HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

¿Qué es una historia clínica?

Comprende un conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada

paciente, su objetivo es conseguir la máxima integración posible de la información clínica
de cada paciente. Incluye la información de todos los profesionales que intervienen en
el proceso. – Esto es importante tenerlo en cuenta porque la historia clínica tiene la
identidad de quien lo realiza-

¿Qué particularidades tiene la HC pediátrica?

- El paciente pediátrico no tiene habilidades para la comunicación en la mayoría

de los casos, hablamos de diferentes edades, obviamente nos estamos refiriendo
que la mayoría de la información está tercerizada
- Debemos tener la capacidad de poder redireccionar el interrogatorio siempre
- Hay que hacer preguntas concretas y si las preguntas no son respondidas de la
forma que se espera reformularlas de otra manera, pero buscando siempre la
misma respuesta
- Vamos a tener pacientes colaboradores y no colaboradores, me refiero que
simplemente un niño menor de dos años no puede responder las preguntas que
ustedes están haciendo 14:00

¿Qué debe llevar la HC pediátrica?

• Para pediatría es importante colocar la edad en año y mes

• Si es prematuro hay que colocar la edad corregida
• Sexo genético(determina cierto tipo de patologías, esto nos va a condicionar la
carga hormonal que tiene el niño y el contenido abdominal diferente entre los
xy y xx ) y sexo aparente
• En el grado de confiabilidad recomienda que siempre lo coloquen
bueno/malo/regular, porque cuando la historia clínica queda incompleta uno va
al grado de confiablidad y ahí puede identificar por ejemplo si fue la vecina
quien lo trajo obviamente tiene menos información del niño.
• Motivo de consulta: Se colocan las palabras textuales del paciente, nos referimos
con palabras textuales a como lo expresa el informante, por ejemplo, lo trajo
porque tiene fiebre, se golpeó el tarro, se le salió la chocosuela, el dedito se le
partió; como diga y se coloca entre comillas, la escuela francesa dice que se
pueden colocar en términos médicos cuando las cosas cuestan trabajo escribirlas
o cuando el termino es excesivamente coloquial y puede confundirse con una
expresión de alguien de otra región

• En la evolución de la enfermedad actual se deben tener en claro las anteriores

preguntas porque con esas preguntas es que ustedes tienen la capacidad de
redireccionar el interrogatorio
• Hay que ser puntuales en el interrogatorio tratando de rediccionar siempre a lo
que nos interesa
• Es importante saber el tiempo exacto de evolución
• ¿qué estaba haciendo el paciente cuando pasó? Por ejemplo, cuando hay perdidas
de la conciencia preguntar que estaba haciendo el niño cuando eso le sucedió
• Desde que pasó a hasta ahora cómo ha evolucionado, que ha estado haciendo,
que tratamientos ha recibido, se coloca nombre y dosis, por ejemplo, recibió
acetaminofen.
EJ: se intoxicó por decirles algo ¿Cuándo?
Paciente con cuadro clínico de 2 horas de evolución caracterizado por ingestión
de Varsol, la madre en el momento hizo maniobras para inducir el vomito y le
administró leche, en el momento el paciente no presenta sintomas

EJ: Trauma Cranecefálico

Paciente con cuadro clínico de 4 horas de evolución caracterizado por trauma

por caída de __ altura, con pérdida de conocimiento de aproximadamente 1
minuto y le suministraron acetaminofen 10 cc

Cuando yo interrogo al paciente yo le pregunto ¿cuándo se cayó? Y me responden

no, esta mañana entonces yo pregunto ¿a que hora de la mañana? ¿qué estaba
haciendo? ¿de donde se cayó? De un árbol, bueno señora ¿el árbol es del alto de
una casa? Para poder calcular la altura del trauma, esto es importante también
para saber cual fue el mecanismo de trauma

• Los sintomas deben consignarse de forma completa y escribirlos en el orden de

aparición
• Un síntoma muy importante es el dolor: ALICIA → Aparición, localización,
irradiación, concomitancia, intensidad y alivio

Cefalea de 3 horas de evolución de inicio súbito, global/frontotemporal [asociado

(o no) a sintomas vasovágales] asociado a mareos, no identifica alivio, presenta
fotofobia, se exacerba con el ruido y que medicamentos recibió.

