F-SEL-024-1.

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DECLARACIÓN Fecha Aplica: 28/04/2020
ESTADO DE SALUD Elaborado: 25/04/2020
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DATOS PERSONALES
NOMBRE: _____________________________________________________CC: ____________________________________
EDAD: ____________ ESTADO CIVIL: __________________________________________GRUPO SANGUÍNEO: ________
DIRECCIÓN: ________________________________TELÉFONO CELULAR: _________________FIJO___________________
PESO___ KG) ALTURA:____ (M) INDICE MASA CORPORAL (IMC): __

ESTADO DE SALUD ACTUAL

Se considera usted en buen estado de salud y en plena capacidad de trabajo Si _______No _______
En caso de ser negativa la respuesta, indique por qué
_______________________________________________________________________________________________________
LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:
- Síndrome de túnel del carpo Si _______No _______
- Síndrome de manguito rotador Si _______No _______
- Epicondilitis Si _______No _______
- Hernia Si _______No _______
- Lumbago Si _______No _______
- Obesidad o desnutrición Si _______No _______
- Cáncer Si _______No _______
- Diabetes Si _______No _______
- VIH / Otra enfermedad autoinmune Si _______No _______
- Hipertensión Si _______No _______
- Enfermedades cardiovasculares Si _______No _______
- Enfermedad pulmonar (incluyendo asma) Si _______No _______
- Enfermedad del hígado Si _______No _______
- Hipotiroidismo Si _______No _______
- Tratamiento con corticoides Si _______No _______
- Tratamiento con inmunosupresores Si _______No _______
- Enfermedad crónica del riñón Si _______No _______
- Enfermedad neurológica crónica Si _______No _______
- Receptor de órganos o médula ósea Si _______No _______
- Está embarazada Si _______No _______
- Otras Si _______No _______ Cuál (es)_______________________________
- Está en tratamiento médico Si _______No _______
- Toma algún medicamento Si _______No _______
- Ha tenido accidentes que lo haya limitado Si _______No________ Cuál (es) _______________________________
TIENE PENDIENTE O ESTÁ REALIZANDO ALGUNO(A) DE ESTOS(AS) PROCEDIMIENTO(S):
- Examen médico Si _______No _______
- Tratamiento médico Si _______No _______
- Cirugía Si _______No _______
- Terapia Si _______No _______
- Otro(s) Si _______No _______ Cuál(es) _______________________________
HÁBITOS:
- Fuma Si _______No ____x___ Cantidad y frecuencia_____________________________________________
- Bebe Si _______No ____x___ Cantidad y frecuencia_____________________________________________
- Actividad física/deportes: Si _______No _______ Frecuencia_________________________________
ANTECEDENTES OCUPACIONALES:
Ocupación actual: ________________________________________________________________________________________________
Accidentes de Trabajo: Si_______ No_______
Secuelas_____________________________________________________________________________________________
Enfermedad laboral: Si ________No_______Cual(es)____________________________________________________________
RECUERDE: Omitir información puede representar peligro para tu salud. Estamos para protegerte.

CERTIFICO QUE LAS INFORMACIONES ANTERIORES SON CIERTAS Y COMPLETAS, FACULTANDO A LA EMPRESA PARA DAR POR
TERMINADO EL CONTRATO DE TRABAJO POR JUSTA CAUSA SI SE COMPROBASE FALSEDAD EN LO INFORMADO.

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DECLARACIÓN Fecha Aplica: 28/04/2020
ESTADO DE SALUD Elaborado: 25/04/2020
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FIRMA Y CEDULA DEL ASPIRANTE