INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE APELLIDOS  :
EDAD :
FECHA DE NACIMIENTO  :
LUGAR NACIMIENTO :
GRADO DE INST. :
OCUPACIÓN ACTUAL :
DOMICILIO :
MOTIVO EVALUACIÓN :
REFERENTE : 
FECHA DE EVALUACIÓN           :         

II. OBSERVACIONES GENERALES:

FÍSICA
COMPORTAMENTAL
III. MOTIVO DE CONSULTA
IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS UTILIZADOS

V. ANALISIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS

ORGANICIDAD
INTELIGENCIA
PERSONALIDAD 
VI. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
 
VII. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS

VIII. PRONÓSTICO: FAVORABLE / DESFAVORABLE / RESERVADO

IX. RECOMENDACIONES

X. FIRMA DEL PSICÓLOGO

 ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
OCUPACIÓN:
ESTADO CIVIL:
INFORMANTE:

II. PROBLEMA ACTUAL:

A. MOTIVO DE CONSULTA

B. DESARROLLO CRONOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS: 

C. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y PSIQUIÁTRICO RECIBIDO

ANTERIORMENTE

D. OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE EL PROBLEMA ACTUAL:

III. HISTORIA PERSONAL:

A. ANTECEDENTES PERSONALES
1. EMBARAZO Y PARTO
2. DESARROLLO PSICOMOTOR
3. LACTANCIA Y DESTETE:
B. COMPORTAMIENTO EN LA PRIMERA INFANCIA
C. ACTITUDES DE LA FAMILIA FRENTE AL NIÑO:

EDUCACIÓN
1. HISTORIA ESCOLAR
a. PRIMARIA
b. SECUNDARIA

2. OTROS ESTUDIOS REALIZADOS

D. HISTORIA DEL TRABAJO

E. INFORMACIÓN SEXUAL
F. HISTORIA SEXUAL
G. EDUCACIÓN Y ACTITUDES RELIGIOSAS
H. RELACIONES INTERPERSONALES
 I. ENFERMEDADES
  
IV. HISTORIA FAMILIAR

V. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS CON LA FAMILIA:

 EXAMEN MENTAL
I. DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
GRADO DE INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
INFORMANTE

II.  MOTIVO DE CONSULTA

III. DESCRIPCIÓN GENERAL
3.1. ASPECTO
3.2. COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA
3.3. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR
4.- HUMOR Y AFECTO
4.1. HUMOR
4.2. AFECTO
4.3. ADECUACIÓN
5.- LENGUAJE

6. PERCEPCIÓN
7. PENSAMIENTO
8. SENSORIO Y COGNICIÒN
8.1. ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
8.2. ORIENTACIÓN
8.3.  MEMORIA
8.4. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
8.5. CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
 8.6. PENSAMIENTO ABSTRACTO
8.7. BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA

9.   CONTROL DE IMPULSOS
 10.  JUICIO
11.  INSIGHT
 INFORME DE PRUEBA PSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACIÓN:
 Nombres apellidos     

 Edad                                   
 Fecha nacimiento        
 Lugar de nacimiento  
 N° hermanos                 
 Grado de instrucción 
 Ocupación                     
 Domicilio                       
 Fecha de evaluación   
II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

V. OBSERVACIONES GENERALES

VI. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

 ANALISIS CUANTITATIVO:
 ANALISIS CUALITATIVO:

VII. CONCLUSIONES
 ENCUADRE DIAGNÓSTICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombres apellidos      :
 Edad                                  :  
 Fecha nacimiento         :
 Lugar de nacimiento   :
 N° hermanos                  :
 Grado de instrucción  :
 Ocupación                      :
 Domicilio                        :
 Fecha de evaluación    :             

II. OBSERVACIÓN FÍSICA:  

III. OBSERVACIÓN CONDUCTUAL: 

IV. MOTIVO DE CONSULTA:

V. BREVE APRECIACIÓN

 PERSONALIDAD

 RECURSOS COGNITIVOS

 INTELIGENCIA

VI.  HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

VII. BATERÍA DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS (objetivo)

VIII. SECUENCIA

·         Entrevista Psicológica
·         Anamnesis Psicológica
·         Examen Mental
                            .    Pruebas Psicológicas