Vía Aérea Módulo Práctico

Viernes 7:30- 11:30

Estación Nº3: Dispositivos supraglóticos
Responsables: Andrés Felipe Ocampo – David Martínez

Objetivos
1. Realizar un documento sencillo para médicos generales, de máximo 8 páginas.
2. Diseñar estación para el centro de simulación, solicitando los insumos y cuál sería
el plan para la actividad.

Introducción
Los dispositivos supraglóticos ya tienen una trayectoria mayor a 20 años, se han
convertido en una opción para el manejo de la vía aérea, en condiciones tan desafiantes
como vía aérea difícil no anticipada y su uso dentro del quirófano se ha convertido en
rutina.
Es importante en la formación académica del médico, entender la base y el uso de estos
dispositivos, para después tener la habilidad técnica de utilizarlos en su práctica clínica.

El uso de este elemento obviamente no es inocuo, por lo general es fácil de colocar y es

menos estimulante que la intubación endotraqueal, pero no proporciona una protección
completa contra la aspiración y no previene el laringoespasmo.

La mascarilla laríngea clásica fue diseñada por Archie Brain entre 1.981-88. En 1.989 todos
los hospitales del Reino Unido disponían de ella. Veinte años después, el 56% de las
anestesias generales se realizan con dispositivos supraglóticos. Más aun, las aplicaciones
para las que se considera adecuado su uso han aumentado casi inconmensurablemente.
No obstante, en nuestro país posiblemente todavía siga teniendo mayor peso la
intubación traqueal.

La máscara laríngea de primera generación

Este dispositivo también conocido como mascarilla laríngea clásica, este elemento consta
de las siguientes partes:
Es fabricada en silicona lo que permite su esterilización con un conector de polisulfona y
una válvula de inyección de aire de polipropileno, forma un sello alrededor de la laringe
con la punta de la máscara ocupando la hipofaringe, continúa en un tubo rígido en un
ángulo de 30 grados con la parte posterior en forma de elipse, que es inflable por medio
de un balón conectado a una extensión, el diseño puede variar de acuerdo al fabricante.
Elección del tamaño
Peso en KG Numero mL de aire
<5 1 4
5-10 1.5 7
10-20 2 10
20-30 2.5 14
30-50 3 20
50-70 4 30
70-100 5 40
>100 6 50

Técnica de colocación.
En la literatura hay múltiples descripciones de como colocar este dispositivo, aquí lo
resumiremos con los siguientes pasos:
1. Escoger el dispositivo de acuerdo al peso del paciente.
2. Lubricar el manguito con un lubricante a base de agua.
3. El dispositivo se sostiene entonces con el dedo índice de la mano dominante
colocada en la unión entre el manguito y el tubo de la vía respiratoria.
4. Con la mano no dominante se sostiene la parte posterior de la cabeza del paciente.
5. El manguito se presiona hacia arriba contra el paladar duro con el dedo índice,
luego hacia atrás y hacia abajo a lo largo del paladar en un movimiento suave hasta
que se encuentre resistencia. A medida que se retira el dedo índice, la mano no
dominante termina de empujar hacia abajo el dispositivo, encontrando resistencia
definitiva.
6. Luego se infla el manguito a una presión de manguito objetivo de alrededor de 40
a 60 cmH2O.
7. La confirmación clínica del correcto posicionamiento se establece por lo siguiente:
Ventilación con presión positiva fácil, que requiere presiones de ventilación
bajas.
Aumento apropiado del pecho con cada respiración.
Un trazo de capnografía normal.
No hay fugas con respiraciones de presión positiva por debajo de la presión
máxima de 20 mmHg.
Se han descrito hasta 5 formas de mal posición de la mascarilla:
1. Cuando la inserción no es suficientemente profunda, la punta distal de la máscara
se queda ubicada en la laringofaringe (7%).
2. Si la máscara toma una trayectoria anterior en su inserción, la punta distal quedará
en la entrada de la glotis (3%).
3. Cuando la inserción es defectuosa o se produce pérdida de la presión del
manguito, la punta de la mascarilla puede doblarse sobre si misma en hipofaringe
(3,4%); está mal posición puede evitarse con la utilización de técnicas de inserción
guiada.
4. El descenso severo de la epiglotis (<0,5%), suele ocurrir cuando es arrastrada
inferiormente por la punta de la máscara y cubre totalmente la entrada de la
glotis; esto es más probable si se introduce el dispositivo inflado, se comprime la
faringe y/o si la epiglotis es alargada o laxa.
5. Compresión de la glotis por la punta distal de la máscara (0,3%), es más probable
que ocurra cuando la faringe es pequeña, el manguito está demasiado inflado, y la
punta distal presiona en la hipofaringe con excesiva fuerza.

