VENTILACIÓN MECÁNICA

1. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA: ASPECTOS BÁSICOS

El sistema respiratorio tiene como función principal el intercambio de gases; realizar

la inspiración de aire ambiente con contenido de O2 y espiración de gases alveolares
para eliminar CO2, proceso conocido como ventilación; además, participa en el
proceso de intercambio de gases en la membrana alvéolo-capilar mediante el proceso
de difusión, permitiendo el paso de O2 a los capilares arteriales, realizando la
oxigenación.
Otras funciones de este sistema incluyen:
1. Servir como conducto de gases
2. Humidificar y enfriar/tibiar el aire
3. Mecanismo de defensa (vibrisas/tejido linfoide)
4. Defensa del epitelio pulmonar por secreción de inmunoglobulinas, colectinas,
defensinas y proteasas
5. Generar surfactante
6. Liberar sustancias hacia el sistema venoso y extraer otras de éste
7. Activar la Angiotensina I
MECÁNICA VENTILATORIA DE LA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
Inspiración: Es un proceso activo, llevado a cabo por el descenso del diafragma y la
contracción de los músculos intercostales externos, en casos particulares con ayuda
de músculos accesorios como los escalenos y el esternocleidomastoideo.
La inspiración ocurre cuando estos músculos aumentan la presión negativa
intrapleural (pasando de -5cmH2O a -7,5cmH2O), al igual que la presión alveolar
(pasando de 0cmH2O a -1cmH2O), generando un gradiente de presión que permite la
entrada de gas hacia el pulmón desde la atmósfera.
Espiración: Este proceso es pasivo, dado por el retroceso elástico de la pared
torácica. En situaciones especiales, se complementa con un proceso activo en el que
intervienen los músculos de la pared abdominal y los músculos intercostales internos.
VENTILACIÓN PULMONAR:

Es importante recordar que, para facilitar la descripción de los acontecimientos de la

ventilación pulmonar, el aire de los pulmones se ha subdividido en cuatro volúmenes y
cuatro capacidades.
Se presentan cuatro volúmenes pulmonares que, cuando se suman, son iguales al
volumen máximo al que se pueden expandir los pulmones. El significado de cada uno
de estos volúmenes, para un joven adulto sano, es el siguiente:
1. El volumen corriente (VT) es el volumen de aire que se inspira o se espira en
cada respiración normal; es aproximadamente 500 ml.
2. El volumen de reserva inspiratoria (VRI) es el volumen adicional de aire que
se puede inspirar desde un VT y por encima del mismo cuando la persona
inspira con una fuerza plena; habitualmente es aproximadamente 3.000 ml.
3. El volumen de reserva espiratoria (VRE) es el volumen adicional máximo de
aire que se puede espirar mediante una espiración forzada después del final de
una espiración a VT normal; normalmente, este volumen es aproximadamente
1.100 ml.
4. El volumen residual (VR) es el volumen de aire que queda en los pulmones
después de la espiración más forzada; este volumen es en promedio 1.200 ml.

Adicionalmente, se presentan cuatro capacidades pulmonares, las cuales consideran la

suma de dos o más volúmenes, definidas así:
1. La Capacidad Inspiratoria es igual al VT más el VRI. Esta capacidad es la
cantidad de aire (aproximadamente 3.500 ml) que una persona puede inspirar,
comenzando en el nivel espiratorio normal y distendiendo los pulmones hasta
la máxima cantidad.
2. La Capacidad Residual Funcional (CRF) es igual al VRE más el VR. Esta
capacidad es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una
espiración normal (aproximadamente 2.300 ml).
3. La capacidad vital es igual al VRI más el VT más el VRE. Esta capacidad es la
cantidad máxima de aire que puede expulsar una persona desde los pulmones
después de una inspiración máxima y después de espirar la máxima cantidad
de gas posible (aproximadamente 4.600 ml).
4. La capacidad pulmonar total es el volumen máximo al que se pueden
expandir los pulmones con el máximo esfuerzo posible (aproximadamente
5.800 ml); es igual a la capacidad vital más el volumen residual.

PROPIEDADES PULMONARES:
DISTENSIBILIDAD: Cambio de volumen por cada unidad de aumento en la
presión de un sistema. Para el caso del pulmón, es el volumen de expansión
pulmonar por cada aumento de la presión transpulmonar (Presión
Transpulmonar: Presión Alveolar – Presión Pleural)
Por cada 1cmH2O que aumente la Presión Transpulmonar, el volumen
pulmonar aumenta 200ml, en el rango de -5 a -10cmH2O.
ELASTICIDAD: Capacidad de un cuerpo de retornar a su estado inicial luego de
ser deformado. Para el pulmón, las fuerzas elásticas se componen del tejido
 pulmonar (responsable de 1/3 de esta fuerza), formado principalmente por
Elastina y Colágeno. El otro factor determinante es la tensión superficial,
definida como la fuerza de atracción entre las moléculas adyacentes de un
líquido en una interfaz aire-líquido (responsable de los 2/3 restantes). El
Surfactante, es producido por los neumocitos tipo II, su función es reducir la
tensión superficial alveolar, lo que evita el colapso de los alvéolos.

