Fecha: ____/____/____ HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________________________

Edad: ______ Sexo: M F Fecha nacimiento ____/____/____ Estado civil_________________
Ocupación_________________________ Teléfono_________________ Cel._______________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________
Motivo de la consulta: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES

1. ¿Recibió atención odontológica anteriormente? si  no 

2. Es alérgico a algún medicamento si  no  Cual?...................................................................
3. Alguna otra alergia? Cual………………………………………………………………………………………
4. Antecedentes Médicos:
Hipertensión Hipotensión Diabetes Convulsiones
Hepatitis VIH/Sida Enf. Cardiacas Enf. De Hígado
Enf. Renales Osteoporosis Embarazo Cáncer

Otras enfermedades: ________________________________________________________________________________

5. Está tomando algún medicamento en el momento? si  no 
Cual?_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Fecha: ____/____/____ HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________________________

Edad: ______ Sexo: M F Fecha nacimiento ____/____/____ Estado civil_________________
Ocupación_________________________ Teléfono_________________ Cel._______________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________
Motivo de la consulta: ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES

6. ¿Recibió atención odontológica anteriormente? si  no 

7. Es alérgico a algún medicamento si  no  Cual?...................................................................
8. Alguna otra alergia? Cual………………………………………………………………………………………
9. Antecedentes Médicos:
Hipertensión Hipotensión Diabetes Convulsiones
Hepatitis VIH/Sida Enf. Cardiacas Enf. De Hígado
Enf. Renales Osteoporosis Embarazo Cáncer

Otras enfermedades: ________________________________________________________________________________

10. Está tomando algún medicamento en el momento? si  no 
Cual?_____________________________________________________________________________
ODONTOGRAMA
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Observaciones:__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO REQUERIDO
11/51___________________ 21/61___________________ 31/71___________________ 41/81___________________
12/52___________________ 22/62___________________ 32/72___________________ 42/82___________________
13/53___________________ 23/63___________________ 33/73___________________ 43/83___________________
14/54___________________ 24/64___________________ 34/74___________________ 44/84___________________
15/55___________________ 25/65___________________ 35/75___________________ 45/85___________________
16 ___________________ 26 ___________________ 36 ___________________ 46 ___________________
17 ___________________ 27 ___________________ 37 ___________________ 47 ___________________
18 ___________________ 28 ___________________ 38 ___________________ 48 ___________________

ODONTOGRAMA
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Observaciones:__________________________________________________________________________________
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TRATAMIENTO REQUERIDO
11/51___________________ 21/61___________________ 31/71___________________ 41/81___________________
12/52___________________ 22/62___________________ 32/72___________________ 42/82___________________
13/53___________________ 23/63___________________ 33/73___________________ 43/83___________________
14/54___________________ 24/64___________________ 34/74___________________ 44/84___________________
15/55___________________ 25/65___________________ 35/75___________________ 45/85___________________
16 ___________________ 26 ___________________ 36 ___________________ 46 ___________________
17 ___________________ 27 ___________________ 37 ___________________ 47 ___________________
18 ___________________ 28 ___________________ 38 ___________________ 48 ___________________