimientos del paciente, para evitar lesiones en la comisural bucal.
4. Aspirar secreciones cuando sea necesario
5. Higiene bucal con colutorios, fosas nasales con SF, hidratar labios c/8 hs o más si lo precisa.
6. Movilizar el tubo con las distintas maniobras con estricta asepsia. Evitando así la obstrucción
del tubo, para evitar la resequedad de la mucosa oral.
7. Medir el Cuff c/6-8 horas
8. Realizar las anotaciones respectivas y dejar cómodo y limpio al paciente
9. Una vez intubado el paciente se infla el balón de neumotaponamiento y tras confirmar la
correcta colocación del TET, procederemos a la fijación del mismo.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
El objetivo es extraer secreciones acumuladas en tracto respiratorio, por medio de la aplicación de
presión negativa y a través del tubo endotraqueal o la cánula de traqueotomía.

Aspiración de secreciones circuito cerrado y abierto

Es un procedimiento común en pacientes generalmente postrados,

neurológicos, con respirador artificial o con traqueotomía.
Tiene como objetivo la extracción de secreciones bronquiales que se
han acumulado por incapacidad de eliminarlas.
• Circuito cerrado
• Circuito abierto
El método abierto es el clásico, donde se desconecta al paciente del
respirador artificial para poder utilizar una sonda de aspiración
descartable. De un solo uso.
Signos que indican presencia de secreciones:
● Secreciones visibles en el TET.
● Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes.
● Disnea súbita.
 ● Crepitantes a la auscultación.
● Aumento de presión pico.
● Caída del volumen minuto.
● Caída de la saturación de oxígeno y aumento de la presión del CO2.

EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES

La obstrucción brusca de la vía aérea superior por cuerpos

extraños puede provocar un cuadro de asfixia, que si no se
resuelve puede evolucionar al paro respiratorio, cuando la
obstrucción es completa, seguida de parada cardiaca y la muerte.

PARAMETROS A EVALUAR
- Esfuerzo respiratorio
- Eficacia de la respiración
- Efectos de la insuficiencia respiratoria en otros sistemas

Obstrucción de vías en adultos

Personas inconscientes
Personas conscientes
- Obstrucción incompleta o parcial
- Obstrucción completa o total

Casos especiales:
- Bebés
- Obesos y embarazadas

SEMANA 07
“MONITOREO HEMODINÁMICO: RESPIRATORIO, CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICO,
RENAL Y DIGESTIVA. VENTILACIÓN MECÁNICA Y MONITOREO CARDIACO: MANUAL E
INSTRUMENTAL, EKG (ARRITMIAS CARDIACAS)”
La monitorización hemodinámica es una herramienta que permite a los profesionales deenfermería
conocer el estado hemodinámico de los pacientes.
1. CLASIFICACIÓN
❖ Monitorización no invasivo
❖ Monitorización invasiva
2. MONITOREO
❖ Monitoreo respiratorio
❖ Monitoreo cardiovascular
❖ Monitoreo neurológico
❖ Monitoreo renal
❖ Monitoreo digestivo

➢ CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Técnica de canalización de la arteria radial realizada por enfermera/o:
- Inserción del catéter según técnica de Seldinger:
- Mantenimiento y manipulación:
- Retirada del catéter intraarterial

VENTILACIÓN MECÁNICA
La ventilación mecánica es un tratamiento de soporte vital, en el que utilizando una máquina que
suministra un soporte ventilatorio y oxigenatorio, facilitamos el intercambio gaseoso y el trabajo
respiratorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria.
1. TIPOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
- Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)
- Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)
2. VENTILADOR MECÁNICO
Máquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. Son generadores de presión
positiva intermitente que crean un gradiente de presión entre la vía aérea y el alveolo,
originando así el desplazamiento de un volumen de gas.
MONITOREO CARDIACO
Se trata de la monitorización habitual de carácter no invasivo realizado en pacientes críticos. La
monitorización electrocardiográfica es una técnica para la medición del ritmo cardiaco y de la
Frecuencia Cardiaca, empleada para la detección de arritmias e isquemia del miocardio y para la
evaluación de la función del marcapasos.
1. Monitoreo manual: Frecuencia cardiaca
2. Monitores de eventos cardíaco: registra la actividad eléctrica de su corazón (ECG).
3. Electrocardiograma (ECG/EKG) El ECG es un gráfico en el que se estudian las variaciones
de voltaje en relación con el tiempo.
4. ARRITMIAS CARDIACAS: Toda irregularidad en la formación y conducción del estímulo
eléctrico cardiaco.