Los beneficios
Los dispositivos supraglóticos ocupan un lugar importante en el manejo de la vía aérea
difícil:
– Dispositivo primario de rescate en el medio extrahospitalario.
– Rescate tras fracaso de la ventilación con mascarilla facial y/o intubación traqueal.
– Dispositivo electivo para la intubación con fibrobroncoscopio o como rescate de
ésta.
Sin embargo, estos dispositivos de uso rutinario tienen ciertas limitaciones:
– Broncoaspiración.
– Fuga aérea durante la ventilación controlada, con el consiguiente riesgo de
hipoventilación e insuflación gástrica.
– Movilización durante su uso.

Otros beneficios
Se puede usar en diferente modos ventilatorios, proporcionando una ventilación
pulmonar efectiva sin distensión gástrica, ya sean en ventilación espontánea, en
ventilación con presión positiva o modos de presión soporte, sin necesidad de usar
relajantes neuromusculares.
Es efectiva su uso en vía aérea difícil, conocida o inesperada, para asegurar o estabilizar la
vía aérea; aunque algunos autores como Dunn et al no aconsejan su uso como primera
opción en vía aérea difícil porque se vio que colocar este dispositivo al primer intento en
este tipo de pacientes tenía un 77% a 90% de éxito. Es muy útil en caso de intubación
fallida en paciente obstetricia o pacientes con obesidad mórbida como dispositivo
ventilatorio temporal hasta que se aísla la vía aérea.
En situaciones de emergencia con personal inexperto permite la ventilación supra laríngea
en pacientes con reducción de la compliance de la vía aérea, ocasionada por la distensión
gástrica; y facilita el vaciado del estómago; además permite la ventilación con volúmenes
tidal más altos durante la elevación de la presión intratorácica, causada por el masaje
cardiaco, que la
En lo que se refiere a su uso fuera de quirófano hay escasa bibliografía. Se ha empleado
como técnica de rescate en pacientes en terapia electroconvulsiva, en maniobras de
estabilización cervical y en unidades de críticos para manejo de vía aérea difícil.

Alerta en trauma cervical

Los dispositivos supraglóticos son potencialmente peligrosos en los pacientes con
inestabilidad cervical. Dos estudios han reportado un alto grado de movilización de C1-C2
y C4-C5 durante la inserción de la mascarilla laríngea en cadáveres con inestabilidad
cervical. Keller et al. Concluyeron que las mascarillas laríngeas provocan presiones altas en
las vértebras cervicales superiores durante la inserción, infladas y mantenimiento de la
anestesia y que esta presión puede ocasionar un desplazamiento posterior de la columna
vertebral. Además, la presencia de un collarín cervical dificulta su inserción porque limita
la apertura de la boca. Teniendo en cuenta los estudios publicados, podemos concluir que
debemos evitar el empleo de estos dispositivos en pacientes con patología cervical,
quedando reservados para la temida situación No Intubable/No Ventilable.

Otras contraindicaciones
No se debe usar en pacientes con riesgo de broncoaspiracion, excepto en los casos en los
que no se pueda IOT que habrá que valorar riesgo-beneficio.
Su utilización también estará limitada en pacientes con una anatomía o patología
orofaringea que interfiera en la inserción; así mismo se desaconseja para cirugía oral,
puesto que no es fácil moverla de lado a lado.
Está relativamente contraindicada como dispositivo ILMA (mascarilla laríngea que permite
la intubación a su través) de vía aérea debido al pequeño diámetro del tubo de vía aérea,
aunque el paso de un pequeño tubo traqueal es posible.
Debe evitarse su utilización en resonancia magnética por interacción, de los alambres de
metal que contiene, con los campos magnéticos.

Clasificación de los dispositivos supraglóticos.

