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HISTORIA CLINICA NEUROLGICA

FORMATO
NOMBRE: GOMEZ CHAVEZ LETICIA
EDAD: FEMENINO 23.
EDO. CIVIL: CASADA
OCUPACIN: HOGAR
ESCOLARIDAD: PREPARATORIA TERMINADA
RELIGIN: CATOLICA
DOMINANCIA O LATERALIDAD MANUAL: DIESTRA
FECHA DE NACIMIENTO: 12/02/04
LUGAR ORIGEN: MXICO, D. F.
LUGAR RESIDENCIA: EDO. MEXICO
DOMICILIO: CUARTA CERRADA, AGUSTN DE ITURBIDE MZ 10 LT 5, COL. SAN SIMON C., ECATEPEC
TELEFONO: 55-54-34-67
INTERROGATORIO: DIRECTO
FAMILIAR RESPONSABLE: MARIA RODRGUEZ QUEZADA
EXPENDIENTE: 1071407-03
FECHA REALIZACIN: 27-03-04
REALIZO: DR. JIMENEZ R2-NC
KARNOFSKY: 100
100= Normal, no hay sntomas ni rastros de enfermedad
90= el paciente continua con actividad normal, sntomas menores
80= actividad normal con esfuerzo: algunos sntomas
70= capaz de autocuidarse: incapaz de continuar con actividad normal
60= necesita atencin ocasional: puede satisfacer la mayora de sus necesidades
50= necesita bastante ayuda y asistencia medica frecuente
40= incapacitado: necesita ayuda y asistencia especiales
30= muy incapacitado: hospitalizado, muerte no inminente
20= muy enfermo: necesita atencin mdica constante
10= moribundo: los procesos mortales avanzan rpidamente
0= muerte
AHF.
Abuela materna finada por Ca. mama, Abuelo paterno finado por cirrosis heptica alcohlica, Madre viva con DM II en control,
Padre finado por Neumona y complicaciones de DM II, tia con HAS en control, niega otros antecedentes heredo-familiares de
importancia.
APNP.
Habita casa propia, de tipo urbano, hecha de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, cohabita con
2 personas en 3 habitaciones, Hacinamiento (-), Convivencia con animales (+) 1 perro, Tabaquismo (+) desde los 16 aos a razn
de 6 cigarros al da, Alcoholismo (+) cada 15 das sin llegar a la embriaguez, otras toxicomanas negadas, alimentacin variada,
suficiente en cantidad y eficiente en calidad, sin intolerancias alimenticias, bao y cambio de ropa a diario, aseo dental 2 vec /da,
desconoce tipo sanguneo, Combe (-), esquema de inmunizaciones al corriente, niega uso de prtesis, realiza actividad deportiva
cada 15 das.
AGO.
Menarca 15., ritmo 28x6, eumenorreica, regular, IVSA: 22., PS: 1, Gesta 2, Cesrea 0, Para 2, Aborto 0, FUM 05/11/03, FUP
12/02/03, MPF: hormonal oral por 3 aos, DIU desde hace 5 aos, DOCACU: hace 1 ao negativo a cancer, DOCMAMA:
autoexploracin mamaria ocasional sin hallazgos de importancia.
APP.
Niega enfermedades congnitas, refiere sarampin y varicela en la niez sin complicaciones, refiere 2 hospitalizaciones previas por
embarazos, niega quirrgicos, traumticos, alrgicos, transfusionales, crnico degenerativos o infectocontagiosos, actualmente en
tratamiento medico con ranitidina 150mg va oral cada 12hs por sntomas sugestivos de gastritis aguda.
PA.
Lo inicia desde hace 2 meses, al presentar cefalalgia intensa de inicio progresivo, tipo punzante, frontal, bilateral, irradiada a ambas
regiones occipitales, que se excacerba al realizar actividad fsica y disminuye con el reposo y con la ingesta de analgsicos, refiere
la presencia de estado nauseoso intermitente y vmitos ocasionales de contenido alimentario, refiere disminucin progresiva de la
agudeza visual desde hace 15 dias, desde hace 3 das alteraciones para la marcha al presentar lateropulsin a la derecha, acude a
consulta de esta unidad donde se decide su ingreso para su estudio.

IPAYS.
Sntomas generales: perdida de 5kg por hiporexia desde hace 2 meses
Digestivo: refiere estreimiento intermitente