FORO: CINEMÁTICA DEL TRAUMA

 SEMANA 8
“EMERGENCIAS RESPIRATORIAS: DISNEA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, SÍNDROME
DOLOROSO ABDOMINAL”

Emergencia respiratoria representa aquella situación de urgencia en la cual la respiración normal

se altera, con la consecuente inminente amenaza de la vida.
1. DISNEA
Disnea es el nombre que se le da a una dificultad respiratoria caracterizada por la falta de aire.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Es fundamental tranquilizar al paciente y respetar la postura de seguridad
• Proceder a la aspiración de las secreciones.
• Valorar el grado de déficit de autocuidado del paciente en las actividades básicas
• Administración medicamentosa según prescripción médica y cuadro.

2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La insuficiencia respiratoria puede ser aguda o crónica.
2.2. Tratamiento:
Otros tratamientos respiratorios
Terapia con oxígeno Fluidos
Traqueotomía Medicamentos para el malestar
Ventilador

3. GASOMETRIA ARTERIAL
Es una medición de la cantidad de oxígeno y de dióxido de carbono presente en la sangre. Este
examen también determina la acidez (pH) de la sangre.
3.1. COMPLICACIONES
- Hematomas - Isquemias
- Infecciones - Neuropatías
- Seudoaneurisma
3.2. LOS CUIDADOS SERÁN
• Tras la punción, controlar el pulso cada 10 minutos durante media hora
• Si la punción se realiza en la arteria femoral, el riesgo de hemorragia y hematoma es mayor,
por lo que el tiempo de compresión será de 10 a 20 minutos.
• En pacientes anticoagulados, aumentaremos el tiempo de compresión y vigilancia.

4. ABDOMEN AGUDO
El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal
intenso y compromiso del estado general del paciente. Síntomas: bulto en la región inguinal,
dolor leve, dolor intenso cuando la hernia evoluciona.

CUIDADOS DEL DOLOR AGUDO EN EL ABDOMEN

• Manejo del dolor
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor.
• El paciente reciba los cuidados analgésicos
• Proporcionar información acerca del dolor
• Proporcionar a la persona un alivio del dolor
• Utilizar medidas de control del dolor
• Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituyen un cambio
significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.

PRACTICA: EJERCICIOS DE BALANCE HÍDRICO Y HOJAS DE SOAPIE

 EJERCICIOS BALANCE HIDRICO

1. Lea detenidamente y resuelva el siguiente problema que a continuación se le

presenta:
Paciente varón de 75 años, ingresa al Centro de Salud con un peso de 83 Kg. el enfermero
Oscar al evaluar al paciente encuentra que: sus signos vitales son PA: 90/60 mmhg, pulso
de 90 LPM, temperatura a 36.2 grados centígrados, con 40 RPM, observa agotado, débil,
desorientado, su piel está fría, mucosas secas, hipertonía se le muscular, tetania, al
realizar el ECG, se observa una onda u, diarrea aguda, náuseas, vómitos, parestesias,
debilidad muscular, El médico indica:
- 2.5 litros de CLNA 9% a 50 gotas por minuto para pasar en 15 horas
- 1 amp. De hipersodio
- 1 amp. De Kalium

Responda:
1. ¿Es correcta la administración de líquidos, de NA y K?
• Superficie corporal

