Manejo avanzado de vía aérea

En cuanto a la anatomía de la vía aérea lo que debemos tener en cuenta es la región supraglótica y
subglótica, debido a que en este punto (glotis) vamos a tener un sitio específico a través del cual va a tener
que atravesar el tubo endotraqueal. En un corte sagital podemos observar que existen distintas estructuras, p.
ej.: la glotis, en este punto vamos a tener que visualizar para poder atravesar el tubo a través de las cuerdas
vocales hacia la tráquea.
Se observa la raíz de la lengua y la epiglotis, esta última, una de las estructuras importantes a visualizar en
laringoscopia para poder introducir el tubo a través de las cuerdas vocales hacia la tráquea.
Es frecuente que al no desplazar la glotis y descender el piso de la lengua con el laringoscopio, y no visualizar
muy bien estas estructuras, se pueda introducir el tubo endotraqueal en el esófago e intubar en la cavidad
abdominal.
¿Cómo evalúo la vía aérea previo a la intubación?
Intubaciones anteriores; lesiones o complicaciones.
Traumáticas; fractura en la base del cráneo, nasales, mandíbula.
Clasificación de Mallampati; predecir si la intubación va a ser fácil o difícil. Se pide al paciente que se ubique
de frente y abra la boca. Evalúo qué estructuras visualizo.
Paciente con Cormack Lehane Grado IV; es mejor la utilización de otro tipo de dispositivos.
Posición de olfateo se utiliza, inclusive, para intubación endotraqueal. No se puede utilizar en sospecha de
fractura cervical, en este caso, se utiliza tracción mandibular.
Posición de olfateo; se logra que la lengua, factor principal de obstrucción de la vía aérea, se desplace hacia
atrás liberando a ésta.
La cánula orofaríngea es un dispositivo de plástico, circular y viene en distintos tamaños dependiendo si el
paciente es pediátrico o adulto, van desde el triple cero (000) hasta el número 5.
Generalmente, utilizamos el número 2 o 3. Permite que la lengua este adosada al piso de la boca. Principales
condiciones para poder utilizar la cánula orofaríngea; paciente inconsciente y ausencia de reflejo nauseoso.
Se inserta de forma invertida hasta llegar a el paladar blando, en ese punto se rota en 90° y se posiciona
hacia atrás. Tanto para pacientes con sospecha de fractura de cráneo o no, se introduce de la misma manera.
Para medir la longitud de la cánula a utilizar se posiciona esta desde la comisura labial hasta el lóbulo de la
oreja. Si se utiliza una cánula orofaríngea muy larga se podría estimular el reflejo nauseoso y generar daño de
la vía aérea.
Ventilación con bolsa y máscara; consiste en una mascarilla facial que tiene un borde acolchado conectado a
una válvula unidireccional, un balón autoinflable que al ser presionado origina una presión positiva de volumen
de aire y una bolsa reservorio.
Esta bolsa va conectada a un reservorio de oxígeno que alcanza una FiO2 de, incluso, un 100%.
El balón autoinflable alcanza hasta 1500 mL de volumen si es presionada al máximo. Por tanto, al ventilar a
un paciente con AMBU no debe ser presionado a su máxima capacidad, debido a que va a ocasionar una
hiperinsuflación pulmonar que puede llevar a; distensión abdominal, aumento del reflujo gastroesofágico,
vómitos, aspiraciones o neumonía por aspiración.
Adecuado acople de la máscara facial, si no es así, se podrían producir fugas y no va a permitir la ventilación
adecuada.
Se debe presionar la bolsa autoinflable calculando 6-7 mL/kg o hasta evidenciar una expansión del tórax.
Hay 2 formas de posicionar la mascarilla facial del AMBU:
1 operador (posición de C y E); debe formar la C rededor de la máscara facial y con los otros tres dedos forma
una E que posiciona en el borde inferior de la mandíbula, también provoca la posición de olfateo. Con la otra
mano presiona la bolsa del AMBU ocasionando está insuflación de aire a presión positiva.
2 operadores; uno de los operadores hace el sello de la máscara colocando los pulgares alrededor de ésta y
los otros tres en el borde inferior de la mandíbula, a esta técnica se le conoce como V y E (se produce la
posición de olfateo). El segundo operador va a presionar el AMBU y va a provocar está insuflación a presión
positiva.
Intubación endotraqueal; lo más avanzado y conocido para manejo avanzado de la vía aérea.
Se utilizan estos tubos endotraqueales de distintas medidas, desde pediátricos hasta los adultos, y, en
general, vienen graduados de 5 en 5.
Los adultos van desde el 6 hasta el 8.5-9. Van del: 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, etc.
El diámetro del tubo de día asemejarse a la falange media del dedo meñique del paciente. En mujeres se
utilizan tubos de 6.5-7.5 y en hombres de 7.5 a 8.5. (INFORMACIÓN OBSOLETA). Se recomienda instalar el
mayor calibre del tubo posible, debido a que son menos propensos a obstruirse con secreciones y, además,
cuando se conecta al paciente a ventilación mecánica los tubos de menor calibre ofrecen resistencia a la
ventilación a presión positiva.
