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Fecha Impresión:2022-07-06 01:07:10 PM(1022942089)

RED SALUD CASANARE E.S.E.

NIT:844004197                                   
CLLE 5 # 4-50 TELÉFONO -

Impresión Historia Clínica de Urgencias

Id. Ingreso: 5867    Fecha Atención: 2022-06-29    Hora Atención: 10:08PM    No. Historia: 1116663225
No. Documento: CC.1116663225    Nombre: JOJANA GARCIA CISNEROS    Sexo: F    Fecha Nacimiento: 1988-02-13    Edad: 034-04-16
Procedencia: TRINIDAD    Dirección: BARRIO PANORAMA    Zona: U    Teléfono: 3142128382
Grupo Poblacional: POBLACION SISBENIZADA    Etnia: 
Escolaridad: NINGUNO
   Años Aprobados:     Ocupación: 2330-PROFESORES DE EDUCACIÓN SECUNDARIA
Entidad Administradora: UNION TEMPORAL MEDISALUD UT    Triage: Triage III-Urgencia no Vital    Régimen: OTRO
Motivo de Consulta: "TENGO UN DOLOR DE ESTOMAGO QUE NO ME PASA CON NADA"
Enfermedad Actual:  PACIENTE DE 34 AÑOS, QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 3 HORAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL DE TIPO COLICO LOCALIZADO EN EPIGASTRIO E IRRADIADO A HEMIABDOMEN SUPERIOR, ASOCIADO A NAUSEAS,
NIEGA EMESIS, FIEBRE U OTRO SINTOMA ASOCIADO.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Cardiopulmonar:
NO REFIERE
Gastrointestinal:
NO REFIERE
Genitourinario:
NO REFIERE
Osteomuscular:
NO REFIERE
Neurológico:
NO REFIERE
Oftalmológico:
NO REFIERE
Otorrinolaringológico:
NO REFIERE
Endocrino:
NO REFIERE
Tegumentario:
NO REFIERE
Hematológico:
NO REFIERE

Enfermedad Mental: 
Gestante: No    Sintomático Respiratorio: No    Sintomático de Piel: No    Sintomático Febril: No    Sintomático Sistema Nervioso Periférico: No
Víctima Violencia Sexual: No    Hecho Victimizante: 
Víctima Conflicto: No    Hecho Victimizante: 
Víctima Maltrato: No    Hecho Victimizante: 
Presenta Discapacidad: No    Tipo Discapacidad: 
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos  :NO REFIERE
Farmacológicos  :NO REFIERE
Tóxicos  :NO REFIERE
Alérgicos  :NO REFIERE
Fisiológicos  :NO REFIERE
Inmunológicos  :NO REFIERE
Psicosociales  :NO REFIERE
Otros  :NO REFIERE

ANTECEDENTES FAMILIARES
Patológicos  :NO REFIERE

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia:     FUM:     Menopausica: 
Observaciones: 
#Gestas #Abortos #Ectópicos #Partos #Cesáreas #Vaginales #Nac. Vivos #Nac. Muertos #Prematuros #Prem. Prolongados #Viven
Fin Embarazo Anterior:     Tipo Planificación:     Fecha Inicio Planificación: 
Fecha Citología:     Cumple Ciclo:     Resultado Citología: 
Fecha Mamografía:     Resultado Mamografía: 
 NOTAS DE EVOLUCIÓN
Fecha Hora Observación Profesional
ORTEGA
PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL SUGESTIVO DE COLICO BILIAR, SE ORDENA MANEJO ANTIESPASMODICO Y
2022- GÓMEZ
10:10PM PROTECCION GASTRICA, SE DEJA EN OBSERVACION HASTA CONTROL DE SINTOMAS, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE
06-29 MARÍA
ENTENDER Y ACEPTAR.
CAMILA
SE REVALORA PACIENTE QUIEN COMENTA PERSISTIR CON DOLOR ABDOMINAL, POR LO CUAL SE ORDENA DOSIS ADICIONAL ORTEGA
2022- DE ANALLGESICO, SE SOLICITA EKG DADO UBICACION DE DOLOR, QUE EVIDENCIA RITMO SINUSAL, SIN ONDAS DE ISQUEMIA GÓMEZ
11:38PM
06-29 AGUDA, SE CONTINUA EN OBSERVACION HASTA CONTROL DE SINTOMAS, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER MARÍA
Y ACEPTAR. CAMILA
SE REVALORA PACIENTE QUIEN COMENTA MEJORIA COMPLETA DE CUADRO CLINICO, NIEGA FIEBRE, EMESIS U OTRO ORTEGA
2022- SINTOMA ASOCIADO. AL EXMAN FISICO SIN DOLOR A LA PALPACION ABDOMINAL, POR LO CUAL SE DECIDE DAR EGRESO CON GÓMEZ
06:56AM
06-30 MANEJO SINTOMATICO Y ORDEN DE PAREACLINICOS AMBULATORIOS, SE DAN RECOMENDACIONE SY SIGNOS DE ALARMA. MARÍA
PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. CAMILA

