VICEMINISTERIO DE REDES DE SALUD COLECTIVA

DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD

COORDINACIÓN NACIONAL DEL PROYECTO CAREM
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD ENDOCRINOMETABÓLICA

FICHA CLÍNICA PARA PACIENTE CON PIE DIABÉTICO

FECHA ELABORACIÓN
01. NÚMERO DE HISTORIA 02. DÍA 03. MES 04. AÑO

LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO

1
A.- DATOS DEL ESATABLECIMIENTO DE SALUD
05. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 06. SERVICIO / UNIDAD 07. LOCALIZACIÓN

B.- DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

08. PRIMER APELLIDO 09. SEGUNDO APELLIDO

10. PRIMER NOMBRE 11. SEGUNDO NOMBRE

12. NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD / Nº DE PASAPORTE 13. ETNIA 14. NACIONALIDAD

V E

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

15. PAÍS 16. ESTADO 17. CIUDAD 18. DÍA 19. MES 20. AÑO

21. EDAD 22. SEXO 23. SITUACIÓN CÓNYUGAL

SOLTERO (A) CASADO (A) DIVORCIADO (A) VIUDO (A) SEPARADO (A) UNIDO (A)
M F
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
24. ESTADO 25. MUNICIPIO 26. PARROQUIA 27. LOCALIDAD

28. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 29. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 30. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN

31. PISO/PLANTA/LOCAL 32. CÓDIGO POSTAL 33. PUNTO DE REFERENCIA

34. Nº DE TELÉFONO HABITACIÓN 35. Nº DE TELÉFONO CELULAR 36. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

NIVEL EDUCATIVO
37. EDUCACIÓN ROBINSON RIBAS SUCRE
INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA TÉCNICO MEDIO ESTUDIOS ESPECIALES
UNIVERSITARIO OTRO __________________________________
ESPECIFIQUE
38. GRADUADO 39. ESTUDIA ACTUALMENTE 40. ANALFABETA 41. COTIZA SEGURO SOCIAL
SI NO SI NO SI NO SI NO
C.- DATOS SOBRE LA ENFERMEDAD
42. ENFERMEDAD
DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2 GESTACIONAL
PRE – GESTACIONAL TIPO 1 PRE – GESTACIONAL TIPO 2 OTROS TIPOS DE DIABETES
43. EDAD AL DIAGNÓSTICO 44. DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD 45. FECHA DEL ÚLTIMO CONTROL DÍA MES AÑO
MÉDICO

46. TIENE GLUCÓMETRO 47. MARCA 48. ÚLTIMO CONTROL DE HbA1c VALOR DÍA MES AÑO
SI NO

49.CENTRO DONDE SE ATIENDE SU DIABETES 50. PERIODICIDAD DEL 51. ÚLTIMO CONTROL DE VALOR DÍA MES AÑO
CONTROL GLUCEMIA
D.- TRATAMIENTO 2
52. TRATAMIENTO QUE RECIBE ACTUALMENTE 53. SUMINISTRO DE TRATAMIENTO
PLAN DE ALIMENTACIÓN INSULINA REGULAR GOBERNACIÓN IVSS
EJERCICIO INSULINA NHP ALCALDIA BARRIO ADENTRO
METFORMINA INSULINA 70/30 ONG EL PACIENTE LO COMPRA
OTRO:
OTRO TIPO DE INSULINA
GLIBENCAMIDA MPPS ESPECIFIQUE ______________
ESPECIFIQUE__________

OTRO TIPO: ESPECIFIQUE_______________________________________________

E.-EDUCACIÓN SOBRE SU CONDICIÓN
54. PARTICIPACIÓN EN PROGRAMA EDUCATIVO SOBRE DIABETES
PARTICIPA EN PROGRAMA EDUCATIVO PREVENCIÓN DE PIE DIABÉTICO COMO REVISAR LOS PIES
SOBRE DIABETES
COMO CUIDAR LOS PIES COMO UTILIZAR EL CALZADO
SI NO COMO CORTARSE LAS UÑAS COMO DETECTAR INFECCIONES
F.- ANTECEDENTES
55. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL DISLIPIDEMIA TUBERCULOSIS
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ULCERA PREVIA VHI – SIDA
A.C.V AMPUTACIÓN PREVIA OTRAS ITS (Esp.)
E.V.P DEDOS FIBROSIS QUÍSTICA
NEFROPATÍA TRANSMETATARSIANA ENFERMEDADES CELÍACA
RETINOPATÍA INFRACONDILEA TIROIDOPATÍAS
NEUROPATÍA SUPRACONDÍLEA ENFERMEDADES NEOPLÁSICA
OBESIDAD

G.- HÁBITOS
56. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
FACTOR SI NO FACTOR SI NO FACTOR SI NO FACTOR SI NO
CAMINA DESCALZO AISLAMIENTO SOCIAL SEDENTARISMO ALCOHOLISMO
DIFICULTAD DE
HIGIENE ADECUADA
ACCESO A ATENCIÓN TABAQUISMO DROGADICCIÓN
DE LOS PIES
SANITARIA
H.- SINTOMATOLOGÍA
57. SINTOMATOLOGÍA
SÍNTOMA SÍNTOMA SÍNTOMA
DEFORMIDADES DEL PIE ÚLCERA ACTUAL DOLOR AL CAMINAR
DOLOR EN REPOSO ALTERACIONES DE LA PIEL PARESTESIAS
DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD OTRAS: ESPECIFIQUE
I.- INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
58. VALORACIÓN DEL CALZADO 59. HIGIENE ADECUADA DEL PIE
CALZADO APROPIADO SI NO HIGIENE ADECUADA DEL PIE SI NO
60. OBSERVACIONES

