VIA AEREA DIFICIL EN PEDIATRIA

Lpez Alvarez JM, Gonzlez Jorge R. Unidad de Medicina Intensiva Peditrica. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canaria. ltima revisin: Enero 2010.

INTRODUCCION Una de las responsabilidades fundamentales en Cuidados Intensivos Peditricos (CIP) es el adecuado intercambio gaseoso en los pacientes peditricos crticos. Para ello la va area se ha de mantener permeable. El manejo de la ventilacin e intubacin traqueal puede presentar dificultades en los pacientes peditricos an en manos experimentadas. La incidencia de una va area difcil (VAD) en los pacientes peditricos es de un 0.03% para la ventilacin y un 0.3% para la intubacin traqueal. La morbilidad asociada con el mal manejo de la VAD, aunque tiende a descender, supone un 10% de las demandas presentadas en Pediatra. En aquellos nios que, por alteraciones anatmicas, funcionales o por procesos inflamatorios u obstructivos de la va area se prevea la posibilidad de VAD, se deben tener protocolizadas las alternativas para asegurar la permeabilidad de la va area. Estas, igualmente, facilitaran la toma de decisiones en situaciones de urgencia ante una VAD no prevista.

UTILIDAD El protocolo de manejo de la VAD tiene como objetivo disminuir las complicaciones derivadas de la dificultad para la ventilacin y/o intubacin traqueal en los pacientes peditricos, fundamentalmente, la muerte, el dao cerebral o miocrdico y por ltimo los traumatismos de la va area. Para ello se estandarizar la pauta de actuacin, as como las alternativas posibles en una situacin de VAD.

DEFINICION La VAD es aquella en la que un mdico con experiencia (anestesista, neonatlogo, intensivista, etc) tiene dificultades para: a) La ventilacin con mascarilla; b) La intubacin traqueal; c) O ambas. En esta definicin se puede incluir: 1.- Ventilacin con mascarilla difcil: Un mdico slo: a) no es capaz de mantener una SaO 2 mayor del 90% con oxgeno al 100%; b) no puede evitar o revertir una ventilacin inadecuada, (cianosis, ausencia de CO2 espirado, ausencia de sonidos respiratorios o movimientos torcicos, cambios hemodinmicos relacionados con la hipoxemia o la hipercapnia). 2.- Laringoscopia difcil: No es posible visualizar ninguna porcin de las cuerdas vocales con la laringoscopia convencional. 3.- Intubacin difcil: a) Criterios de la ASA: La insercin del tubo endotraqueal por laringoscopia convencional requiere varios intentos (algunos grupos cuantifican en 3 los intentos de intubacin traqueal o en periodo de tiempo superior a 10 minutos para conseguir la intubacin traqueal). b) Criterios Canadian Airway Focus Group: Se precisan: ms de dos intentos con la misma pala; Un cambio de pala; Ayuda a la laringoscopia directa (gua-fiador) o; Un dispositivo o tcnica alternativa

A continuacin se expondrn unas breves reseas del material y tcnicas necesarias ante una VAD profundizando en los menos habituales en CIP.

MATERIAL NECESARIO ANTE UNA VAD: El carro de VAD se presenta en la Tabla I.

Diferentes tipos y palas de laringoscopio con pilas de repuesto Pinzas de Magill Abrebocas Cnulas oro-nasofaringeas diferente tamaos. Bolsa autoinflable Tubos endotraqueales de distintos tipos y tamao Guias-fiadores Mascarilla Laringea clsica Mascarilla Laringea de intubacin de Estiletes luminosos Combitubo Set de cricotoma y traqueotoma Set de intubacin retrgrada Manujet Detector de CO2 espirado Bala de O2 con manurreductor Lubricante Sondas de aspiracin

Tabla I: Composicin del carro de VAD

1. Mascarilla facial y bolsa autoinflable: Es preferible que sean transparentes. Las circulares son recomendables en los lactantes porque producen un mejor sellado facial. La ventilacin con doble operador es la ideal ante una VAD (Figura 1).

