Elaborada por el Dr. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.

com-951431220

FOTOGRAFÍA
DEL
ESTUDIANTE

I.

1.1. Apellidos y nombres: ____________________________________________________

1 1.2.
1.3.
Año de estudios: _____________Sección: ___________________________________
Grupo sanguíneo: ________________________Fecha de nacimiento: ____ ____ ___
1.4. Lugar de nacimiento: ____________________________________________________

2Medidas morfológicas
II.
Fecha IMC: Fecha IMC: EDADES PULSACIONES PULSACIONES
entrada: Nivel salida: Nivel POR MINUTO DEL
PESO ESTUDIANTE
EDAD 5-6 AÑOS 75-115 Entrada:

TALLA 2 7-9 AÑOS 70-110 Salida:

10 A MÁS 60-100 Diferencia:

TALL A
P erímetr bdominal

4
Fecha entrada: Fecha salida:
o torácico Perímetro aFecha de salida:
Inspiración
Espiración
Fecha entrada:
5
Elasticidad torácica

6 III.
Función cardiovascular: TEST DE Fecha inicial: Fecha salida:
RUFFIER
Fórmula: P1 P2 P3 P1 P2 P3
Coeficiente = 4 (P1+P2+P3)
– 200 / 10 Condición o nivel: Condición o nivel:
7 IV.

Desviación de la columna
Deformación de los pies
Dolencias
Operaciones
Audición
Visión

V.

DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO:

9
Yo……………………………………………….………….. con DNI N°…………….
DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y OTRAS
DOLENCIAS O ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS y
ASUMO toda la responsabilidad, Sí mi menor hijo(a) realiza …………………………………………………
actividades físicas y Deportivas, perjudicando su salud, debido a
FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL PPFF o MMFF
datos OMITIDOS en este documento. En la ciudad de.....................A
NOMBRE:
los……días del mes de……………….del año 2023. Firmo al lado
DNI N°:
derecho:
Elaborada por el Dr. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.com-951431220

Tienes que llenar los datos informativos de tu menor

1 hijo(a), ya que es muy importante para nuestra área.

Sólo si tienes balanza; colocas, resultados de Talla y Peso en fecha de

entrada y aplicas la fórmula de IMC, Sino tienes balanza, solo te Tallas con

2 una cinta métrica y al regreso a clases completamos este punto.

Puedes controlarle a tu hijo(a) con los dedos de la imagen,

ya que, el dedo pulgar, tiene pulsación y puede interferir en
3 el resultado. Anotas el resultado en el cuadrito.

Se realiza la toma en inspiración y

4 luego en expiración con un

centímetro, luego se restan ambos
5
resultados, para conocer su perímetro
torácico, lo cual nos ayuda a conocer
la capacidad respiratoria que tiene
cada estudiante.

Se toma el pulso en reposo antes Realizar 30 flexoextensiones
P1
de comenzar el ejercicio, completas de rodillas
6 durante 15 segundos. durante 45 segundos.
Se toma otra vez el pulso
P2
inmediatamente terminadas las
P3
flexoextensiones. (15 Segundos)

Conlosdatosobtenidos.
Colocaslosresultados de las 3 medidas de
pulso, en el cuadro y reemplazas la
formula.. y así obtienes la
condiciónenqueteencuentras.
Se toma otra vez el pulso un
En esta parte, es importante que se responda minuto después de la última

7
con sinceridad, si el niño tiene alguno de los toma, durante 15 segundos
aspectos previstos en el cuadro.

Condición o
nivel

9 cardiovascular
.

En esta parte, si presenta alguna otra dolencia o

8 enfermedad, que no está prevista en el cuadro
anterior, si no es así, no hay problema.