EPILEPSIA

Hay que saber la fisiopatología de la enfermedad para saber cómo van actuar los medicamentos
antes del estado epiléptico sabemos que todas estas neuronas están llenas del neurotransmisor
gaba y están todas estas endosomas ,lisosomas y retículo endoplasmatico y el cuerpo de Golgi ,
cuando ocurre la descarga se cambia y hay un remplazo del gaba por el glutamato ,sale el gaba y
entra el glutamato y como sabemos el glutamato es un inhibidor y el gaba es un potencial
neurotransmisor positivo , imagen 2. Entonces comienza la descarga y no para entonces el gaba
aquí no puede entrar y por eso el paciente presenta de forma esos status que pueden demorar
media hora o mas, porque esto es una descarga continua y aquí las células también los endosomas
están llenos están repletos y no van a recibir entonces es un circulo que se queda allí dando
vuelta.

Y el estatus epiléptico a cambiado en los últimos años no son aquellos movimientos tónico
clónicos que pueden demorar 30 minutos hoy en dia apartir 2015 hace 6 años , resulta que hay
fallo en la respuesta de la terminación del gaba ese mecanismo falla ,se da como respuesta a una
alteración de los mecanismo que la regulan generalmente prolongado , se habla de
prolongaciones de las convulsiones ,pero no se establece un tiempo porque uno puede tener una
convulsión de 15 minutos ya es un status convulsivo ,generalmente entre 5 y 15 minutos .

Cuando se habla de 1 y 2 tiempo

1 Tiempo cuando va de 0 a 5 y cuando llegamos a 5 minutos la persona tiene la capacidad de ceder

espontáneamente y cuando es segundo tiempo es después de esos 5 minutos o si se extiende
hasta los 30 minutos ya aquí es muy probable que ocurra un daño neuronal ya la neurona aquí
tiene la capacidad de regenerarse pero mucho más lento y entonces hay muchas personas que
quedan con status convulsivo repetitivo puede quedar con un déficit.

Ya aquí en el t2 que ya tiene un estatus epiléptico ya tiene el tiempo de 30 segundos ya aquí yo

tengo que activar el código para utilizar más de 2 medicamentos.
Pero ahora en los primeros 5 minutos las convulsiones pueden ser focales y luego se pueden
volver tónico clónicas generalizadas .

Siendo las más comunes las tónico clónicas generalizadas que duran de 10 a 60 minutos y el no
convulsivo es aquel estatus que muchas veces es inusual los movimientos no son los que uno
espera o solamente hay sacudidas o movimientos oculares el tiempo es desconocido.

Hay otro modo de dividirlo en estado epiléptico precoz, establecido, refractario o maligno es la
que más uno maneja.

Entonces si es un paciente entre 5 y 10 minutos en la urgencia lo pueden tratar no van a correr a

remitirlo, si ya pasa de 10 y 30 minutos ya ustedes si lo remiten a un centro de mayor complejidad
pero si tiene un paciente que aún no se lo han recibido y lleva más de 30 minutos convulsionando
derívenlo no solo a hospitalización si no a unidad de cuidados intensivos .
Antes se llamaban idiopáticas ahora se llaman genéticas porque se han encontrado que tienen un
rol importante con la genética .

Y cuales son los principales factores de riesgo el niño que se tomaba el medicamento y llega a la
urgencia convulsionando siempre pregúntenle a ese paciente mama tiene antecedentes de
epilepsia , era diagnosticado y si está tomando el medicamento .
Es que llega la mama que suspendió el medicamento eso es importante decirle a la mama que eso
nunca se suspende solo si es prescrito por el médico y que lleve tiempo.

También por epilepsias preexistentes, genéticas como se llama ahora, ojo con esos pacientes
sanos que tienen problema de un ojito como ojo de mapache, niños que vengan con estrabismo y
luego con ataxia y debuten con una convulsión , ojo con los tumores del sistema nervioso central
son devastadores .