SC = 83 x 4 + 7 = 332 +7 = 339 = 1,95 Kg/m2

83 +90 173 173
a. Necesidades de mantenimiento de Na y K
50 x 1.95 en 24 horas
97.5 mEq en 24 horas

b. Para corregir un déficit de V grave de LEC

300 ml x 1.95 = 5850 ml en 24 horas

2. El goteo fue correcto considerando que el CLNA si el factor goteo fue 20.

Gts x min = VT x factor de goteo

Tiempo (hrs)

Gts x min = 2520 x 20 = 56 gotas x min

15 (60)

3. Calcular pérdidas insensibles por respiración, tipo de paciente.

5 --------- 50 ml X = 24(50) 240 ml ------- 24 hrs

24-------- X 5 X -------- 15 hrs
X = 240 ml X = 240 (15)
24
X = 150 ml
4. Diuresis: 10.00am 280cc 12.00pm 280cc 6.00pm 100cc 5.00am 200cc
6.00am 150cc
 5. Calcular agua metabólica en 24 horas y turno
AM = P x 4
AM = 83 Kg x 4
= 332 ml en 24 hrs
332 ml = 83 ml
4
TM: 83 ml
TT: 83 ml
TN:166 ml
6. Es adecuada su diuresis teniendo en cuenta su débito urinario.

1 ml x Kg x 24 hrs
1 ml x 83 Kg x 24 hrs = 1992 ml

TM: 1 ml x 83 Kg x 6 hrs = 498 ml

TT: 1 ml x 83 Kg x 6 hrs = 498 ml
TN: 1 ml x 83 Kg x 12 hrs = 996 ml

7. Elabore la hoja de balance del turno de noche

HOJA DE BALANCE HÍDRICO - ADULTO

NOMBRES Y APELLIDOS: Carlos Manuel Pérez Salazar EDAD: 32 años HCL:205918

Dx: CIE 10 código Z915 PESO: 83kg SERVICIO: enfermería N° CAMA: 23
FECHA: 18/04/2022

Turno INGRESOS Agua TOTAL

endógena
Trasfusión V.O Suero Bolo Venoclisis
sanguínea fisiológico
I ------ 70 630 60 400 99.6 1259.6
7am –
1pm
Mañana
II 500 50 630 40 400 99.6 1719.6
1pm-
7pm
Tarde
III ------ 50 1260 40 200 199.2 1749.2
7pm –
7am
Noche

Balance hídrico: 4728.4 ml

 SOAPIE

S: DATOS SIGNIFICATIVOS NO MEDIBLES (PCTE. O: DATOS SIGNIFICATIVOS (MEDIBLES

REFIERE) CUANTIFICABLES) OBJETIVOS

- Oliguria
- Dolor en fosa iliaca derecha 16 horas - Abdomen blando, globulosos y depresible
- Náuseas - Signo de Blumberg +
- Afebril
- Tensión arterial de 153/65 mmHg
- Frecuencia cardiaca de 101 lpm
- Leucocitos, 15.780/ul; Neutrófilos, 92,2%; Linfocitos,
3,8%; Glucosa, 166 mg/dl; Sodio, 133 mEq/l
A: DXCO. ENFERMERO P: PLANIFICACION DE RESULTADOS (NOC)

2102 Nivel del dolor

00132 Dolor agudo r/c agente lesivo biológico e/p expresión 210206 Expresiones faciales del dolor
facial del dolor y alteración de los parámetros fisiológicos PD
Mantener a: 2
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c estrés Aumentar a: 4
excesivo 21020 Frecuencia del pulso radial
PD
00303 Riesgo de caídas del adulto r/c deterioro de la Mantener 2
movilidad física Aumentar 4

00146 Ansiedad r/c dolor e/p expresa angustia 1212 Nivel de estrés
121219 Arrebatos emocionales
PD
Mantener a: 2
Aumentar a: 4
121220 Irritabilidad
PD
Mantener a: 2
Aumentar a: 4

