Anamnesis Fonoaudiológica

I. Antecedentes Personales

Nombre: ____________________________________________ Edad: _______________________

Fecha de Nacimiento: ______/______/_________Escolaridad:______________________________
Dirección: ___________________________________________ Contacto: ____________________
Informante: ______________________________________________________________________
Entrevistador: ______________________________________Fecha de evaluación: ___/___/____

II. Motivo de Consulta:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. Antecedentes Familiares

Nombres (padres): (M) _________________________/ (P) ________________________________

Edades: (M) __________________________________/ (P) ________________________________
Escolaridades: (M) ____________________________/ (P) ________________________________
Ocupación u oficio: (M) ________________________/ (P) _________________________________
Estado civil de los padres: ___________________________________________________________
N° de hijos: __________________________________edades:______________________________
Lugar que ocupa entre ellos: __________ ¿Con quién vive?:________________________________
Otros datos: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

IV. Antecedentes del embarazo

Prenatales:

Embarazo planificado: (sí) / (no) Total de embarazos: _____ N° de embarazo: _______

Problemas durante el embarazo: _____________________________________________________
Uso de: Anticonceptivos ____ Drogas ____ Alcohol ____ ¿tiempo?______________
Infecciones: (sí) / (no) ¿De qué tipo? ____________________________________
Pestes: (sí) / (no) ¿Cuál? (es) ______________________________________
Enfermedades: Hipertensión ___ Diabetes gestacional ___
Alteración psicológica___ ¿cuál? (es) _______ _
Tratamiento Medicamentoso (sí) / (no) ¿cuál (es)?__________________________
Hospitalizaciones (sí) / (no) causa: ________________ tiempo____________________
Cirugías anteriores (sí) / (no) ¿Cuál(es?______________________________________________
Otro(s):__________________________________________________________________________

Perinatales:

Edad de la madre al nacer el niño: ____________ Edad del padre: _______________

Semanas de gestación: ___________ Tipo de parto: _______________________ Apgar: ________
Uso de fórceps: (sí) / (no) Asfixia: (sí) / (no) Hipoxia: (sí) / (no) Ictericia: (sí) / (no)
Ventilación: (sí) / (no) ¿tiempo?________ Incubadora: (sí) / (no) ¿tiempo?_____________
Otro(s):__________________________________________________________________________

Postnatales:

Alergias: (sí) / (no) ¿Cuál (es)?_____________________________________________

Enfermedad: (sí) / (no) ¿Cuál (es)?_____________________________________________
Malformaciones: (sí) / (no) ¿Cuál (es)?_______________________________________
Hospitalizaciones: (sí) / (no) ¿Cuál (es)?_______________________________________
Traumatismos_____________________________________________________________________
Otros(s): ________________________________________________________________________

IV. Antecedentes mórbidos:

Diabetes ____ Hipertensión ____ Autismo ___ Asperger ___

Epilepsia ____ Deficiencia mental___ Problemas auditivos ___ tipo___ grado
Trastornos de aprendizaje___ Trastornos del lenguaje ___ ¿cuál (es)? ______________________
Trastornos psiquiátricos ___ ¿cuál (es)? _______________________________________________
Trastornos visuales ___ ¿cuál (es)? ___________________________________________________
Otros(s): _______________________________________________________________________

IV. Primeros Meses:

Tipo de alimentación: Pecho ______ Otro(s) ________ ___

¿Cuánto tiempo se alimento con pecho materno? __________ _________
¿Succionó normalmente o necesito ayuda?_ ________
Horas de sueño: _____ Otros: ______________________________________________________

V. Desarrollo Psicomotor: (¿A que edad?)

Control cefálico : _____ Gateó: ____ Se sentó: ____ Se paró: ____

Caminó: ___ Control esfínter anal: ____ Control esfínter vesical: ____
VI. Desarrollo lenguaje: (¿A que edad?)

Balbuceo ____ ¿tipo? _____________

Primeras palabras ____ ¿cuáles? _____________
Primeras frases ____
¿Cómo habla su hijo actualmente? _
¿Asiste a escuela normal o de lenguaje? __

VII. Desarrollo pragmático:

Contacto ocular ____ Sonrisa social ____ Toma de turnos____ Atención conjunta ___
Deixis ___ Obedece órdenes simples___

Observaciones:
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