A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
Hospital de simulación IBARRA 0000000000

CONDICIÓN
EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEX EDAD (MARCAR)
O H D M A
ROBLES LOPEZ MARIA MERCEDES F 77

B. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

1. Cansancio 4.

C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES MARCAR CON X, DESCRIBIR ANOTANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

1. ALERGIA A MEDICAMENTOS 2. OTRAS ALERGIAS 3. VACUNAS 4. PATOLOGÍAS CLÍNICAS 5. MEDICACIÓN 6. QUIRÚRGICOS

HABITUAL

7. HÁBITOS 8. CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA 9. DISCAPACIDAD 10. RELIGIÓN 11. TIPIFICACIÓN SANGUÍNEA

EDAD 12 EDAD 50 Irregular EDAD INICIO VIDA 20 NÚMERO 0 NÚMERO 0

CICLOS
MENARQUIA MENOPAUSIA SEXUAL GESTAS PARTOS
NÚMERO 0 NÚMERO 0 NÚMERO HIJOS 0 50 FECHA ÚLTIMO 0
FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN
ABORTOS CESÁREAS VIVOS PARTO
FECHA ÚLTIMA CITOLOGÍA 60 60 40
FECHA ÚLTIMA COLPOSCOPÍA FECHA ÚLTIMA MAMOGRAFÍA
CERVICAL
Ninguno No
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR TERAPIA HORMONAL
12. GINECO
OBSTÉTRICOS Y FECHA ÚLTIMO ANTÍGENO PROSTÁTICO FECHA ÚLTIMO ECO PROSTÁTICO
ANDROLÓGICOS

Paciente femenino sin discapacidad, etnia mestiza, nacida en Ibarra donde actualmente reside, es viuda terminado hasta la universidad y jubilada de
enfermera con seguro IESS, su lateralidad es surda, religión católica y tipo de sangre A+.
Fue diagnosticada de hipotiroidismo hace 20 años y es medicada con levotiroxina 75mg 1/d, Hipertensión arterial hace 30 años medicada con losartan
100mg 1/d, Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 20 años y medicada con glibenclamida y metformina 1/d no recuerda dosis. Si cirugías aparentes, ni
alergias medicamentosas o alimentarias. Su esquema de vacunación completo incluido 4 dosis COVID.
Su dieta es controlada 3 veces al día a base de carbohidratos, verduras, carne, grasas saludables y poco lácteo, toma 2 litros de agua, usa dentadura, tiene
polifagia y polidipsia duerme 9 horas sin problema, actualmente no realiza actividad física, su defecación a sido diarreica desde hace 3 semanas de color
amarillento, fétido, espesa y abundante con una frecuencia de 2 veces al día. Su orina es amarilla, abundante y frecuente presentando poliuria. En sus
hábitos tóxicos paciente niega fumar, tomar o consumir sustancias ilegales o medicación herbolaria, vive con su sobrino, una cuidadora adulta mayor y un
perrito vacunado, su cada cuenta de todos los servicios básicos y es de ladrillo en zona urbana. Ella posee pensión de jubilada.

D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

2. 3. ENF. C. 4. 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL
1. CARDIOPATÍA 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 10. OTRO
HIPERTENSIÓN VASCULAR ENDÓCRINO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN
METABÓLICO

No refiere

E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

El paciente diagnosticado con gastritis hace 4 años tratado con omeprazol, acude a la consulta médica debido a la presencia de
hematemesis. Refiere haber experimentado múltiples episodios de vómito con la expulsión de sangre fresca de color rojo rutilante. Estos
episodios se han presentado de manera intermitente desde hace aproximadamente 5 días, sin relación directa con la ingesta de alimentos.
Asimismo, el paciente informa una sensación de dolor abdominal hace 7 días en región de epigastrio que no se irradia, escala EVA 6/10,
describe el dolor como una sensación de ardor o quemazón que se alivia después de las comidas y que le produce malestar general y
disminución del apetito en los últimos días, tratado con omeprazol, pero familiar refiere la suspensión del tratamiento por falta de
medicamento.

F. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

1. PIEL - ANEXOS x 3. RESPIRATORIO x 5. DIGESTIVO 7. MÚSCULO - ESQUELÉTICO 9. HEMO - LINFÁTICO

2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS x 4. CARDIO - VASCULAR x 6. GENITO - URINARIO 8. ENDÓCRINO 10 NERVIOSO

2. Hipermetropía bilateral, usa lentes, oídos con hipoacusia bilateral leve con acufenos bilateral, disfonía

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2021 HOSPITALIZACIÓN - ANAMNESIS (1)

DATOS DEL USUARIO / PACIENTE
PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO
ÚNICA
0
Narvaez Jorge 80

G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

FRECUENCIA
RESPIRATORIA /
TEMPERATURA PRESIÓN ARTERIAL PULSO / min PESO (Kg) TALLA (cm) PERÍMETRO PULSIOXIMETRIA
min IMC (Kg/m2)
(ºC) (mmHg) CEFÁLICO (cm) (%)
36º 90/80 mmHg 78 14 96
SCORE OTROS
MAMÁ
 H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