1ª Generación: tubos de vía aérea. Mascarilla Laríngea clásica.
2ª Generación: incorporan características de diseño específico para mejorar la seguridad y
proteger contra la regurgitación y aspiración, presentando un tubo gástrico y un mejor
sellado. Mascara Proseal, mascara Supreme, i-Gel.
Para intubación: permiten la intubación a su través. ML Fastrach y Air-Q.
Otros beneficios de este tipo de dispositivos:
- Permiten ventilar con presiones más elevadas y por tanto, un mayor número de
situaciones clínicas en las que pueden utilizarse gracias a su mejor sello faríngeo,
- Mejor sello esofágico, lo cual disminuye la probabilidad de broncoaspiración.
- El tubo de drenaje que se sitúa sobre el esófago cuando el dispositivo está bien
colocado, facilita el acceso gástrico, alerta sobre el reflujo y facilita la salida del
contenido gástrico sin pasar por la orofaringe.
- Protección contra mordida.
- Bloqueadores esofágicos: se diseñaron inicialmente para manejo de la vía aérea
(VA) urgente y extrahospitalaria, para personal que no realizaba intubaciones
diariamente.
Actualmente se habla de máscaras de 3ª Generación, dispositivos que no presentan
manguito para inflar y mantienen la presión por sí mismas, ya que son autopresurizables,
pero por su manejo en ámbitos especializados, la descripción de sus características escapa
del enfoque de este capítulo.
A continuación se ofrece una breve revisión de los aspectos generales de los dispositivos
de segunda generación:

La mascarilla laríngea Proseal, es un dispositivo supraglótico, diseñado por Brain e

introducido en la práctica clínica en el año 2000; incorpora una serie de modificaciones
que pretenden mejorar las deficiencias de la mascarilla laríngea convencional. Está
especialmente diseñada para aislar la vía aérea del tracto digestivo y prevenir la aspiración
pulmonar mejorando el sellado de la vía aérea
Tubo laríngeo de Succión II

Reemplazo en 2005 a su predecesor el tubo laríngeo de succión I que hoy en día no se

comercializa. Presenta dos balones, uno en el cuerpo y otro en la punta, cuando se inflan
el primero se ubica en la base de la lengua desplazándola hacia arriba y adelante
estabilizando asi al tubo mientras que separa el orificio ventilatorio de la cavidad oral y de
la nasofaringe, el balón distal se ubica en el esfínter esofágico superior y separa el orificio
ventilatorio de la entrada del esófago. Para su inserción la cabeza del paciente puede
estar en posición neutra o de olfateo, se introduce por la línea media con la unta contra el
paladar duro y se direcciona caudalmente hasta sentir resistencia. El porcentaje de éxito al
primer intento de inserción es del 86-94%

Figura. Tubo laríngeo de succión II. Imagen tomada de [COOK, Tim & HAGBERG Carim.
En Benumoff’s airway management. Capítulo 23 Non–Laryngeal Mask Airway Supraglottic Airway Devices
pag 446 -574]

I-GEL

Introducido en 2007 por el anestesiólogo británico Mujammed Nasir quien además en

2009 lanzó al mercado el i-gel en tamaño pediátrico, fabricado en gel termoplástico que al
entrar en contacto con la mucosa faríngea la temperatura propia de esta dilata el
dispositivo ajustándolo a la hipofaringe por lo que no requiere de balones de
posicionamiento, además la porción proximal es rígida lo que le confiere protección
contra mordidas, presenta además una segunda luz que recorre todo el dispositivo
utilizada para acomodar o introducir una sonda nasogástrica. Por las características de sus
materiales es fabricado para uno solo uso.

Figura. I-Gel. Imagen tomada de [COOK, Tim & HAGBERG Carim.

En Benumoff’s airway management. Capítulo 23 Non–Laryngeal Mask Airway Supraglottic Airway Devices
pag 446 -574]

SLIPA (Streamlined Liner of the Pharynx Airway)

Fabricada en plástico, la SLIPA tiene forma de calzador o para algunos autores de bota, su
diseño fue concebido como anatómicamente similar a la faringe humana para ofrecer un
sello faríngeo que impida el tránsito de material regurgitado hacia la vía aérea. No
requiere balón fijador, se comercializa una versión más barata diseñada para un solo uso,
actualmente se encuentran en seis diferentes tallas para adulto (47, 49, 51, 53, 55 y 57),
para su inserción se debe ubicar al paciente en posición de olfateo y se avanza el
dispositivo hacia la orofaringe sin deslizarlo sobre el paladar duro hasta que la punta se
ubica en el esófago y el talón de la bota queda en la base de la lengua.