Aquí mas que todo para residente pero si tener en cuenta que estan las tónicas ,clónicas y
generalizadas y los hallazgos el el electroencefalograma .
Y acuérdense aquí cuando estudiamos convulsion febril que un 20 a un 30% podían hacer estatus y
que un pequeño porcentaje con convulsión febril aunque es benigna y auto limitada pueden hacer
epilepsia cuando estén grandes .
Hay una diferencia grandes entre niños y adultos es importante este cuadro la mayoria de los
adultos tienen un acv isquémico ,un trauma un , sangrado los niños es un 5% si se dan cuentan los
3 grandes grupos de epilepsia que yo les pregunte es convulsión febril , aquel niño epiléptico que
deja de tomasr medicamentos y a quel paciente que hay que descartar malformaciones
congénitas sea vascular o traumas y otro importante son las infecciones como la meningitis y la
encefalitis .

Pueden ser motoras en las motoras pueden ser tónico clónicas ,clónicas ,mioclonicas y cuando
hablamos de una crisis no clasificada o no motora es aquel paciente que la mama dice el aveces se
queda mirando legos doctora y ojo no siempre van encontrar pacientes aque tienen movimientos
clónicos y tónicos si no también se quedan aveces idos , la persona los llaman y no responden es
una crisis atípica .

Hay algunas como esos tic o esas personas que parpadean mucho o sacudidas y ya hay muchos
tipos de movimientos que hay que tener en cuenta al momento del interrogatorio por que la
mama de pronto les dice no van a tener esos movimientos ,si no los que le acabo de decir o aveces
quedan hipertónicos .

El tratamiento pre hospitalario siempre aca siempre se da , y tiene que ser de forma rápida un
inhibidor del gaba y una excitación neuronal para el glutamato .

Cuales son esos medicamentos las benzodiacepinas .

Siempre que les llege el paciente convulsionando colóquenle oxigeno de una y hagan la
glucometria por que el cerebro esta sufriendo muchísimo , entonces hagan glucometria por que
muchas veces estos bebes van a tener hipoglicemia entonces van a tener unos bolitos de Harman
no van a ponerle de una vez dextrosa si no cuando ya haya cesado calmado , siempre colocarlo en
posición de seguridad para que no broncosaspire , si tienen en urgencia canula de guedel colocar .

Entonces que es lo primero que voy a mandar en cuanto exámenes lo primero es mantener via
aérea ,circulación y respiracion.
2. oxigeno ,glucometria y liquidos

Y ahora si exámenes pero depende si es un paciente que ya viene convulsionando y tiene un

antecedente de epilepsia yo le puedo mandar niveles de medicamentos , pero siempre la glicemia
, los electrolitos .

Ahora el electroencefalograma y la tomografía depende hay pacientes que tenen tomografías

menores a 6 meses y si no tuvo un trauma craneoencefálico ni este sospechando usted de
neuroinfeccion no se la mande .

Pero si esta sospechando que tiene meningitis tiene vómitos , irritabilidad ,fiebre , alteración del
estado de la conciencia , que tiene signos meníngeos y que este convulsionando por eso ,
entonces yo le mando .

O diferente el paciente que no tenga historia ni de fiebre , ni de vomitos ,,ni de cefalea pero que si
era epiléptico y quedo tomando el medicamento a ese paciente no tengo afán de mandarle una
nueva tomografía pero si una nueva encefalograma .

Si el paciente tienen signos de infección y tiene fiebre siempre hacer puncion lumbar , hemograma
y hemocultivo .

Los estatus epilepsticos que pasen mas del t2 tienen riesgo de daño neurológico establecido
entonces si vale la pena mandarle una tomografía .
No es importante ,lo importante aquí es saber manejar los pacientes .

Por que es importante por que nos va decir el tipo de epilepsia , cuanto esta comprometido ese
paciente, que capacidad tiene de hacer sinapsis y de ese cerebro de regenerarse .