SIGNOS VITALES
FC FR T(°C) Sat 02 T.Sis T.Dia T.Media Pulso Peso Talla IMC Est. Hídrico Ev. Glasgow Es. Ramsay PVC FCF Glucometría
92 18 36.70 99.00 134 84 100.67 92 67.50 Hidratado 15
68 18 36.20 99.00 104 55 71.33 68 0

NOTAS DE ENFERMERIA
Fecha Hora Nota Profesional
Ingresa paciente al servicio deambulando por sus propios medios consciente orientada afebril quien manifiesta " tengo dolor de estomago
y no me pasa con nada" se realiza toma de signos vitales y se registran. PENDIENTE valoración médica.

BUSTOS
2022- 10:08PM Médico valora paciente y ordena canalizarla

09:45PM LÓPEZ ALIS

06-29 Se canaliza paciente en miembro superior izquierdo con jelco # 20, se inicia SSN 0.9% 500 cc se administra hioscina simple 20 mg i.v
STELLA
dosis única + omeprazol 40 mg i.v + metoclopramida 10 mg i.v dosis única, se deja paciente en la unidad de observación PENDIENTE
revalorar.
BUSTOS
2022- paciente refiere continuar con el dolor se informa a médico de turno quien ordena realizar electrocardiograma, reporte se anexa en la
11:30PM LÓPEZ ALIS
06-29 historia clínica, se administra diclofenaco 75 mg i.v por orden médica, continúa paciente en la unidad de observación.
STELLA
BUSTOS
2022-
02:00AM paciente refiere mejoría del dolor LÓPEZ ALIS
06-30
STELLA
BUSTOS
2022-
06:20AM control de signos vitales y se registran, paciente refiere sentirse bien, no dolor LÓPEZ ALIS
06-30
STELLA
Médico revalora pciente y ordena alta médica. BUSTOS
2022-
07:01AM se retiran liquidos endovenosos por orden médica y egresa paciente del servicio deambulando por sus propios medios con formula LÓPEZ ALIS
06-30
médica, se dan recomendaciones generales y signos de alarma.- STELLA

EXPLORACIÓN POR REGIONES

Cabeza:
NORMOCEFALA, SIN DEFORMIDADES
Ojos:
PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, FONDO DE OJO SIN ALTERACIONES, AGUDEZA VISUAL CONSERVADA
Oidos:
PABELLON AURICULAR DE FORMA Y LOCALIZACION ADECUADA, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, OTOSCOPIA NORMAL
Nariz:
SIN ALTERACIONES
Boca y Faringe:
BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA, FARINGE Y AMIGDALAS SIN ALTERACIONES
Cuello:
CENTRAL, SIN DEFORMIDADES, NO MASAS NI ADENOPATIAS, NO INJURGITACION YUGULAR
Dorso y Columna Vertebral:
SIN ALTERACIONES
Torax y Pulmones:
CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN PRESENCIA DE RUIDOS AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR LIMPIO, NO
DEFORMIDADES EN TORAX
Glándulas Mamarias:
SIMETRICAS, PIEL SIN ALTERACIONES, NO SE PALPAN MASAS
Sistema Cardiaco:
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
Abdomen:
BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA DE EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO CON MURPHY POSITIVO
Genitourinario:
PUÑO PERCUCION NEGATIVO, DIURESIS POSITIVA
Exploración Ano Rectal:
SIN ALTERACIONES
Extremidades Superiores:
SIMETRICAS, NO DOLOROSAS A LA MOVILIZACIÓN
Extremidades Inferiores:
SIMETRICAS, NO DOLOROSAS A LA MOVILIZACIÓN, NO EDEMA, SENSIBILIDAD CONSERVADA, PULSOS PRESENTES, REFLEJOS
PRESENTES
Sistema Nervioso:
SIN DEFICIT APARENTE, UBICADO EN PERSONA ESPACIO Y TIEMPO,NO HAY DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, NO SIGNOS MENINGEOS O DE
FOCALIZACION
Piel:
HIDRATADA, LLENADO CAPILAR NORMAL
Examen Mental:
ASPECTO, PORTE Y ACTITUD ADECUADOS, COLABORA CON LA ENTREVISTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS MENTALES, EUTIMICO,
PENSAMIENTO LOGICO COHERENTE SIN ALTERACIONES DE LA SENSOPERCEPCION, EUPROSEXICO, AFECTO MODULADO, SIN ALTERACIONES APARENTES
DE LA MEMORIA, JUICIO Y RACIOCINIOADECUADOS, INTELIGENCIA IMPRESIONA DENTRO DEL PROMEDIO, INSIGHT POSITIVO, PROSPECCION ADECUADA
Otros:

