POLITÉCNICO INTERNACIONAL

PROGRAMA TÉCNICO LABORAL AUXILIAR EN ENFERMERÍA

NORMA DE COMPETENCIA ADMISION AL USUARIO

NORMA TECNICA Admitir al usuario en la red de servicios de salud según niveles de

atención y normativa vigente
ASIGNATURA TIC en salud II
ELEMENTOS DE LA Custodiar historia clínica electrónica en el proceso de prestación de
NORMA DE servicios según norma vigente.
COMPETENCIA
OBJETIVOS DE Diligencia los registros de cuidados de enfermería en la historia clínica
APRENDIZAJE electrónica

ELEMENTO 1. Custodiar historia clínica electrónica en el proceso de prestación de

servicios en el ingreso del usuario según norma vigente.
De producto: Elaboración de registros en los formatos digitales
EVIDENCIAS DE suministrados.
APRENDIZAJE De conocimiento: Describe los elementos valorados en cada uno de los
registros
De desempeño: Realiza los registros correspondientes a la historia clínica
electrónica, anamnesis, examen físico, ordenes médicas, diagnóstico,
tratamiento, antecedentes, nota de enfermería
DOCENTE Astrid Vera Guevara

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE SEMANA 3

REGISTROS DE ENFERMERIA

1. Con la siguiente información realice el balance de líquidos para las 24

horas y halle el gasto urinario del paciente y regístrelo en el formato
adjunto en la descripción de la actividad de SEMANA 3.

ORDENES MEDICAS:

Líquidos endovenosos Lactato de Ringer a 30 cc hora

8:00 Desayuno completo 250 cc

9:00 Elimina por sonda vesical 400 cc orina oscura y de mal olor.
10: 00 Toma jugo 120 cc

11:00 Elimina 250 cc de deposición liquida

12:00 Elimina 300 cc por sonda vesical orina colurica.

13:00 Almuerzo completo 350 cc

 15:00 Elimina por vomito 150 cc de características alimenticias.

18:00 Cena completo 300 cc

19:00 Elimina 300 cc por sonda vesical de orina colurica.

22:00 Se le administra 100 cc de agua natural.

4:00 Realiza una deposición liquida abundante de 150 cc.

2. Con la información descrita a continuación diligencie el formato de

recibo y entrega de turno. / Kardex

EJERCICIO DE RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

CASO 1
La Señora Maria Helena Gutierrez Torres de 74 años, No. CC 45.678.345, EPS : FAMISANAR,
Peso: 89 Kg, Talla: 1,65 cm , paciente que ingresa al servicio de urgencias hace dos días, el día
de ayer ingresa al servicio de medicina interna debido a una reagudización de su EPOC .
Presentó fiebre de 38. 5 ºC, Sat de O2 a medio ambiente de: 88%, T/A: 149/88, FC: 105x min,
FR: 20 x min. Escala de Norton: 14 puntos. En el momento del ingreso se observa que tiene
tirajes intercostales. Refiere que siente mucha ansiedad y tristeza debido a su situación. Dx :
EPOC SEVERO, HTA, y sobrepeso. Dieta: hipoglúcida, O2 por canula a 2 litros por minuto,
diuresis ( +) deposición ( -), LEV SSN A 14 gotas por minuto , pendiente un TAC DE TORAX,
toma de presión arterial cada 4 horas, y valoración por neumología.

CASO 2
Señor German Antonio Rodríguez Martinez, de 56 años, CC No. 45678.234, EPS: SANITAS,
peso: 70 kg, talla 1.70 cm, Escala Norton: 16 puntos. Paciente que ingresa al servicio de
quirúrgicos, tras intervención quirúrgica de colecistectomía por laparoscopia , constantes
estables, TA : 130 / 90 MMHG, FC: 75 X min, FR: 18 X Min, Temperatura: 36.5 ª C, presento
dolor en escala de EVA 8 / 10, se administra Dipirona 1 gr por orden del médico de turno. No
alergias conocidas, dieta líquida, diuresis ( +) deposición ( +) emesis ( +) 100 cc
aproximadamente, de características biliosas, LEV SSN a 100 cc por hora, se realiza curación
encontrándose herida limpia sin signos de infección se deja cubierta con gasa y fixomull,
pendiente valoración por Cirugía general y salida.