Cardiopulmonar: niega sintomatologa


Urinario: niega sintomatologa

E. F.
Femenino de la 3ra. dcada de la vida, de edad aparente acorde a la cronolgica, facies (no caracterstica, algica, parkinsoniana,
parlisis facial, etc.), actitud libremente escogida (instintiva, forzada), ntegra, bien conformada, constitucin media, buen estado
nutricional, sin movimientos anormales, marcha sin alteraciones, somatotipo mesomrfica, con buena coloracin e hidratacin de
tegumentos.
PESO: 74kg
TALLA: l.65
TA: 110/80mmHg
FC: 80x
FR: 20x
T: 36
IMC : 1.28
Crneo normocefalo sin exostosis ni hundimientos, cara simtrica, ojos con pupilas isocricas y normoreflcticas, conjuntivas bien
hidratadas, nariz recta con narinas permeables, cavidad oral bien hidratada, conductos auditivos externos permeables, cuello
cilndrico con traquea central y mvil, sin adenomegalias ni crecimiento tiroideo, trax normolneo, con movimientos de amplexin
y amplexacin sin alteraciones, campos pulmonares bien ventilados con buena entrada y salida de aire, sin fenmenos agregados,
ruidos cardiacos rtmicos y de buena intensidad y frecuencia, abdomen semigloboso a expensas de panculo adiposo, blando y
depresible, no doloroso a la palpacin, ruidos peristlticos presentes y de buena intensidad y frecuencia, genitales externos acordes a
edad y sexo, extremidades superiores e inferiores simtricas, sin alteraciones de su superficie, con pulsos perifricos presentes y
sincrnicos, adecuado llenado capilar.

EXPLORACIN NEUROLGICA.
*FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
1. EDO. ALERTA: Despierto,
Somnoliento, despierta al estimulo verbal, aplicar y consignar escala Glasgow.
Estuporoso, despierta al estimulo algico, aplicar y consignar escala Glasgow.
Coma,
sin respuesta, aplicar y consignar escala Glasgow
GLASGOW:
APERTURA: ESPONTNEA 4
OCULAR
AL HABLA
3
AL DOLOR
2
AUSENTE
1

RESPUESTA: ORIENTADA
VERBAL
CONFUSA
PALABRAS INAPROPIADAS
SONIDOS GUTURALES
AUSENTE

5
4
3
2
1

RESPUESTA:
MOTORA

OBEDECE
LOCALIZA
RETIRA
FLEXION DECORTICACION
EXTENSIN DE DESCEREBRACION
AUSENTE

6
5
4
3
2
1

2. ORIENTACIN: PERSONA Cul es su nombre, su edad ?


TIEMPO Qu dia es hoy, fecha?
ESPACIO En donde estamos, que lugar es este, en que ciudad esta?
3. LENGUAJE

CLARO?, COHERENTE?

Disartria: dificultad en la pronunciacin de la palabra


Bradilalia: lentitud en la pronunciacin de la palabra
Idioglosia: es el lenguaje en los nios cuando comienzan a hablar
Palilalia: consiste en repeticin involuntaria de una misma frase
Afasia de Broca, motriz o de expresin: el enfermo no habla o solo emite algunas palabras, hace un gran esfuerzo para hablar, el
enfermo se da cuenta de su dficit y tiene gran frustracin; lesin cortico-subcortical, en al
area de broca (3ra. Circonvolucin frontal hemisferio dominante)
4. ATENCIN GLOBAL, CONSERVADA, AFECTADA
5.FONDO GENERAL DE CONOCIMIENTOS, ALTO, MEDIO, BAJO
6.GNOXIAS, FACULTAD DE RECONOCER ESTIMULOS
GNOXIA VISUAL: CAPACIDAD DE RECONOCER IMGENES, FORMAS, COLORES
GNOXIA AUDITIVA: CAPACIDAD DE RECONOCER TONOS, MELODAS, SONIDOS
SOMATOGNOSIA: NOCIN DE ESQUEMA CORPORAL
AGNOSIA: IMPOSIBILIDAD DE RECONOCER CIERTOS ESTIMULOS
7.PRAXIAS, FACULTAD DE REALIZAR AUTOMTICAMENTE CIERTOS MOVIMIENTOS PARA UN FIN
DETERMINADO (SE PIDE PERSINARSE, INDICAR COMO SE PEINA, ABROCHAR UN BOTON)
9.RACIOCINIO, SI USTED VA LLEGANDO A SU CASA Y VE QUE SALE HUMO QUE PENSARIA QUE PASA?
10. ABSTRACCIN, INTERPRETAR UN REFRAN AL MEJOR CAZADOR SE LE VA LA LIEBRE
11. CALCULO, A 100 RESTELE 7 Y LUEGO OTROS 7, SUMAS Y MULTIPLICACIONES SENCILLAS
13.MEMORIA, INMEDIATA, MEDIATA Y TARDIA

