FICHA DE IDENTIFICACION FECHA:

NOMBRE: EDAD: SEXO F (*) M ()

FECHA DE NACIMIENTO TALLA: PESO:

TIPO DE SANGRE: TEMPERATURA PRESION ARTERIAL:

Fc. RESPIRATORIA: EDO.CIVIL.

No. TELEFONICO OCUPACION: RELIGION:

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS:

• ANTECEDENTES:
• ANTECEDENTES PERSONALES (PATOGENICOS):

ENFERMEDADES DESCRIPCIÓ
N
ALERGIAS
HIPERTENSIÓN

DIABETES
NEOPLASIA

CIRUGIAS
DEPRESIÓN

TRAUMATISMOS
ENF. RESPIRATORIAS

SINDROMES
ENF. CARDIACAS

DERMATOLOGICOS
ENF. ENDOCRINAS

ENF. CIRCULATORIAS
ENF. REAUMATICAS

OTRAS
 • ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

MADRE VIVO (* ) FINADO ( ) CAUSAS: EDAD:

PADRE VIVO (*) FINADO ( ) CAUSAS EDAD:

ENFERMEDADES MADRE PADRE

(CONTROLADA Y (CONTROLADA Y
MEDICACIÓN) MEDICACION)

DIABETES

CANCER

HIPERTENSIÓN

ENF. REUMATOLOGICA

ENF. DE LA VISTA

ASMA

ARTRITIS

ENF. RENALES

CARDIOPATIAS

TRASTORNOS
CONVULSIVOS
 MOTIVO DE LA CONSULTA

DIAGNOSTICO MEDICO

TRATAMIENTO MEDICO

MEDICAMENTOS PREINSCRIPTOS
 • ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
DESCRIPCIONES

TOXICOMANIAS

INMUNIZACIONES

AUTOMEDICACIÓN

TRANSTORNO DEL SUEÑO (TIPO Y CANTIDAD

QUE DUERME

ALIMENTACIÓN (NUMERO, CANTIDAD, CALIDAD)

HABITACION

HABITOS HIGIENICOS

ZOONOSIS

ACTIVIDAD FISICA

OCUPACIÓN (AMBIENTE, HIGIENE, JORNADA)

ACTIVIDAD DE OSEO

• EN CASO DE SER MUJER (ANTECEDENTES GÉNICOS OBSTETRICOS)

SI NO ESPECIFIQUE
MENARCA

DISMENORREA

GESTA ACTUAL

N. DE GESTA
PARTOS NORMALES
CESARIAS
ABORTOS
# DE PRODUCTOS
NACIDOS VIVOS
MENOPAUSIA
 • EN CASO DE SER PEDIATRICO (ANTECEDENTES PERINATALES)
SI NO ESPECIFIQUE
N. DE EMBARAZOS

EMBARAZO MULTIPLE
ALIMENTACIÓN DURANTE
EL EMBARAZO
CONTROL PERINATAL

PERIODO DE VIDA
INTRAUTERINA
INMADURA 2 A 28
SEMANAS
PREMATURO 28 A 37
SEMANAS
TERMINO 37 A 41
SEMANAS
POSTERMINO 42
SEMANAS EN ADELANTE
PARTO NATURAL O
CESARIA
PROBLEMAS DURANTE EL
EMBARAZO
TRAUMATISMO DURANTE
EL EMBARAZO O PARTO
REQUIRIO MANIOBRAS DE
REANIMACIÓN
ESPECIALES
REQUIRIO ESTAR EN
ENCUBADORA
PESO Y MEDIDA DEL NIÑO