Y bueno lo mas importante para ustedes es saber el manejo oxigeno adecuado ,controlar
recurrencia y manejar las convulsiones .
Aquí tienen el abcde, y bueno la historia clínica debe ser rápida mama venia en una moto se lo
llevaron y el niño empezó a convulsionar , en el momento entonces hago el abc , pongo
oxigeno ,canalizo dos vías y siempre tome la temperatura .

Distinto mama que le paso , el tenia antecedentes de epilepsia si esa pregunta es clave se dejo de
tomar el medicamento , no lo venia tomando entonces probablemente este paciente necesite de
mas medicamento .

Pero si además de la convulsion venia con fiebre con vomitos y dolor de cabeza entonces ya yo se
hago lo demás paro y una vez entonces paro la convulsion entonces ya yo se donde me voy a dirijir
.
Entonces 5 minutos estado epiléptico precoz que hago yo el lorazepam es exelente por que tiene
menos efectos adversos pero cuales son los disponibles y que usamos el diazepam y el
midazolam .(dosis aprender)

Van 10 minutos y el paciente sigue convulsionando le pongo otra dosis de benzodiacepinas y

enseguida voy pensando que ese paciente lleva 10 minutos convulsionando y que no ha parado y
no va parar hay si agg otro medicamento vamos para el medicamento controlador lo primero es
fenitoina para los mayores de 1 mes y fenobarbital hasta los mayores de 3 meses ,si el niño tiene
menores de 3 meses y son niños que nacen con malformaciones congénitas puedo poner
fenobarbital .

Entonces en urgencias en 1 nivel por lo general siempre tienen benzodiacepinas y por lo general
una fenitoina .entonces cuanto se pone de fenitoina dosis de 15 a 20 mg máximo 1.5 gramos
entonces si tengo un paciente grande y me dio 1 gr entonces en cuanto se lo diluyo hay que
pasarle no en forma tan rápida se lo diluyo en solución salina .

La dosis de mantenimiento no es que se la van a colocar enseguida ustedes toman la hora el

paciente les llego convulsionando a las 6 de la mañana y le pusieron a las 6 y 50 la dosis de
impregnación de la fenitoina por que ya le habían puesto la fenitoina y usted le dice a la
enfermera ojo aquí le pusistes la dosis de impregnación a las 7 de la mañana le toca 6 horas
después la dosis de medicamento de control .

Ahora ese paciente lleva 2 dosis de benzodiacepina , 1 dosis de impregnación de fenitoina y ese
paciente aun sigue ya estamos en un estado establecido entonces que medicamento colocamos el
fenobarbital es el de elección en los pacientes menores a 3 meses la dosis de impregnación es
igual e igual la misma dosis de mantenimiento.
Es el caso ya es un medicamento de 2 linea no esta disponible , ya que es muy costoso y no se
encuentra en todas partes , incluso si ese paciente es epiléptico y incluso a cesado y esta tomando
acido valproico yo a ese paciente lo dejo .
Entonces ahora yo les hago una pregunta si sus pacientes no lo han podido canalizar o se le daño
la via .

Se le puede poner por va intrarectal o por la boca por los carillos o voy via intramuscular el
midazolam solo que el efecto es mas lento .y si ve que tiene mucha secreción nasal no le de por la
mucosa .
Ahora si ya el paciente ceso y yo no tengo fenitoina , ni fenobarbital pero ya ceso con las
benzodiacepinas y la mama tiene el medicamento estabilizador y el paciente no quedo en estado
poscital entonces le inicio el fármaco que el el venia tomando ya sea acido valproico o
levetirazetam pero ya cuando el paciente esta estable esta recuperado , se lo colocamos para que
no vuelva a repetir para que de tiempo de remitir ese paciente cuando no tenga mas nada que
ofrecer.
Tener en cuenta que cuando ya pase la crisis ya hay si puedo indagar mas ,hacer una historia mas
detallada y si hay signos meningios , si hay un adbomen distendido ,si es un paciente con trauma
craneoencefálico se que no lo puedo mover no lo puedo desestabilizar por que puede haber
fractura y ser peor entonces es un paciente que debo tener hay escribir que no lo voy a mover que
necesita de un tac urgente .