*NERVIOS CRANEANOS
I:
Percibe e identifica olores de forma bilateral
(Identificar con ojos cerrados TABACO MENTA, con cada narina por separado)
II:
Agudeza visual Ojo Der. 20/20, Ojo Izq. 20/20. (Alteraciones de refraccin se evaluan con anteojos puestos)
Colorimetra normal
Campimetra conservada (se pide se tape un ojo y con el otro mire el ojo del examinador)
Fundoscopia con papilas pticas que presentan bordes bien delimitados, conserva excavacin fisiolgica y pulso venoso
espontneo, sin resistencia al colapso venoso, relacin A-V 3:1, presencia o ausencia de hemorragias o exudados
III, IV, VI:
Pupilas simtricas de 3mm de dimetro, reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin presentes, movimientos oculares sin
alteraciones, (interrogar presencia de diplopa).
V:
Reflejos corneales y maseterino conservados.
Sensibilidad (dolor-pinchazo y temperatura) en 3 ramas trigeminales conservada
Tono, trofismo y fuerza muscular de msculos temporales y maseterinos conservados.
VII:
Movilidad de msculos de gesticulacin conservada, simetra facial (arrugar frente, elevar cejas, cerrar ojos con fuerza, mostrar
dientes, desviar las comisuras bucales, soplar y silvar; valorar pliegues frontales conservados, borramiento de surcos nasogenianos.
Sensibilidad gustativa de 2/3 anteriores de lengua conservada (cuatro sabores: amargo, dulce, salado, cido)
VIII:
COCLEAR: Agudeza auditiva conservada (hipoacusia, anacusia), percibe adecuadamente sonido de diapasn de 128Hz, pruebas de
Rine, Weber y Swabach en caso de hipoacusia
VESTIBULAR: Interrogatorio de vertigo y acufenos, valorar presencia de nistagmus
reflejo cocleopalpebral conservado
IX:
Se explora sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (cuatro sabores), valorar contraccin de pared posterior de fari
nge
X:
Movilidad del velo del paladar conservada de forma simtrica, vula central, reflejo nauseoso presente.
XI:
Tono, trofismo y fuerza muscular de msculos trapecio y esternocleidomastoideos sin alteraciones de forma bilateral.
XII:
Tono, trofismo y movimientos linguales sin alteraciones

*SISTEMA MOTOR
Tono (hipertona, hipotona) y trofismo (hipotrofico, hipertrofico)
Reflejos de estiramiento muscular ++/+++ generalizados (Clonus, hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia)
Reflejos patolgicos (ausentes, presentes y cuales), Hoffman, Babinsky (Oppenheim-friccin tibia, Gordon-compresin pantorrilla,
Schfer-pellizcar tendn aquiles)
Fuerza muscular 5/5 proximal y distal en las cuatro extremidades
5/5 normal
4/5+, contrarresistencia fuerte, 4/5, contrarresistencia moderada, 4/5- contrarresitencia leve
3/5, moviliza contra gravedad, no contra resistencia
2/5, moviliza en plano horizontal, no contra gravedad
1/5, contraccin muscular
0/5 sin contraccin, pleja

*SISTEMA SENSITIVO
Sensibilidad superficial:
Alteraciones (anestesia, hipoestesia, hiperestesia, parestesia)
Sensibilidad tctil: toque suave con torunda de algodn
Sensibilidad dolor: punta de alfiler
Sensibilidad temperatura: tubos con agua fria y caliente
Sensibilidad profunda:
Alteraciones (hipopalestesia, apalestesia)
Barestesia: ejerciendo presin en varios puntos y preguntar donde se ejerci mas presin
Barognosia: mediante pesas de diverso valor, preguntar que pesa mas
Palestesia: uso de diapasn de 128 ciclos, vibrar y colocar en superficies oseas, percepcin y comparacin
Batiestesia: movilizar el dedo de una extremidad y preguntar sentido en que se movi y posicin en que quedo
Estereognosia
Reconocer objetos por palpacin sin verlos (monedas, llaves)
Sensibilidad tctil epicritica o sensibilidad de 2 puntos
Utilizando compas de Weber, o 2 extremos agudos sobre superficie cutnea, preguntar si percibe una o dos puntas

*SISTEMA VESTIBULOCEREBELOSO
Ausencia de nistagmus,
Diadococinesia (Eudiadococinesia, disdiadococinesia)
Metra (Eumetra, dismetra)
Marcha partica, espastica, ataxica

*SIGNOS MENNGEOS Y EXTRAPIRAMIDALES


Rigidez de nuca
Brudzinky, flexin cabeza- flexin muslos
Kerning, elevacin miembros inferiores extendidos- flexin de la rodilla
Binda, rotacin cabeza- elevacin hombro

*PARACLINICOS
DESCRIBIR RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
LABS:
TAC:
RNM:
EEG:
EMG:

*IMPRESIN DIAGNOSTICA
SINDROMATICO:
SNDROME DE FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES cuando esta afectada alguna de las funciones cerebrales
superiores, especificar cual. (Confusional o demencial)
SNDROME DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL vmito en proyectil, edema de papila, cefalalgia
SNDROME CEREBELOSO, puede estar constituido por vertigo, marcha titubeante, dismetria,adiadococinesia
SINDROME MENNGEO, rigidez de nuca, signos menngeos presentes, cefalea, vmitos, fotofobia
SNDROME PIRAMIDAL, afeccin motora de alguna extremidad, paresia o pleja
ANATOMICO: lugar sospechado de la lesin
ETIOLGICO: causa especifica lesion, neoplasia, infecciosa, vascular, degenerativa
COMENTARIO: Se ingresa para determinar conducta neuroquirrgica al protocolo de estudio.
DR. RAMOS MJSNC

DR .LORENZO MB DR. HERNANDEZ MB


DR. VELSQUEZ R4NC DR. RICO R2NC

DR. SOTO R5NC