TAMIZ METABOLICO

PUNTAJE DE LA ESCALA
DE APGAR
7 PUNTOS O MAS

6 PUNTOS O MENOS

EXPLORACION FISICA
 • MARCHA/ DE AMBULACIÓN

SI NO OBSERVACIONES
LIBRE
CLAUDICANTE
CON AYUDA
ESPASTICA
ATAXICA
OTRAS
• MOVILIDAD / TRASLADOS

SI NO ESPECIFIQUE
INDEPENDIENTE
APARATO
AUXILIANTE
SILLA DE RUEDA
CON AYUDA
CAMILLA

• FACIES
TIPOS SELECCIONE ESPECIFIQUE
NORMAL
DOLOROSA
ANSIOSA

PALIDA
CIANOTICA
ROBICUNADA
ICTERICIA
HIPERTIROIDEA
HIPOTIROIDEA

• ACTITUD

TIPOS SELECCIONE ESPECIFIQUE

NEUTRA
COLABORADORA
PESIMISTA
AGRESIVA
OTRAS
 • NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
RESPUESTA OCULAR
ESPONTANEA 4*
A ESTIMULO VERTEBRAL 3
AL DOLOR 2
AUSENCIA DE RESPUESTA 1
RESPUESTA VERBAL
ORIENTADO 5
DESORIENTADO/CONFUSO 4*
INCOHERENTE 3
SONIDOS 2
INCOMPRESIBLES
AUSENCIA DE RESPUESTA 1
RESPUESTA MOTORA
OBEDECE ORDENES 6*
LOCALIZA EL DOLOR 5
MOVIMIENTO DE 4
RETIRADA
FLEXION HIPERTONICA 3
EXTENSIÓN HIPERTONICA 2
AUSENCIA DE RESPUESTA 1

EXPLORACIÓN FISICA
 PIEL SI NO ESPECIFIQUE
COLABORACION
NORMOLINEA
HIGIENE
LESIONES SI NO ESPECIFIQUE
CICATRICES
EXCORIACIONES
PLIEGES
ERITEMA
MANCHAS, PECAS Y
LUNARES
AMPOLLAS,
MACULAS, PAULAS,
ETC
TUMOR
ETC

• FANERAS

NORMAL IRREGULAR ESPECIFIQUE

CANTIDAD
DISTRIBUCIÓN
IMPLANTACION
COLOR
ASPECTOS
LESIONES

UÑAS NORMAL IRREGULARES ESPECIFIQUE

FORMA

COLOR

LESIONES

• BIOTIPO
TIPOS SELECCIONE ESPECIFIQUE
EXTOMORFEO
MESAMORFO
ENDOMORFO
 • POSTURA:
TIPOS SELECCIONE ESPECIFIQUE
IDEAL
CIFOLORDOTICA
APLANADA
ESPALDA ARQUEADA
MILITAR

• EVALUACION POSTURAL (VISTA ANTERIOR)

ALINEACION CORPORAL
CRANEO NORMAL IRREGULAR ESPECIFIQUE
SIMETRIA
TAMAÑO

FORMA/NORMOCEFALO
ANOMALIAS
OJOS SI NO
SIMETRIA
TAMAÑO DE LAS
PUPILAS
FORMA DE LA PUPILA
COLORACION DE LA
ESCLEROTICA

MOVIMIENTO
SIMETRICO
OIDOS
SIMETRIA
BOCA
SIMETRIA
FORMA
TAMAÑO
COLARACIÓN
MOVIMIENTO
CABEZA
CABEZA ALINEADA CON
RESPECTO AL TORAX

HOMBROS
CLAVICULAS ENM
FORMA HORIZONTAL Y
ALINEADAS

HOMBROS NIVELADOS
PECHO
PECTORALES
ALINEADOS
BRAZOS
ALINEACION DE MANOS
Y BRAZOS EN FORMA
PARELELA

TRONCO
TRONCO ROTADO
CADERA
NIVELADO DE CRESTA
ILIACAS

ROTACION DE CADERA
Y TRONCO

RODILLAS
ORIENTACION
ESPACIAL DE LAS
RODILLAS
GENU VARO/VALGO
TOBILLO ROTACION
INTERNA/EXTERNA DE
CADERA

PIE
EVERSION/INVERSION
HALLUX VALGUS

• EVALUACION POSTURAL (VISTA LATERAL)

ALINEACION NORMAL ALTERADO ESPECIFIQUE
CORPORAL
CABEZA
CABEZA EN
ANTEPULSION
OIDO
FORMA
TAMAÑO
HOMBROS
ANTEPULSION O
RETROPULSION DE
HOMBROS
PECTUS EXCAVATUM
PECHO EN TONEL
COLUMNA
NORMAL
CIFOSIS
LORDORSIS
RECCTIFICACION
INVERSION
CADERA
INCLINACION
ANT/POST. DE CADERA
Y PELVIS
RODILLA
GENU RECURVATURA
RODILLA FLEXIONADAS

• EVALUACION POSTURAL (VISTA POSTERIOR)

ALINEACION CORPORAL NORMAL ALTERADO ESPECIFIQUE
CABEZA
POSICION DE LA
CADERA RESPECTO DE
LA CABEZA Y LAS
ALINEACIONES DE
REFERENCIA
HOMBROS
HOMBROS
CAIDOS/ELEVADOS
ABD/ADD DE ESCAPULA
ESCAPULA ALADAS
COLUMNA
ESCOLIOSIS
CADERA
ROTACION INT/ EXT DE
CADERA

RODILLA
HUECO POPLITEO MAS
ELEVADO