2390 Nivel de glucemia

230001 Concentración sanguínea de glucosa
PD
Mantener a: 2
Aumentar a: 5

0208 Movilidad
020802 Mantenimiento de la posición corporal
PD
Mantener a: 2
Aumentar a: 5
020806 Ambulación
PD
Mantener a: 2
Aumentar a: 5

1909 Conducta de prevención de caídas

190903 Coloca barreras para prevenir caídas
PD
Mantener a: 3
Aumentar a: 5
190902 Proporciona ayuda para la movilidad
PD
Mantener a: 4
Aumentar a: 5

1605 Control del dolor

160511 Refiere dolor controlado
PD
Mantener a: 2
Aumentar a: 5
 1211 Nivel de ansiedad
121117 Ansiedad verbalizada
PD
Mantener a: 2
Aumentar a: 5
I: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) E: EVALUACION DE RESULTADOS (NOC - FINAL)

210206 Expresiones faciales del dolor

6540 Control de infecciones PD
6540.01. Administrar un tto antibiótico adecuado Mantener a: 2
(quinolonas) Aumentar a: 4
6540.02. Usar guantes estériles según corresponda. 2S
6540.03. Lavado de manos (-1) 1G
21020 Frecuencia del pulso radial
2314 Administración de medicación intravenosa PD
2314.01. Seguir las 5 reglas de administración de Mantener 2
medicamentos. Aumentar 4
2314.02. Mantener la esterilidad del sistema intravenosos 2S
(+2) 4L
5880 Técnica de relajación
5880.01. Identificar a otras personas cuya presencia pueda 121219 Arrebatos emocionales
ayudar al paciente. PD
5880.02. Trasmitir al paciente garantía de su seguridad Mantener a: 2
personal. Aumentar a: 4
2S
5230 Mejorar el afrontamiento (+2) 4L
5230.01. Valorar el impacto de la situación vital del paciente 121220 Irritabilidad
en los roles y relaciones. PD
5230.02. Proporcionar información objetiva respecto del Mantener a: 2
diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Aumentar a: 4
2S
2120 Manejo de la hiperglucemia (+1) 3M
2120.01. Vigilar los niveles de glucosa en sangre 230001 Concentración sanguínea de glucosa
PD
2120.02. Monitorizar el balance hídrico (incluir las entradas Mantener a: 2
y salidas) Aumentar a: 5
2S
0740 Cuidados del paciente encamado (+2) 4L
0740.01. Utilizar dispositivos en la cama que protejan al
paciente.
0740.02. Cambiar de posición al paciente, según lo indique 020802 Mantenimiento de la posición corporal
el estado de la piel. PD
Mantener a: 2
6490 Prevención de caídas Aumentar a: 5
6490.01. Ayudar a la deambulación en personas inestables 2S
6490.02. Utilizar una alarma de cama que alerte al cuidar de (+2) 4L
que la persona sale de la cama, según corresponda. 020806 Ambulación
PD
1410 Manejo del dolor: agudo Mantener a: 2
1410.01. Usar analgésicos combinados (opiáceos más no Aumentar a: 5
opiáceos) si el nivel de dolor es intenso. 2S
1410.02. Realizar valoración exhaustiva del dolor que (+3) 5NC
incluya localización, aparición, duración, frecuencia e 190903 Coloca barreras para prevenir caídas
intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan. PD
Mantener a: 3
5880 Técnica de relajación Aumentar a: 5
5880.01. Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan 3AD
la ansiedad (ejm: técnicas de respiración lenta, escuchar (+2) 5SD
música). 190902 Proporciona ayuda para la movilidad
PD
Mantener a: 4
Aumentar a: 5
3FD
(+1) 5SD

160511 Refiere dolor controlado

PD
 Mantener a: 2
Aumentar a: 5
121117 Ansiedad verbalizada
PD
Mantener a: 2
Aumentar a: 5
2RD
(+2) 4FD
 SEMANA 9
“TRAUMA TORACO ABDOMINAL, QUEMADURAS Y SHOCK HIPOVOLÉMICO”