Figura 1. Izquierda: Ventilacin con mascarilla facial y bolsa autoinflable con un solo operador; Derecha: Ventilacin con dos operadores (recomendable ante VAD)

2.- Cnula Orofaringea y Tubo nasofaringeo: Permeabilizan la va area cuando con las maniobras bsicas pero no es posible la ventilacin. La cnula nasofaringea se emplea en nios conscientes o semiinconscientes

con reflejos de la va area presentes. No se debe insertar en pacientes con sospecha o confirmacin de fractura de la base del crneo. (Figura 2).

Figura 2. Canula orofaringea y tubo nasofaringeo

3.- Laringoscopio y Tubo endotraqueal: Indicacin: Aislamiento definitivo de la va area Material: En la Tabla II se presentan los laringoscopios y tubo endotraqueales adecuados a la edad del paciente.
Laringoscopios (Pala) Miller 0 Macintosh 1 Miller 1 Macintosh 1 Macintosh 2 Macintosh 2 - 3 Edad Neonato <1ao 1-4 aos > 4 aos Tubo Endotraqueal ( interno) 3.0 3.5 - 4.0 4 + (Edad en aos/4)

Tabla II: Laringoscopios y tubos endotraqueales segn edad del nio

4.- Guas Simples y Estilete con luz: Indicacin: Ayuda a la intubacin ante una VAD. Material: Gua de material sinttico semirrgido que presenta en el extremo distal una curvatura de aproximadamente 30, pudiendo disponer tambin de fuente de luz de alta intensidad (Figura 3). Tcnica: Se aplica la curvatura con la concavidad orientada hacia la cara anterior del cuello, de modo que su extremo se deslice aplicado sobre la superficie de la epiglotis y pase las cuerdas vocales 2 o 3 centmetros Una vez enhebrado el tubo endotraqueal adecuado en la gua, se introduce hasta que el manguito o la marca del tubo traspasa las cuerdas vocales. El estilete luminoso se introduce a ciegas tras abrir la boca y deslizarlo

por la comisura bucal derecha. Se busca la lnea media hasta que se transilumina la membrana cricotiroidea (lo que indicar su ubicacin a nivel larngeo), desplazndose por l posteriormente el tubo traqueal.

Figura 3. Estilete luminoso, componentes y tcnica de utilizacin.

5.- Mascarilla Laringea y Mascarilla Laringea de intubacin: Indicacin: Es una alternativa poco invasiva en el manejo instrumental de la va area. Material: En la Tabla 3 se presentan los distintos tipos de mascarillas larngeas peditricas y el volumen de llenado de los manguitos. Tcnica: 1.- Estando el nio en posicin para la intubacin (olfateo), tras lubricar la cara posterior del manguito, el segundo dedo de la mano dominante se coloca a nivel de la unin del tubo con el manguito, en la parte cncava; 2.- Apoyar de manera firme y sucesivamente contra el paladar duro, paladar blando, faringe posterior pasando la base de la lengua; 3.- Sin retirar la mano se introduce el resto de la mascarilla larngea con un solo movimiento suave con la otra mano, hasta que se note una resistencia caracterstica de tope (esfnter esofgico superior); 4.- Se infla el baln con el volumen adecuado (Tabla III), notndose un pequeo retroceso; 5.-Se ausculta la correcta entrada de aire tras la ventilacin y se fija la mascarilla larngea (Figura 4).

Edad/Peso

N ML

Volumen cuff (ml) 4 4 7 10 14 20

TET (mm) 3 3.5 4 4.5 5 6

FBC (mm) 1.8 2.7 3 3.5 4 5

Neonato 5 kg 5-10 Kg 10-20 Kg 20-30 Kg >30 Kg

1 1 1.5 2 2.5 3

Tabla III: Mascarilla larngea, volumen de inflado del baln tubo endotraqueal y fibrobroncoscopio segn edad y peso del nio.

As mismo se puede utilizar la mascarilla laringea de intubacin o Fastrach. Este dispositivo tiene un armazn de acero y un mango para facilitar su insercin en la faringe con mnima movilizacin del cuello, permitiendo adems de la ventilacin, una intubacin orotraqueal a ciegas.