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

ÓRDENES MÉDICAS
Código Procedimiento Cantidad
ULTRASONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL: HIGADO PANCREAS VESICULA VIAS BILIARES RINONES BAZO GRANDES VASOS PELVIS Y
881302 1
FLANCOS (SOSPECHA DE COLELITIASIS )

CONDUCTA (RECOMENDACIONES)

DIAGNÓSTICO
Dx Ingreso Principal: R101-DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR          Tipo: IMPRESION DIAGNOSTICO
PRESCRIPCIÓN
Medicamento Días Tratamiento Frecuencia(Hrs) Dosis Total Vía Observación
 PRESCRIPCIÓN
CLORURO DE SODIO 0,9% BOLSA X 500 ML BAXTER 1 24 1 1 Intravenosa
N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG/ML SOLUCION INYECTABLE 1 24 1 1 Intravenosa
METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML AMPOLLA 1 24 1 1 Intravenosa
OMEPRAZOL 40 MG AMPOLLA 1 24 1 1 Intravenosa
DICLOFENACO SODICO 75 MG/ 3 ML 1 24 1 1 Intravenosa
APLICACIÓN
Medicamento Fecha Hora Dosis Vía Observaciones Profesional
2022-06- BUSTOS LÓPEZ ALIS
CLORURO DE SODIO 0,9% BOLSA X 500 ML BAXTER 10:15PM 1 Intravenosa se inicia SSN 0.9% 500cc
29 STELLA
N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG/ML SOLUCION 2022-06- se administra medicamento BUSTOS LÓPEZ ALIS
10:15PM 1 Intravenosa
INYECTABLE 29 ordenado STELLA
2022-06- se administra medicamento BUSTOS LÓPEZ ALIS
METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML AMPOLLA 10:15PM 1 Intravenosa
29 ordenado i.v STELLA
2022-06- se administra medicamento BUSTOS LÓPEZ ALIS
OMEPRAZOL 40 MG AMPOLLA 10:15PM 1 Intravenosa
29 ordenado i.v STELLA
2022-06- se administra medicamento BUSTOS LÓPEZ ALIS
DICLOFENACO SODICO 75 MG/ 3 ML 11:45PM 1 Intravenosa
29 ordenado i.v STELLA
PROCEDIMIENTOS
Código Servicio Fecha Hora Procedimiento
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 2022-06-29 11:40PM RITMO SINUSAL
MEDICACIÓN AMBULATORIA
Medicamento Cantidad Vía Dosis Tiempo(Días) Posología
4674-HIOSCINA N-BUTILBROMURO - 10 mg - TABLETA RECUBIERTA 15 Oral 1 5 1 cada 8 horas por 5 días.
12134-ESOMEPRAZOL 20 MG - TABLETA 10 Oral 1 10 TOMAR 1 CAP EN AYUNAS POR 10 DIAS
DATOS DE EGRESO
Fecha: 2022-06-30        Hora: 07:01AM        Profesional Autoriza: MARÍA CAMILA ORTEGA GÓMEZ        Estado a la salida: Vivo
Dx Egreso Principal: K808-OTRAS COLELITIASIS
Dx Egreso 1: 
Dx Egreso 2: 
Dx Egreso 3: 
Otros Datos
Destino a la salida: 
Alta de Urgencias        IPS de Destino:         Horas de Estancia: 8 Hrs.53 Min.
Observaciones:

MARÍA CAMILA ORTEGA GÓMEZ

MEDICO GENERAL
Profesional Encargado