Figura. SLIPA. Imagen tomada de [COOK, Tim & HAGBERG Carim.

En Benumoff’s airway management. Capítulo 23 Non–Laryngeal Mask Airway Supraglottic Airway Devices
pag 446 -574]
Máscara Laríngea Supreme

Introducida en 2007, combina características de tres dispositivos, a saber, es desechable,

forma curva rígida como la máscara Fastrach, acceso gástrico como la máscara proseal,
tiene un diámetro transverso reducido lo que permite su inserción en pacientes con
apertura oral limitada, presenta en la salida del tubo de ventilación barras de retención
para la epiglotis. Para su colocación se debe ubicar al paciente en posición de semiolfateo,
la punta distal del dispositivo de frente a la boca y se avanza sobre el paladar duro, luego
de fijada la máscara, se debe inflara procurando una presión no mayor a 60 cmH2O,
disponible en tres tamaños numerados como 3,4 y 5.

FIGURA. Máscara Laríngea Supreme, tomado de [LMA Better by design, disponible en

http://anestesicosdejalisco.com/productos/intecmec/ consultado en 20/09/2017]

Mitos sobre los dispositivos supraglóticos

Va comentando distintos mitos que se hacen con respecto a éste tema y que no son
correctos:
1. Los volúmenes recomendados por el fabricante para llenado del manguito se
corresponden con la presión aconsejada: FALSO
Se ha visto que si se administra el volumen que recomienda el fabricante se supera
hasta 2 a 3 veces la presión del manguito.
2. Los dolores de garganta tras usar mascaras laríngeas son infrecuentes y no
relacionados con el dispositivo: FALSO
En estudios randomizados han visto que el inflado del neumotaponamiento a gran
presión, puede ocasionar un 40-50% de dolor de garganta y esto es porque la
mayoría de las veces se superan los 100 cmH2O.
3. Altos volúmenes y altas presiones del manguito podrían ocasionar problemas, pero
por lo menos hay un buen sellado: FALSO
 Esta aseveración no es correcta porque la máscara no se comporta igual dentro o
fuera de la hipofaríngea, si la inflamos mucho dentro, la máscara se irá adaptando
a la hipofaringe y aunque haya menos Presión de sellado no habrá fugas.
4. Los médicos pueden juzgar la presión del manguito con la punta de sus dedos
sobre balón piloto: FALSO
Esto no es cierto, se ha visto en distintos trabajos tanto en tubo orotraqueal y
mascara laríngea e independientemente que el anestesiólogo sea senior y tenga
mucha experiencia, debe usar manómetros para controlar la presión.
5. Lo peor que puede pasar es un dolor de garganta: FALSO
Además del dolor de garganta hay otras morbilidades por el exceso de presión en
el neumotaponamiento, parálisis del N. recurrente, disfonía, disfagia, congestión
venosa. Manómetro de presión debe ser una rutina después de usar mascarillas
laríngeas (también con TET) y nunca pasar de 60 cm. de H2O

Desde el año 1993 la Asociación Americana de Anestesiología (ASA por sus siglas en inglés)
ha trabajado en el desarrollo y posterior depuración de un algoritmo que guíe al médico
anestesiólogo en el manejo del paciente que presenta un accesos difícil para la
permeabilización de la vía aérea no anticipada, sin lugar a dudas el médico no
anestesiólogo puede servirse de este algoritmo extrapolando la incómoda y riesgosa
situación definida en el esquema como “no intubación – no ventilación” a su práctica
clínica fuera del quirófano. Siguiendo las pautas del algoritmo propuesto por la ASA se
identifica la utilidad de los dispositivos supraglóticos en el manejo de la vía aérea difícil al
convertirse en una alternativa a la intubación orotraqueal convencional. A continuación se
presenta la traducción de la versión más reciente del esquema de actuación diseñado por
la ASA, nótese el lugar que ocupan los dipositivos supraglóticos, queda a consideración del
lector la aplicación de este en escenarios fuera del ambiente quirúrgico.
DSG: Dispositivo Supraglótico
Tomado de Algoritmo Vía Aérea Difícil de la American Society of Anesthesiologist 2013 Disponible en
http://anestesiar.org/2013/algoritmo-via-aerea-dificil-de-la-american-society-of-anesthesiologist-2013/
Consultado en 20/09/2017
Bibliografía

COOK, Tim & HAGBERG Carim.