CASO 3
El Sr Jaime Ramos Arias de 25 años de edad, con CC No. 80.849986 EPS: COMPENSAR, peso:
74 kg, Talla: 1.75 cm, Escala de Norton: 10 puntos. Ingresa con Politraumatismos procedente
del servicio de Urgencias por caída accidental de la moto. Produciéndose fracturas costales
inferiores izquierdas. Llega a las 3 am al servicio de quirúrgicos con mascarilla al 35% con
satO2 100% , Viene hemodinamicamente estable ,sin dificultad respiratoria, con dos vías
periféricas pasándole por una SSN a 120 cc x hora y por la otra Tramal 50 mg en goteo lento.
Escala EVA 4 / 10. Glasgow: 12 / 15. Sin antecedentes de interés. No alergias
medicamentosas, FC : 80 x min, FR: 16 x min, TA: 120 / 90 mm Hg Temperatura: 37 ªC,
pendiente RX de tórax y valoración por traumatología y medicina interna , Nada Via Oral,
preparación para cx.

CASO 4
Ingresa paciente Carolina Torres Diaz de 24 años identificada con CC. 10234578987 de Bogotá, EPS
FAMISANAR, peso : 84 kg talla 1.67 cm, escala Norton: 12 puntos, de 20 semanas de gestación,
raza blanca, facies de dolor con antecedentes de diabetes insulinodependiente, con TA 88/ 54
mmHg, R: 20x’ T: 36, 2ºC y P: 96x’ débil y arrítmico. La paciente refiere dolor abdominal en región
pélvica, sangrado vaginal que inició color chocolate y aumento hasta convertirse en hemorragia
masiva Abd.: Dolor a la palpación, abdomen distendido, ruidos intestinales positivos. Embarazo de
20 semanas GU: Presenta disuria (dolor al orinar) , hemorragia vaginal severa al tacto vaginal
Dilatación de 6 cm y borramiento de 100% FUM: 29 de Noviembre, con hematoma en la frente y
herida de 5 cm en región parietal. Extremidades: fractura cerrada de fémur. Con antecedentes de
legrado, Septorrinoplastía, esplenomegalia, otitis a repetición, la paciente presento su primera
menstruación a los 14 años, 8 embarazos incluyendo el actual, 5 partos vaginales, 1 cesárea y 1
aborto, sufrió una caída a los 10 años con fractura de clavícula . Resto de antecedentes negativos.
DX: Aborto espontáneo incompleto.
Se ordena Cuadro hemático, parcial de orina glicemia pre-Prandial, pruebas de coagulación. En el
cuadro hemático presenta un recuento HCTO del 35% y una HB de 9,2 g/dL.
Se da orden de hospitalizar preparar transfusión, prueba cruzada, Grupo y Rh y preparar para
legrado. Y reducción cerrada de fractura. Ruidos pulmonares normales. Líquidos Endovenosos SSN
pasando en Miembro Superior Derecho a 100 cc por hora, con un ciclo menstrual de cada 28 días y
dura 5 días, Dr Mario Hernández RM 5345

