I.

E JOSE JOAQUIN INCLAN - PIURA

FICHA BIO ANTROPOMÈTRICA DE EDUCACIÓN FÍSICA

I. DATOS GENERALES:

1.1 Apellidos y nombres del estudiante :………………………………………………………………………………………………………………………

1.2 Grado y sección :……………………………………………………………………………………………………………………….
1.3 Fecha de nacimiento :……………………………………………………………………………………………………………………….
1.4 Lugar de origen :……………………………………………………………………………………………………………………….
1.5 Grupo sanguíneo :……………………………………………………………………………………………………………………….
1.6 Apellidos y nombres del padre :……………………………………………………………………………………………………………………….
1.7 Apellidos y nombres de la madre :………………………………………………………………………………………………………………………

II. DATOS MÈDICOS:

2.1 Desviación de la columna : …………………………………………………………………………………………………………………………

2.2 Deformación de los pies : ………………………………………………………………………………………………………………………..
2.3 Dolencias : ………………………………………………………………………………………………………………………..
2.4 Operaciones : …………………………………………………………………………………………………………………………
2.5 Audición : ………………………………………………………………………………………………………………………..
2.6 Visión : …………………………………………………………………………………………………………………………
2.7 Otras dolencias o enfermedades : ………………………………………………………………………………………………………………………………

III. DATOS BIOANTROPOMETRICOS: IMC Por debajo de 18.5 Bajo peso; 18.5—24.9 Normal, 25.0—29.9 Sobrepeso 30.0 o más Obeso

MEDIDAS FECHA DE IMC FECHA DE IMC

MORFOLOGICAS ENTRADA NIVEL SALIDA NIVEL
PESO
TALLA

PERIMETRO TORÀXICO. ENTRADA SALIDA

INSPIRACIÒN:
EXPIRACIÒN:
ELASTICIDAD TORÀXICA:
PERIMETRO ABDOMINAL:

Función cardiovascular: TEST DE Fecha inicial: Fecha salida: CONDICIÒN

RUFFIER
0 EXCELENTE
Fórmula: Coeficiente = P1 P2 P3 P1 P2 P3
1-5 BUENO
(P1+P2+P3 x4)– 200 / 10 6-10 MEJORABLE
Condición o nivel: Condición o nivel: 11-15 DEFICIENTE
+ DE 15 MUY BAJO

DECLARACIÒN JURADA FIRMADA POR PADRE, MADRE O APORADEDO.

Yo, ……………………………..…………………………………..con DNI N°……………….DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS
y OTRAS DOLENCIAS O ENFERMEDADES que detallo Son VERDADEROS y ASUMO toda responsabilidad, si mi Menor hijo
(a) realiza actividades físicas y deportivas, perjudicando su Salud, debido a datos OMITIDOS en este Documento.

Firma…………………………………………………….
Nombres y Apellidos…………………………………………………………….
Dni …………………………………