RESISTENCIA EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS:

Según la Ley de Poiseuille, que explica el comportamiento del flujo de un líquido a
través de un tubo cilíndrico, este depende directamente de la viscosidad del líquido y
de la longitud del tubo, e inversamente del radio del tubo (elevado a la cuarta
potencia, lo que le otorga mayor importancia).
Esta propiedad física también aplica al flujo de gases, por lo que podría concluirse, que
las vías aéreas de pequeño calibre son las que confieren mayor resistencia al flujo de
gases, sin embargo, se ha demostrado que las vías aéreas de mediano calibre son las
que presentan mayor resistencia al flujo, ya que las vías aéreas pequeñas contribuyen
poco a la resistencia, debido al gran aumento en su número, lo que se traduce en
mayor área total.

2. PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

La ventilación mecánica (VM) es definida como la “Sustitución temporal de la
función ventilatoria normal realizada en situaciones donde por distintos motivos
patológicos, ésta no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios”. La
ventilación mecánica generalmente no se considera un tratamiento para la
insuficiencia respiratoria aguda per sé y es considerada una terapia puente o de
soporte hasta que el insulto pulmonar o sistémico agudo o crónico haya
mejorado o cedido; sin embargo, la programación del ventilador requiere
atención cercana porque la ventilación inadecuada puede dar lugar a lesión
pulmonar o de la musculatura respiratoria y, finalmente, agravar la morbilidad
y la mortalidad.
 Los objetivos fisiológicos principales de la VM son soportar el intercambio
gaseoso y la homeostasis ácido-base, además de aliviar el trabajo de los
músculos respiratorios y de mejorar los volúmenes pulmonares. Los objetivos
que se pueden conseguir desde el punto de vista clínico son, entre otros:
mejorar la hipoxemia, corregir la acidosis respiratoria, resolver o prevenir la
aparición de atelectasias, permitir el descanso de los músculos respiratorios,
permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular, disminuir consumo de
oxigeno sistémico y miocárdico, y reducir la presión intracraneana.

Indicaciones:
Antes de someter un paciente a ventilación mecánica debemos recordar que
esta es una medida de soporte y no un tratamiento para una patología
específica. En aquellos pacientes en quienes se considere el inicio de
Ventilación mecánica, se debe además estudiar de forma rigurosa los
beneficios y los riesgos, ya que la misma, en ausencia de este análisis, puede ser
peligrosa y potencialmente dañina. Los pacientes que cumplen con
indicaciones, idealmente deben someterse a este tipo de soporte por el menor
tiempo posible y para ellos se debe elegir una estrategia ventilatoria basados
en desenlaces clínicos y no en cambios en el intercambio gaseoso a corto plazo.
Algunas de las indicaciones actuales son:

 Falla respiratoria
o Hipoxémica: PaO2 <60mmHg con FiO2 0.5, VT <5mL/Kg, CV
<15mL/kg, PaFi <200, FR >35resp/min
o Hipercápnica (PaCO2 >55mmHg): hipoventilación, falla en la
función de bomba respiratoria, aumento del espacio muerto,
aumento de la producción de CO2
 Indicaciones de intubación endotraqueal (con posterior necesidad de
VM):
o Depresión severa del estado mental
o Reflejos protectores de la vía aérea deprimidos/abolidos
o Inestabilidad de la vía aérea por trauma
o Necesidad de sedación y pobre control de la vía aérea
o Paro cardiorrespiratorio
o Shock refractario
o Tórax inestable

A pesar de los beneficios que contempla la VM, esta es un proceso que va en contra de
la fisiología respiratoria normal. En primer lugar, el flujo de gases hacia el pulmón se
genera a través de presión positiva, donde la presión de la vía aérea se eleva sobre la
presión atmosférica, volviéndose positiva y generando el gradiente necesario para la
entrada de gases configurándose la fase de inspiración. La espiración ocurre de forma
pasiva, al igual que durante la ventilación espontánea.

La distensibilidad estática está dada por la distensibilidad de la pared torácica sumada

a la del pulmón y en pacientes adultos sanos, se calcula en 70-100 ml/cmH2O; por
esto, alteraciones patológicas que modifiquen alguna de las variables, van a tener
repercusión en la distensibilidad del sistema respiratorio, disminuyéndose con la
mayoría de enfermedades pulmonares, excepto con el enfisema.

Las variables que determinan la distensibilidad estática (compliance), se convierten en

parámetros medibles y modificables en la VM,

𝐶𝑒𝑠𝑡 = 𝑉𝑡/(𝑃𝑝𝑙𝑎 − 𝑃𝐸𝐸𝑃)

La programación de los mismos en el ventilador debe estar orientada hacia el proceso

fisiopatológico del paciente.
Las fuerzas de resistencia presentes en la VM son dadas por las fuerzas de retroceso
elástico y la resistencia al flujo en la vía aérea, las cuales se traducen en la presión
transrespiratoria. Bajo VM la elasticidad no presenta cambios con respecto a la
ventilación espontánea, pero la resistencia al flujo se ve aumentada por los TET, las
traqueostomías y el circuito ventilatorio.

