HISTORIA

CLÍNICA EN
GINECOLOGÍA

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

DPTO. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
NÚMERO DE HISTORIA CLINICA
FECHA
MEDICO TRATANTE
EDAD
NOMBRE Y APELLIDOS
ESTADO CIVIL
OCUPACIÓN
LUGAR DE NACIMIENTO
LUGAR DE PROCEDENCIA
RELIGIÓN
GRADO DE INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN

FILIACIÓN
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
AGUDO/SUBAGUDO/CRÓNICO
FORMA DE INICIO: BRUSCO/INSIDIOSO
CURSO: PROGRESIVO-ESTACIONARIO
SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES

ANAMNESIS
ANTECEDENTES
EXAMEN FISICO GENERAL
EXAMEN FISICO GINECOLÓGICO
EXAMEN DE MAMAS
GENITALES EXTERNOS
ESPECULOSCOPIA
 ESPECULOSCOPIA
VAGINA:
PERMEABLE A LA ESPECULOSCOPIA? NECESITO UN ESPECULO VIRGINAL?
LUCE HUMEDA,SECA.
SE OBSERVAN ESCORIACIONES? TAMAÑO, LOCALIZACIÓN
COLORACIÓN: PALIDA-ERITEMATOSA
FLUJO VAGINAL PRESENTE? COLORACIÓN - CONSISTENCIA -OLOR
CERVIX:
PRESENTE -AUSENTE
FORMA? CILINDRICO
OBSERVAR ORIFICIO CERVICAL EXTERNO. PRESENCIA DE SINEQUIAS
PRESENTA LESIONES?
IDENTIFICAR LESIONES
PLANAS,SOBREELEVADAS,COLORACIÓN,BORDES,LOCALIZACIÓN.
CERVIX SANO CERVIX ENFERMO
CONVERSAR  CON LA PACIENTE SOBRE EL TACTO A REALIZAR,SE LE EXPLICA QUE PUEDE AL IGUAL QUE LA
ESPECULOSCOPIA SER UN PROCEDIMIENTO INCOMODO MÁS NO DEBE CAUSAR DOLOR.

SE PROCEDE A INGRESAR CON LOS DEDOS INDICE Y MEDIO, DE MANERA QUE UBIQUEMOS EL CERVIX ENTRE LOS DOS
DEDOS,SIN GENERAR PRESIÓN EXCESIVA.

SE REALIZARA UNA PALPACIÓN BIMANUAL, PARA IDENTIFICAR.

CERVIX: 
OCE
OCI
LONGUITUD
DOLOR A LA MOVILIZACIÓN
SUPERFICIE.

TACTO VAGINAL
 TACTO VAGINAL
ÚTERO:
DEBEMOS IDENTIFICAR
FONDO UTERINO
LONGITUD
CONSISTENCIA (FIRME,PETREA)
VOLUMEN: NORMAL, AUMENTADO
SUPERFICIE: LISA,UNIFORME,BORDE REGULARES O
IRREGULARES
MOVIL O ADHERIDO
DOLOR A LA MOVILIZACIÓN
ANEXOS:
TACTO VAGINAL
TROMPAS Y OVARIOS
DEBEMOS IDENTIFICAR:
* LAS TROMPAS NORMALMENTE NO SE DEBEN PALPAR,
SI FUERAN PALPABLES,ESTAN ESTAN ARROSARIADAS?
DOLOROSAS?

OVARIO DERECHO E IZQUIERDO:

TAMAÑO
CONSISTENCIA :SOLIDA -RENITENTE
LOCALIZACIÓN DE TUMORACIONES ANEXIALES:
IDENTIFICAR
VOLUMEN: NORMAL, AUMENTADO
SUPERFICIE: LISA,UNIFORME,BORDE REGULARES O
IRREGULARES
MOVIL O ADHERIDO
DOLOR A LA MOVILIZACIÓN 
FONDO DE SACO DE DOUGLAS : NO OLVIDAR EVALUAR
TACTO RECTAL DE SER NECESARIO
EVALUACIÓN DE DISTOPIA
GENITAL -POPQ
INICAR 1.01 MIN
HABIENDO REALIZADO UNA EVALUACIÓN FISICA SUMADA A LA ANAMNESIS,
PODEMOS PLANTEAR UN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO.
EL CUAL PUEDE SER SINDRÓMICO O ACORDE A LOS HALLAZGOS SE PUEDE
PLANTEAR UNA CONDICIÓN ORGANICA.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
¿Qué examenes auxiliares necesitare
para confirmar mi diagnóstico
presuntivo?
ECOGRAFIA PELVICA O TRANSVAGINAL
ECOGRAFÍA MAMARIA
COLPOSCOPIA/BIOPSIA DE CERVIX
BIOPSIA ENDOMETRIAL
HEMOGLOBINA/PERFIL DE COAGULACIÓN/PRE QX
TOMOGRAFIA/RESONANCIA MAGNETICA

PLAN
 ¿EMERGENCIA GINECOLÓGICA?
RESOLVER INMEDIATAMENTE?
ES QUIRÚRGICO O DE TRATAMIENTO
MÉDICO?
DEBEMOS ESPERAR MAYORES ESTUDIOS?

CONDUCTA