Se denomina trauma toracoabdominal a la lesión del tórax y el abdomen con ruptura del diafragma.
1. Lesiones de la pared torácica
2. Lesiones del espacio pleural
3. Lesiones del parénquima pulmonar
4. Lesiones cardiacas
5. Trauma abdomen
6. Evisceración
La quemadura es una pérdida de sustancia de la superficie corporal producidapor el contacto con
calor, frío, agentes químicos, electricidad o radiaciones.
1. CLASIFICACIÓN 2.1. Escarotomía
1.1. Causal 2.2. Escarectomia
1.2. Según profundidad 2.3. Injertos cutáneos
1.3. Según su extensión
2. TRATAMIENTO
Atención inicial enfermera, reglas básicas de atenciónde un paciente quemado (abcd)
• Se debe hacer una primera valoración según el ABCD:
• En caso de necesitar gran reposición de líquidos, coger 2 vías venosas de grueso calibre,
preferiblemente en zona sana y a más de 5 centímetros de piel quemada.
• Administrar la analgesia pautada, a ser posible de formaintravenosa.
• Retirar con cuidado los objetos o ropa antes de que empiecea inflamarse.
• Monitorización continua de constantes vitales o al menos cada15 minutos.
• Los miembros afectados deberán estar elevados en todo momento. En caso de haber
quemaduras en la cara, elevar cabecero a 30º.
• Mantener al paciente caliente, al haber riesgo de hipotermiafácilmente.
• Vigilar la diuresis.
• Comprobar si necesita profilaxis antitetánica.

El choque hipovolémico sucede cuando disminuye el contenido (la sangre o volumen plasmático)
por causas hemorrágicas o no hemorrágicas. Sus principales síntomas son la ansiedad, coloración
azul en los labios y las uñas, micción escasa o nula, sudoración profusa, respiración superficial,
mareos, confusión, dolor en el pecho, lipotimia, presión arterial baja, frecuencia cardíaca acelerada,
pulso débil, dolor abdominal, sangre en las heces, sangre en la orina,
hemorragia vaginal, etc.
 SEMANA 10
“CUIDADO ENFERMERO EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO, TRAUMA VERTEBRO
MEDULAR Y TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO”
El profesional de enfermería debe que un cuadro de intoxicación por organofosforados genera un
espectro de signos y síntomas característico, conocido como síndrome colinérgico que se presenta
como consecuencia de la excesiva estimulación de los receptores de acetilcolina, y que se
caracteriza principalmente por cambios en el estado de conciencia, debilidad muscular y excesiva
actividad secretora. Y su actuar debe ser inmediato ya que en paciente con alteración del estado
de conciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea mediante la intubación endotraqueal
antes de realizar la maniobra del lavado gástrico

Por otro lado, un cuadro de shock anafiláctico, puede estar causado por son los alimentos, fármacos
y picaduras de insectos, y menos frecuentemente factores físicos, látex e idiopática; presentándose
signos cardiovasculares, respiratorios, cutáneos, gastrointestinales y neurológicos. Se debe
identificar el mecanismo de un shock anafiláctico ya que aparece de manera aguda, es decir en
minutos o pocas horas, acompañado un síndrome rápidamente progresivo que afecta a la piel y/o
mucosas y que se acompaña de compromiso respiratorio y/o circulatorio.

El actuar del profesional de enfermería debe ser el siguiente, de acuerdo a la situación y/o causa
de la anafilaxia:

• Informar al paciente de lo que le está sucediendo, de una forma sencilla y no alarmista.

• Suspender cualquier medicamento que se esté administrando (contraste).
• En caso de anafilaxia producida por alimentos, no provocar el vómito, e intentar retirar los
restos alimentarios de la boca.
• Colocar al paciente en posición de seguridad.
• Si existe hipotensión, elevar las extremidades inferiores.
• Asegurarse de que la vía aérea esté libre (dentadura postiza, vómitos, etc).
• Administrar oxígeno.
• Monitorizar signos vitales mientras dure la situación de emergencia.
• Canalizar una vena periférica de gran calibre si es posible, y administrar la medicación
prescrita.
• Iniciar reanimación cardiopulmonar si se produce parada
cardiorrespiratoria.
• Acompañar al paciente en su traslado a la unidad de cuidados intensivos si es preciso.
UNIDAD III: Cuidados de enfermería en emergencias ginecobstetricias y
pediátricas.