Figura 4. Tcnica de colocacin de la mascarilla larngea

6.- Fibrobroncoscopio: Indicacin: Intubacin traqueal en situaciones de VAD o de traumatismo cervical. Material: Actualmente existen fibrobroncoscopios (FBC) ultrafinos con punta flexible, que pueden avanzar por un tubo endotraqueal de 2.5 mm de dimetro. En la Tabla IV se presentan los distintos tipos de fibrobroncoscopios peditricos. Tcnica: Pasar tubo traqueal por fosa nasal y a su travs el FBC. Una vez localizadas las cuerdas vocales y pasadas stas con el FBC, se avanza el tubo traqueal.

Inconvenientes: Precisa entrenamiento para ser una tcnica efectiva y principalmente su uso se realiza por ORL o Neumlogo. TECNICAS DE ABORDAJE DE UNA VAD: 1.- Ventilacin: En situacin de VAD es preferible la ventilacin con dos operadores (descrita en el apartado anterior). Las insuflaciones de la bolsa se ajustaran para administrar un volumen corriente suficiente para producir una excursin torcica adecuada. Para minimizar el riesgo de aspiracin pulmonar es aconsejable realizar la maniobra de Sellick que dificulta tanto la entrada de aire en el estmago como la salida de contenido gstrico. Las insuflaciones sern lentas para permitir un buen llenado pulmonar (tiempo inspiratorio: 11.5 sg). 2.- Ventilacin jet: Indicaciones: Ventilacin de emergencia en pacientes no intubables y no ventilables. Material: 1.-Manguera de conexin a oxgeno o aire comprimido; 2.- Tubo de conexin luer; 3.- Catter de ventilacin jet (nio: 14 g; Recin nacido 18 g). Tcnica: 1.- Tras puncin membrana cricotiroidea, conectar al paciente a travs del catter para ventilacin jet con el tubo de conexin, el cual tiene dos conectores luer en sus extremos; 2.- La presin a aplicar puede ajustarse de acuerdo al tipo de paciente con la perilla de ajuste. 3.- Tiempo inspiracin: 1sg; Tiempo espiracin: 4sg. 3.-Intubacin traqueal: Indicaciones: Tcnica de eleccin en el aislamiento de la va area (necesidad de ventilacin mecnica, obstruccin de la va area, ausencia de reflejos protectores de la

va area). Como recomendaciones para la intubacin traqueal ante una VAD, (sobretodo en los lactantes), es aconsejable: cambiar a una pala recta (Miller), ya que esta maniobra puede permitir la mejor visualizacin gltica. Realizar la intubacin orotraqueal (si se haba iniciado por va nasal). Ayudarse de la maniobra de Sellick, que permite la oclusin esofgica mediante la compresin del cartlago cricoides (realizada por un segundo operador, o en lactantes, por el mismo operador que est realizando la laringoscopia con el quinto dedo de la mano izquierda). Cambiar a tubo endotraqueal semirrgido (Portex), si se intentaba con semiblando (Vigon) y a un dimetro inferior al correspondiente. 4.- Tcnicas transtraqueales: Se incluyen: la intubacin retrgrada, la cricotirotoma y la traqueostoma. Estas tcnicas precisan personal con experiencia quirrgica (ORL, cirujano, etc.), por lo que generalmente son las ltimas opciones en el manejo de la VAD.

4.1. Intubacin retrograda: Indicaciones: Tcnicas de intubacin traqueal fallidas por imposibilidad de ver las cuerdas vocales (secreciones, sangre, lesiones anatmicas); Traumatismos con potencial lesin cervical; Traumatismo faciales. Tcnica: 1.- Tras puncionar con una aguja o catter montado sobre aguja, la membrana cricotiroidea se avanza por tcnica de Seldinger una gua de forma retrgrada hasta la boca. 2.- A travs de ella se desliza el tubo endotraqueal.

