UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FCM – CARRERA DE MEDICINA – CÁTEDRA DE PEDIATRÍA II

CLASES PRÁCTICAS: FORMATO PARA REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS
ALUMNO/A: DAVID ALESSANDRO CORTEZ CEDEÑO GRUPO: A
SEXO NÚMERO
ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS HISTORIA CLÍNICA
M F DE
CASO
HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE Carlos Manuel García González X 008
008

FECHA EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES

(03/07/2023)
1. Resumen clínico:
Carlos García, de 9 meses, es llevado por su madre por presentar un cuadro clínico de
SEXO: masculino
vómito y febrícula de 1 semana, donde es ingresado a hospitalización, durante el
EDAD: 9 meses ingreso presenta cuadro clínico caracterizado por vómitos, palidez, sudoración
profusa, irritabilidad y lesiones pelagroides generalizadas que respetan pliegues
P: 5,3 kg T: 62 cm inguinales.
Paciente con mal estado general, inactivo, letárgico, edema generalizado,
I P/E: 58% conservación del paniculo adiposo, hepatomegalia, signo de la bandera positivo e
hipotermia.
DS-P: -3
DS-T: -2 A la exploración física se observa:
Aptitud.- Decubito supino
T/E: Crónica Fascie.- Edematosa
Conformación.- Armonica
Estado Nutricional.- Desnutrido Severo Grado 3

Cabeza.- Normocefalo, pupilas isocoricas reactivas, discromia del cabello, xeroftalmía

y quelitis
Cuello.- Ni masas o adenopatias
Torax.-Simetrico expandible sin anomalias con murmullo vesicular normal
Extremidades.- Edematosas
5. Signos vitales Abdomen.- Globoso, no doloroso, depresible, presenta matidez en hemiabdomen
derecho, hepatomegalia de aprox. 6cm y ruidos hidroareos conservados
FC: 152 lpm FR: 55 Genitales.-signo del pañal
rpm Neurologico.- nivel de conciencia activo
PA: 90/60 mmHg
Tº:35.7° Se procede a realizar la toma de medidas antropométricas dando como resultado un
peso de 5,3 kg y una talla de 62 cm.

APnoP:
- Cuidador refiere que recibió LM hasta los 2 meses por temas laborales, por lo cual
se cambia a alimentación por leche de formula y coladas las cuales eran
administradas en tiempos muy espaciados.
- No se ha completado esquema de vacunación.
6. Balance hídrico 2. Diagnóstico Presuntivo:

Ingresos: 795 ml - Desnutrición Severa tipo kwashiorkor.Hipoglucemia Anemia

VO

3. Evolución hospitalaria:

Ante síntomas de hipoglucemia se le realizó un hemoglucotest y Gasometría que

confirmó la presencia de hipoglucemia y acidosis metabólica. Se realizó examen de
orina, heces y Biometría Hemática; se corrige hipoglicemia con Dw 10% 5 ml/kg en
infusión en 30 min. Con los resultados de la biometría se decide realizar frotis de
sangre periférica que confirmó el diagnóstico de Anemia Megaloblástica.
IV: 795 ml
Debido a su deshidratación leve se continuó con el Plan A del AIEPI para la reposición
de líquidos.
Después de revalorar se continuará con el tratamiento de la desnutrición usando
dextrosa al 5%, soletrol K y Na para posteriormente reponer los requerimientos
calóricos.
Paciente presenta evolución estable.

Egresos: 530 ml
U: 265 ml 4. Estado actual del paciente:
H: 53 ml
Al momento el paciente se encuentra en observación, continúa hospitalizado hasta
PI: 212 ml
cubrir el 100% de requerimientos calóricos y se complementa con el tratamiento de la
anemia.
 7. Interpretación de los Exámenes de laboratorio:
BALANCE:
265 ml Biometría hemática: Anemia megalobástica, ADE aumentado y Reticulocitos
(Balance Positivo) disminuidos
Bioquímica Sanguínea: Hipoglucemia.
Gasometría: Acidosis Metabólica.
Con relación al frotis de sangre periférica se evidenció: macrocitosis normocrómica,
anisocitosis y poiquilositosis, e Hipersegmentación de Neutrófilos.
Electrolitos: Hipokalemia, Hiponatremia leve, Hipocloremia, Hipofosfatemia e
Hipomagnesemia.