SEMANA 11
1. Paciente Politraumatizado.
2. Traumatismo cráneo encefálica.
3. Trauma vertebro medular.
SEMANA 12
1. Cuidados Enfermero en emergencias gineco obstétricas.
2. Claves obstétricas.
SEMANA 13
1. Cuidados Enfermero en emergencias pediátricas:
2. Shock ocasionado por EDAS.
3. Plan de tratamiento de EDAS según Norma del MINSA.
SEMANA 14
1. Alza térmica.
2. Convulsiones.
SEMANA 15
Examen: Tercera Unidad
 SEMANA 11
“CUIDADO ENFERMERO EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO, TRAUMA CRÁNEO
ENCEFÁLICO Y TRAUMA VERTEBRO MEDULAR”

El paciente politraumatizado se define como aquel que presenta lesiones como consecuencia de
un traumatismo, que afectan a dos o más órganos, o presenta al menos una lesión que pone en
peligro su vida.
Aquí el profesional de enfermería además de realiza la valoración primaria y secundaria para
establecer a nivel de que parte de organismo se produjo el trauma el cual puede ser: Trauma cráneo
encefálico, trauma torácico, trauma de abdomen y pelvis, trauma de extremidades y/o trauma de
columna y médula espinal.
Debe evaluar la cinemática del trauma ya que le va a permitir realizar un proceso de análisis sobre
un evento del trauma y determinar daños como consecuencia de las fuerzas y movimientos
involucrados. De esta forma podrá establecer el nivel de riesgo que corre la vida de la persona y
realizar los procedimientos de intervención adecuados.
El traumatismo cráneo encefálico, se reconoce como la causa más frecuente de morbimortalidad,
la cual es originada por una afección física o funcional del contenido craneal o el cerebro. Aquí el
profesional de enfermería debe como primera medida será asegurar la vía aérea y el estado
hemodinámico. Vigilar la normotermia, normoglicemia, profilaxis de trombosis venosa profunda, y
el balance hídrico.
Finalmente, el trauma vertebro medular, se reconoce como una injuria focal o difusa de la columna
vertebral, partes blandas, médula espinal y nervios periféricos. Aquí la intervención de enfermería
es muy importante tanto en el manejo de la función respiratoria en caso de insuficiencia respiratoria
usar inmediatamente respiración asistida con el ambú, de igual forma vigilar la función
cardiovascular, identificando shock hipovolémico, debe tener en cuenta la inmovilización del
paciente (posición supina), con la cabeza y el cuello en posición neutra.
 SEMANA 12
“CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS GINECO- OBSTÉTRICAS Y CLAVES
OBSTÉTRICAS”
Las emergencias obstétricas son un conjunto de servicios integrales que pueden darse en cualquier
momento, ya sea prenatal, natal o postnatal. Pero más concretamente cuando hablamos de
emergencias o urgencias, realmente nos referimos a circunstancias patológicas que pueden surgir
para poner en riesgo la salud, de la madre, del bebe o de ambos.
El abordaje adecuado de las urgencias y emergencias obstétricas puede significar la diferencia
entre la vida y la muerte, tanto para la madre como el niño, para ello se utilizan las claves que
vienen siendo usadas en los establecimientos de salud son CLAVE ROJA, CLAVE AZUL y CLAVE
AMARILLA
Clave roja: Manejo inmediato del shock hipovolémico gineo-obstetrico
Clave azul: Para la atención de la enfermedad hipertensiva del embarazo
Clave Amarilla: Para la atención de infecciones
La mayoría de las muertes son debidas a hemorragia anteparto y postparto, complicaciones de
aborto, trastornos hipertensivos asociados al embarazo, sepsis, parto prolongado u obstruido,
ruptura uterina y embarazo ectópico. Algunas de estas complicaciones no pueden ser prevenidas
y se desarrollan en forma aguda, aún en pacientes sin factores de riesgo. Es por ello que resulta
de gran importancia reconocer en forma oportuna estas complicaciones y realizar un abordaje
inmediato y adecuado, de forma de evitar el agravamiento y la muerte de la mujer.
Las intervenciones de enfermería emergencias son:
• Tomar signos vitales
• Canalizar acceso venoso, según indicación médica.
• Asistir a usuaria durante examen médico.
• Tomar exámenes según indicación médica (prueba cruzada, hematocrito, hemoglobina,
Tipeo y Rh) y enviarlos al laboratorio.
• Cumplir indicación médica.
 SEMANA 13
“CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS”