Inconvenientes: No existen datos claros sobre su utilidad ya que slo se reportan casos aislados. La principal dificultad estriba en el avance retrogrado de la gua. 4.2.- Cricotiroidotoma: Indicaciones: Imposibilidad de intubacin en situaciones de emergencia (traumatismo graves de la cara, cuerpos extraos en el rea orofarngea, anomalas congnitas de la cavidad bucal, orofarngeas o de va area superior, epiglotitis). Material: 1- Equipo de cricotiroidotoma (Figura 8). Puede ser: a) Sistema mediante tcnica de Seldinger: aguja, gua, dilatador y cnula; b) Sistema de cnula sobre aguja; 2.Angiocatter de 14 gauges (si no se dispone de equipo de cricotiroidotoma); 3.- Jeringa de 5 a 10 ml con suero; 4.- Conexin de tubo endotraqueal de 3.5 mm; 4.- Hoja de bistur; 5.- Bolsa de ventilacin. Tcnica: 1.- Colocar la cabeza en extensin poniendo un rodillo debajo del cuello; 2.- Localizar la membrana cricotiroidea (por debajo del cartlago tiroides); 3.- Desinfectar la piel; 4.- Sujetar el cartlago tiroides con los dedos ndice y pulgar de una mano y con la otra pinchar con el bistur en la lnea media de la membrana cricotiroidea (para abrir piel y tejido subcutneo); 5.- Puncin con la cnula sobre aguja conectada a una jeringa con suero. Puncionar la membrana cricotiroidea mientras se va aspirando, en direccin caudal con un ngulo de 45; 6.- Cuando se aspire aire, introducir la cnula y retirar la aguja; 7.Conectar la jeringa y comprobar que sale aire con facilidad; 8.- a) Si se utiliza sistema de cnula sobre aguja: ventilar con bolsa; b) Si se utiliza tcnica de Seldinger: Introducir gua y retirar cnula; pasar varias veces el dilatador sobre la gua para dilatar el orificio; pasar la cnula sobre el dilatador y retirar la gua y el dilatador; comprobar con la jeringa con suero que se aspira aire; ventilar con bolsa; 9.- Fijar la cnula al cuello.

Ventajas: Accesible en casi todas las circunstancias. Tcnica ms rpida que la traqueostoma. Menor riesgo de hemorragia. Desventajas y Riesgos: Puede conseguirse una adecuada oxigenacin aunque la ventilacin frecuentemente es insuficiente. Riesgo de hemorragia y perforacin traqueal. Posibilidad de localizacin subcutnea. Se debe transformar en traqueostoma cuando el paciente est estabilizado.

Figura 8. Set de cricotiroidotoma percutneo

4.3. Traqueostoma percutnea: Indicaciones: Son la mismas que la traqueostoma quirrgica, sobre todo en el paciente inestable para realizar un traslado a quirfano. Tcnica: El procedimiento es similar al de la cricotiroidotoma percutnea, salvo que la puncin se realiza entre el 2 y 3 anillo traqueal y que se utilizan dilatadores progresivos hasta alcanzar el tamao adecuado Ventajas: menor dao del tejido subcutneo y del anillo traqueal, menor riesgo de infecciones, no precisa traslado a quirfano. Inconvenientes: no es una tcnica de urgencia y que es un procedimiento menos seguro que la traqueostoma quirrgica.

4.4.- Traqueostoma: Es una tcnica de un alto rendimiento cuya limitacin es que idealmente debe ser electiva, con tcnica estril y con profesionales entrenados en su prctica. Su desarrollo tcnico se presenta en otro captulo de este manual. GUIAS DE ACTUACION ANTE VIA AEREA DIFICIL Utilizaremos los algoritmos de la ASA ante una VAD (Figuras 5 a 8), adaptados al paciente peditrico. Lo ms importante en una situacin de VAD es el reconocimiento de la misma y aplicar los algoritmos para dicha eventualidad. Se debe: solicitar ayuda (intensivista, anestesista, neonatlogo, ORL) limitar el nmero de intentos restablecer la respiracin espontnea Si se consigue la ventilacin adecuada, no existe urgencia para la intubacin traqueal tener preparado un plan alternativo cambiar de tcnica de abordaje de la va area, eligiendo aquella con la que estemos ms familiarizados. 1- Algoritmo 1 (Figura 5): En casos VAD anticipada o prevista se puede realizar la intubacin del nio despierto.