CASO 5
Ingresa paciente Jaime Gomez Carvajal de 27 años, al servicio de urgencias, identificado cc No.
80849987 con EPS COMPENSAR, peso: 74 kg talla: 1.78 cm, inconsciente, signos de choque, con
herida por arma corto punzante con cuchillo que aun llega incrustado. con TA 120/ 84 mmHg , R:
20x’ T: 39,2ºC y P: 88x’. El paciente refiere dolor abdominal en fosa iliaca derecha, vómito,
hormigueo en las extremidades inferiores, malestar general. Abd. Dolor a la palpación, fosa iliaca
derecha, con herida abdominal de 10 cm de extensión, evisceración, disminución de ruidos
intestinales. GU: Presenta disuria.
IDX: Trauma abdominal severo. Se ordena Cuadro hemático, parcial de orina, glicemia. Pruebas de
coagulación. Paso de sonda vesical conectada a cistofló. SE instalan Liquidos endovenosos Lactato
de ringer a 100 cc / hora. En MSI yelco No. 18. Nada via oral. Se da orden de hospitalizar y preparar
para cirugía EXPLORATORIA.
CASO 6
Ingresa Paciente Rosa Pulido identificada con CC 32456987 a las 7:00 de la mañana al
servicio de Medicina Interna, EPS MEDIMAS , paciente de 53 años con diabetes
Mellitus Insulinodependiente, con tratamiento crónico con Insulina desde los 15 años.
Peso: 96 kg, Talla-. 1.65 cm, Presenta poliuria, polidipsia, pérdida de peso, glucosuria,
con prurito por candidiasis vaginal. TA: 120/ 88 mmHg P: 98 x’ R: 24 X’ T: 39,2 º
C. Con ulcera en MID sobre infectada. Canalizada en MSD con Solución Hartman
500ccpara 24 horas pasando a 3 gotas por min. , Oxígeno húmedo por cánula nasal a 3
litros por min. Tiene ordenado una glicemia pre y post Prandial. Elimina orina de color
colombiana a las 9 a.m. la orina es espontánea. La paciente refiere sentir mareo,
náuseas, presenta vómito a las 11: 00 de contenido alimenticio, no realiza deposición.
Paciente en posición semifowler de 30º, Con amputación de pie MII desde hace 6
meses. Desayuna jugo en vaso pequeño, fruta y un huevo tibio, no almuerza y no
recibe cena por sentirse con demasiadas náuseas. Palidez de la cara, con sonda vesical
permanente conectada a cistofló.
ORDENES MÉDICAS
1. Dieta Hipoglúcida
2. Insulina Cristalina 15 UI antes del desayuno y 10 UI a las 4 p.m. Vía SC
3. Ampicilina 500 mg cada 6 horas vía IV (PPS -)
4. Hacer curación diaria 2 veces por día aplicar Garamicina crema
5. CSV- Avisar cambios
6. Control de Temperatura cada 2 horas
7. Control estricto de LA / LE
8. SS: Consulta con endocrinología, tomar Glicemia, CH, TRG, colesterol total.
9. Tomar cultivo de la escara para mañana antes de curación.

CASO CLINICO 7
Ingresa paciente Carlos Monsalve de 54 años identificado con CC 23456765, EPS: SANITAS
peso: 77 kg, talla 1,70 cm; con un Dx de Angina de pecho , con sonda nasogastrica,
Líquidos endovenosos DAD 5% pasando por bomba de infusión 100 ml / hora, con sonda
vesical eliminando 35 cc/hora, con cianosis, dificultad para respirar con máscara de
oxigeno pasando 5 litros, paciente dice sentir todavía dolor opresivo que se irradia a cuello,
tórax y mandíbula, tiene orden de reposo absoluto en cama, tomar Rx de tórax ( en el cual
se encuentra agrandamiento del corazón) eco cardiograma y electrocardiograma, con dosis
de nitroglicerina 0,2 mcg por kilogramo de peso por minuto pasando por bomba de
infusión, en el turno le toman el Electrocardiograma , queda pendiente el eco cardiograma
en horas de la tarde a las 10 de la mañana el médico ordena llevar al paciente a una
prueba de esfuerzo, se toman enzimas cardiacas en tubo rojo 5 ml. No aplicar inyecciones
intramusculares. Con meperidina 50 mg cada 6 horas IV. Tiene antecedentes de
extirpación de próstata hace 10 años y extirpación del apéndice hace 20 años. CSV: TA
84/46 mmHg, P: 104x min. R: 32x min T: 36,8ºC.

NOTA: Registra la información en el formato adjunto en la actividad de aprendizaje del campus virtual.