61. PIE
SIGNO MII MID SIGNO MII MID SIGNO MII MID
CABEZAS METATARSIANAS
DEFORMIDAD EN LOS DEDOS VÁRICES
PROMINENTES
PIE CAÍDO PIE DE CHARCOT CALLOSIDADES

JUANETES EDEMA

3
62. PIEL
 SIGNO MII MID SIGNO MII MID SIGNO MII MID

RESECA PÁLIDA BRILLANTE

PÉRDIDA DEL VELLO CIANÓTICA MACERACIÓN INTERDIGITAL
INTERDIGITAL
AGRIETADA RUBICUNDEZ INFECCIONES
63. UÑAS
SIGNO MII MID SIGNO MII MID SIGNO MII MID

DEFORMADAS MICÓTICAS BIEN CORTADAS

ENCARNADAS INFECTADAS
64. TEMPERATURA
SIGNO MII MID SIGNO MII MID MII MID

FRIA CALIENTE
65. ÚLCERAS O LESIONES
ÚLCERAS LOCALIZACIÓN MII MID LOCALIZACIÓN MII MID
PRESENCIA DE ÚLCERAS EN LOS DEDOS DEL PIE EN EL CALCÁNEO
EN EL LATERAL INTERNO EN EL DORSO DEL PIE
SI NO EN EL LATERAL EXTERNO EN LA REGIÓN PLANTAR
TRASMETATARSIANO TAMAÑO DE LA ÚLCERA _____________ CM

66. CARACTERIZACIÓN (según clasificación de Wagner)

GRADO 1 ÚLCERA SUPERFICIAL GRADO 2 ÚLCERA PROFUNDA GRADO 3 PRESENCIA DE ABSCESO,
OSTEOMIELITIS O SEPSIS
GRADO 4 GANGRENA LOCALIASADA GRADO 5 GANGRENA DEL PIE
J.- EXAMEN VASCULAR
69. ÍNDICES DE BRAZO BRAZO
68. SOPLOS DERECHO
67. PULSOS MII MID MII MID PRESIONES IZQUIERDO
VASCULARES
Mm Hg IP Mm Hg hG IP
FEMORAL FEMORAL PRESIÓN SISTÓLICA
DEL BRAZO
PEDIA
POPLITEO POPLÍTEO
TIBIAL POSTERIOR TIBIAL POSTERIOR TIBIAL POSTERIOR
PEDIO PEDIO POPLÍTEA
DEDO GORDO
REALIZADO CON DOPPLER FOTOPLETISMOGRAFÍA
FOTOPLETISMOGRAFIA DIGITAL
70. FOTOPLETISMOGRAFIA DIGITAL MII MID 71. RESERVA VASOMOTORA MII (min) MID
SEÑAL TIEMPO HASTA HIPEREMIA INICIAL
ASIMETRÍA TIEMPO HASTA HIPEREMIA MAXIMA
DICROTISMO DURACIÓN TOTAL DE HIPERENIA
RELACIÓN DE AMPLITUDES
K.- EXAMEN NEUROLÓGICO
72. SENSIBILIDAD TÁCTIL. Calificar el nivel sensorial con un “+” en las 5 áreas del pie del paciente, si siente el monofilamento de Semmens – Weinstein y
con un “-“ si el paciente no siente el monofilamento
MII MID
73. SIGNOS
SI NO SI NO
B. Sensibilidad vibratoria (diapasón)
C. Discriminación calor/ frío
D. Reflejos aquileano
E. Reflejos Rotuliano

P.I. P.D.

L.- EVALUACIÓN ORTOPEDICA

4
74. MOVILIDAD ARTICULAR
SIGNO MII MID SIGNO MII MID SIGNO MII MID
FLEXO-EXTENSIÓN TOBILLO FLEXO-EXTENSIÓN DEDOS INVERSIÓN EVERSIÓN
75. VALORACIÓN DE LA MARCHA

M.- OTROS ASPECTOS DE INTERÉS

N.- DIAGNÓSTICO

O.- PLAN Y TRATAMIENTO

P.- EXÁMENES
FECHA FECHA FECHA FECHA
76. EXÁMENES
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
COMPLEMENTARIOS

HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
GLISEMIA
CREATININA
UREA
ÁCIDO ÚRICO
COLESTEROL TOTAL
LDL - C
VLDL - C
TRIGLICÉRIDOS
VSG
TIEMPO DE COAGULACIÓN
RETRACCIÓN DE COÁGULO
PT
PTT
RX TÓRAX
RX PIE I
RX PIE D
ULTRASONIDO ABDOMINAL
CULTIVO GERMÉN
SENSIBILIDAD
Q.- DATOS DEL MÉDICO TRATANTE
77. PRIMER APELLIDO 78. SEGUNDO APELLIDO 79. PRIMER NOMBRE 85. SELLO HÚMEDO

80. SEGUNDO NOMBRE 81. NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD / Nº DE PASAPORTE

V E

82. TIPO DE EMPLEADO 83. Nº DE REGISTRO DEL MPPS 84. FIRMA

FIJO CONTRATADO