• Al final se coloca, motivo por el cual consulta

• En el perfil infeccioso se tienen que colocar si se hicieron todos los
exámenes que aparecen ahí y si se hicieron en todos los trimestres
• Entre más pequeño el niño mayor detalle de este tipo de cosas se tienen
que hacer
• Si ustedes tienen un paciente de un año, tiene 1 año y 9 meses de
antecedentes personales; de pronto en un adolescente pues no se
tienen las ecografías prenatales y se concentra uno en perfil infeccioso
negativo porque la mamá no se va a acordar
• En el neonato por ejemplo ustedes deben de colocarle VDLR Negativo
en el trimestre 1,2 y 3
• Si es posible que la mamá le entregue los exámenes de laboratorio para
registrar que tiene de positivo en los tres trimestres
• La vacunación de familiares cercanos con dTpa porque esa es una de
las maneras de controlar la coqueluche (o Tos ferina) antes del año
de vida
• Cuando ustedes colocan un patológico como por ejemplo Asma, no
pueden dejar de preguntar adherencia, tratamiento crónico y
adherencia a la medicación.
• Patológica infección de vías urinarias recurrente y en este momento el
niño recibe profilaxis
• Los toxico alérgicos se colocan en grande y se notifican siempre que
ustedes van a ingresar un paciente en hospitalización las alergias
medicamentosas
• Los ginecológicos para las niñas que están en las edades de pre y
adolescencia

• Los antecedentes alimentarios se deben registrar en todos los

pacientes
• La ablactación que es cuando ya al niño se le retira la leche
materna
• A que edad se inició la complementaria y con que se inició
 • Por ejemplo se coloca cuantas veces a la semana consume carne,
entonces de coloca carne 7/7

• Si controla esfínteres, si tiene hábitos de estudio → esto nos aproxima si tiene

alguna patología del neurodesarrollo
• Aquí vamos a manejar el triángulo de aproximación
• Aquí no se coloca regulares condiciones generales, ni delicado de salud,
nosotros organizamos con el procedimiento que hacemos y es la evaluación
inicial del paciente que incluye apariencia general que es apariencia,
respiración y circulación, esto es una herramienta que se revisa de manera
rápida en menos de 30 segundos con solo observación., cuando yo realizo
triangulo de aproximación, lo que estoy haciendo es una aproximación del
estado del paciente y una aproximación del estado del paciente y una
clasificación en si está estable/inestable/potencialmente inestable esto me da
a mi el abordaje del paciente en la urgencia en quien yo tengo que hacer
rapidamente una intervención para estabilizar y salvarle la vida

A Adecuada relación con el medio es: está tranquilo o está llorando

que eso es normal en un niño, si la mamá lo llama el niño hace
contacto visual, si usted se le va a acercar el niño se molesta, se
coloca a llorar o si lo llama y le dices Juanito él te sonríe, esa es la
relación, acuérdense que esta relación con el medio es una cosa
objetiva dependiendo del paciente y la situación.
* Irritable es un estado de no consolación a pesar de… *
B Dificultad respiratoria
Se observa el tórax
Uso de músculos accesorios
Si se ve polipneico
*aquí solamente es observación*
C Color
- Si el paciente se ve percutido
 - Marmóreo
- Aquí se puede tomar llenado capilar

• Después de hacer esto categorizamos al paciente de acuerdo con la valoración

realizada con el triangulo de aproximación→ paciente estable/paciente con
dificultad respiratoria/falla respiratoria/shock/falla respiratoria/alteración
neurológica
Ej paciente normal: Paciente activo (significa que el solo está bien y reactivo
(que está reactivo al medio) sin datos de dificultad respiratoria, buen llenado
capilar

Ej paciente con dificultad respiratoria: Paciente irritable con uso de músculos

accesorios y palidez musculocutánea o reticulado

• Antes de tomar FC y FR si ustedes ven un paciente que tiene una alteración

en 2 de los lados del triángulo: Paciente inestable → Pedir intervenciones, por
ejemplo, se coloca oxigenoterapia y se canaliza mientras se termina de hacer
la revisión
• Después de esto vamos a colocar lo objetivo, lo que medimos

• Se debe describir TODO, no colocar solo normal

• Se utiliza la escala abreviada del desarrollo
• Las ayudas diagnosticas se colocan según la disponibilidad