SHOCK EN PEDIATRÍA OCASIONADO POR EDAS

Las enfermedades diarreicas constituyen un problema de salud pública en el mundo, especialmente
en los países en desarrollo, donde representa una importante causa de morbilidad y mortalidad en
niños menores de cinco años, dijo la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
La diarrea infantil se produce como consecuencia de una inflamación intestinal y del estómago (de
ahí la denominación de gastroenteritis), que ocasiona un aumento del número de deposiciones y la
pérdida de consistencia (no siempre es así) de las heces. Suelen aparecer sin previo aviso y en
ocasiones están acompañadas con náuseas, vómitos, dolor abdominal e incluso fiebre.
Generalmente, los niños se recuperan en unos pocos días. Sin embargo, no siempre es fácil saber
si un niño tiene o no diarrea. Por ejemplo, los lactantes, en las primeras semanas de vida pueden
tener hasta diez deposiciones semilíquidas y ser esto completamente normal.
La Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) se caracteriza por la distribución de la consistencia (liquidas
o acuosas) y el aumento de la frecuencia habitual de las deposiciones, generalmente más de 3 en
un periodo de 24 horas de duración, que puede ir acompañada de vómito y/o fiebre. La duración
del episodio debe ser menor de 14 días. Los lactantes menores de 6 meses alimentados con
lactancia materna exclusiva pueden tener deposiciones sueltas habitualmente: sin embargo, si
estas se hacen más frecuentes que lo usual considerar el diagnostico.
Constituyen un problema de salud pública en el mundo, especialmente en los países en desarrollo,
representan una importante causa de morbilidad y la segunda causa de mortalidad en niños
menores de 5 años. Es una enfermedad generalmente auto limitada que obedece a múltiples
etiologías. Las EDA sigue siendo una causa importante de morbilidad en la niñez en nuestro país,
por la persistencia de los factores determinantes en una proporción importante de la población.
 SEMANA 14
“CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS”

CONVULSIONES POR ALZA TÉRMICA

Una convulsión febril es una convulsión en un niño provocada por una fiebre. La causa de la fiebre
suele ser una infección. Las convulsiones febriles ocurren en niños pequeños con buen estado de
salud, que tienen un desarrollo normal y que no han tenido síntomas neurológicos. La convulsión
febril es una crisis convulsiva que ocurre coincidiendo con la fiebre, en niños menores de 5 años,
sin datos de infección intracraneal. La Liga Internacional Contra la Epilepsia define la convulsión
febril como: “una convulsión que ocurre en la infancia después de 1 mes de edad asociada con
enfermedad febril no causada por una infección del Sistema Nervioso Central, sin convulsiones
neonatales previas o convulsión no provocada, y que no cumple criterios para englobar en otra
causa de convulsión sintomática”.
Las convulsiones febriles se clasifican en simples o complejas. Las convulsiones constituyen el
70% de las convulsiones febriles, la forma más común son las tónico-clónicas o clónicas. O las
convulsiones febriles complejas, representan el 30% y se dan una o más características: crisis focal,
duración mayor a 15 minutos, recurren dentro de las 24 horas o en el mismo proceso febril y/o dejan
secuelas neurológicas, la más común la parálisis de todo.