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HISTORIA CLINICA N° DE H.

N° DE SIS 2-23940384

I .-ECTOSCOPIA : paciente despierta con facies de disnea , orientada en espacio , tiempo y


persona , en postración y alerta , responde a las preguntas realizadas .

II ANMNESIS :

FILIACION:

NOMBRE Polo Gómez Georgina

EDAD: 45 SEXO F FECHA NAC. 22-04-70

NATURAL Cusco PROCEDENCIA Cusco

RELIGION Catolica OCUPACION Ama De Casa / Comerciante cocina con carbón


GR. DE INSTRUCCIÓN ESTADO CIVIL
Secundaria Completa Casada
RAZA Meztiza DOMICILIO
Margen Derecha Santiago APV virgen del rosario
DNI 23904448 PERSONA RESPONSABLE Rosalio Villa Rayme (esposo)
TELEFONO FORMA DE INGRESO
984567653 Emergencia
FECH. DE INGRESO FECHA DE H. C.
18/03/16 19/03/16
ELABORADO POR
Maria Pilar Pinares Valderrama
ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD 14 dias

FORMA DE INICIO Insidioso

CURSO progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS Tos con expectoración amarillenta ,disnea, sudoración nocturna , dolor abdominal

RELATO CRONOLOGICO DE ENFERMEDAD

La paciente refiere que desde el día 05-03-16 estaba con sensación de sudoración por las
noches , acompañado de tos con expectoración de color verde y hemoptisis 3 veces de regular
cantidad , luego acudió a la farmacia por analgésicos cuyo nombre no recuerda . El día 16-03-16
refiere que presento disnea aun en estado de reposo , acompañado de agitación y dolor
abdominal de aparición súbita , intenso ,localizada en epigastrio . El día 17-03-16 acude a
emergencia y le nebulizaron indicándole que no había cama para su internamiento . Este mismo
día siente que le falta aire por lo que es conducida nuevamente a emergencia .
FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO normal SUEÑO normal