• EL análisis debe condensar ideas de lo que yo ya exploré

EJ:
Análisis: Se trata de paciente de 5 años de edad quien sufrió trauma por caída
de una altura aproximada de 2 metros con perdida de la conciencia y
recuperación al minuto, el paciente recupera la conciencia espontáneamente y es
traído a esta institución, antecedentes personales patológicos negativos en lo
psicosocial llama la atención el cuidador directo es su hermano adolescente de
 16 años, paciente activo, reactivo sin alteración neurológica con lesión con edema
deformidad y dolor por lo cual se considera que el paciente podría estar cursando
con una fractura del miembro superior, se sospecha maltrato infantil por
disfunción familiar, la madre está ausente y su cuidador es su hermano de 6
años. Se decide rx de M.S, el paciente no sufrió trauma craneocéfalico, no hay
alteración a nivel de la esfera mental. Se decide observación neurológica, rx y
según los resultados valoración por ortopedia
DX: Trauma en antebrazo, descartar fractura
• DX nutricional → según la antropometría, se coloca peso adecuado para la talla…
• Neurodesarrollo adecuado para la edad
• Si no hay riesgo de maltrato no se coloca nada
• Propuesta terapéutica → Es el plan
• Y al final se firma la HC

Hc de evolución

• Ojo con el peso → paciente desnutrido hay que hacer diferencia del peso de un
día y otro, en pacientes deshidratados, con sindrome nefrótico también debe
hacerse
• El interrogatorio de la evolución de la enfermedad actual me da herramientas a
mi para decir si el paciente está mejorando con las intervenciones que yo le estoy
haciendo
• Se hace con SOAP: Subjetivo, objetivo, análisis y plan
- paciente de 5 años de edad con diagnostico de dengue con signos de alarma,
peso y talla adecuados para la edad, neurodesarrollo adecuado
- Subjetivo → Lo que la madre refiere; pasó buena la noche, como estuvo la
alimentación si comió es importante porque de ahí se toman decisiones sobre la
administración de líquidos
- En lo objetivo nos referimos a FC, FR, oximetría (escala del dolor si hay dolor),
temperatura y TA
• Balance de líquidos – todos los pacientes que están con líquidos endovenosos
requieren balance de líquido
Líquidos administrados + líquidos eliminados
Los líquidos administrados son: el paciente tiene líquidos endovenosos se busca en
el registro de enfermería, por ej están a 100 cc por hora si hago un balance de
12 horas entonces tendrá 1200 cc
Cuando se hacen balances estrictos a las mamás se le entrega un papelito de
balance hídrico donde ellas anotan lo que le da, por ejemplo, que la mamá le de
un vaso de agua, entonces sería los 1200 cc + 200 ml que tenga un vaso de agua,
entonces serían en total 1400 cc administrados.
Los líquidos eliminados entonces si un px pesaba 10 kg y se tuvo a 100 cc x hr
durante 3 horas le administraron 300, después 70, van 370
Y los líquidos eliminados son lo que registraron en orina, cuando son lactantes
las enfermeras pesan el pañal, cuando son más grandes se les entra un buretrol
(no entiendo bien la palabra) para que las mamás coloquen al niño que orine ahí
y vaya registrando.
Los vómitos también se meten en los líquidos eliminados (son 5cc x kg)
Y en menores de 5 años las perdidas insensibles, ya sea por sudor y se calcula
según la formula que está allí escrita
 EJ: Paciente Femenina de 8 años de edad, segundo día de estancia hospitalaria
con dx de dengue grave, la madre refiere que pasó buena noche, tranquila, con
vómitos en número de 3, no toleró la administración de la última comida del día,
rechaza la alimentación, diuresis positiva, al examen físico FC 170 lpm, FR 33 rpm,
temperatura x, al examen físico activa, reactiva buen patrón respiratorio, llenado
capilar menor de 2 segundos y el balance líquido de la paciente
Esto me habla de que es una paciente estable
Examen físico → se describe todo
Análisis → interpretación de los paraclínicos.
Se trata de paciente con dengue con signos de alarma dado por dolor abdominal
y descenso brusco de las plaquetas, en la mañana de hoy en el control 15.000
plaquetas, la paciente se encuentra hemodinamicamente estable con buen
llenado capilar, sin datos de inestabilidad hemodinámica, pero con alto riesgo
de sangrado, al examen físico no se observa extravasación de líquidos… Se coloca
al examen físico completo que corresponde a dengue.. Remisión a UCI

- En 30 seg se hace
- Adecuada relación con el medio no es que el niño se deje revisar, el niño que se
deja revisar no está normal