En Benumoff’s airway management. Capítulo 23 Non–Laryngeal Mask Airway Supraglottic Airway Devices
pag 446 -574

Tomado de Algoritmo Vía Aérea Difícil de la American Society of Anesthesiologist 2013 Disponible en
http://anestesiar.org/2013/algoritmo-via-aerea-dificil-de-la-american-society-of-anesthesiologist-2013/
Consultado en 20/09/2017

GUERRA, Jadith. Dispositivos supraglóticos de segunda generación. En II Curso de actualización en

anestesia para médicos generales. ANIR Antioquia 2015. Pag 45 - 54
 Diseñar estación para el centro de simulación, solicitando los insumos y cuál sería el
plan para la actividad
Guía para el diseño de escenarios de simulación

Objetivos
1. Integrar los conocimientos teóricos, para ser llevados a la práctica clínica.
2. Fomentar el desarrollo de habilidades no técnicas en los participantes de la
simulación.
3. Darle herramientas e ir más allá de una simple mirada crítica a su actuar como
médico, mirando que puntos debe mejorar al momento de enfrentarse a un
escenario crítico.

Bibliografía para la actividad

1. El documento realizado para esta actividad
2. Guías de manejo de la vía aérea no anticipada.

Elementos necesarios para la preparación del escenario

Lugar: Salón de simulación de la facultad de medicina de la universidad de Antioquia, que

cuenta con adecuada iluminación, fácil acceso, tamaño apropiado para un grupo de 6-8
personas y cuenta con aire acondicionado.

Material auxiliar
Equipos para manejo de la vía aérea
4 Laringoscopios con valva tipo machintosh número 3
4 tubos orotraqueales tamaño numero 7.0
2 guías para introducción de TOT
4 cánulas de guedel tamaño adulto
4 cabezas para practicar la inserción del dispositivo
4 bolsas de ventilación manual inflables.
Monitor de signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, pulso-
oximetría, Capnografía y cardioscopio)

Historia clínica Montaje del escenario

Descripción narrativa breve del escenario para todos los participantes Personal implicado
en el escenario: actores y participantes.

Caso Clínico
Varón de 58 años es llevado a su centro de salud inconsciente, con signos vitales FC 78lpm
FR 2 rpm Ta 112/62 SaO2 de 56%
Antecedentes personales:
Síndrome Metabólico: HTA, DM tipo2, Dislipidemia.
Exfumador de hace 5 años.
No reacciones alérgicas medicamentosas.
No cirugías previas.
- El paciente lleva barba desde la juventud.
- Es roncador aunque no ha sido diagnosticado de SAOS, ni utiliza CPAP para dormir.
- IMC: 50 Kg/m2
- Edad de 58 años.
- Peso: 148 Kg

1. Exploración de la Vía Aérea:

2. Valoración de la ventilación:
3. Factores de predicción de dificultad de ventilación.

Resumen de los puntos clave del escenario para el personal de simulación.

1. Fase 1
a. Identificación del entorno y equipos para el manejo de la vía aérea
b. Identificación de factores predictores que posee el paciente para el
manejo de la vía aérea
c. Realización de una historia clínica enfocada en identificar factores de
riesgo para el manejo de una vía aérea difícil no anticipada.
2. Fase 2
a. Enfoque diagnóstico rápido
b. Toma rápida de decisiones clínicas
c. Manejo técnico de los dispositivos para el manejo de la vía aérea
3. Fase 3
a. Estabilización del paciente
b. Deterioro rápido y capacidad de toma de decisiones en escenarios
críticos
c. Manejo de los dispositivos supraglóticos según algoritmo de vía aérea
difícil no anticipada.
4. Fase 4
a. Resolución del caso
b. Reflexiones individuales
c. Reflexiones grupales
d. Critica constructivas a la toma de decisiones.
e. Conclusiones finales