Hasta qué punto se introduce el tubo; se decía que había que multiplicar el calibre del tubo x3. Por ej.: si
utilizo un tubo 7, se debería introducir hasta 21 cm. Esto es aproximado, porque siempre se debe verificar que
el tubo está en su sitio a través de radiografía de tórax, capnografía o a la auscultación directa.
Indicaciones intubación endotraqueal:
- Reanimación cardiopulmonar avanzada; cuando se llevan muchos ciclos de reanimación cardiopulmonar y
vemos que el paciente no va a salir prontamente, debemos tener la opción de la intubación endotraqueal
mientras se está reanimando.
- Cuando el paciente tiene predictores de insuficiencia respiratoria, por ej.: COVID-19 (gasometría arterial
alterada, fatiga, disnea, uso de musculatura accesoria, cianosis peribucal).
- Glasgow menores o iguales a 7 puntos, o en aquellos pacientes en que la caída del Glasgow sea
rápidamente progresiva, por ej.: de un Glasgow 7 a un Glasgow 5, en menos de 2 horas.
Materiales para la intubación:
- Laringoscopio c/ distintas hojas.
- Conductor; guía metálica que facilita amoldar el tubo a las exigencias. Bougie; dispositivo que permite
intubar al paciente a través de la enhebración de un tubo.
- Jeringa de 10/20 mL.
- Fijación TET (gasa larga).
Laringoscopio; hoja Macintosh (curva, + utilizada) y hoja Miller (recta).
Hay que verificarlo, si se ausculta en epigastrio es porque el tubo se fue al esófago, y si se ausculta sólo a
nivel pulmonar derecho y no en el izquierdo, es causado por intubación monobronquial derecha. En este
último caso se recomienda desinflar el cuff y retirar el tubo 2 cm. El neumotaponador que se menciona en el
video es el cuff (globo del tubo endotraqueal). El tubo endotraqueal también tiene un conector que le hace
tanto al AMBU como a las tubuladuras, filtros de ventilación mecánica, y tiene un dispositivo para inflar el cuff.
El cuff debería tener una presión de entre 35-45 mmHg.
Cuando el paciente está en paro cardiorrespiratorio, se debe intubar directamente. No se va a realizar
preoxigenación o premedicación.
Si el paciente está en paro cardiorrespiratorio: visualización directa, preparación del material e intubación
endotraqueal.
Si el paciente no está en paro cardiorrespiratorio, utilizaremos la secuencia rápida de intubación. Se utiliza
cuando prevemos que el paciente va a tener un fallo ventilatorio importante que puede ocasionar en los
próximos minutos u horas un paro cardiorrespiratorio, por tanto, antes de que esto ocurra, se realiza
previamente la intubación. Igualmente, en el caso de pacientes que van a ser sometidos a cirugías mayores.
Medicación para analgesia; más utilizado fentanilo 1-5 mcg/kg IV.
Medicación para sedación; más utilizado midazolam, etomidato y propofol.
Siempre, el último medicamento en ser administrado es el relajante muscular.
Auscultación; en ambos campos pulmonares, en las ápices, y en el epigastrio.
Comprobación; el más certero va a ser la capnografía u onda de EtCO2.
Cuando se comprueba que nuestro tubo está in situs, vamos a fijar el TET.
COMBITUBO; a diferencia del tubo tradicional, tiene 2 lúmenes uno que va hacia el clásico cuff y otro lumen
que va hacia un cuff esofágico. Entre ambos cuff hay varias fenestraciones. Si soy un personal menos
entrenado, y al insertarlo se dirige hacia el esófago o hacia la tráquea, siempre va a ventilar al paciente.
Si se va hacia la tráquea, yo inflo el cuff, y va a provocar el efecto que ocasiona un tubo endotraqueal, pero si,
por el contrario, me voy hacia el esófago, este cuff se infla y las fenestraciones van a quedar hacia la vía
aérea, por tanto, van a permitir que haya una ventilación.
La máscara laríngea tiene un borde autoinflable con fenestraciones en su extremo distal, tiene la misma forma
del tubo endotraqueal y un dispositivo, válvula de inflado, para el inflado del borde con forma de balón.
También tiene un conector que puede acoplarse a un AMBU un filtro de la ventilación mecánica invasiva.
Está diseñada para que se adapte a los contornos de la hipofaringe con su lumen dirigido hacia la laringe, por
tanto, ésta puede ser de inserción a ciegas, es decir, sin laringoscopia, debido a que como sea insertada va a
quedar alojada en la hipofaringe y se va a dirigir hacia la laringe y, a través de estas fenestraciones, va a
ventilar a nivel pulmonar.
Ojo; las fenestraciones siempre deben ir hacia anterior del paciente.