Fecha: ____/____/____ HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________________________

Edad: ______ Sexo: M F Fecha nacimiento ____/____/____ Estado civil_________________
Ocupación_________________________ Teléfono_________________
Cel._______________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________
Motivo de la consulta: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES

1. ¿Recibió atención odontológica anteriormente? si  no 

2. Es alérgico a algún medicamento si  no  Cual?...................................................................
3. Alguna otra alergia? Cual………………………………………………………………………………………
4. Antecedentes Médicos:
Hipertensión Hipotensión Diabetes Convulsiones
Hepatitis VIH/Sida Enf. Cardiacas Enf. De Hígado
Enf. Renales Osteoporosis Embarazo Cáncer

Otras enfermedades: ________________________________________________________________________________

5. Está tomando algún medicamento en el momento? si  no 
Cual?
________________________________________________________________________________________
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Fecha: ____/____/____ HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________________________

Edad: ______ Sexo: M F Fecha nacimiento ____/____/____ Estado civil_________________
Ocupación_________________________ Teléfono_________________
Cel._______________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________
Motivo de la consulta: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES

6. ¿Recibió atención odontológica anteriormente? si  no 

7. Es alérgico a algún medicamento si  no  Cual?...................................................................
8. Alguna otra alergia? Cual………………………………………………………………………………………
9. Antecedentes Médicos:
Hipertensión Hipotensión Diabetes Convulsiones
Hepatitis VIH/Sida Enf. Cardiacas Enf. De Hígado
Enf. Renales Osteoporosis Embarazo Cáncer
Otras enfermedades: ________________________________________________________________________________
10. Está tomando algún medicamento en el momento? si  no 
Cual?_____________________________________________________________________________
 ODONTOGRAMA

Observaciones:__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO REQUERIDO
11/51___________________ 21/61___________________ 31/71___________________ 41/81___________________
12/52___________________ 22/62___________________ 32/72___________________ 42/82___________________
13/53___________________ 23/63___________________ 33/73___________________ 43/83___________________
14/54___________________ 24/64___________________ 34/74___________________ 44/84___________________
15/55___________________ 25/65___________________ 35/75___________________ 45/85___________________
16 ___________________ 26 ___________________ 36 ___________________ 46 ___________________
17 ___________________ 27 ___________________ 37 ___________________ 47 ___________________
18 ___________________ 28 ___________________ 38 ___________________ 48 ___________________

ODONTOGRAMA

Observaciones:__________________________________________________________________________________
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TRATAMIENTO REQUERIDO
11/51___________________ 21/61___________________ 31/71___________________ 41/81___________________
12/52___________________ 22/62___________________ 32/72___________________ 42/82___________________
13/53___________________ 23/63___________________ 33/73___________________ 43/83___________________
14/54___________________ 24/64___________________ 34/74___________________ 44/84___________________
15/55___________________ 25/65___________________ 35/75___________________ 45/85___________________
16 ___________________ 26 ___________________ 36 ___________________ 46 ___________________
17 ___________________ 27 ___________________ 37 ___________________ 47 ___________________
18 ___________________ 28 ___________________ 38 ___________________ 48 ___________________