Intubacin despierto

Tcnica no invasiva

Tcnica invasiva*

xito*

Fracaso

Traqueostoma percutnea o quirrgica, cricotirotoma

Abandonar

Tcnica Invasiva*

Otras opciones

Anestesia general con ventilacin manual por mascarilla larngea o anestesia local o regional

* Confirmar siempre la intubacin traqueal o la colocacin de la mascarilla larngea con CO2 espirado.

2.- Algoritmo 2 (Figura 6):

Intento de intubacin despus de la induccin anestsica general

xito inicial*

Fracaso Inicial

Ventilacin adecuada con mascarilla facial

Ventilacin inadecuada con mascarilla facial Se ventila con mascarilla larngea?

Si No se puede intubar, Si se puede ventilar .Algoritmo 3: Va area reglada

No

No se puede intubar, No se puede ventilar. Algoritmo 4: Va area de emergencia

*Confirmar siempre la intubacin traqueal o la colocacin de la mascarilla larngea con CO2 espirado.

3.-Algoritmo 3 (Figura 7):

Paciente anestesiado, intubacin fallida, ventilacin adecuada

Mtodos alternativos de intubacin

Cambiar palas laringoscopio, IOT a travs de mascarilla larngea, con FBC, guas luminosas, IOT retrgrada, IOT ciega

xito*

Fracaso tras mltiples intentos

Despertar al paciente

Acceso invasivo

Otras opciones

Anestesia general con ventilacin manual por mascarilla larngea

*Confirmar siempre la intubacin traqueal o la colocacin de la mascarilla larngea con CO2 espirado.

4.- Algoritmo 4 (Figura 8):

Paciente anestesiado, intubacin fallida, ventilacin inadecuada

Pedir ayuda

Acceso no invasivo de emergencia

Fallo

Broncoscopia rgida, Combitubo, Ventilacin con jet transtraqueal,

xito*

Despertar al paciente Acceso invasivo de emergencia*

Acceso invasivo

Otras opciones

Anestesia general con ventilacin manual por mascarilla facial o larngea

* Confirmar siempre la intubacin traqueal o la colocacin de la mascarilla larngea con CO2 espirado.

BIBLIOGRAFIA: 1. Bingham RM, Proctor LT. Airway management. .Pediatr Clin North Am 2008;55(4):873-86. 2. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the difficult airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2003;98:1269-77. 3. Cot CJ, Hartnick CJ. Pediatric transtracheal and cricothyrotomy airway devices for emergency use: which are appropriate for infants and children? Paediatr Anaesth 2009; 19 Suppl 1:66-76. 4. Fiadjoe J, Stricker P. Pediatric difficult airway management: current devices and techniques. Anesthesiol Clin 2009;27(2):185-95. 5. Hhne C, Haack M, Machotta A, Kaisers U.Airway management in pediatric anesthesia. Anaesthesist. 2006;55(7):809-19. 6. McNiece WL, Dierdorf SF. The pediatric airway. Semin Pediatr Surg

2004;13(3):152-65. 7. Nagler J, Bachur RG. Advanced airway management. Curr Opin Pediatr 2009;21:299-305. 8. Santillanes G, Gausche-Hill. Pediatric airway management. Emerg Med Clin North Am 2008;26(4):961-75.

9. Xue FS, Zhang YM, Liao X, Xu YC. Safe oral to nasal tube exchange using the fiberoptic bronchoscope in management of pediatric difficult airway. Paediatr Anaesth 2008; 18(10):988-9. 10. Xue FS, Zhang YM, Liao X, Liu JH. Airway management for pediatric patients with difficult airways due to craniofacial abnormalities. Paediatr Anaesth 2009;19(7):701-2.