REGIONAL SISTÉMICO

x x
1R PIEL - FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 6S URINARIO

x
2R CABEZA 7R OROFARINGE 12R COLUMNA VERTEBRAL 2S RESPIRATORIO 7S MÚSCULO - ESQUELÉTICO

x
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINÉ 3S CARDIO - VASCULAR 8S ENDÓCRINO

x x
4R OÍDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R MIEMBROS SUPERIORES 4S DIGESTIVO 9S HEMO - LINFÁTICO

x x
5R NARIZ 10R TÓRAX 15R MIEMBROS INFERIORES 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO

Paciente alerta, consciente en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15

Piel y faneras: Palmas frías y húmedas, no cianóticas. Uñas sin acropaquia con onicomosis en
uñas de miembors inferiores, no cianosis.
Cabeza: normo cefálico, cabello implantación normal de acuerdo a sexo y edad, presencia de
canas.
Ojos: conjuntiva rosada; esclerótica blanca sin hemorragias ni exudados. Movimientos
extraoculares intactos. Pupilas isocoricas, foto reactivas.
Oídos implantación normal, conducto auditivo permeable.
Boca: mucosas orales húmedas, detención completa, lengua sin lesiones ocupantes, amígdalas
normales, faringe sin exudados.
Nariz: con buena entrada y salida de aire por ambas narinas, no congestiva.
Cuello: tráquea en la línea media, tiroides no palpable, sin presencia de adenopatías.
Axilas y mamas: sin adenopatías cervicales, axilares, inguinales.
Torax y pulmones: Tórax simétrico, expansible, murmullo vesicular ligeramente disminuido, sin
ruidos adicionales.
Cardiovascular: corazón rítmico, R1 y R2 aumentados; sin R3 ni R4 audibles, sin ruidos
sobreañadidos.
Abdomen: suave, globoso por panículo adiposo, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio,
con equimosis en region de hipogastrio de aproximadamente 5 cm, ruidos hidroaereos presentes.
Hígado bajo reborde costal. Bazo no se palpa.
Columna vertebral sin evidencia patológica a la inspección y palpación.
Miembros: calientes y con edema +++ en miembros inferiores, presencia de lipoma movil,
indoloro de aproximadamente 3 cm en dorso de la mano ixquierda, pulsos palpables simétricos.
Neurológico: Glasgow 15/15, consciente, colaborador, pensamiento coherente, orientada en
persona lugar y tiempo. Pares craneales intactos.
Motor: distrofia. Fuerza 2/5 sensibilidad conservada en todos los músculos.

I. ANÁLISIS
Posterior a la anamnesis, la toma de las constantes vitales y la realización del examen físico y las patologías del paciente sugieren la posibilidad de un
diagnóstico de insuficiencia cardíaca, en base al cuadro clínico sugestivo, en cual se incluyen signos y síntomas como edema en miembros inferiores,
disnea mMrc grado 4, además de los factores de riesgo que presenta el paciente como la edad avanzada, sexo masculino, diabetes y el antecedente de
hipertrofia del corazón. Otro aspecto a tener en cuenta según la anamnesis realizada es un diagnóstico de gastritis crónica no especificada, dicha
afirmación se realiza en base a los signos y síntomas como hematemesis, dolor abdominal en epigastrio, náuseas y falta de apetito que presento el
paciente.

J. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 Gastritis crónica, no especificada K29.6  x 4

2 Insuficiencia cardiaca I50.0 x 5

3 6

K. PLAN DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS, EDUCACIONALES Y REHABILITACIÓN

Plan diagnóstico: Se solicitarán pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico y evaluar el alcance de la insuficiencia cardíaca, incluyendo un
electrocardiograma (ECG), una radiografía de tórax, biometría hemática, gasometría, química sanguínea. Por otra parte, para la gastritis crónica no
especificada es necesario prueba de antígeno fecal, prueba de urea en el aliento y endoscopia digestiva alta.
Resultados exámenes de laboratorio: hiperglucemia, linfocitopenia, azotemia, creatinina alta.
Plan farmacológico: Espiranolactona 25 mg VO BID, bisoprolol 1,25 mg VO QD, omeprazol 20mg QD por el cuadro de gastritis que presenta la
paciente, adherencia al tratamiento apixaban 2,5 mg VO BID, metformina 500mg VO QD
Plan no Farmacológico: Como medidas adyuvantes se recomienda el uso de oxígeno por cánula nasal para mantener los niveles de saturación, una
hidratación adecuada y una dieta blanda, limitar la ingesta de sodio y líquidos.
Solicitar consulta a endocrinología y nefrología.

L. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)
APELLIDO

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRM SELLO

A

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2021 HOSPITALIZACIÓN - EXAMEN FÍSICO Y PRESCRIPCIONES (2)