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I. INFORMACIÓN GENERAL
1.1. Apellidos y Nombre.............................................................................................................
1.2. Fecha De Nacimiento: Día.........Mes.............Lugar........................Grupo Sanguíneo...............
1.3. domicilio del alumno...................................................................teléfono…..................................
1.4. Institución Educativa: I.E. N° I.E. …………………………………. Grado y Sección......................
1.5. Apellidos Y Nombres del Padre................................................................................................................
1.6. Apellidos Y Nombres de La Madre...........................................................................................................
1.7. Numero de hermanos……… ¿Qué actividades realizas con tus amigos? …………........
1.8. Actividad Deportiva que Practica..............................¿qué te gustaría aprender en Ed. Física? ………
1.9. En Caso De Emergencia Llamar: teléfono...............................Persona a Contactar..............................
VARO VALGO………NORMAL
VALORACION DE
RESULTADOS
Excelente 20
Bueno 15
30 segundos
Mediano 10
Bajo 07
Muy bajo 05
Excelente >= 49
Bueno 34-48
Un minuto Mediano 17-33
Bajo 6-16
Estimados padres de familia les presentamos una serie de preguntas que nos ayudaran a planificar y programar
actividades de aprendizaje para sus hijos con la información que recojamos de ustedes y agradecemos por anticipado
la veracidad de sus respuestas.
Otros………………………………………………………………………………………………………………
Otros………………………………………………………………………………………………………………
a) Enfermedad cardiacas b) sobrepeso y obesidad c) diabetes tipo II d) colesterol alto e) operaciones recientes
f) enfermedades oculares g) depresión y ansiedad h) estrés i) asma.
Otros………………………………………………………………………………………………………………
a) frutas b) verduras c) papa fritas d) conservas e) fideos, pan, galletas f) dulces g) gaseosas h) pollo i)
cereales.
Otros………………………………………………………………………………………………………………
https://www.youtube.com/watch?v=zovLGBFUbiw
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FIRMA DEL PADRE Y/O APODERDO
DNI..................................................