CICLO VENTILATORIO: Consta de una fase inspiratoria, compuesta a su vez por la

insuflación y la presión meseta y de una fase espiratoria, compuesta por la deflación y
la pausa espiratoria.
La Insuflación es el momento en el que el ventilador genera una presión sobre un
volumen de gas y lo moviliza insuflando el pulmón a expensas de un gradiente de
presión.
La meseta es el momento en el que el gas se distribuye por las unidades alveolares aún
no ocupadas, dado que el gradiente de presión se mantiene.

La fase espiratoria inicia cuando el gradiente de presiones se invierte, lo que coincide

con el momento en que el ventilador deja de ejercer presión sobre la vía aérea, y por la
retracción elástica del pulmón de manera pasiva se efectúa la deflación.
La pausa espiratoria es el tiempo que transcurre entre el final de un ciclo inspiratorio
y el inicio de un ciclo inspiratorio subsiguiente. Esta determinará el tiempo de la fase
espiratoria.

VARIABLES DE CONTROL: Parámetro elegido por el operador y que determina cómo

el ventilador realizará la fase inspiratoria. Aquel seleccionado se denomina variable
independiente ya que no será modificada por las demás variables y condiciona el
comportamiento de las variables dependientes.
Las variables que se pueden utilizar son la presión, el volumen y el flujo, las cuales
definirán el modo ventilatorio.

VARIABLES DE FASE: Son parámetros programados por el operador que establecen el

modo cómo el ventilador inicia, detiene y termina la inspiración y qué hace durante la
espiración.

Disparo/Trigger: Parámetro que determina el inicio de la inspiración y por

ende indica el fin de la fase espiratoria. Puede estar dado por el tiempo en los
modos controlados o por presión o volumen en los modos asistidos.

Límite: Este parámetro detiene la fase inspiratoria sin terminarla y está dado
por el logro de la variable de control elegida (Volumen – Presión – Flujo).

Ciclado: Es la variable que determina el inicio de la fase espiratoria con la

apertura de la válvula espiratoria y por ende el fin de la fase inspiratoria. El
tipo de ciclado interviene en el inicio de la fase de espiración, para ello los
ventiladores incorporan un sensor ajustado a unos valores específicos en la
presión, el volumen, el flujo o el tiempo.

3. MODOS VENTILATORIOS BÁSICOS

a. Controlado por volumen (VCV): La ventilación ciclada por volumen
ofrece un volumen fijo con presión variable; es disparada y ciclada por
el ventilador y por lo tanto se aplica en pacientes sin ningún esfuerzo
respiratorio. La presión inspiratoria varía en respuesta al volumen de la
respiración suministrada, la resistencia del tubo endotraqueal o
traqueostomía, la resistencia de las vías aéreas superiores, la
distensibilidad del paciente y el esfuerzo inspiratorio.
b. Controlado por presión: La ventilación ciclada por presión ofrece un
límite de presión para el ciclo inspiratorio que será fijo con VT variable;
también es disparada y ciclada por el ventilador. Tiene un flujo variable,
con onda desacelerada exponencial. Importante en pacientes con
alteraciones de distensibilidad y resistencia al flujo aéreo.

c. Asistida por volumen o presión: En este modo ventilatorio el esfuerzo

respiratorio del paciente puede ser asistido por volumen o presión, el
paciente inicia el ciclo respiratorio asistido por el ventilador y todas las
ventilaciones son con presión positiva. El Disparador es el parámetro
ventilatorio por presión o por volumen, programado para el inicio del
ventilador. En caso tal de que el paciente no respire se activa una
frecuencia de respiración mínima. El ciclado puede estar determinado
por el tiempo inspiratorio cuando el paciente presenta esfuerzo
respiratorio o en relación a la I:E cuando no existe el mismo. Las
ventajas de este modo ventilatorio incluyen que la ventilación minuto y
el volumen corriente estén garantizados, el paciente puede sobrepasar
la frecuencia respiratoria programada, cada ventilación es sincrónica
con el esfuerzo respiratorio del paciente, lo que lo libera del trabajo
respiratorio, haciendo una respiración más cómoda.
En el modo asistido por volumen se programa una frecuencia
respiratoria mínima, pero el paciente puede disparar el ventilador a
demanda y recibir respiraciones adicionales, siempre que su esfuerzo
inspiratorio alcance el nivel de sensibilidad prefijado. Si el ventilador no
sensa ninguna actividad del paciente, proporciona todas las
respiraciones a intervalos de tiempo regulares. En cualquier caso, la
máquina suministra en cada ventilación el volumen circulante o la
presión inspiratoria preestabelecidos.
Bibliografía.

1. West. John B, Fisiología Respiratoria, Fundamentos, 9º Edición, Cap 1- 2.

2. Hall, John. Guyton y Hall, Tratado de Fisiología Médica, 13º Edición, Cap
38. 2016.
3. Understanding Mechanical Ventilation. 2nd Edition. 2010