SED Hipodiosia ORINA 3veces al dia

DEPOSICIONES 4dias / constipación

ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLOGICOS

o PARTO Eutócico en Hospital Antonio Lorena

o ENFERMEDADES CONGENITAS Ninguna

o VACUNAS Completa
s
o DESARROLLO PSICOMOTRIZ Normal

PATOLOGICOS

o MEDICOS Preeclampsia en último embarazo


2009
o QUIRURGICOS Aborto inducido

o HOSPITALIZACIONES ANTERIORES Por preeclampsia del ultimo embarazo en UCI

o ALERGIAS Aparentemente NO

o TRAUMATISMOS Niega

o TRANSFUCIONES En 2009 por complicación de su embarazo

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

o MENARQUIA 13 años

o REGIMEN CATEMIAL Regular

o FUR 5 de marzo

o FECHA DE ULTIMO PARTO 2009


o FORMULA OBSTETRICA 3

o MENOPAUSIA
No manifiesta
HABITOS NOCIVOS

o ALCOHOL Niega

o TABACO Niega

o DROGAS Niega

o COCA Niega

FAMILIARES

o PADRE Murió por hepatitis

o MADRE Viva y sana

o HERMANOS 6 Hermanos: 4 Mujeres, 2 Varones

o HIJOS 2 hijas vivas y 1 fallecio

EPIDEMIOLOGICOS

o VIAJO A ZONAS ENDEMICAS Hace 16 Años Vivió En Maldonado Por 3 Años

o CRIANZA DE ANIMALES Perro Gatos, Gallinas

o CONTACTO CON TOSEDORES Si

o PROMISCUIDAD SEXUAL No refiere

CONDICION SOCIOECONOMICA

o CASA CON MATERIAL DE CONSTRUCCION Adobe

o NUMERO DE HABITACIONES 2

o SERVICIOS Agua, desagüe, luz

o INGRESO ECONOMICO MENSUAL 50 soles diario


EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES

P. A F.C 88x F.R 22x T 36,6 SAT 88% con O2


115/80

SOMATOMETRIA PESO 58 Kg TALLA 1.54 IMC 24.5


Cm
PERCEPCIÓN GENERAL

POSTURA O ACTITUD En estado de postración de cubito dorsal o supino

ESTADO GENERAL Paciente en regular estado general

ESTADO DE NUTRICION Regular estado de nutricion


ESTADO DE HIDRATACION Normal estado de hidratación
ESTADO DE CONCIENCIA Orientada en espacio, persona y tiempo
FACIES
Expresión de Falta de aire
CONSTITUCION
Coloración palidez, turgente con elasticidad T° normal, lisa, húmeda y móvil
1.- PIEL

2.- UÑAS Superfie dorsal ligeramente convexa color normal consistencia dura y tiempo de
llenado capilar 2seg

3.-CABEZA Normocefalica y mesaticefalo , cabello color oscuro de regular cantidad y adecuada implantacion

4.-OJOS Agudeza visual aparentemente normal, son simétricos, pupilas responden a la luz, globo
ocular con movimientos conservados en todas las direcciones, cejas semipobladas y
pestañas de adecuada implantación.

Forma respingada, Fosas nasales permeables, huesos paranasales íntegros olfación normal,
5.- NARIZ
lengua central fija y movil
6.-OIDOS CA aparentemente permeable, implantación adecuada, euacusia.

7.-BOCA Percepción de todos los sabores, mucosas orales de color rosadas, labios finos, lengua fija
central y movimientos conservados , piezas dentarias incompletas y regular estado ,
presente el reflejo nauseoso

8.-GARGANTA Sin obstrucción ni afonía, pronunciación de palabras normal y no eritematosa.

9.- CUELLO
Móvil, cilíndrico y simétrico ; no hay presencia de adenopatías , sensibilidad adecuada.

normal
10.-TORAX:
ESTATICO :Paciente no presenta tirajes marcados , su tipo de
 INPECCION : respiración es costo abdominal , presenta tórax en quilla .

DINAMICO: Frecuencia respiratoria es polipnea, acompañado de una


respiración profunda cuya expansión torácica es simétrica

 PALPACION: Presenta sensibilidad , es decir responde a estímulos dolorosos , no se


encontraron masas ; en la prueba de la elasticidad esta disminuida
ligeramente ; junto con la amplexacion ; vibraciones vocales : normales

 PERCUSION: En la percusión se encontró ligera matidez en el hemitorax izquierdo

 AUSCULTACION: El murmullo vesicular no se escuchó claramente, se puedo percibir


escasas crepitaciones

11 .-CARDIOVASCULAR

 INPECCION : Aparentemente normal, no hay choque de punta , frecuencia cardiaca: normal


________.
 PALPACION: No se palpa choque de punta

 PERCUSION: norma
l
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos adecuados, primer y segundo ruido
audible

12.-ABDOMEN

 INPECCION : Abdomen plano, con pigmentación adecuada y estrías

 PALPACION: No se palpa ningún signo de alerta

 PERCUSION: No hay matidez excepto a nivel de hígado en cuadrante


superior derecho
 AUSCULTACION: Ruidos intestinales con peristalsis normal de 5/min

13.- COLUMNA Y EXTREMIDADES

COLUMNA VERTEBRAL
ESTREMIDADES :

 SUPERIORES : adecuada implantación y


Adecuada implantación y movilidad conservada
 INFERIORES

14.-LINFATICOS No se palpo nódulos linfáticos anormales

15.- ANORECTAL
Funcion normal
16.-GENITOURINARIO Funcion normal

17.-NEUROLOGICO Responde a interrogatorio y no muestra signos de inconciencia

IV.IMPRESION DIAGNOSTICA

 SINDROMICO Neumonía

 ETIOLOGICO Antracosis por exposición


constante al carbón

V . PLAN DE TRABAJO

LABORATORIO

 Examen de orina
 Examen de sangre
 Examen de esputo

IMÁGENES

 Rayos x

INTERCONSULTAS

 Neumología

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

o Ninguna