LABORATORIO

Biometría Hemática
HT: 19% 8. Interpretación de los Exámenes de gabinete:
HB: 7 g/dL
GR: 3 millones ul No presentan
VCM: 105 fl
HCM: 29 pg
CHCM: 34 g/dL
RDW: 18%
IR: 1%
Leucocitos: 3.500 /mm3
Plaquetas: 200.000 /ul 9. Diagnóstico Diferencial y Definitivo:
Neutrófilos: 40% - 1400
- Diagnóstico Diferencial: Anemia Perniciosa.
Bioquímica Sanguínea
Glucosa: 35 mg/dL
Albumina: 3.5 g/dL - Diagnóstico Definitivo: Desnutrición severa kwashiorkor Crónica y anemia
Fe-S:65 ug/dL megaloblástica por deficiencia de folatos.
ISTF: 24%
Ferritina: 110 ng/ml
Folatos: 1.5 ng/ml
VB12: 250 pg/ml

10. Plan de manejo diagnóstico y terapéutico:

EGO.
Plan de manejo diagnóstico:
Densidad: 1,110 g/ml
PH: 5
Proteinas: 0 mg/dl - Biometría Hemática Completa
Glucosa: 0 g/dl - Bioquimica sanguínea: ionograma
Cuerpos Cetónicos: - Hemoglucotest
0 mg/l - Perfil de Hierro
Bilirrubina: Ausente - Frotis de Sangre periférica
Urobilinógeno: 1 mg/dl - Valores de Folatos Séricos PRESCRIPCIÓN:
HB: Ausentes - Gasometría
Nitritos: Ausente 1. Oxigenoterapia 2-3 l/min por
- EGO, pancultivar mascarilla simple
Esterasa Leucocitaria:
- Citológico de heces 2. Reposicion de liquidos mas de
Ausente
- Rx AP tórax lo habitual +zinc 20mg/dia
Examen Citológico de 3. Dw 10% 26.5 ml, en infusión,
Plan de manejo terapéutico: en 30 min.
Heces:
4. Control de glicemia
Sin hallazgos 5. Manta térmica o calor extremo
- Manta térmica o calor externo 6. Revalorar
Urocultivo: - Control de signos vitales 7. Dw 5% 795 ml//d + 4,5 cc
Sin hallazgos - Gasto Urinario soletrol Na + 5,3 cc soletrol K
- Balance hídrico IV en 24 horas
Ionograma: 8. NPO
- Rehidratación IV PLAN A
9. Manejo nutricional 50 Kcal/día
Na: 132 mEq/l - Dw 10% 5 ml/kg en infusión en 30 min
el primer día, ir
K: 3 mEq/l - Control de glicemia
incrementando kcal/día hasta
Cl: 92 mEq/l - Revalorar llegar a 530 kcal/día.
Ca: 8.6 mg/dl - Dw 5% 150 ml/k/d + Na 3mEq + K 2 mEq IV en 24 horas. 10. Folato 1 mg/d, VO cada día,
P: 3 mg/dl - Manejo nutricional durante un mes
Mg: 1 mEq/l - Folatos 1mg VO cada día, durante un mes
- Zinc 20mg/5ml.
Gasometría - Vitamina C, A y D
- Albumina 0.5 a 1g/kg
pH: 7,3
HCO3: 12 mEq/l
PCO2: 24 mmHg
PO2: 80 mmHg
SatO2: 92%
DE: >-3

DE:> -2